PRESENTASI KASUS TERPILIH

INSTALASI RAWAT INAP BEDAH

Oleh: Kelompok III

 DEFINISI

• Ventriculitis adalah peradangan pada lapisan ependymal ventrikel

serebral, biasanya akibat infeksi sekunder. Memiliki nama lain,
ependymitis, empiema ventrikel, piocephalus, dan ventriculitis
piogenik (StatPearls Publishing, 2019).
Jika mikroba penyebab diisolasi, maka lebih dari satu kriteria berikut
harus diidentifikasi:
 Pewarnaan Gram dari sampel LCS (Liquor Cerebro Spinal) yang
menghasilkan temuan yang konsisten dengan organisme yang
dikultur
 Penurunan kadar glukosa LCS (<25 mg/dL)
 Peningkatan kadar protein LCS (> 50 mg/dL)
 Temuan pleositosis neutrofilik (> 10 sel/mL)
(Current Concepts and Approach to Ventriculitis , 2008)
 ETIOLOGI

Ventriculitis dapat bersifat sekunder akibat:

- Meningitis (bakteri dan virus)
- Abses serebral dengan ruptur intraventrikular
- Terkait dengan kateter (berhubungan dengan shunt atau EVD)
- Trauma
- Kebocoran cairan serebrospinal (LCS leakage)
- Komplikasi bedah saraf
- Komplikasi kemoterapi intratekal

(StatPearls Publishing, 2019)

 PATOFISIOLOGI
Luka terbuka setelah
Kebocoran cairan serebrospinal
pembedahan

Bakteri

Melepaskan substansi vasoaktif

Injury neuronal

Perubahan permeabilitas sawar darah otak

Reaksi inflamasi VENTRIKULITIS

Edema otak

Peningkatan
TIK
 TANDA & GEJALA

• Perubahan status mental, demam, dan sakit kepala, seperti

terlihat pada pasien dengan meningitis.
• Iritabilitas, pandangan mata terbatas, dan fotofobia
• Gejala hidrosefalus dan peningkatan tekanan intrakranial
termasuk perubahan pupil, kelemahan motorik, dan kejang

(Central Nervous System Infection, 2013).

 Karakteristik diagnostik ventrikulitis
Bayi berusia 1 tahun atau kurang

1. Pasien kurang dari atau sama dengan usia 1 tahun dengan

setidaknya 1 dari tanda-tanda atau gejala berikut tanpa penyebab
yang dikenali lainnya:
• Demam (38,8 C dubur)
• Hipotermia (37,8 C dubur)
• Apnea
• Bradikardia
• Leher kaku
• Tanda Meningeal
• Tanda-tanda saraf kranial
• Mudah marah
2. Pasien kurang dari atau sama dengan usia 1 tahun dengan paling
sedikit 1 dari yang berikut:
• Pemeriksaan LCS positif dengan peningkatan sel darah putih,
peningkatan protein, dan / atau penurunan glukosa
• Pemeriksaan Gram positif pada LCS
• Organisme dikultur dari darah
• Tes antigen positif LCS, darah atau urin
• Diagnostik single-antibody titer (IgM) atau peningkatan 4 kali
lipat (IgG) untuk pathogen

(Central Nervous System Infection, 2013)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CTscan/MRI  gambaran
• Pemeriksaan spesimen Cerebrospinal Fluid (LSC)
– Pewarnaan dan kultur bakteri
– Leukosit
– Kadar glukosa
– Protein
• Intracranial Sonography
– Monitoring pendarahan intrakranial
• Babygram Radiography
– Untuk melihat malformasi kongenital pada bayi
• Cek Darah
– Pemeriksaan CRP (C-Reactive Protein)  Kondisi infeksi dan
inflamasi
– Leukosit/WBC
 Terapi antimikroba untuk ventrikulitis dan
Mikroorganisme
Staphylococcus
Meticillin sensitif
Meticillin resisten
Propionibacterium acnes
Streptococcus pneumoniae
Penicillin MIC ≤ 0,06 µg/mL
Penicillin MIC ≤ 0,12 µg/mL
Cefotaxime/ceftriaxone
MIC <1,0 µg/mL
Cefotaxime/ceftriaxone
MIC ≥1,0 µg/mL
Pseudomonas aeruginosa
meningitis
Terapi standar Terapi alternatif
Nafcillin atau oxacillin Vankomisin
Vankomisin Daptomisin, trimethoprim-
sulfametoksazol atau linezolid
Penicillin G Sefalosporin Gen. III,
vankomisin, daptomisin, atau
linezolid
Penicillin G Sefalosporin Gen.III
Sefalosporin Gen. III Cefepime/meropenem
Vankomisin + sefalosporin Moxifloxacin
Gen. III
Cefepime, ceftazidime, atau Aztreonam atau ciprofloxacin
meropenem
Haemophilus influenza
β-laktamase negatif
β-laktamase positif
β-laktamase spektrum luas
Basil gram negatif
Acinetobacter baumanii
Enterobacteriaceae lain
Spesies candida
Spesies Aspergillus
Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated
Ventriculitis and Meningitis, 2017
Ampicillin
Sefalosporin Gen. III
Meropenem
Meropenem
Sefalosporin Gen. III
Formulasi lipid dari
amfoterisin B ± flucytosine
Voriconazole
Sefalosporin Gen.III,
cefepime, atau
fluoroquinolone
Cefepime, aztreonam, atau
fluoroquinolone
Cefepime atau fluoroquinolone
Colistin (biasanya
diformulasikan sebagai
natrium colistimethate) atau
polimiksin B
Meropenem, aztreonam,
trimethoprim-sulfametoksazol,
atau ciprofloxacin
Flukonazol atau voriconazole
Formulasi lipid dari amfoterisin
B atau posaconazole
 DFP 1 – Lembar Pengobatan
Informasi Pasien
No Data Pasien Keterangan

