Referat syok

Kepanitraan klinik Ilmu Anestesi RSIJ

CP
Disusun oleh :
Pandu Aggoro 2009730151
Definisi Syok
Suatu sindrom klinis yang terjadi akibat
gangguan hemodinamik dan metabolik yang
ditandai oleh kegagalan sistem sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi yang adekuat ke
organ-organ vital tubuh.
Kematian karena syok terjadi bila keadaan ini
menyebabkan gangguan nutrisi dan
metabolism sel.
Klasifikasi syok
Syok secara umum dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Syok hipovolemik, syok yang disebabkan karena tubuh :
- Kehilangan darah/syok hemoragik
Hemoragik eksternal : trauma, perdarahan gastrointestinal
Hemoragik internal : hematoma, hematotoraks
- Kehilangan plasma : luka bakar
- Kehilangan cairan dan elektrolit
Eksternal : muntah, diare, keringat yang berlebih
Internal : asites, obstruksi usus

2. Syok kardiogenik, kegagalan kerja jantung. Gangguan perfusi
jaringan yang disebabkan karena disfungsi jantung misalnya :
aritmia, AMI (Infark Miokard Akut).
3. Syok septik, terjadi karena penyebaran atau invasi kuman dan
toksinnya didalam tubuh yang berakibat vasodilatasi.
4. Syok anafilaktif, gangguan perfusi jaringan akibat adanya reaksi
antigen antibodi yang mengeluarkan histamine dengan akibat
peningkatan permeabilitas membran kapiler dan terjadi dilates
arteriola sehingga venous return menurun. Misalnya: reaksi
tranfusi, sengatan serangga, gigitan ular berbisa.
5. Syok neurogenik, terjadi gangguan perfusi jaringan yang disebabkn
karena disfungsi sistem saraf simpatis sehingga terjadi vasodilatasi.
Misalnya : trauma pada tulang belakang, spinal syok.


Normal
CO = SV x HR
MAP = CO x SVR

Syok Kardiogenik
CO = SV x HR
MAP = CO x SVR

Syok Hipovolemik
CO = SV x HR
MAP = CO x SVR

CO: Cardiac Output
SV: Stroke Volume
HR: Heart Rate
MAP: Mean Arterial Pressure
SVR: Sistemic Vascular Resistant

Syok Hipovolemik

Hipovolemia relatif Hipovolemia Absolut
Penurunan volume sirkulasi
Penurunan venous return
Penurunan Stroke volume
Penurunan curah jantung
Penurunan suplai oksigen sel
Gangguan perfusi jaringan
Gangguan Metabolisme selular
Syok
Hipovolemik
Stadium syok
Stadium 1: anticipation stage (Gambar 2.1)









Gangguan sudah ada tetapi bersifat lokal. Parameter-
paramater masih dalam batas normal. Biasanya masih cukup
waktu untuk mendiagnosis dan mengatasi kondisi dasar.

Stadium 2. pre-shock slide (Gambar 2.2)









Gangguan sudah bersifat sistemik.
Parameter mulai bergerak dan mendekati batas atas atau batas
bawah kisaran normal.

Sadium 3. compensated shock (Gambar 2.3)











Compensated shock bisa berangkat dengan tekanan darah yang normal rendah,
suatu kondisi yang disebut normotensive, cryptic shock. Banyak klinisi gagal
mengenali bagian dini dari stadium syok ini. Compensated shock memiliki arti
khusus pada pasien DBD dan perlu dikenali dari tanda-tanda berikut: Capillary
refill time > 2 detik; penyempitan tekanan nadi, takikardia, takipnea, akral dingin
Stadium 4: decompensated shock, reversible (Gambar 2.4)










Di sini sudah terjadi hipotensi. Normotensi hanya bisa dipulihkan
dengan cairan intravena dan/atau vasopresor

Stadium 5. decompensated irreversible shock (Gambar 2.5)










Kerusakan mikrovaskular dan organ sekarang menjadi menetap dan tak bisa
diatasi.


