DISTRIBUTIVE SHOCK AND

ANAPHYLACTIC SHOCK
d r. W i g n y o S a n t o s a , S p . A n , K I C , F I P M
Overview of Shock
• Syok adalah kegagalan sirkulasi akut yang terkait dengan penggunaan
oksigen oleh sel yang tidak adekuat

• Istilah ini sebenarnya mencakup sekelompok gangguan kardiovaskular

dengan etiologi dan pola patofisiologis yang khas

• Penilaian syok secara dini, optimalisasi pengiriman oksigen dan pengobatan

penyakit yang memicu kondisi syok sangat penting untuk kelangsungan hidup
Circulatory Physiology
• Oxygen delivery (DO2) adalah hasil dari cardiac output (CO) dan kandungan
oksigen pada darah arteri

• Perubahan pada salah satu penentu CO ini pada akhirnya akan mengarah pada
pengembangan 'jenis' syok sirkulasi yang berbeda (hipovolemik, distributif,
kardiogenik)
 SUPPLY OKSIGEN TIDAK
ADEKUAT

If the process
leading to shock is
identified and
managed early and
METABOLISME ANAEROB
appropriately,
cellular dysfunction
is limited!!
Merusak membrane sel 
influx Na dan air  Edema CELL
selular  merusak
integritas dinding sel DEATH
Types of Shock?

01 Hipovolemic Shock

03 Cardiogenic Shock
02
Distributive Shock
Shock septic, anaphylactic
shock, neurogenic shock

Obstructive Shock
04 Tension pneumothorax, cardiac
tamponade
Stages of Shock – Tahap Kompensasi
• MAP turun 10-15 mmHg

• Aktivasi simpatis vs. parasimpatis

• Ditandai oleh vasokonstriksi selektif: ginjal, otot, kulit dan splanknik  memperbaiki sirkulasi otak dan
jantung

• Penurunan aliran darah koroner  metabolisme anaerob & dilatasi arteri

• Ginjal  pelepasan hormon

• Epinefrin, norepinefrin

• Glikokortikoid

• Renin – angiotensin – aldosteron

• Pituitari anterior: sekresi ADH

Stages of Shock – Tahap Progresif
• MAP turun > 20 mmHg

• Bila kompensasi awal gagal:

• Vasokonstriksi berlanjut dengan penurunan MAP  perfusi jaringan tidak adekuat & hipoksia

• Metabolisme anaerob sistemik  produksi asam laktat  asidosis metabolik

• Penurunan produksi ATP  ggn transpor membran  edema sel, ruptur sel

• Respon renal berlanjut

• Perburukan fungsi jantung

Stages of Shock – Tahap Irreversible
• Kompensasi tidak mampu mempertahankan perfusi otak & jantung

• Depresi fungsi miokard berlanjut

• Iskemia otak  depresi fungsi neuron  kehilangan mekanisme kompensasi

neuronal sentral

• Vasokonstriksi mikrosirkulasi  penurunan venous return

Kompensasi
Tubuh?
DISTRIBUTIVE
SHOCK
SEPTIC SHOCK AND NEUROGENIC SHOCK
 Definisi Distributive Shock?
• Autoregulasi arteriolar, system saraf otonom dan hormone vasoaktif
mengendalikan distribusi darah pada vascular. Shock distributive merupakan
akibat dari kegagalan mekanisme regulasi tersebut.

• Tidak adekuatnya perfusi jaringan

akibat dari vasodilatasi sistemik dan
kegagalan distribusi darah
Sepsis – Update!
• Sepsis merupakan respon host secara sistemik oleh karena infeksi, ditandai dengan adanya kriteria
dari SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
• Severe sepsis adalah sepsis disertai dengan adanya disfungsi organ
• Syok sepsis ditandai adanya persisten hipotensi walaupun resusitasi sudah adekuat