1 No. RM 12.72.xx.xx

2 Nama / Umur An. S.Z. / 7 bulan

3 Jenis Kelamin P

4 BB/TB/LPT 6,5 kg/51 cm/0,30 m2

5 Alamat Lenande

6 Riwayat Alergi Tidak Ada

7 Diagnosis Wound dehiscence post reduksi & rekonstruksi cele + LCS leakage +
pus suspek ventriculitis + peningkatan TIK

8 Alasan MRS/Riwayat Benjolan di belakang kepala & demam sejak 2 hari yg lalu, keluar
penyakit nanah dari luka

Tgl. MRS / KRS 5 Agustus 2019

Nama Dokter Dr. dr. M.A.P., Sp.BS(K)

 DFP 1 – Lembar Pengobatan

– Riwayat Pengobatan: Tidak

Ada
– Hasil RO/USG/CTscan/ MRI :
Pencitraan Babygram, CTscan
kepala (peningkatan Pseudomonas
leptomeningeal, periventrikel) Hasil Kultur aeruginosa
• Tgl pengambilan : 05/08/19
• Tgl selesai : 08/08/19
• Antibiotik yg sudah diberikan :
Tidak Ada
• Bahan : Pus Superficial
• Pemeriksaan: Gram, Kultur Aerob
No Hasil Uji Kepekaan Biakan A No Hasil Uji Kepekaan Biakan A
1 Aminoglikosida : (Gen 3) Cefoperazone- R
Sulbactam
Amikacin S 4 Sulfa-Trimethoprime :
Gentamycin S Cotrimoxazole R
2 Beta-lactam Penicillin : 5 Tetracyclin R
Astreonam R Tigecycline R
Amoxicillin-Clavulonic R 6 Chloramphenicol R
Acid
Ampicillin R 7 Quinolon :
Ampicillin-Sulbactam R Ciprofloxacin I
Piperacillin R 8 Lain-lain :
Piperacillin tazobactam R Fosfomycin R
3 Beta-lactam Imipenem S
Cephalosporin :
(Gen 1) Cephazolin R Meropenem S
(Gen 3) Ceftazidime R
(Gen 3) Cefotaxime R
(Gen 3) Ceftriaxone R
 Pseudomonas aeruginosa
• Merupakan bakteri basil Gram negatif yang ditemukan di
lingkungan
• Pseudomonas aeruginosa adalah patogen oportunistik yang paling
penting secara medis. Bakteri ini sering menjadi penyebab infeksi
yang didapat di rumah sakit, terutama pneumonia, infeksi saluran
kemih, dan infeksi luka.
• Infeksi P. aeruginosa yang parah biasanya diobati dengan 2
antibiotik secara bersamaan. Kombinasi tertentu memiliki efek
sinergis pada pembunuhan. Dengan kata lain, penggunaan
antibiotik kombinasi menghasilkan pembunuhan yang jauh lebih
besar daripada penggunaan antibiotik tunggal.

(Mandell Infectious Disease Essentials, 2017)

(Mandell Infectious Disease Essentials,
2017)
 Hasil Analisa LCS
No Parameter Hasil
10/08/2019
1 Warna Kekuningan
No Parameter Hasil 2 Kejernihan Jernih
1 Warna Bening 3 Bekuan Negatif
2 Kejernihan Jernih 4 pH 8
3 Bekuan Negatif 5 WBC-BF 355/µL
5 WBC-BF 1509/µL 6 MN# 121/µL
RBC-BF 10/µL 7 PMN# 234/µL
6 MN# 302µL 8 MN% 34,1 %
7 PMN# 1207/µL 9 PMN% 65,9%
8 MN% 20% 10 Jumlah sel 359/µL
9 PMN% 80% 11 Glukosa 3 mg/dL
10 Jumlah sel 1528/µL 12 Total protein 0,8 g/dL
11 Glukosa 13 mg/dL
12 Total protein 377,4 g/dL 14/08/2019
 Tindakan operasi
(16/08/2019)

Tindakan operasi: Debridement + eksisi cele + EVD

Golongan operasi: Khusus
Macam operasi: Kotor/Infeksi
Waktu operasi: Sign in 08.15, Time out 08.40, Selesai Operasi 14.00,
Sign out 14.15
Pendarahan: 60 mL
 DFP 1 – Lembar
Pengobatan
Data Klinik
DATA Norm Tanggal
No
KLINIK al 5/8 6/8 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8
36,5-
38,1 36,
1 Suhu 37,5° 37,5 37,6 38,7 36,7 37,6 36 36,7 36,8 38,2 38,1 36,4 36 36,7 37,4 36,8 36,8
6
C
100-
2 Nadi 190x/ 120 115 126 114 120 126 132 112 130 126 104 132 120 112 120 124 126 108
mnt
25-
3 RR 50x/ 25 24 23 22 22 24 30 20 23 23 20 30 26 24 22 24 22
mnt
6 KU / GCS 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456
Tida Tid
Kejang /
7 kejan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ak
MS
g
Tida
k Tida
Mual/Munt
9 mual/ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak k
ah
munt
ah
9 Nyeri 0 2 2 0 0
 Data Laboratorium
No Data Nilai 5/8/19 11/8/19 Data Nilai 5/8/19 11/8/19
Laboratorium Normal Laboratorium Normal
1 Hb 10,8 -14 g/dl 12,6 10,3 SpO2 >85% 99
2 Leukosit 6,0- 33,73 24,77 SGOT 20 - 60 52 53
17,5x103/m U/L
m3
3 PLT 150-450 631 899 SGPT 6 - 50 49 28
x103/µL U/L
4 HCT 33-39% Albumin 3,9- 5,1 3,0
31,7
g/dl
5 K 3,7-5,6 4,2 4,3 PPT 9-12 14,5 11,5
mmol/L detik
6 Na 133-142 136 135 APTT 23-33 35,6 25,9
mmol/L detik
7 Cl 98-107 93 102 GDA <30mg/ 275
mmol/L Cl
8 BUN 8-28 mg/dl 3 3 CRP 0-1 14,9 2,6
9 Scr 0,6 – 1,3 0,29 0,32 MCV 86,7- 78,1
mg/dl 102,3 fL
MCH 27,1- 25,4
32,4 pg
MCHC 29,7- 32,5
33,1
g/dL
 DFP 1 – Lembar
Pengobatan
Operasi

