Kejadian Nyaris Cedera dan

Analisa

KELOMPOK 3 :
Hellena Elisabeth Hadapastu
19.011
Iis Istiqomah
19.012
Indah Fitriani
19.013
Ine Rufaidah
19.015
Intan Murtasiah
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Definisi Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near-Miss Event
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akib
at melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omissio
n), dapat terjadi karena “keberuntungan”, (misalnya pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul re
aksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui d
an membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, di
ketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya (KPP-RS, 2008).

Menurut National Safety Council, kejadian nyaris cedera merupakan kejadian tak terencana yang tidak menghasil
kan cedera, penyakit atau kerusakan, tetapi memiliki potensial untuk terjadi dan hanya suatu keberuntungan yang
dapat mencegah terjadinya cedera, penyakit atau kerusakan. Sebuah proses atau sistem manajemen yang selalu sa
lah adalah akar penyebab adanya peningkatan risiko yang mengarah ke KNC dan harus menjadi fokus perbaikan.
Lanjutan…
Definisi tentang KNC juga diungkapkan oleh Canadian Counci
l on Health Service Accreditation bahwa KNC merupakan suat
u peristiwa atau keadaan yang memiliki potensi untuk menyeba
bkan cedera fisik atau psikologis yang serius, kematian tak terd
uga, atau kerusakan properti yang signifikan, tapi tidak teraktu
alisasi karena kebetulan, tindakan korektif, dan/atau adanya int
ervensi tepat waktu.
 Pencetus KNC
Dalam ilmu keselamatan, KNC dilihat sebagai pencetus adanya kecelakaan dan seba
gai kejadian yang dapat menjelaskan strategi pencegahan yang ditujukan untuk kine
rja sistem (Bird & Germain, 1996).
Tipe KNC yang dilaporkan oleh Shaw et.al (2005) yaitu dari total 28.998 insiden yan
g terjadi, sebanyak 41% pasien tergelincir, tersandung dan jatuh, 9% insiden manaje
men pengobatan, 8% insiden terkait sumber dan fasilitas, 7% insiden terkait pengoba
tan. Sebanyak 138 katastropik dan 260 KTD telah dilaporkan. Insiden pasien tergeli
ncir, tersandung dan jatuh merupakan insiden yang paling besar persentasenya, deng
an n = 11.766.
Lanjutan.....
Dua penelitian besar yang dilaksanakan di Utah dan Colorado menemukan bah
wa KNC terjadi sebanyak 2,9%, dimana 6,6%-nya menyebabkan kematian. Da
lam kedua penelitian tersebut, lebih dari setengahnya dihasilkan dari kesalahan
medik yang sebenarnya dapat dicegah. Sebanyak 44.000 orang Amerika menin
ggal setiap tahunnya akibat kesalahan medik. Lebih banyak orang meninggal s
etiap tahun sebagai akibat dari kesalahan medik daripada karena insiden kecel
akaan kendaraan bermotor (43.458), kanker payudara (42.297) atau AIDS (16.
516) (IOM, 2000).
Di Indonesia data tentang KTD apalagi KNC masih langka, namun dilain piha
k terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan
pembuktian akhir. KNC lebih banyak dilaporkan sebesar 47,6% dibandingkan
dengan KTD sebesar 46,2% (KKP-RS, 2008).
Lanjutan...
Satu studi terbaru yang dilakukan di dua rumah sakit pendidikan prest
isius, menemukan bahwa sekitar dua dari setiap 100 kejadian, mengal
ami peristiwa merugikan terkait obat yang sebenarnya dapat dicegah,
sehingga rata-rata peningkatan biaya rumah sakit dari $ 4.700 per izin
masuk atau sekitar $ 2.800.000 per tahun untuk rumah sakit pendidik
an dengan 700 tempat tidur (IOM, 2000).
JENIS JENIS INSIDEN
 KPC ( KONDISI POTENSIAK CEDERA/ REPORTABLE CIRCUMSTANCE) suatu
kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tapi belum terjadi
insiden.
Contohnya: penempatan defibillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat digun
akan
 KNC ( KEJADIAN NYARIS CEDERA ) terjadinya insiden yang belum sampai terja
di ke pasien.
Contohnya: Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun kes
alahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.
 KTD (KEJADIAN TIDAK CEDERA) suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak menimbulkan cedera
Contohnya: darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul ceder
a/ gejala inkompatibilitas pada pasien tersebut.
 KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN) suatu kejadian insiden yang mengakibat
kan cedera pada pasien.
Contohnya: pasien jatuh dari kamar mandi, jatuh dari ranjang.
Analisis insiden KNC dan KTD di
RS X Surabaya

Keselamatan pasien (patient safety) saat ini telah menjadi isu global dan nasiona
l bagi rumah sakit. Rumah sakit tidak hanya berorientasi terhadap laba semata, n
amun harus tetap memperhatikan kualitas layanan terhadap para konsumen teru
tama berkenaan dengan isu keselamatan pasien (patient safety). Namun, berdas
arkan laporan IKP RS X Tahun 2017-2018 menunjukkan peningkatan jumlah insi
den jenis KNC dari 88 insiden menjadi 168 insiden. Sedangkan jenis KTD dari 4
kejadian menjadi 13 kejadian. Maka dari itu, peneliti ingin menganalisis distribusi
insiden jenis KNC dan KTD berdasarkan faktor pasien, tempat lokasi kejadian, d
an faktor kejadian berulang berdasarkan formulir internal insiden Rumah Sakit X
Surabaya Tahun 2018. Hasilnya, distribusi berdasarkan faktor pasien yang memil
iki modus paling banyak adalah usia >30 tahun-65 tahun dan berjenis kelamin pe
rempuan. Lalu, tempat lokasi kejadian dengan modus terbanyak adalah rawat jal
an dan untuk faktor kejadian sebelumnya modus terbanyak adalah kejadian berul
ang. Maka, Rumah Sakit X Surabaya diharapkan menjadikan patient safety seb
agai prioritas strategis agar segala sumber daya yang ada mendukung pelayana
n kesehatan yang aman.
Kesimpulan

Keselamatan pasien adalah proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan p
elayanan pasien secara aman. Proses tersebut meliputi pengkajian mengenai re
siko, identifikasi, manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insi
den,kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan sol
usi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya resiko
 SEKIAN DAN
TERIMA KASIH