Standar Syariah Manajemen Mutu

(SSMM)
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan pedoman mutu
yang memuat tentang pemeliharaan aqidah, ibadah,
akhlak, dan muamalah.

Ayu Sekar Melati

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
 Tujuan Pelaksanaan Program
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan

upaya Kepuasan Pasien

Akreditasi
penjaminan dan peserta
Pelayanan
mutu didik

1. Akreditasi KARS
2. Sertifikasi Syariah
 Unit Pengelola Kegiatan PMKP di RSISA

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Tugas Komite Mutu dan Keselamatan Pasien berdasar buku SNARS 2018
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja
3. Membantu melaksanakan koordinasi dengan pimpinan unit dalam
membuat prioritas perbaikan, pengukuran mutu, menindak lanjuti hasil
capaian indicator mutu unit
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program
5. Menentukan profile indicator mutu , metode analisa, validasi data dari
capaian indicator mutu
6. Menyusun regulasi pengumpulan data
7. Menjalin komunikasi dengan unit kerja
8. Terlibat dalam pelatihan PMK
 Program PMKP disusun berdasar Elemen
Penilaian dari standar Akreditasi KARS
• AKREDITASI KARS – PMKP , 12 ELEMEN PENILAIAN
1. Monitoring pelaksanaan Pengukuran Indikator Mutu
2. Peningkatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Patient Safety)
3. Peningkatan Sasaran Keselamatan Pasien ( Patient Safety Goals)
4. Manajemen Resiko Medis
5. Monitoring pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathway
6. Pendidikan dan Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
7. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan dengan PDSA
 Program PMKP disusun berdasar Elemen
Elemen Penilaian SSMM
Penilaian dari standar SERTIFIKASI SYARIAH
EP 1 Kebijakan dan Pedoman Mutu tentang pemeliharaan aqidah, ibadah, akhlak ,
dan muamalah melalui aktivitas keagamaan, tercantum pada indikator mutu utama
unit kerja/rumah sakit.

EP.2 Standar Pelayanan Syariah ( Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Syariah)

EP.3 Islamic Library of Measure ( Indikator Mutu Wajib Syariah )

EP.4 Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Syariah

EP.5 Analisis Pelaporan

EP.6 Design dan Redesign hasil analisis ( Root Cause Analysis )

Ep.7 Kajian Tentang Program Islamisasi Rumah Sakit

( Failure Mode and Effect analysis / FMEA )
 EP 1 Kebijakan dan Pedoman Mutu tentang pemeliharaan aqidah, ibadah, akhlak ,
dan muamalah melalui aktivitas keagamaan, tercantum pada indikator mutu utama
unit kerja/rumah sakit.

a. Kebijakan
Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
 EP 1 Kebijakan dan Pedoman Mutu tentang pemeliharaan aqidah, ibadah, akhlak ,
dan muamalah melalui aktivitas keagamaan, tercantum pada indikator mutu utama
unit kerja/rumah sakit.

b. Pedoman
 Pelaksanaan Manajemen Mutu RS dengan pengukuran
indikator mutu
INDIKATOR MUTU AKREDITASI KARS INDIKATOR MUTU SERTIFIKASI SYARIAH
• Indikator Mutu Area Klinis • Indikator Mutu Wajib Syariah
• Indikator mutu Area Manajerial • Indikator Mutu Standar Pelayanan
• Indikator Mutu Area JCI Library Minimal Syariah
Measure
• Indikator Mutu Area Sasaran Tambahan
Keselamatan Pasien  Indikator Mutu Unit Syariah
 SSMM
Islamic Library of Measure ( Indikator Mutu Wajib Syariah )
Judul Indikator
Talqin untuk pasien sakaratul maut
Dimensi Mutu Penjagaan Agama
Area Aqidah Agama
Tujuan Semua pasien sakaratul maut terdampingi dengan
talqin sampai akhir kehidupan
Definisi Operasional Talqin untuk pasien sakaratul maut adalah adalah upaya
pendampingankepada pasien agar dapat meninggal dengan
mengucap kalimat “Laa ilaha ilallah” di akhir hidupnya

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dengan pendampingan talqin di

rumah sakit
Denumerator Jumlah semua pasien meninggal di rumah sakit
Standar 100%

Sumber data Register talqin, RM

Kriteria Eksklusi :
Pasien dengan Death on Arrival di IGD dan pasien non muslim

Wilayah Rawat inap dan IGD

Judul Indikator Mengingatkan Waktu Shalat
Dimensi Mutu Penjagaan Agama
Area Ibadah Pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat/bidan jaga rawat
inap dalam menjalankan pelayanan secara Islami dengan
mengingatkan dan membantu pasien dalam menjalankan
sholat
Definisi Mengingatkan waktu sholat adalah kegiatan perawat jaga untuk
Operasional mengingatkan pasien yang wajib sholat untuk menjalankan ibadah
sholat fardlu dan memberikan bimbingan sholat jika diperlukan
Numerator Jumlah pelaksanaan mengingatkan waktu shalat lima waktu

Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap

Standar 100%

Sumber data Rekam Medik

Wilayah Rawat Inap

Judul Indikator Pemasangan DC Sesuai Gender
Dimensi Mutu Penjagaan Agama
Area Penjagaan Ikhtilat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
tindakan pemasangan kateter sesuai dengan jenis kelamin
Definisi Pemasangan DC sesuai gender adalah prosedur
Operasional pemasangan kateter dengan memperhatikan aspek
syariah yaitu dilakukan oleh petugas yang berjenis
kelamin sama dengan pasien
Numerator Jumlah tindakan pemasangan kateter yang sesuai jenis
kelamin
Denumerator Jumlah seluruh tindakan pemasangan kateter
Standar 100%

Sumber data Register tindakan (pemasangan DC) di IGD dan

rawat inap
Wilayah pngamatn Rawat inap dan IGD
Indikator Mutu Standar Pelayanan Minimal
syariah
Judul Indikator Membaca Basmalah pada pemberian obat
dan tindakan
Dimensi Mutu Penjagaan Agama
Area Ibadah Pasien dan Karyawan
Tujuan Tergambarnya niat ibadah dan tawakkal para dokter/perawat/bidan
dalam menjalankan pelayanan dan ikhtiar pasien dengan
mengucapkan lafadz basmalah
Definisi Operasional Membaca Basmalah pada pemberian obat dan tindakan adalah
secara lisan petugas membaca dan mengajak pasien/keluarga untuk
membaca Basmalah sebelum melaksanakan pemberian obat,
pemberian injeksi, dan pemasangan infus
Numerator Jumlah tindakan dimana petugas membaca Basmalah sebelum
melaksanakan pemberian obat, pemberian injeksi, dan pemasangan
infus
Denumerator Jumlah total pemberian obat, pemberian injeksi, dan pemasangan
infus
Standar 100%
Sumber data Check list
Wilayah pngamatn Ruang rawat inap dan IGD
Judul Indikator HIJAB UNTUK PASIEN
Dimensi Mutu Penjagaan Hijab
Area Ibadah Pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan Islami dengan adanya edukasi
pemakaian hijab bagi pasien muslimah yang belum
mengenakan jilbab di rawat inap
Definisi Operasional Hijab untuk pasien rawat inap adalah kerudung atau kain yang
menutup aurat pasien seluruh tubuh kecuali muka dan telapak tangan
Hijab disiapkan oleh rumah sakit, dipakaian pada pasien muslimah
saat pertama kali datang dengan diberikan edukasi tentang hijab

Numerator Jumlah pasien muslimah yang menerima edukasi dan dipakaikan

hijab

Denumerator Jumlah total pasien muslimah

Standar 100%
Sumber data Check list
Wilayah Ruang rawat inap
pengamatan
Judul Indikator
Mandatory training untuk fiqih pasien
Dimensi Mutu Penjagaan agama
Area Kompetensi syariah karyawan
Tujuan Tergambarnya penyelenggaraan pendidikan karyawan
dengan mandatory training yang memuat fiqih pasien

Definisi Mandatory training untuk fiqih pasien adalah kegiatan

Operasional pembelajaran kepada karyawan tentang thaharah,
bimbingan salat bagi pasien, dan talqin.
Numerator Jumlah karyawan yang mendapatkan program mandatory training
untuk fiqih pasien
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang mendapatkan program
mandatory training untuk fiqih pasien
Standar 100%
Sumber data Laporan Bagian SDI
Wil pengamatan Seluruh Karyawan
Judul Indikator Pemasangan EKG Sesuai Gender
Dimensi Mutu Penjagaan agama
Area Penjagaan Ikhtilat
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan EKG sesuai jenis
kelamin pasien
Definisi Pemasangan EKG sesuai gender adalah proses pelaksanaan
Operasional pemasangan EKG oleh petugas yang sesuai dengan jenis
kelamin pasien

Numerator Jumlah tindakan pemasangan EKG yang dilakukan oleh

petugas yang sesuai dengan jenis kelamin pasien
Denumerator Jumlah total pasien yang dipasang EKG
Standar 100%

Sumber data Cek list tindakan rawat jalan dan rawat inap
Wilayah Ruang rawat inap dan ruang rawat jalan
pengamatan
Judul Indikator Pemakaian Hijab Ibu Menyusui
Dimensi Mutu Penjagaan agama
Area Penjagaan Hijab
Tujuan Tergambarnya pelayanan Islami dengan pemakaian hijab
pada ibu yang sedang menyusui
Definisi Pemakaian hijab ibu menyusui adalah ketersediaan dan
Operasional pemakaian pakaian khusus untuk ibu menyusui ketika ibu
sedang menyusui
Numerator Jumlah ibu yang memakai hijab penutup dada ketika sedang
menyusui
Denumerator Jumlah total ibu menyusui
Standar 100%