Nama Obat dan Dosis Tanggal Pemberian

No
Regimen 5/8 6/8 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8
1 Infus D5 ¼ NS 500 mL/24 650 650
V V V V V V V V V
jam ml ml
2 Infus D5 ¼ NS 300 mL/jam V V V

3 Ampicillin 250 mg/8 jam

V V V V V V V V V
(iv)
4 Amikacin 10,5 mg/24 jam V V V V V
V
intraventrikel
5 Amikacin 35mg/8 jam (iv) V V V V V V
6 Cefazolin 200 mg (iv) V

7 Paracetamol syr 125 mg/

V V
5ml 3x1 cth
8 Paracetamol 100 mg drip/8
V
jam (iv)
9 Paracetamol 65 mg/8 jam iv oral
10 Metamizole 100 mg/8 jam V
(iv)
11 Dexamethasone 2,5 mg V
(iv)
 ANTIBIOTIK
Terapi Tanggal
7-15 agustus 16 agustus 16 – 22 agustus
Ampicillin 250 mg/ 8 jam IV 
Cefazoline 2 gr IV 
Amikacin 10,5 mg / 24 jam 
intraventrikel
Amikacin 35 mg/ 8 jam IV 

DATA
No Normal
KLINIK 5/8 6/8 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8
36.5-37.5
1 Suhu 37,5 37,6 38,7 36,7 37,6 36 36,7 36,8 38,2 38,1 36,4 36 36,7 37,4 36,8 37,6 38,1 36,6
°C
100-
2 Nadi 120 115 126 114 120 126 132 112 130 126 104 132 120 112 120 124 126 108
198x/mnt
30-53x/
3 RR 25 24 23 22 22 24 30 20 23 23 20 30 26 24 22 24 22
mnt
6-17,5 24,7
4 Leukosit 33,73
x103/mm3 7
 Kode Permasalahan : 2 (Pemilihan Obat)
S : Pasien mengalami demam & infeksi pada jahitan bekas operasi, hasil kultur bakteri Pseudomonas
aeruginosa dan hasil kultur menunjukkan antibiotik yang sensitif yaitu amikasin, gentamisin, imipenem,
meropenem.
O : • Suhu =38,7°C
• Leukosit =33,73X103/µL
• RR =23
• Nadi =126
• BB = 6,5 Kg
A : Pasien mendapatkan terapi ampiciliin 250 mg tiap 8 jam IV setelah hasil kultur keluar.

P : • Menyarankan penggantian antibiotik definitif yaitu amikasin 32,5 – 48,75 mg tiap 8 jam IV (Gahart, 2018).
Perhitungan dosis IV : 15 – 22,5 mg/kgBB/hari
: (15 x 6,5) – (22,5 x 6,5) mg/hari
: 97,5 – 146,25 mg/hari.
• Menyarankan penambahan amikasin secara intraventrikular dengan dosis 5-50 mg tiap 24 jam (Molinaro et al, 2018).

I : Konfirmasi kepada dokter

Amikasin merupakan antibiotik golongan aminoglikosida dengan indeks terapi

sempit yang memiliki penetrasi lemah ke Blood Brain Barrier (BBB), sehingga
penambahan dosis terapi akan meningkatkan potensi terjadinya efek samping
obat yaitu nefrotoksisitas dan ototoksisitas.
Maka dilakukan pemberian amikasin melalui IV dan intraventrikular untuk
meningkatkan daya penetrasi amikasin ke BBB. ( Nau et al., 2010).
 Aminoglycosides Dosing
 Conventional Dose (Multiple Daily Dose)
Dose given every 8-12 hours

 Extended Interval Dose (Once Daily Dose)

Larger initial dose given less frequently

Brunton and Parker., 2008., Manual of Pharmacologic and Therapeutics., McGraw Hill
 Kode Permasalahan : 4 (Interval Pemberian)
3b (Dosis Obat Kurang)
S : Pasien mengalami demam & keluar nanah dari luka bekas operasi.
O : • Suhu =38,7°C
• Leukosit =33,73X103/µL
• RR =23
• Nadi =126
• Barat Badan = 6,5 kg
A : Dosis ampicillin yang diperoleh pasien 250 mg tiap 8 jam atau 750 mg/hari. Pemberian ampicillin secara IV untuk infeksi
meningitis pada dosis 150-200 mg/kg/hari atau 975-1.300 mg/hari (Medscape).
P : Menyarankan kepada dokter untuk pemberian ampicillin 250 mg secara iv tiap 6 jam (Medscape).

