CBD

Dewi fuji lestari

 IDENTITAS PASIEN
Nama : zulhijjah
Umur : 77 tahun
No.RM : 77.87.79
Status : Menikah
Pembayaran : BPJS
 ANAMNESIS
Keluhan Utama: penurunan kesadaran
Telaah:

Hal ini dialami os sejak ± 2 minggu sebelum masuk RS, penurunan

kesadaran dialami oleh pasien secara perlahan, awalnya keluarga
mengatakan pasien meracau dan lama kelamaan tidak sadarkan
diri. kejang tidak dikeluhkan, lemah anggota gerak tidak dikelukan,
batuk,keringat malam, demam, mual muntah dan penurunan berat
badan tidak dikeluhkan, pasien merupakan pasien rawatan ICU
dengan awal nya pasien dirawat 1 minggu di RS luar dan dirujuk k
RS adam malik, pasien didiagnosa dari RS luar dengan sepsis,
nyeri perut kanan atas dikeluhkan oleh pasien
sebelumnya .Riwayat sakit kuning
disangkal oleh keluarga, riwayat darah
tinggi disangkal oleh pasien, pasien
menderita sakit gula sudah 2 tahun ini
dan mengkonsumsi obat gula yang tidak
teratur. Nyeri BAK tidak dikeluhkan oleh
pasien, BAB dalam batas normal.
WAKTU KEGIATAN URAIAN
JAM

Pemeriksaan Fisik
Cm, Nadi 88x/menit, reguler, kuat t/v cukup, RR 20x/menit,
TD 120/80mmHg, temp 37,5 0C

Kulit : dalam batas normal

Kepala : tidak ada deformitas
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : oral ulcer (-)
Leher : JVP R-2 cm H2O, tidak teraba
pembesaran KGB
WAKTU KEGIATAN URAIAN

Dada : simetris, statis, dinamis.

Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V LMCS
- Perkusi :
Batas jantung atas ICR II sinistra
Batas jantung kiri 1 cm medial LMCS ICS V-VI
Batas jantung kanan linea parasternalis dextra
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur
dan gallop tidak ada

Paru:
- Inspeksi : simetris kanan dan kiri
- Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : SP: vesikuler ST: -
WAKTU KEGIATAN URAIAN

Abdomen:
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan
- Palpasi : soepel, hepar, lien & renal tidak
teraba. Murphy sign (+)
-Perkusi : timpani
-Auskultasi: Bising usus normal

Ekstremitas :
Superior : teraba hangat
edema -/-
 FOTO THORAKS PA

- Trakea di medial

- Kedua sudut costo phrenikus lancip,

tertutup jaringan breast

- Tidak tampak infiltrat kiri atas

- CTR rasio <50 %

Kesan : TB paru
EKG. KESAN : NORMAL SINUS RHYTM
 HEAD CT-SCAN

Kesan : Normal
 HASIL KULTUR URINE

Kesan : masih menunggu hasil kultur

Hasil USG
Kesan : colesistis
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HB 10 12-16
Leukosit 11000 4000-11000
Trombosit 230.000 150.000-450.000
HT 31 37-47
Neutrofil 78.4 50-70
Limfosit 7.6 20-40
monosit 13,2 2-8
Eusinofil 0.4 1-3
Basofil 0.4 0-1
glukosa 230 <200
Ureum 96 21-43
Kreatinin 1.4 0.6-1.1
Na 135 135-155
K 3.2 3.6-5.5
Cl 102 96-106
 DIAGNOSA

• penurunan kesadaran ec SDA dd

encepalopati sekunder
• Colesistitis
• Dm tipe 2
 TERAPI
• Tirah baring
• Diet MB
• IVFD NaCl 0,9% 20gtt/I
• Inj ciprofloxacin 400mg/ 12 jam iv
• Inj Ranitidine 50mg/12 jam
• Novorapid 8-8-8
• Lantus 0-0-8
 RENCANA

• Menunggu hasil urinalisa

• Cek KGD/ hari
• Pemberian AB selama 7-10 hari
Terima kasih