PRINSIP-PRINSIP DASAR

REKONSTRUKSI

Sahudi
Divisi Bedah Kepala Leher, Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr Soetomo
Surabaya
Keganasan Kraniofasial
• Urutan ke-6 penyakit kanker
• Cenderung meningkat insidennya
• Overall survival  statis dalam 35 th ini
• Pembedahan  harapan utama “curable”
• Pembedahan radikal , dengan tepi operasi
“bersih”  sangat penting !!
• Operasi radikal  defek yang luas 
bagaimana rekonstruksi ??
Sejarah Rekonstruksi
• 3000 th SM, papirus mesir kuno manajemen trauma
wajah. Reposisi frakur, diikuti pembersihan hidung,
pemasangan tampon intra nasal, dan pembebatan.
• 600 th SM, Sushruta dari India utara  rekonstruksi
nasal dengan transfer kulit dari dahi dan pipi.
• Tahun 1950-an  dipakai luas forehead atau
temporal flap dikombinasikan dengan split-thickness
skin graft.
• Pada 1959, Seidenberg dkk menjelaskan free vascular
flaps, baru popular ketika dikenalkan kembali oleh
Daniel dan Taylor pada tahun 1973.
• tahun 1965, Bakamjian pertama kali
mempopulerkan flap deltopectoral.
• Pada 1973, Daniel dan Taylor melaporkan
keberhasilan mereka melakukan free flap.
• Pada 1976, Panje dan Harashina menjelaskan
penggunaan free flaps untuk defek rongga mulut.
• Tahun 1979, Ariyan menggambarkan
keberhasilannya melakukan pedicled pectoralis
major myocutaneous flap.
• Pada akhir1980-an dan awal 1990-an, mulai
dikembangkan penggunaan free flaps
osteomyocutaneous untuk rekonstruksi defek
mandibula.
Kebutuhan rekonstruksi
• USA, 2008 :
35.310 kasus baru KRM
12.250 kasus baru kanker faring- laring.