• Sepsis merupakan disfungsi organ yang membahayakan nyawa diakibatkan disregulasi respon host
terhadap infeksi. Disfungsi organ dapat dinilai dengan SOFA score ≳2
• Syok sepsis adalah sepsis yang menyebabkan kegagalan sirkulasi, selular atau metabolik yang ditandai
dengan hipotensi persiten meskipun resusitasi sudah adekuat (MAP <65mm Hg)
Patofisiologi Sepsis?
Algoritma Penegakan Sepsis
 Sepsis Update! – Treatment?
• Pada guideline sepsis-2 penatalaksanaan awal dibagi menjadi “to be completed
within 3 hours” dan “to be completed within 6 hours”

• Guideline sepsis-3 menggabungkan keduanya (3 hours dan 6 hours) menjadi

“hour-one bundle of sepsis”
HOUR ONE BUNDLE SEPSIS

1. Hitung level laktat (ulangi jika nilai

laktat awal > 2mmol /L

2. Kultur darah

3. Berikan antibiotic spektrum luas

4. Berikan kristalloid 30ml/kg jika

pasien hipotensi atau laktat ≳ 4
mmol/L

5. Gunakan vasopressor jika hipotensi

persisten setelah resusitasi cairan dan
pertahankan MAP ≳ 65 mm Hg
 Vasopressor dan Inotropic untuk Sepsis?
• Vasopressor digunakan ketika MAP turun dibawah 65 mm Hg

• Norepinephrine (NE) adalah pilihan pertama untuk vasopressor (level 1B)

• Epinephrine dapat ditambahkan dengan NE jika tekanan darah belum mencapai

target (level 2B)

• Vasopressin 0.03 units/minute juga dapat ditambahkan dengan NE sebagai opsi

selain epinephrine

• Dobutamine dengan dosis 20mcg/kg/min digunakan jika: terdapat tanda gagal

jantung dan adanya tanda hipoperfusi
Neurogenic Shock??
• Syok neurogenic adalah hilangnya tonus otonom secara
tiba tiba karena adanya trauma spinal cord

• Syok neurogenic pada banyak kasus terjadi karena

trauma spinal cord di atas level T6

• Hilangnya tonus simpatis ini menghasilkan vasodilatasi

masif dan penurunan resistensi vaskular perifer,
menyebabkan darah terkumpul dalam sistem vena.
Sign and Symptoms?
• Hipotensi karena vasodilatasi masif

• Bradikardia (Tidak ada takikardia karena hilangnya tonus simpatik)

• Tekanan nadi lebar

• Kulit hangat dan memerah

Patofisiologi??
Management of Neurogenic Shock? (1)
1. Prehospital Management

Stabilisasi dan immobilisasi spine!

2. Emergency Department Management

• Primary survey – ABCDE

• Isotonic crystalloid solution sebanyak 2L adalah pilihan pertama

• Target terapi awal pada neurogenic shock:

a) Tekanan darah sistolik 90-100 mm Hg

b) Oksigenasi adekuat

c) Heart rate 60-100x / menit (jika bradikardia tatalaksana dengan sulfas atropine)

d) Urine output 30mL / jam

Management of Neurogenic Shock? (2)
3. Steroid Theraphy

• Diagnosis ditegakkan < 3 jam paska trauma

Metilprednisolon 30 mg/kgBB bolus IV selama 15 menit. Tunggu 45 menit. Kemudian

berikan infus metilprednisolon 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam

• Diagnosis ditegakkan 3-8 jam paska trauma

Metilprednisolon 30 mg/kgBB bolus IV selama 15 menit. Tunggu 45 menit. Kemudian

berikan infus metilprednisolon 5,4 mg/kgBB/jam selama 47 jam

• Diagnosis ditegakkan > 8 jam paska trauma

Tidak dianjurkan pemberian kortikosteroid

ANAPHYLACTIC
SHOCK
 Definisi Shock Anafilaktik

“Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalised or systemic

hypersensitivity reaction”

• Syok anafilaktik mempunyai karakteristik adanya ancaman baik airway, breathing dan circulation
disertai adanya perubahan kulit dan mukosa.

