LAPORAN KASUS IPI

PEREMPUAN 65 TAHUN DENGAN VENTILATOR ASSOCIATED

PNEUMONIA,PPOK EKSASERBASI AKUT DD/ ACO DD/ ASMA RINGAN
SEDANG DAN PROBABLE MIKOSIS PARU

Oleh : Dr. Anti Dwijayanti

Pembimbing: Dr. Eko Setijanto, Sp.An, KIC
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FK UNS/ RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2020
 IDENTITAS

Nama : Ny S
Usia : 65 Tahun
Pekerjaan : penjual sayur
Alamat : karang anyar
No.RM : 01458567
Tgl MRS : 26 Desember 2019
Masuk ICU : 26 Desember 2019
Dikonsulkan : 26 Desember 2019
2
 PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG
5 tahun SMRS 25/11/19 sd 26/12/19 26/12/19

Pasien Pasien terpasang

mengeluh Sesak napas dan batuk ventilator.sesak (+)
batuk dan dirasakan sejak 2 hari SMRS, Demam (+) sejak 1
sesak napas batuk dirasakan memberat minggu, demam
hilang timbul, dengan dahak bertambah sumer sumer 1
mengi (+) dan banyak dan sulit dikeluarkan. bulan SMRS (+)
riwayat Dilakukan pemasangan ETT di penurunan BB (+)
pemakaian RS UNS. dan nyeri saat
obat semprot BAK
pelega napas
3
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat asma / alergi : (-)
2. Riwayat hipertensi : (+) tidak terkontrol
3. Riwayat DM : (-)
4. Riwayat peny. jantung : (-)
5. Riwayat OAT : (-)
6. Riwayat mondok : (+)

4
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

• Riwayat pekerjaan : penjual sayur

• Riwayat merokok: (-)
• Riwayat lingkungan dekat industri (-)
• Riwayat keluarga dengan keganasan (-)

5
 Riwayat pemeriksaan
• FT4 : 20.65
• TSH : 0.33

6
 Riwayat pemeriksaan (27/11/2019)
Urin lengkap
• Warna : kuning tua • Eritrosit : >50
• Kejernihan : agak keruh • Leukosit : 10-15
• pH : 6,0 • Epitel skuamosa : 5-7
• Berat jenis : 1,025 • Epitel transisional : 1-2
• Protein urine : ++ • Epitel bulat : 0-1
• Glukosa urine : negatif • Silinder hyaline : 1-2
• Nitrit : negatif • Silinder granuler : 2-3
• Keton urine : negatif • Silinder leukosit : negatif
• Urobilinogen : normal • Silinder eritrosit : negatif
• Bilirubin urine : negatif • Kristal : + amorf
• Darah: +++ • Bakteri : ++
• Leukosit :+
7
Riwayat pemeriksaan

Kultur sputum (11/12/2019)

• Ditemukan bakteri:
• Candida spp
• Streptococcus viridans
• Saran antibiotik:
• Ampicillin sulbactam dan mulai
terapi antifungi

8
Riwayat pemeriksaan
Sputum genexpert (29/11/2019)
• MTB : not detected

9
Riwayat pemeriksaan
Kultur sputum (19/12/2019)
• Ditemukan bakteri:
• Pseudomonas aeruginosa
• acinetobacter
• Saran antibiotik:
• Levofloxacin

10
Riwayat pemeriksaan echocardiography
(2/12/2019)
• Kesimpulan:
• Fungsi sistolik LV dan RV baik
• Global normokinetik, LVH (-(
• MR trivial
• TR mild, Low probability PH
• Disfungsi diastolic,
pseudonormal, LVEDP
meningkat

11
Riwayat pemeriksaan cervical AP/lateral
( 30/11/2019)
• Tampak gambaran para cervical
muscle spasm
• Tak tampak fraktur dan dislokasi

12
 Pemeriksaan Fisik
KU: sedang, GCS E4VxM6
• TD 145/70mmHg HR 82x/menit
• RR 26 x/menit t 36,8 ºC
• SpO2 100% dengan o2 8 lpm terpasang ETT
• BB 50 kg TB 160 cm BMI 19.65
(normoweight)
Mata : Conjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Thorax : venektasi (-)
Cor : SI - II reguler, bising (-)
13
 Pulmo Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi sonor sonor
Batas jantung kanan SIC IV linea para sternalis
Batas jantung kiri SIC V linea axilaris anterior
Batas paru hepar SIC VI linea midclavicularis
Auskultasi
Suara dasar Suara Dasar Vesikuler (+) Suara Dasar Vesikuler

Suara tambahan
Rhonki + +
Wheezing + -
Egofoni - -
Bronkofoni - -
Whisper pectoriloquy - - 14
Abdomen :
• Inspeksi : cembung
• Auskultasi : bising usus (+)
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar / lien tidak
teraba
• Perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat (+/+)

oedem ekstemitas inferior (+/+)