I : Konfirmasi kepada dokter

 Kode Permasalahan : 1a (Tidak ada indikasi)
S : • Pasien mengalami infeksi pada jahitan bekas operasi/Infeksi Daerah Operasi (IDO).
• Hasil kultur menunjukkan terdapat bakteri Pseudomonas aeruginosa
• Hasil kultur menunjukkan antibiotik yang sensitif yaitu amikasin, gentamisin, imipenem, meropenem.
O : • Suhu =38,7°C
• Leukosit =33,73X103/µL
• RR =23
• Nadi =126

A : Dilakukan operasi pada IDO dengan kelas operasi kotor yang memerlukan antibiotik terapi (bukan profilaksis), sedangkan
pada saat akan dioperasi pasien diberikan antibiotik profilaksis yaitu cefazolin 200 mg (iv).
P : Menyampaikan kepada dokter bahwa pemberian antibiotik profilaksis hanya untuk kelas operasi bersih berisiko infeksi
atau bersih kontaminasi.
I : Konfirmasi kepada dokter
 KORTIKOSTEROID
• Dexamethason 2,5 mg IV (16/08/19)
• Diberikan sebagai adjuvan antibiotik (BNF for Children,
2018-2019 & Shao et al, 2016)
 Untuk mengatasi respon pelepasan sitokin secara masif
akibat pemberian antibiotik secara intraventrikular.
Pelepasan sitokin akan menyebabkan kerusakan CNS.
Pemberian dexamethasone menurunkan angka komplikasi
neurologis akibat kerusakan CNS tersebut (International
Society for Pedriatic Neurosurgery : Adjuvant Therapies for
Meningitis and Ventriculitis in Children)
• Dosis sebagai adjuvant antibiotik :

(BNF For Children, 2018-2019)

• Perhitungan dosis :
– 150 micrograms – 10 mg X 6,5 kg = 975
microgram – 65 mg (Rentang dosis 1 kali
pemberian)
– Dosis diberikan = 2,5 mg (berada pada rentang
dosis)
• Data Klinis (16/08/19)
N Data Klinik Nilai Normal 16/08/19
o
1 Suhu 36,4-38°C 36
2 Nadi 100-160x/mnt 132
3 RR 20-30x/ mnt 30
4 CRP 0-1 2,6 (11/08/19)
5 Nyeri 0 0
 DRP
Kode Masalah 4 (Interval Pemberian)

Uraian Masalah S : Pasien ventrikulitis

O : Pasien mendapatkan terapi dexamethason 2,5 mg/hari
A : Interval pemberian

Rekomendasi / Saran P : Pada literatur interval pemberian adalah setiap 6 jam (BNF For Children,
2018-2019).

Tindak Lanjut I : Konfirmasi ke dokter

Kode Masalah 7 (Lama Pemberian)

Uraian Masalah S : Pasien Ventrikulitis
O : Pasien mendapatkan terapi dexamethason 2,5 mg/hari
A : Lama Pemberian

Rekomendasi / Saran P : Pada literatur interval lama pemberian selama 4 hari (BNF For Children,
2018-2019).

Tindak Lanjut I : Konfirmasi ke dokter

• Alasan Pemilihan Dexamethasone : Half-life panjang, aktivitas
mineralokortikoid rendah, dan kecenderungan untuk menginduksi
psikosis relatif rendah (Dietrich et al., 2011)

MP Prednison Prednisolon Dexamethaso

ne
Sifat molekul Lipofilik Lipofilik Lipofilik Lipofilik
Vd 0,7-1,5 L/kg NA 0,22-0,7 /kg 2L/kg
Protein 78% 65-91% 65-91% 70%
binding
• Mekanisme kerja Dexamethasone di Otak :
– Dexamethasone terikat dengan afinitas yang tinggi dengan
reseptor glukokortikoid membentuk kompleks. Kompleks ini
terikat dengan elemen DNA yang mengakibatkan modifikasi dari
transkripsi dan sintesis protein dengan tujuan menghambat
infiltrasi leukosit pada daerah inflamasi, mengintervensi fungsi
dari mediator nyeri, menekan respon imun humoral dan
menurunkan edema pada jaringan.
• Durasi dan cara pemberian obat :
– Pemberian single dose setidaknya dalam 1 menit. Pemberian
secara cepat dapat menyebabkan perineal burning atau sensasi
kesemutan (Gahart’s IV Medications 34th ed, 2018).
 ANALGESIK
Terapi Regimen dosis 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/ 14/ 15/8 16/8 17/8
8 8

Metamizol 100 mg/8 jam (iv) V

Parasetam 100 mg drip/8 jam V

ol (iv)

65 mg/8 jam (iv) (oral

)

syr 125 mg/ 5ml V V

3x1 cth

Parameter 5/8 6/8 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/
8

Skala Nyeri 2 2 0 0

Suhu
37,5 37,6 38,7 36,7 37,6 36 36,7 36,8 38,2 38,1 36,4 36 36,7
Kesesuaian Dosis

Terapi Dosis Dosis (Literatur)

100 mg/8 jam (iv)
Parasetamol analgesic peri/postoperative infant :
100 mg drip/8 jam (iv) 7,5-15mg/kg/hari setiap 6 jam
65 mg/8 jam (iv)
(Pediatric & Neonatal Dosage Handbook
ed 24)
65 mg/8 jam (Oral)
10-15 mg/kgBB setiap 6 jam (A to Z)
syr 125 mg/ 5ml 3x1 cth

100 mg/8 jam (iv)

Metamizole 15 mg/kg BB (Leeuw at al, 2017)

Parasetamol :
• Menurut WHO Pain Ladder, untuk terapi nyeri ringan dengan skala 1-3
menggunakan terapi paracetamol 650 mg tiap 4 jam
• pada pasien tidak memerlukan peningkatan frekuensi penggunaan paracetamol
karena skala nyeri pasien = 0
 MEKANISME AKSI

PARASETAMOL

METAMIZOLE

(Jasiecka at al, 2014)

(Sharma at al, 2013)