Klasifikasi kehilangan darah








Langkah awal
1. CABDE
2. Resusitasi cairan
[(BB x % darah untuk masing-masing usia x % perdarahan) x 3]
3. Evaluasi TTV
Keberhasilan manajemen syok hemoragik atau lebih khusus lagi
resusitasi cairan bisa dinilai dari parameter-parameter berikut:
Capilary refill time < 2 detik
MAP 65-70 mmHg
O2 sat >95%
Urine output >0.5 ml/kg/jam (dewasa) ; > 1 ml/kg/jam (anak)
Shock index = HR/SBP (normal 0.5-0.7)
CVP 8 to12 mm Hg
ScvO2 > 70%


Syok anafilaktik
Anafilaksis merupakan reaksi alergi sistemik
yang berat dan dapat menyebabkan kematian,
terjadi secara tiba-tiba segera setelah terpapar
oleh alergen atau pencetus lainnya. Reaksi
anafilaksis termasuk ke dalam reaksi
Hipersensivitas Tipe I menurut klasifikasi Gell
dan Coombs
Anafilaksis (melalui IgE)
Antibiotik (penisilin, sefalosporin)
Ekstrak alergen (tawon, polen)
Obat (glukokortikoid, thiopental, suksinilkolin)
Enzim (kemopapain, tripsin)
Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulin antilimfosit)
Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)
Anafilaktoid (tidak melalui IgE)
Zat pelepas histamin secara langsung
Obat (opiat, vankomisin, kurare)
Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)
Obat lain (dekstran, fluoresens)
Aktivasi komplemen
Protein manusia (imunoglobulin dan produk darah lainnya)
Bahan dialisis
Modulasi metabolisme asam arakidonat
Asam asetilsalisilat
NSAIDs
Tabel 1. Mekanisme dan Obat Pencetus Anafilaksis
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi ke-5, Jilid 1, Balai Penerbit
Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jakarta.
1. Fase sensitasi
2. Fase aktivasi
3. Fase efektor
Penatalaksanaan
1. Baringkan pasien di alas yang lebih keras, posisikan kaki lebih tinggi
daripada kepala, untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalam
usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah.
2. Nilai CAB
3. Segera berikan adrenalin 0.3-0.5 mg larutan 1 : 1000 dewasa atau
0.01 mk/kg untuk penderita anak-anak, intramuskular. Pemberian ini
dapat diulang tiap 15 menit sampai keadaan membaik.
4. Dalam hal terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin
kurang memberi respons, dapat ditambahkan aminofilin 5-6
mg/kgBB intravena dosis awal yang diteruskan 0.4-0.9
mg/kgBB/menit dalam cairan infus.
5. Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau
deksametason 5--10 mg intravena sebagai terapi penunjang untuk
mengatasi efek lanjut dari syok anafilaktik atau syok yang
membandel
6. Koreksi hipovolemia
Syok kardiogenik
depresi kontraktilitas miokard yang
mengakibatkan lingkaran setan penurunan
curah jantung, tekanan darah
rendah,insufisiensi koroner, dan selanjutnya
terjadi penurunan kontraktilitas dan curah
jantung. Syok kardiogenik ditandai dengan
gangguan fungsi ventrikel kiri, yang
mengakibatkan gangguan berat pada pefusi
jaringan dan penghantaran oksigen ke
jaringan.
Syok kardiogenik ditandai dengan tekanan
sistolik rendah (kurang dari 90 mmHg), diikuti
menurunnya aliran darah ke organ vital :
1. Produksi urin kurang dari 20 ml/jam
2. Gangguan mental, gelisah, sopourus
3. Akral dingin
4. Aritmia yang serius, berkurangnya aliran darah
koroner, meningkatnya laktat kardial.
5. Meningkatnya adrenalin, glukosa, free fatty acid
cortisol, rennin, angiotensin plasma serta
menurunnya kadar insulin plasma.


Kriteria hemodiamik syok kardiogenik adalah hipotensi terus menerus
(tekanan darah sistolik < 90 mmHg lebih dari 90 menit) dan
bekurangnya cardiac index (<2,2/menit per m2) dan meningginya
tekanan kapiler paru (>15 mmHg).
10


Diagnosis dapat juga ditegakkan sebagai berikut:
10

1. Tensi turun : sistolik < 90 mmHg atau menurun lebih dari 30-60 mmHg
dari semula, sedangkan tekanan nadi < 30 mmHg.
2. Curah jantung, indeks jantung < 2,1 liter/menit/m2.
3. Tekanan di atrium kanan (tekanan vena sentral) biasanya tidak turun,
normal, rendah sampai meninggi.
4. Tekanan diatrium kiri (tekanan kapiler baji paru) rendah sampai
meninggi.
5. Resistensi sistemis.
6. Asidosis.
Pemeriksaan yang segera dilakukan :
1. Serum elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hepar.
2. Jumlah sel darah merah, leukosit (infeksi), trombosit
(koagulopati)
3. Enzim Jantung (Creatinine Kinase, troponin, myoglobin,
LDH)
4. Analisa gas darah arteri, dapat menggambarkan
keseimbangan asam-basa dan kadar oksigen. Defisit basa
penting, menggambarkan kejadian dan derajat renjatan,
harus dipantau terus selama resusitasi.
5. Pemeriksaan serial kadar laktat, menggambarkan
hipoperfusi dan prognosis.
6. Pemeriksaan yang harus direncanakan adalah EKG,
ekokardiografi. foto polos dada.