15
 Laboratorium (26/12/2019)
• Hb 10,2 GDS 129
• Hmt 32 PT/APTT 15.1/29.2
• AL 13.8 INR 1.210
• AT 357 SGOT 16
• Eosinofil 2.30 SGPT 2
Ureum 9
• Basofil 0.30
Cr 0.7
• Neutrofil 82.40 Na 129
• Limfosit 9.80 K 2.2
• Monosit 5.20 Cl 87
• Bil.total 0.64 Hbs Ag Non reactive
16
 EKG ( 26/12/2019)

• Wandering Atrial Pacemaker (WAP), HR 80 bpm, PVC

ocasional, LVH (+)
17
Foto Toraks AP ( 25/11/3019)

18
Foto Toraks AP ( 14/12/2019)

19
Foto toraks AP ( 27/12/2019)

20
 AGD ( 26/12/2019 jam 22.36

O2 ambil 8 lpm • H+ : 20,76 (layak baca)

• pH : 7,667 • AH : 2,21
• BE : 35,6 • PAO2 : 309,885
• PCO2 : 48,7 • TPAO2 : 124,38
• PO2 : 174,4 • FiO2 kor : 0,25 (2-3lpm)
• Hct : 32 • AaDO2 : 135,48
• HCO3 : 56,3 • HS : 335,38
• Total CO2 : 57,8 • Kesimpulan : alkalosis metabolik
• O2 sat : 99,1 terkompensasi sebagian dengan
hipoksemia ringan
• Laktat arteri : 1,20
21
 Daftar Masalah
• Sesak napas sejak 5 tahun SMRS, memberat 2 hari SMRS, mengi (+)
• Riwayat pemakaian obat semprot (+)
• Batuk (+) sejak 5 tahun SMRS, memberat 2 hari SMRS dahak putih kental,
lama-lama menjadi kekuningan, dahak bertambah banyak.
• Demam (+) sejak 1 minggu SMRS
• Nyeri BAK sejak 1 bulan SMRS
• Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
• Riwayat perokok pasif (+)
• Riwayat mondok di ICU RS UNS dengan terpasang ETT

22
 Daftar Masalah

5. Pemeriksaan pulmo :\
-I : pengembangan dada kanan = kiri
- P : fremitus raba sulit dievaluasi
- P : sonor/ sonor
- A : SDV +/+ , Rbk +/+, wheezing +/-

23
 Asessment Paru
• Ventilator acquired pneumonia
• PPOK eksaserbasi akut dd ACO dd asma ringan sedang
• Probable mikosis paru
• Presumptive TB paru
• Hipertiroid
• HHD
• DM tipe II
• Susp. ISK
• Dengan masalah hipokalemia, hiponatremia, hipochloremia ,
dan prolong ventilator
24
 terapi
• O2 8 lpm on ventilator
• Nebu fenoterol : ipratropium bromide 1: 0,25 mg/6jam
• Diet sonde 1500 kkal
• Drip KCl 30 meq dalam 500 cc NaCl 0,9%
• IVFD Nacl 3% 330 meq iv extra dilanjutkan dengan IVFD NaCl 0,9% 20
tpm
• Inj. Levofloxacin 750mg/24jam
• Inj. Cefoperazone sulbaktam 2gr/12jam
• Inj. Metilprednisolon 30mg/8jam IV
• Fluconazole 150mg/24jam po
• N-acetylcystein 3x200mg 25
 Rencana pemeriksaan diagnostik

KUVS/jam
BC/12jam
AGD bila perburukan
Sputum Mo/G/K/R
Sputum genXpert
Kultur sputum MTB
Kultur urin
Konsul jantung
Konsul interna
Konsul anestesi
Konsul rehab medik
Spirometri bila stabil
26
Konsul jantung ( 26/12/2019)
• Dari pemeriksaan kami dapatkan
HHD, NYHA sde
• ACC raber
• Terapi:
• Ramipril 1x5mg
• Saran :
• Koreksi elektrolit