• Bedah KL RS. Dr. Sutomo

321 pasien /tahun
11- 15 % ( 35 – 48 kasus ) membutuhkan
rekonstruksi
 Anatomi kulit
1. Kulit manusia dibagi 2 lapis :
a. epidermis (lapisan luar)
b. dermis ( lapisan dalam)
2. Dipisahkan oleht membrana basalis
3.Lapisan jaringan ikat longgar dibawahnya :
hypodermis, or subcutis
 Fakta tentang kulit
1. pembungkus elastis yang melindungi kulit dari
pengaruh lingkungan
2. Luas kulit manusia dewasa : 1,50 – 1,75
3. Organ manusia terbesar ( 15 % BB)
4. Menerima 15% aliran darah dari jantung
5. Tebal rata-rata 1,22 mm paling tebal 6mm di
telapak tangan, paling tipis 0,5 mm kulit penis
 Lapisan-lapisan kulit
1. Epidermis
stratum corneum
stratum lucidum
stratum granulosum
stratum spinosum
stratum basale (germinativum)
2. Membrana Basalis
3. Dermis
papillary dermis
reticular dermis
4. Hypodermis
 Epidermis
1. the outermost layer
2. derived from ectoderm
3. relatively uniform in thickness
(75~150 μm, except soles and palms
0.4~0.6mm)
4. constantly being renewed (26~42 days)
5. divided into five layers.
 Stratum Corneum
1. composed of dead keratinized cell
(thin, stacked, pancake, anucleate cells)
2. abraded by daily trauma
3. 80% are filled with keratin
4. Keratin  “hard” in hair and nails
“soft” in normal skin
 Stratum Lucidum
1. in areas where the epidermis is thicker
 the palms, the soles
2. absent from thinner skin -- eyelid
3. one to five cells thick
4. a transitional layer where active
lysosomal enzymes degrade the
nucleus and organelles
 Stratum Granulosum
1. one to five cells thick
2. keratohyalin granules present in the
keratinocytes
3. contain profilaggrin, intermediate keratin
filaments, loricrin– help to organize the
keratin filaments
4. intensely stained by acid and basic dyes
5. still have active nuclei
 Stratum Spinosum
1. decribed as the prickly layer due to
morphology (polyhedral)
2. prominent feature – desmosome, a type
of cell-cell junction
3. Synthesize involucrin– a soluble
precursor of cornified envelopes
 Stratum Basale
1. the innermost epidermal layer
2. a single layer of mitotically active cells
called basal keratinocytes or basal cells
3. upward migration can take 2~3 weeks
 Dermis (corium)
1. The thickest layer of skin ( 2 ~ 4 mm,
average 2 mm), the back is most thick
2. derived from mesoderm
3. vascularized and innervated.
4. a network of papillary loops, supported
by a deep horizontal plexus
5. major proteins: collagen, elastin
6. divided into papillary dermis and
reticular dermis
 Hypodermis
1. a superficial fascia below the dermis
2. an adipose layer containing subdermal
plexus of blood vessels
3. provide insulation, reserve of energy,
cushioning
4. Werner’s syndrome, Scleroderma lack
this layer
 Major functions of skin
1. Protection
2. Immunity
3. Thermoregulation
4. Sensation
5. Metabolism
6. Communication
7. Ekspression
 Wound Healing - A
• Inflammatory Phase
– Immediate to 2-5 days
– Hemostasis
• Vasoconstriction
• Platelet aggregation
• Thromboplastin makes clot
– Inflammation
• Vasodilation
• Phagocytosis
 Wound Healing - B
• Proliferative Phase
– 2 days to 3 weeks
– Granulation
• Fibroblasts lay bed of collagen
• Fills defect and produces new capillaries
– Contraction
• Wound edges pull together to reduce defect
– Epithelialization
• Crosses moist surface
• Cell travel about 3 cm from point of origin in all
directions
 Wound Healing - C
• Remodeling Phase
– 3 weeks to 2 years
– New collagen forms which
increases tensile strength to
wounds
– Scar tissue is only 80 percent as
strong as original tissue
 Selection of Wound Closure
Devices
Closure Technique Advantages Disadvantages
Closure Technique Advantages Disadvantages
Sutures Meticulous closure removal, anesthesia,
Sutures Meticulous
Greatest closure greatest
tensile removal, anesthesia,
reactivity, cost,
Greatest tensile slowgreatest reactivity, cost,
strength
strength slow
Staples fast, low reactivity Less meticulous
Staples fast, low reactivity Less meticulous
Tape closure low reactivity, fast, lowest tensile strength
Tape closure low reactivity,
patient comfort, fast, canlowest
not get tensile strength
wet or use
patient
no needles,comfort,
cost can hair
around not get wet or use
no needles, cost around hair
Tissue Adhesives fast, patient comfort, strength < sutures,
Tissue Adhesives fast,
low patient cost,
reactivity, comfort, strengthover
dehiscence < sutures,
high
low
no reactivity, cost,tension
needles dehiscence
areas over high
no needles tension areas
MENUTUP LUKA
Menjahit  cara yang paling umum dipakai
• Pegang kulit pada tepi luka dengan surgical forceps scr
halus.
• Ukuran kulit yang yang diambil dari kedua tepi luka harus
sama besarnya
• Tempat tusukan daerah wajah 2-3mm.
• Jarak antara dua jahitan sama dengan tusukan jarum dari
tepi luka.
• Tepi luka diusahakan dalam keadaan terbuka keluar
( everted ) setelah penjahitan.
Selection of Sutures Material
• Eyelid 6/0
• Face 5/0, 6/0
• Oral cavity 4/0
• Scalp 3/0, 4/0
• Lip 4/0, 5/0
• Trunk 4/0
• Limbs 3/0, 4/0
• Hands/feet 4/0, 5/0
Timing of Sutures Removal
• Eyelid 3-5 (days)
• Face 3-5
• Oral cavity 7-8…or dissolve
• Scalp 7-12
• Lip 3-5
• Trunk 6-12
• Limbs 6-14
• Hands/feet 7-12
 Method of Skin Suture
• Simple interrupted
– Good for irregular wounds
• Vertical mattress
– Good for thick and thin skin
• Horizontal mattress
– Looks bad early
• Half buried
– Good for flaps
• Continuous intradermal
– Cosmetic demand
• Simple running
– Quick, for linear wounds
Ideal Ratio 1:1
Ideal Dermis Apposition
Simple interrupted suture
Vertical Mattress Suture

