ANALISA KASUS INDUSTRI

BERDASARKAN
MANAJEMEN RISIKO
OLEH :
1. RANY OCTAVIANA A. 192211101152
2. FITYA APRILLIA D. 192211101168
 KASUS
Suatu industri farmasi mendapatkan laporan bahwa produk
tablet vitamin C yang diproduksinya menyebabkan shock
anafilaksis pada pasien hingga menyebabkan pasien-pasien
tersebut perlu mendapatkan perawatan intensif di RS.
Setelah ditelusuri dari sampel pertinggal dan catatan
pengolahan bets, diketahui bahwa tablet vitamin C pada
bets tersebut kemungkinan terkontaminasi parasetamol dan
alat pencetak tablet yang digunakan untuk memproduksi
bets vitamin C tersebut sebelumnya digunakan untuk
mencetak tablet paracetamol. Saat ini sudah terdapat SOP
pembersihan alat dan SOP higienitas personel. Bagaimana
langkah anda untuk mencegah kesalahan tersebut dapat
terulang?
 Analisa Masalah
 Seorang pasien mengalami shock anafilaksis
setelah mengkonsumsi tablet vitamin C
 Vitamin C diduga terkontaminasi Paracetamol
berdasarkan sampel per tinggal dan catatan bets

Dari inti permasalahan di atas terdapat dua

dugaan :
1. Karyawan yang bekerja pada bets tersebut tidak
patuh pada SOP yang berlaku
2. SOP yang telah berlaku masih belum efektif
Penilaian Risiko
Kriteria penilaian Nilai Keterangan
O 4 Keterangan pada
kasus terjadi lebih dari
satu pasien
S 6 Efek yang ditimbulkan
hingga mengancam
jiwa pasien
D 4 Pihak pabrik hanya
dapat mengecek di
bagian produksi tetapi
tidak dapat mengecek
secara langsung pada
pasien (semua yang
dikonsumsi pasien).

Nilai RPN = 4 x 6 x 4 = 96
Penggolongan risiko
Kategori Risiko Nilai O Nilai S Nilai D
Rendah 2 2 6
Sedang 4 4 4
Tinggi 6 6 2

Kategori Kasus Nilai RPN (O x S x D)

Ringan 8-24
Sedang 32-72
Berat 96-216
Solusi Masalah
1. SOP pembersihan dan higienitas
personel dikaji/dievaluasi kembali agar
lebih meminimalkan risiko
terkontaminasi
2. Pengawasan terhadap karyawan yang
bertugas lebih diperketat agar benar-
benar sesuai SOP yang berlaku
TERIMA KASIH