27
 FOLLOW UP DPH 1-3 (27-29/12/19)
S O A P
Sesak napas KU: sedang/ E4VxM6 Ventilator acquired pneumonia O2 8 lpm on ventilator
(-). VS : TD: 157/87mmHg HR 86 PPOK eksaserbasi akut dd ACO Nebu fenoterol : ipratropium bromide 1: 0,25 mg/6jam
batuk(+). Rr : 26x/mnt dd asma ringan sedang Diet sonde 1500 kkal
Spo2 : 100% terpasang ventilator Probable mikosis paru Drip KCl 30 meq dalam 500 cc NaCl 0,9%
Fio2 40% PEEP 5.0 Presumptive TB paru IVFD Nacl 3% 330 meq iv extra dilanjutkan dengan IVFD
Hipertiroid NaCl 0,9% 20 tpm
Pulmo: HHD Inj. Levofloxacin 750mg/24jam
I: pengembangan dada kiri =kanan DM tipe II Inj. Cefoperazone sulbaktam 2gr/12jam
P: fremitus raba sulit dinilai Susp. ISK Inj. Metilprednisolon 30mg/8jam IV
P: sonor/ sonor Dengan masalah hipokalemia, Fluconazole 150mg/24jam po
A: SDV (+)/(+), wheezing (+)/(-), hiponatremia, hipochloremia , dan N-acetylcystein 3x200mg
ronkhi (+)/(+) prolong ventilator
Planing diagnostik
KUVS/jam
BC/12jam
AGD bila perburukan
Sputum Mo/G/K/R
Sputum genXpert
Kultur sputum MTB
Kultur urin
Konsul rehab medik
Spirometri bila stabil 28
 Pemeriksaan laboratorium
( 27/12/2019) ( 28/12/2019)
• GDS : 104 Natrium : 141
• Albumin : 3.5 Kalium : 2.6
• Natrium : 138 Calsium ion : 0.95
• Kalium : 2.4
• Calsium ion : 0.94 ( 29/12/2019)
Natrium : 136
• Sekresi tiroid : Kalium : 3.2
• TSH : 1.68 Chlorida : 81
• Free T4 : 13.07 Calsium ion : 0.94
29
 FOLLOW UP DPH 4-6 PARU(30/12/2019-1/1/2020)
S O A P
Sesak napas KU: sakit sedang/ E4VxM6 VAP ( perbaikan) Terapi
(-) VS : TD: 154/87 HR 85 RR 17 PPOK eksaserbasi O2 4 lpm T piece
Batuk (+) SpO2 95% o2 4 lpm T piece akut dd/ ACO dd/ Nebulisasi combivent 1 respul/ 6 jam
asma akut ringan Nebulisasi Pulmicort 1 respul/ 8 jam
Pulmo: sedang Inf Nacl 0.9% 20 tpm
I: pengembangan dada kiri Probable mikosis Inj levofloksasin 750 mg/24 jam
=kanan paru Inj cefoperazon sulbactamn 2
P: fremitus raba sulit dinilai Presumptiv TB paru gram/24 jam
P: sonor/ sonor Hipertiroid Inj methyl prednisolone 30 mg/ 8 jam
A: SDV (+)/(+), wheezing (-)/(- HHD Fluconazol tab 200 mg/24 jam
), ronkhi (-)/(-), DM tipe 2 N acetyl sistein 3x200 mg
Susp ISK KSR tab 2x1
Dengan masalah Plan: KUVS/jam
prolong ET dan BC/ 12 jam
hipokalemi Sputum mogkr dan sputum gen xpert
Kultur darah
spirometri

30
Hasil pemeriksaan sputum

Kultur darah ( 31 desember 2019) Sputum mo/g/k/r ( 31 desember 2019)

• No growth • Organism : stenotrophomonas
maltophilia
• Sensitif : gentamicin, tigecycline,
trimethoprim sulfamethoxazole

31
Hasil pemeriksaan laboratorium (1/1/2020)
Na : 132
K : 3.9
Cl : 88

32
 FOLLOW UP DPH 7-9 PARU(2-4/1/20)

S O A P
Sesak (-) KU: sakit sedang/E4VxM6 Pneumonia Terapi sesuai leader
Batuk (+) VS : TD: 149/79HR 80 RR 21 bakterialis ec S. O2 2 lpm T piece
SpO2 100% O2 T-piece 4 lpm maltophilia ( Nebulisasi combivent 1
perbaikan) respul/ 6 jam
Pulmo: PPOK eksaserbasi Nebulisasi Pulmicort 1
I: pengembangan dada kiri akut (perbaikan ) dd/ respul/ 8 jam
=kanan ACO dd/ asma akut Inf Nacl0.9% 20 tpm
P: fremitus raba kanan =kiri ringan sedang Inj gentamycin 80 mg/12 jam
P: sonor/ sonor Probable mikosis Inj methyl prednisolone 30
A: SDV (+)/(+), wheezing (-)/(-), paru mg/8 jam
ronkhi (-)/(-), Hipertiroid Fluconazol tab 3x200 mg
HHD N acetyl sistein 3x200 mg
DM tipe 2 KSR tab 1x1
Susp ISK dengan Plan: kUVS/ jam
masalah prolong ET BC / 12 jam
AGD bila perburukan
Rencana PDT (2/1/2020)
sesuai TS anestesi
Sputum genxpert 33
Hasil pemeriksaan sputum genxpert ( 2/1/2020)
• MTb not detected

34
 FOLLOW UP DPH 10-11 PARU ( 5-6/ 1/2020)
S O A P
Sesak napas (-) KU: sedang/ E4VxM6 Pneumonia Terapi levofloksasin 1x500
Batuk (+) VS : TD: 140/80HR 80 RR 20 bakterialis ec. S. mg
SpO2 98% O2 3 lpm nasal kanul Maltophilia Metyl prednisolone 3x4mg
(perbaikan) salbulin inhaler
Pulmo: PPOK eksaserbasi Flukonazole 3x200 mg
I: pengembangan dada kiri akut (perbaikan) dd/ N acetyl sistein 3x200 mg
=kanan ACO dd/ asma akut
P: fremitus raba kanan =kiri ringan
P: sonor/ sonor Probable mikosis Plan: pasien dapat rawat
A: SDV (+)/(+), wheezing (-)/(-), paru jalan
ronkhi (-)/(-) HHD
Hipertiroid

35
Terima Kasih