Metamizol :
Indikasi : analgesik dan antipiretik yang Mengatasi ESO :
digunakan untuk mengobati rasa nyeri haematopoetic growth
pasca operasi factor (HGF)
Efektifitas :
Metamizol IV > Parasetamol IV Monitoring : leukosit,
Efek samping : Agranulositosis neutrofil, suhu, RR, nadi
(Leeuw at al, 2017)
 Terapi Cairan

Tanggal Pemberiaan
Nama Obat dan Dosis
No
Regimen 5/8 6/8 7/8 8/8 9/8 10/ 11/ 12/ 13/ 14/ 15/ 16/ 17/ 18/ 19/ 20/ 21/
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
3 Infus D5 ¼ NS 500
V V V V V V V V V
mL/24 jam
4 Infus D5 ¼ NS 650 V V
mL/24 jam
5 Infus D5 ¼ NS V V V V
300mL/24jam

N Data Laboratorium Nilai Normal 5/8/19 11/8/19

o
5 K 3,5-5 ,1 mmol/L 4,2 4,3

6 Na 136-145 mmol/L 136 135

7 Cl 98-107 mmol/L 93 102

Perhitungan Kebutuhan Cairan
BB px = 6,5 kg

Kebutuhan Cairan = 100 ml/kgBB/hari

Kebutuhan cairan pasien = 650 ml/hari
Tanggal 7 – 15 input cairan infus 500 ml
(defisit 150 ml)
Tanggal 16 – 17 input cairan infus 650 ml
(defisit 0 ml)
Tanggal 18 – 21 input cairan infus 300 ml
(defisit 350 ml)
 Perhitungan Terapi
Elektrolit
• Kandungan Infus D5 ¼ NS • Kandungan Elektrolit Infus D5
500 ml : ¼ NS :
– Dekstrose 25 gram – Na 38,5 mEq/l
– NaCl 1.125 gram – Cl 38,5 mEq/l

• Kandungan Elektrolit Infus • Kandungan Elektrolit Infus D5

D5 ¼ NS 500 ml : ¼ NS 650 ml :
– Na 19,25 mEq – Na 25,025 mEq
– Cl 19,25 mEq – Cl 25,025 mEq

• Kandungan Elektrolit Infus

D5 ¼ NS 300 ml :
– Na 11,55 mEq
– Cl 11,55 mEq
 Kebutuhan Elektrolit Pasien
BB = 6,5 kg

• Na = 1 – 2 mEq/kgBB/hari
– Na = 6,5 – 13 mEq
• K = 1 – 2 mEq/kgBB/hari
– K = 6,5 – 13 mEq
• CL = 1 – 2 mEq/kgBB/hari
– Cl = 6,5 – 13 mEq

(Tsugushiko Tashiro MD, Head of Surgical Metabolism Unit

The First Departmen of Surgery Chiba University Medical School)
• Intake Na = 0,6 x BB x (Na normal – Na px) +
Kebutuhan Na perhari
– Intake Na = 0,6 x 6,5 x (136 – 135) + (6,5 sampai 13)
= 10,4 – 16,9 mEq/hari
• Intake Cl = 0,45 x BB x (Na normal – Na px) +
Kebutuhan Na perhari
– Intake Cl = 0,45 x 6,5 x (98 – 93) + (6,5 sampai 13)
= 21,125 – 27,65 mEq/hari

Tanggal 7 – 15 input elektrolit

Na 19,25 mEq (tercukupi)
Cl 19,25 mEq (defisit 1,875 mEq)
Tanggal 16 – 17 input elektrolit
Na 25,025 mEq ( tercukupi)
Cl 25,025 mEq (tercukupi)
Tanggal 18 – 21 input elektrolit
Na 11,55 mEq (tercukupi)
Cl 11,55 mEq (defisit 9,575 mEq)
 DFP 3-LEMBAR MONITORING EFEK
SAMPING OBAT (AKTUAL)

Evaluasi
Hari/ Nama Regimen Cara Mengatasi
No Manifestasi ESO
Tanggal Obat Dosis ESO
Tgl Uraian

1 16/8 Kejadian ESO 5- Amikacin 10,5 mg/24 Menghindari 16/8 Tidak terjadi
25% jam penggunaan jangka nefrotoksisitas
Nefrotoksisitas intraventrikel panjang &
(Oxford-Handbook pemberian bersama
of Infectious nefrotoksin lainnya
Disease and (Antibiotics
Microbiology Edition Simplified Ed 4,
2, 2017). 2018).
2 16/8 Metamizol 16/8 Tidak terjadi
e 100 mg tiap 8 agranulositosi
Berpotensi fatal: jam iv Therapeutic plasma
Agranulositosis exchange (TPE)
 DFP-4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Tujuan Rekome Parameter Hasil akhir Frekue Tanggal

Farmakot ndasi yang yang nsi Waktu
erapi Terapi dipantau diinginkan Peman
tauan 5/8 6/8 7/8 8/8 9/9 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/1 22/8

Mengatasi Paraceta Suhu (36,5- Setiap

Suhu tubuh 37,5 37,6 38,7 36,7 37,6 36 36,7 36,8 38,2 38,1 36,4 36 36,7 37,4 36,8 37,6 38,1 36,6
demam mol 37,5°C) hari