• Anafilaksis dapat dipicu oleh berbagai pemicu yang sangat luas, tetapi yang paling umum
diidentifikasi termasuk makanan, obat-obatan dan racun.
Pemicu Syok Anafilaktik
 Patofisiologi?
• Antigen yang sebelumnya telah tersensitasi kembali terpapar sehingga memicu
reaksi immunologis

• Antigen tersebut akan terikat pada IgE yang telah menempel pada sel mast dan
basophil sehingga melepaskan mediator inflamasi

• Mekanisme anafilaktik juga dapat terjadi secara non-immunologi diakibatkan oleh

aktivasi secara langsung reseptor pada permukaan sel mast dan basophil (tanpada
ada sensitasi sebelumnya) seperti kontras, antibiotic, obat opiates
Efek Mediator pada Anafilaktik (1)
Efek Mediator pada Anafilaktik (2)
How to Diagnose?
Life Threathening – ABC Problems (1)
• Airway problems:
1. Airway swelling, e.g., throat and tongue swelling (pharyngeal/laryngeal oedema). The patient has
difficulty in breathing and swallowing and feels that the throat is closing up.
2. Hoarse voice.
3. Stridor – this is a high-pitched inspiratory noise caused by upper airway obstruction.
• Breathing problems:
1. Shortness of breath – increased respiratory rate.
2. Wheeze.
3. Patient becoming tired.
4. Confusion caused by hypoxia.
5. Cyanosis (appears blue) – this is usually a late sign.
6. Respiratory arrest.
Life Threathening – ABC Problems (2)
• Circulation problems:

1. Signs of shock – pale, clammy.

2. Increased pulse rate (tachycardia).

3. Low blood pressure (hypotension) – feeling faint (dizziness), collapse.

4. Decreased conscious level or loss of consciousness.

5. Anaphylaxis can cause myocardial ischaemia and electrocardiograph (ECG) changes even in
individuals with normal coronary arteries.30

6. Cardiac arrest.
Tatalaksana Anafilaktik
• Posisikan pasien

1. Pasien dengan masalah jalan nafas dan pernapasan mungkin lebih suka duduk karena ini akan
membuat pernapasan lebih mudah.

2. Berbaring rata dengan atau tanpa elevasi kaki sangat membantu pasien dengan tekanan darah
rendah (masalah sirkulasi).

• Hilangkan penyebab syok anafilaktik (removing the trigger)

1. Hentikan semua obat yang diduga menyebabkan reaksi anafilaksis

2. Jangan menunda pengobatan definitif jika penyebab syok belum bisa dihilangkan
ALGORITMA
SYOK
ANAFILAKTIK
Ephineprine sebagai tatalaksana definitive
syok anafilaktik

EPHINEPHRINE EFFECTS
1-adrenergic 2-adrenergic
1-receptor 2-receptor
receptor receptor

 vasoconstriction  insulin release  inotropy  bronchodilation

 peripheral vascular resistance  neropinephrine release  chronotropy  vasodilation
 mucosal edema  glycogenolysis
 mucosal edema
Ephineprine sebagai tatalaksana definitive
syok anafilaktik – dosing and routing

• Rute intramuskular (IM) adalah yang terbaik untuk sebagian besar individu yang harus
memberikan adrenalin untuk mengobati reaksi anafilaksis (safety margin tinggi)
• Tatalaksana awal yang efektif dan aman
• Puncak plasma akan dicapai dengan cepat
• Jangan disuntikkan secara subkutan
• Dapat diulang setiap 5-15 menit, sesuai kebutuhan.
• Sebagian besar pasien merespons 1 atau 2 dosis
• IV route hanya untuk spesialis
Epinephrine 1:1000. What Does It Mean?
• In a 1:1000 epinephrine ampoule, there is one part adrenaline to 1000 parts solutions

• 1:1000 solution epinephrine:

= 1 gram epinephrine in 1000 ml solution
= 1000 mg epinephrine per 1000 ml solution
= 1 mg per ml
Pencegahan??
1. Riwayat alergi obat secara terperinci
2. Obat sebaiknya diberikan peroral
3. Observasi pasien selama 30 menit setelah pemberian
4. Memeriksa label obat
5. Menanyakan riwayat obat secara teliti jika ada faktor predisposisi
6. Mengajarkan untuk dapat menyuntik adrenalin
7. Menggunakan preparat human antiserum
8. Lakukan uji kulit jika mungkin
9. Pemberian obat pencegahan reaksi alergi
THANK YOU