Sumber data Check List

Wilayah Rawat inap dan VK

pengamatan
Judul Indikator Pemakaian Hijab di Kamar Operasi
Dimensi Mutu Penjagaan agama
Area Penjagaan Hijab
Tujuan Tergambarnya pemakaian hijab pada pasien yang akan
menjalani operasi
Definisi Pemakaian hijab di kamar operasi adalah pemakaian hijab
Operasional yang menutup aurat pasien yang menjalani operasi sejak
persiapan sampai keluar dari kamar operasi
Numerator Jumlah pasien operasi yang dipakaikan hijab

Denumerator Jumlah total pasien operasi

Standar 100%

Sumber data Cek list

Wilayah Ruang operasi mayor

pengamatan
Judul Indikator Adanya edukasi Islami (Leaflet atau buku
kerohanian)
Dimensi Mutu Penjagaan Agama
Area Ibadah Pasien
Tujuan Tergambarnya ketersediaan leaflet atau buku kerohanian
sebagai materi edukasi Islami yang disampaikan kepada
pasien, keluarga dan pengunjung pasien

Definisi Adanya edukasi Islami adalah tersedia dan diterimakannya

Operasional leaflet atau buku kerohanian yang digunakan sebagai media
edukasi Islami kepada pasien rawat inap sesuai penyakitnya

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang menerima leaflet atau buku
kerohanian
Denumerator Total pasien rawat inap
Standar 100%

Sumber data Bukti tanda terima buku kepada pasien atau keluarga pasien

Wil pengamatan Rawat inap

Judul Indikator Penjadwalan operasi elektif tidak terbentur waktu sholat

Dimensi mutu syariah Penjagaan Agama

Area Ibadah pasien dan karyawan

Tergambarnya penjadwalan operasi elektif yang tidak
Tujuan
terbentur waktu sholat
Penjadwalan operasi elektif tidak terbentur waktu sholat
adalah pembuatan jadwal operasi elektif (terencana) yang
Definisi operasional tidak bersamaan dengan waktu sholat yang mengakibatkan
tim operasi dan pasien terkendala untuk melaksanakan ibadah
shalat
Jumlah jadwal operasi elektif yang tidak terbentur waktu
Numerator (N)
sholat
Denominator (D) Jumlah total operasi elektif
Standar 100%
Sumber data Register jadwal operasi elektif

Wilayah pengamatan Ruang operasi

 Indikator Mutu Unit Syariah ( BPI )
• Indikator Mutu Perawatan Jenazah sesuai Universal precaution
• Indikator Mutu angka kehadiran doa Pagi karyawan
• Indikator Mutu kehadiran Tahsin alquran karyawan
• Indikator Mutu angka pelaksanaan Budaya Membaca
al-Quran Sebelum Mengawali Kerja per Unit.
Judul Indikator Pemasangan DC Sesuai Gender
Dimensi Mutu Penjagaan Agama
Area Penjagaan Ikhtilat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
tindakan pemasangan kateter sesuai dengan jenis kelamin
Definisi Pemasangan DC sesuai gender adalah prosedur
Operasional pemasangan kateter dengan memperhatikan aspek
syariah yaitu dilakukan oleh petugas yang berjenis
kelamin sama dengan pasien
Numerator Jumlah tindakan pemasangan kateter yang sesuai jenis
kelamin
Denumerator Jumlah seluruh tindakan pemasangan kateter
Standar 100%

Sumber data Register tindakan (pemasangan DC) di IGD dan

rawat inap
Wilayah pngamatn Rawat inap dan IGD
BENTUK PELAPORAN MANUAL ( 2014 – 2017 )
Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Syariah
PELAPORAN INDIKATOR LEWAT
SIM-RS

APLIKASI ELEKTRONIK
INDIKATOR MUTU ( E-IMUT)

2018 – SEKARANG
 MONITORING, EVALUASI DAN
PELAPORAN KEGIATAN

Monitoring Evaluasi Pelaporan

• Bulanan : monitoring • Evaluasi secara • Laporan Rutin :

program keseluruhan keseluruhan program bulanan, triwulanan,
• Berkala (Mingguan) : • Hasil evaluasi dan tahunan
monitoring dimasukan laporan • Sumber dari UNIT 
pengukuran, validasi rutin triwulan dan KMKP,
dan analisis data Tahunan DIREKTUR UTAMA
YAYASAN
 DESIGN REDESIGN
(RCA SYARIAH)
TAHUN 2017 TAHUN 2018

DESIGN HIJAB PASIEN KHUSUS ICU DESIGN HIJAB UNTUK PEMERIKSAAN EKG
 KAJIAN PROGRAM ISLAMISASI
(FMEA SYARIAH)
TAHUN 2017 TAHUN 2018

URINOIR SYARIAH BAGI KAUM RIJJAL PERUBAHAN KEMASAN TAYAMUM PAD

TERIMA KASIH