Suhu (36,5-
37,5 37,6 38,7 36,7 37,6 36 36,7 36,8 38,2 38,1 36,4 36 36,7 37,4 36,8 37,6 38,1 36,6
Empiris 37,5°C)
Ampicilin Nadi
Setiap 120 115 126 114 120 126 132 112 130 126 104 132 120 112 120 124 126 108
100-160 x/mnt
hari
Mengatasi RR
Tanda SIRS
Infeksi 25-50 25 24 23 22 22 24 30 20 23 23 20 30 26 24 22 24 22
Definitif x/ mnt
Amikasin WBC
Tiap 6
6 – 17,5 X 33,73 24,77
hari
103/mm3
Metamiz
Mengatasi Setiap
ole Skala nyeri Skala nyeri 0 2 2 0 0
nyeri hari
injeksi
Dexamet CRP
Mengatasi CRP Tiap 6
hason CTscan 14,9 2,6
edema otak (0-1 mg/dL) hari
injeksi kepala
Na (136-145
mmol/L) 136 135
Resusitasi Infus D5 Kadar Tiap 6
cairan ¼ NS elektrolit hari
Cl (98-107
93 102
mmol/L)
 DFP – 5 LEMBAR KONSELING
Hari/
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Evaluasi
Tanggal
1 7/8 Pasien diberikan antibiotic empiris - Memberikan informasi ke perawat bahwa Konseling kepada
ampicillin 250 mg tiap 8 jam injeksi ampicillin diberikan injeksi iv selama 10 – 15 perawat
iv, sehingga pemberian harus tepat. menit.
- Setiap 500 mg ampicillin dilarutkan dalam 5
mL WFI. Stabil selama 8 jam pada
konsentrasi 30 mg/mL dalam NS atau WFI
(Gahart’s: Intravenous Medications, 2018).
- Ampicillin 1 gram serbuk dilarutkan dalam
3,4 ml WFI harus segera digunakan setelah
rekonstitusi (8 menit) (Brosur Produk)

2 16/8 Pasien diberikan antibiotic definitive - Tiap 500 ml dilarutkan dalam 100 – 200 ml Konseling kepada perawat
amikacin 35 mg tiap 8 jam injeksi iv, D5W, D5NS, atau NS dan diberikan selama
sehingga pemberian harus tepat. 30 – 60 menit. Pada pasien anak, volume
infus tergantung kebutuhan (Gahart’s
Intravenous Medication, 2018 & Brosur
Produk).
- Stabil selama 24 jam setelah direkonstitusi
di suhu ruang.
 Hari/
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Evaluasi
Tanggal

3 16/8 Pasien diberikan terapi - Injeksi metamizole 500 mg/mL Konseling kepada perawat
metamizole 100 mg tiap 8 jam diinjeksikan pelan iv atau
injeksi iv, sehingga pemberian diencerkan ke dalam 10 mL WFI
harus tepat. lalu diinjeksikan dengan
kecepatan <1 mL/menit.

4 16/8 Pasien diberikan terapi - Memberikan informasi ke perawat Konseling kepada perawat
dexametahson 2,5 mg injeksi iv, bahwa dexamethasone diberikan
sehingga pemberian harus injeksi iv pelan 3-5 menit.
tepat. - Diberikan tanpa pengenceran
secara injeksi iv pelan dengan
kecepatan 1 mL/menit pada vena
besar (The UK Injectable
Medicines Guide, 2013).
 DAFTAR PUSTAKA
Gahart, B.L.., Nazareno, A.R., Ortega, M.Q. 2018. Intravenous
Medications. A Handbook for Nurses and Health Professionals.
California : Elsevier.
Molinaro, P., Paola, M., Manuela D.G., Simona, D.G., Ilaria, G., et al.
2018. Efficacy of intraventricular amikacin treatment in pan-
resistant Pseudomonas aeruginosa postsurgical meningitis.
Infection and Drug Resistance. 11: 1369 – 1372.
Nau, R., Frittz, S., dan Helmut, E. 2010. Penetration of Drugs through
the Blood-Cerebrospinal Fluid/Blood-Brain Barrier for Treatment
of Central Nervous System Infections. Clinical Microbiology
Reviews.23 (4) : 858-883.
Terima kasih
 MANAJEMEN TERAPI

1. TERAPI EMPIRIS
Dosis antimikroba telah digunakan secara empiris, dg
penyesuaian dosis & interval dosis berdasarkan pada
kemampuan agen untuk mencapai konsentrasi LCS yang
memadai. Pemilihan terapi antimikroba empiris pada
ventrikulitis berdasarkan usia pasien & dengan berbagai
kondisi yang mungkin membuat pasien cenderung
menderita ventrikulitis (pasca trauma, berhubungan
dengan kateter shunt, dll.).

(Current Concepts and Approach to

Ventriculitis , 2008)
 TERAPI SPESIFIK

1. SEFALOSPORIN
Mengingat peningkatan frekuensi resistensi antimikroba pada
bakteri basil gram negatif, terutama di rumah sakit, dilakukan
pengujian kerentanan in vitro terhadap isolat. Satu agen,
ceftazidime, juga menunjukkan kemanjuran dalam beberapa studi
pasien dengan Pseudomonas meningitis. Sefalosporin generasi
keempat, cefepime, terbukti aman dan setara dengan sefotaksim
dalam pengobatan meningitis bakteri pada bayi dan anak-anak &
telah berhasil digunakan pada beberapa pasien dengan meningitis
yang disebabkan oleh bakteri.

(Current Concepts and Approach to

Ventriculitis , 2008)
2. AMINOGLIKOSIDA
Laporan terbaru menunjukkan bahwa amikacin, yang diberikan
secara sistemik kepada pasien dengan meningitis atau ventrikulitis,
mencapai kadar LCS atau cairan ventrikel yang akan menghambat
atau membunuh banyak bakteri gram negatif umum yang
menyebabkan infeksi sistem saraf pusat. Terapi sistemik dengan
amikacin dapat menjadi pengobatan pilihan untuk anak-anak
dengan ventriculitis yang disebabkan oleh bakteri yang sangat
rentan terhadap obat ini.