Vertical Mattress
Suture
Vertical Mattress Suture
Running “Continuous” Suture
Common Error 1
Common Error 2
Common Error 3
Distance between Sutures
• Eyelid 1-2 (mm)
• Face 2-4
• Nose 3-4
• Scalp 10-15
• Forehead 4-6
• Trunk 6-10
• 5-8
Limbs
3-5
• Volar hand
2-4
• Dorsal hand
 Suturing Technique
• Removal of dog ears
– Some will subside. When removal is necessary
there are several methods.
 Suturing Technique
• Triangular edge
– Method of insertion of three point suture to
prevent strangulation of the tip of a flap
Corner Suture
 Suturing Flaps
• Traumatizing tips and flaps can cause
vascular compromise
• Flaps with less than 1/3 of the pedicle
remaining should be removed and attached
as a skin graft

Avoid Proper Technique

Macam eksisi
Eksisi Elips
– paling banyak digunakan.
– tanpa dog ear bila panjang /lebar ≤ 1 : 3
– sesuaiakan arah irisan dengan garis Langer.
Eksisk Wedge  untuk tepi jaringan
Eksisi sirkuler
Eksisi serial
 X
≥3X
Mengatasi “dog ear”
PADA ORANG TUA
• Bibir atas bisa diambil ¼
• Bibir bawah 1/3
Eksisi Sirkuler.
Digunakan ketika :
• harus preservasi (seperti
pada ujung hidung)
• panjang scar harus
seminimal mungkin (misal
pada anak-anak
Eksisi serial
• eksisi suatu lesi yang dilakukan secara
bertahap.
• Sering diikuti dengan tissue ekspansi
• dilakukan pada lesi yang cukup luas, seperti
congenital nevi.
Tujuan Operasi
1. Menyembuhkan  radikalitas
2. Mengembalikan “fungsi”
3. Mengembalikan “bentuk” anatomis
Prinsip-prinsip rekonstruksi
1. “jangan menawar” radikalitas karena tehnik
rekonstruksi !!!
2. Jangan membuat “deformitas baru” untuk
menutup deformitas yang ada
3. Memilih rekonstruksi yang paling
“sederhana” dengan waktu operasi paling
“singkat”
4. Bila defek bisa ditutup dengan baik
menggunakan prostesis, tidak dianjurkan
untuk melakukan rekonstruksi yang makan
waktu panjang
Pendekatan
• Multidisciplinary team vs “master” of
surgery
– Head and neck surgeon
– Plastic surgeon
– Radiation oncologist
– Medical oncologist
– Maxillofacial prosthodontist
– Dentist
– Radiologist
– Pathologist
– Speech and occupational therapists
– Dietician
– Psychologist
– Social worker
Pemilihan prosedur
– Selalu disesuaikan dengan pasien
– Persingkat lama waktu operasi
• Simultan antara reseksi & elevasi flap
• Hindari “multiple flaps”
• Gunakan flap yang tidak merobah posisi operasi
– Rehabilitasi gigi
• Gunakan bone graft untuk menyiapkan
“osseointegrated implants” gigi
Harus diingat adanya “anak tangga”
rekonstruksi
Faktor-faktor pertimbangan
1. Pasien
- usia tua : penyakit, malnutrisis, kwalitas
jaringan
- pembiusan lama ?  antisipasi komplikasi
- riwayat radiasi/kemo
- diskusikan ttg rencana operasi & prosedur
yg akan dilakukan, harapan pasien & keluarga
2. Defek.
3. Fungsi :
Faali & sosial
Beberapa pedoman :
– Luka sembuh primer, dan menutup sempurna.
– fungsi bibir menutup dan kontinen.
– mulut dan faring  menelan.
– jalan nafas tetap paten.
– proses bicara tidak terganggu.
– Lindungi struktur neuro-vaskular yang penting.
– Jaga agar bentuk/penampilan pasien tetap bagus
4. Ahli Bedah
5. Instrumen
Terimakasih