Syok septik
karena infeksi kuman gram negatif yang
berada dalam darah/endotoksin. Jamur dan
jenis bakteri juga dapat menjadi penyebab
septicemia. Syok septik sering diikuti dengan
hipovolemia dan hipotensi. Hal ini dapat
disebabkan karena penimbunan cairan
disirkulasi mikro, pembentukan pintasan
arteriovenus dan penurunan tahanan vaskuler
sistemik, kebocoran kapiler menyeluruh,
depresi fungsi miokardium
Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:
1. Hyperthermia/hypothermia (>38C; <35,6C)
2. Tachypneu (respiratory rate >20/menit)
3. Tachycardia (pulse >100/menit)
4. >10% cell immature
5. Suspected infection
Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah
prokalsitonin (PcT); Creactive Protein (CRP).



Pada SIRS (systemic inflammation response syndrome)
dan sepsis, bila terjadi syok ini karena toksin atau
mediator penyebab vasodilatasi. Prinsip utama semua
syok tetap ABC. Pengobatan berupa resusitasi cairan
segera dan setelah kondisi cairan terkoreksi, dapat
diberikan vasopressor untuk mencapai MAP optimal.
Perfusi jaringan dan oksigenasi sel tidak akan optimal
kecuali bila ada perbaikan preload. Dapat dipakai
dopamin, norepinephrine dan vasopressin. Untuk
menurunkan suhu tubuh yang hiperpireksia dapat
diberikan antipiretik. Pengobatan lainnya bersifat
simtomatik. Pengobatan kausal dari sepsis.

Pemilihan antibiotik untuk sepsis biasanya
secara empiris dapat digunakan: vankomisin,
ceftazidim, cefepime, ticarcilin, pipercilin,
imipenem, meropenem, cefotaxim,
klindamisin, metronidazol.

Syok neurogenik
Syok neurogenik disebut juga syok spinal. Syok
neurogenik terjadi akibat kegagalan pusat
vasomotor karena hilangnya tonus pembuluh
darah secara mendadak di seluruh tubuh
sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan
darah pada pembuluh darah pada capacitance
vessels. Hasil dari perubahan resistensi pembuluh
darah sistemik ini diakibatkan oleh cidera pada
sistem saraf (seperti : trauma kepala, cedera
spinal atau anestesi umum yang dalam).
Pada pemeriksaan fisik terdapat tanda
tekanan darah turun, nadi tidak bertambah
cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi)
kadang disertai dengan adanya defisit
neurologis berupa quadriplegia atau
paraplegia.
1. Baringkan pasien dengan posisi (posisi Trendelenburg).
2. Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen,
sebaiknya dengan menggunakan masker. Pada pasien
dengan distress respirasi dan hipotensi yang berat,
penggunaan endotracheal tube dan ventilator mekanik
sangat dianjurkan. Langkah ini untuk menghindari
pemasangan endotracheal yang darurat jika terjadi distres
respirasi yang berulang. Ventilator mekanik juga dapat
menolong menstabilkan hemodinamik dengan menurunkan
penggunaan oksigen dari otot-otot respirasi.
3. Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang
dengan resusitasi cairan. Cairan kristaloid seperti NaCl 0,9%
atau Ringer Laktat sebaiknya diberikan per infus secara
cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan yang cermat
terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output
untuk menilai respon terhadap terapi.
Obat Dosis
Cardiac
Output
Tekanan
Darah
Resistensi
Pembuluh Darah
Sistemik
Dopamin
2,5-20
mcg/kg/menit
+ + +
Norepinefrin
0,05-2
mcg/kg/menit
+ ++ ++
Epinefrin
0,05-2
mcg/kg/menit
++ ++ +
Fenilefrin 2-10 mcg/kg/menit - ++ ++
Dobutamin
2,5-10
mcg/kg/menit
+ +/- -