(Current Concepts and Approach to

Ventriculitis , 2008)
3. VANKOMISIN
Vankomisin tidak dianjurkan dalam pengobatan meningitis bakteri
yang disebabkan oleh isolat yang rentan terhadap agen lain (yaitu,
penisilin dan sefalosporin). Bahkan pada pasien dengan meningitis
yang disebabkan oleh jenis yang resisten terhadap penisilin dan
sefalosporin, vankomisin harus dikombinasikan dengan sefalosporin
generasi ketiga dan tidak boleh digunakan sebagai agen tunggal.
Ketika digunakan untuk pengobatan meningitis bakteri, vankomisin
harus diberikan untuk mempertahankan konsentrasi vankomisin
serum melalui sekitar 15 hingga 20 mg/mL. Pemberian vankomisin
intratekal dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak
merespons pemberian parenteral.
(Current Concepts and Approach to
Ventriculitis , 2008)
4. RIFAMPISIN
Rifampisin memiliki banyak sifat yang menjadikannya agen yang
sangat baik untuk pengobatan meningitis, termasuk penetrasi LCS
yg baik dan aktivitas in vitro terhadap banyak patogen meningeal.
Namun, ketika digunakan sendiri, resistensi cepat berkembang,
sehingga rifampisin harus digunakan dalam kombinasi dengan agen
antimikroba lainnya. Rifampisin hanya boleh ditambahkan jika
organisme tersebut terbukti rentan dan ada penundaan dalam
respon klinis atau bakteriologis yang diharapkan. Rifampin juga
harus dikombinasikan dengan vankomisin pada pasien dengan
infeksi shunt LCS yang disebabkan oleh stafilokokus.

(Current Concepts and Approach to

Ventriculitis , 2008)
5. KARBAPENEM
Imipenem telah berhasil digunakan pada pasien dengan meningitis
pneumokokus yang disebabkan oleh strain yang resisten terhadap
penisilin dan sefalosporin dan pada pasien dengan Acinetobacter
meningitis, meskipun potensi untuk aktivitas kejang (yang 33%
dalam 1 studi anak-anak dengan meningitis bakteri) berpendapat
menentang penggunaannya pada kebanyakan pasien dengan
meningitis bakteri. Meropenem, yang memiliki jangkauan aktivitas
luas in vitro dan kecenderungan kejang yang lebih sedikit daripada
imipenem, juga telah dipelajari pada anak-anak dan orang dewasa
dengan meningitis bakteri.

(Current Concepts and Approach to

Ventriculitis , 2008)
6. FLUOROQUINOLONE
Ciprofloxacin menembus ke dalam LCS pasien dengan meningitis bakteri
dan memiliki aktivitas antibakteri yang sangat luas, termasuk sebagian
besar organisme yang bertanggung jawab untuk meningitis purulen,
kecuali Streptococcus pneumoniae. Ofloxacin mudah berdifusi ke dalam
LCS pasien dengan meningitis bakteri atau ventrikulitis, dan konsentrasi
dalam LCS melebihi MIC untuk sebagian besar patogen yang bertanggung
jawab untuk meningitis purulen. Pefloxacin dapat berguna untuk
pengobatan basil gram negatif dan meningitis Staphylococci atau
ventriculitis, dan konsentrasi LCS melebihi MIC untuk sebagian besar galur
(kecuali streptokokus), terutama ketika dosis tinggi digunakan. Namun,
berdasarkan literatur yang terbatas, agen ini hanya boleh digunakan untuk
meningitis yang disebabkan oleh basil gram negatif yang resistan terhadap
berbagai obat atau ketika pasien belum menanggapi atau tidak dapat
menerima terapi antimikroba standar.

(Current Concepts and Approach to

Ventriculitis , 2008)
 ANTIBIOTIK INTRAVENTRIKULER

• Pemberian antibiotik intraventrikular dapat dipertimbangkan jika

ventrikulitis refrakter terhadap terapi antimikroba sistemik. Dosis yang
dianjurkan dari antimikroba yang diberikan melalui rute intraventrikular
adalah vankomisin (5-20 mg/hari), gentamisin (1–8 mg/hari), tobramycin
(5-20 mg/hari), amikasin (5-50 mg/hari), polymyxin B (5 mg/hari), colistin
(10 mg/hari), quinupristin/dalfopristin (2-5 mg/hari), dan teicoplanin (540
mg/hari). Setelah pemberian dosis intraventrikular pertama, dosis
tambahan dapat ditentukan dengan perhitungan quot ‘quotient
penghambatan.’ Sebelum pemberian dosis intraventrikular berikutnya,
sampel LCS ditarik untuk mendapatkan konsentrasi LCS. Administrasi
intraventrikular 1 mg gentamisin menghasilkan konsentrasi LCS ventrikel
yang lebih besar dari 20 mg/mL 1 jam dan 5-14 mg/mL 36 jam setelah
pemberian. Aplikasi vankomisin intraventrikular aman, dengan kadar
vankomisin yang jauh lebih tinggi dicapai dalam LCS ventrikel
dibandingkan dengan pemberian intravena.
(Current Concepts and Approach to
Ventriculitis , 2008)
 1. AMPICILLIN
• Dosis : 250 mg tiap 8 jam IV
• Dosis Literatur : 150-200 mg/KgBB/hari atau 325-433 mg tiap 8 jam (BB = 6,5 Kg)
• Tujuan terapi : sebagai antibiotik empiris.
• Mekanisme kerja : Bersifat Bakterisidal dengan menghambat sintesis dinding sel
bakteri. Gugus amino pada ampisilin membantu menembus membran luar bakteri
dan bertindak sebagai inhibitor kompetitif dari enzim transpeptidase yang dibutuhkan
bakteri untuk membuat dinding sel (Gian, 2017).
• Efektif terhadap bakteri :
 Gram Positif : Sreptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
haemolytic
 Gram Negatif :Hemophilus influenzae, Salmonella, Neisseria meningitidis, Proteus
mirabillis
• Bakteri normal pada cairan serebrospinal (Mandell et al, 2017):
 Staphylococcus epidermidis
 Staphylococcus aureus
 E. coli
 Pseudomonas
• Hasil kultur bakteri : Pseudomonas aeruginosa (pada PUS) & bakteri gram negatif
(pada cairan serebrospinal )
 2. AMIKACIN
• Tujuan Terapi dan bakterinya: pengobatan infeksi serius (infeksi tulang, infeksi saluran
pernapasan, endokarditis, dan septikemia) karena organisme yang resisten terhadap
gentamisin dan tobramycin, termasuk Pseudomonas, Proteus, Serratia, dan basil gram negatif
lainnya; infeksi yang tercatat dari organisme mikobakteri yang rentan terhadap amikasin
(DIH)

• Mekanisme kerja Obat : Menghambat sintesis protein pada bakteri yang sensitif dengan
mengikat ribosom 30S (DIH)

• ESO 1-10% :

Central nervous system: Neurotoxicity

Otic: Ototoxicity (auditory), ototoxicity (vestibular)

Renal: Nephrotoxicity (DIH)

• Amikacin injeksi iv
- Kemampuan Menembus BBB : Terbatas
Penggunaan amikasin intravena dan aminoglikosida lain dalam
pengobatan meningitis terbatas karena konsentrasi sistem saraf pusat yang
buruk. (Kimberly A, 2004)
– Amikacin injeksi intraventricular
Keuntungan utama untuk rute ini adalah memberikan jalur
langsung untuk pengiriman antibiotik melewati sawar darah-otak,
memberikan konsentrasi antibiotik yang lebih besar dan efektif di
lokasi yang terinfeksi, minimal bila ada efek samping sistemik
(Kimberli, et al, 2004).
Dosis amikasin ivt/it: 5-50mg/ hari (Pediatric &Neonatal Dosage
Hanbook 24th 2017)
ESO
• IVT dapat menyebabkan toksisitas  dapat terjadi kejang (20%)
 3. Cefazolin

• Diabsorpsi sangat rendah di saluran cerana dan biasanya

diberikan melai rure IV dan IM.
• terikat pada protein plasma = 85 %
• paruh waktnya = 1.8 jam meningkat pada pasien gangguna
ginjal
• Cefazolin dapat berdifusi pada tulang dan pada cairan ascitic,
cairan pleura dan cairan synovial akan tetapi tidak dapat
menembus cairan cerebrospinal (Martindale 38th, 2014)
Dosis Menurut Gahart, 2018 :
BB 6,5 kg
Dosis = 6,5 kg x 30 mg/ kg BB
= 195 mg
 4. Metamizole/Dipyrone
• Dosis : 100 mg injeksi IV
• Dosis Literature :
• Tujuan Terapi : analgesik, antipiretik, dan
antiinflamasi
• Mekanisme Kerja : mengurangi sintesis
prostaglandin dengan menghambat COX 1 dan
COX 2
• Interaksi obat :
o antikoagulan : trombositopenia
o Chlorpromazine, phenothiazine : hipotermia
o MTX : haematotoxicity
MIMS,2019
 Paracetamol
• Dosis :
– 125 mg/
• Dosis Literature :
• Tujuan Terapi : analgesik, antipiretik, dan
antiinflamasi
• Mekanisme Kerja :
• Interaksi obat :
MIMS,2019
 Paracetamol
• Menurut WHO Pain Ladder, untuk terapi nyeri
ringan dengan skala 1-3 menggunakan terapi
paracetamol 650 mg tiap 4 jam
• Terapi nyeri pada pasien diberikan paracetamol
100 mg iv drip/8 jam sebelum operasi dan
Paracetamol 65 mg/8 jam (iv) pasca operasi
• Menurut Pediatric & Neonatal Dosage Handbook
ed 24 terapi analgesic peri/postoperative untuk
infant dengan dosis 7,5-15mg/kg/hari setiap 6 jam
• pada pasien tidak memerlukan peningkatan
frekuensi penggunaan paracetamol karena skala
nyeri pasien = 0
 5. Dexamethason
• Dosis pemberian : 1x 2,5mg (i.v)
• Dosis Literatur: 150 microgram / kg setiap 6 jam (max per dose 10
mg) selama 4 hari (BNF for Children, 2018-2019).
• Tujuan terapi : Adjuvan terapi antibiotik dan untuk menurunkan
tekanan intracranial akibat edema cerebral.
• Mekanisme Kerja: merupakan adrenokortikosteroid sintetik yang
mempunyai efek glukokortiroid dan mempunyai aktifitas
antiinflamasi , anti alergi, hormonal dan efek metabolic. Pada tinkat
molecular, dexametason terdifusi menembus membrane sel dimana
molekulnya akan membentuk kompleks steroid reseptor dengan
reseptor protein dalam cytoplasma kompleks ini akan masuk
kedalam inti dan mempengaruhi transkripsi mRNA yang merupakan
bagian dari sintesa protein.
• Efek samping obat: dexamethasone dapat menyebabkan
hipoglikemi
 6. INFUS D5 1/4 NS
Indikasi
Sumber kalori untuk penggantian cairan dan kalori pasien.
Dosis
Sesuai dengan usia berat badan dan kondisi klinis pasien.
Kalori yg dibutuhkan pasien :
BB (6,5 kg) = 100 mL/kgBB x 6,5 kgBB
= 650 mL
Efek Samping
Respon febris, infeksi pada tempat penyuntikan, nekrosis
jaringan, dan trombosis vena. Teknik pemberiannya disuntikkan
pada vena yang besar dan menggunakan jarum suntik yang
kecil.