Sumber Kesalahan pada tahap pra

analitik, analitik, pasca analitik

Hernika tanwar, SKM.M.Kes
 Verifikasi
• Verifikasi merupakan tindakan pencegahan
terjadinya kesalahan dalam melakukan
kegiatan laboratorium mulai dari tahap pra
analitik sampai dengan melakukan
pencegahan ulang setiap tindakan / proses
pemeriksaan.
Adapun verifikasi yang harus dilakukan sebagai berikut :
1. Tahap pra analitik
a. formulir permintaan pemeriksaan
- apakah identitas pasien, identitas pengirim (
dokter, lab, pengirim, kontraktor dll ) no lab, tgl
pemeriksaan, permintaan pemeriksaan, sudah
lengkap dan jelas.
- apakah semua permintaan pemeriksaan sudah
ditandai.
b. Persiapan pasien.
apakah persiapan pasien sudah sesuai persyaratan.
c. Pengambilan dan penerimaan specimen
apakah specimen dikumpulkan secara benar, dengan
memperhatikan jenis specimen
d. Penanganan specimen
- apakah pengolahan specimen dilakukan
sesuai persyaratan
- apakah kondisi penyimpanan specimen sd
tepat
- apakah penanganan specimen sd benar u/
pemeriksaan2 khusus
- apakah kondisi pengiriman specimen sd tepat
e. Persiapan sampel untuk analisa
1. apakah kondisi sampel memenuhi persyaratan
2. apakah volume sampel cukup
3. apakah identifikasi sampel sd benar
 2. Tahap analitik
a. Persiapan reagens/ media
1. apakah reagens / media memenuhi syarat
2. apakah masa kadaluarsa tidak terlampaui
3. apakah cara pelarutan at pencampurannya
sudah benar
4. apakah cara pengenceran sd benar
5. apakah pelarutnya ( aquadest ) memenuhi
syarat
b. Pipetasi reagens dan sampel
1. apakah semua peralatan lab yg diginakan
bersih, memenuhi persyaratan
2. apakah pipet yg digunakan sd di kalibrasi
3. apakah pipetasi dilakukan dengan benar
4. apakah urutan prosedur diikuti dengan
benar
c. Inkubasi
1. apakah suhu inkubasi sesuai dengan
persyaratan
2. apakah waktu inkubasi tepat
d. Pemeriksaan
apakah alat instrumen berfungsi dengan baik
( dpt dipercaya ) hasil pemeriksaan fungsi
dan hasil perawatannya
e. Pembacaan hasil
apakah perhitungan, pengukuran, identifikasi
dan penilaian sudah benar
 3. Tahap pasca analitik
Pelaporan hasil
1. Apakah form hasil bersih
2. Apakah tidak salah transkrip
3. Apakah tulisan sudah jelas
4. Apakah terdapat kecenderungan hasil
pemeriksaan atau hasil abnormal
• Laboratorium klinik sebagai subsistem pelayanan
kesehatan menempati posisi penting dalam
diagnosis invitro. Setidaknya terdapat 5 alasan
penting mengapa pemeriksaan laboratorium
diperlukan, yaitu : skrining, diagnosis,
pemantauan progresifitas penyakit, monitor
pengobatan dan prognosis penyakit. Oleh karena
itu setiap laboratorium harus dapat memberikan
data hasil tes yang teliti, cepat dan tepat.
• Dalam proses pengendalian mutu
laboratorium dikenal ada tiga tahapan
penting, yaitu tahap pra analitik, analitik dan
pasca analitik. Pada umumnya yang sering
sering diawasi dalam pengendalian mutu
hanya tahap analitik dan pasca analitik yang
lebih cenderung kepada urusan administrasi,
sedangkan proses pra analitik kurang
mendapat perhatian
• Kesalahan pada proses pra-analitik dapat
memberikan kontribusi sekitar 61% dari total
kesalahan laboratorium, sementara kesalahan
analitik 25%, dan kesalahan pasca analitik 14%.
Proses pra-analitik dibagi menjadi dua kelompok,
yaitu : pra-analitik ekstra laboratorium dan pra-
analitik intra laboratorium. Proses-proses tersebut
meliputi persiapan pasien, pengambilan spesimen,
pengiriman spesimen ke laboratorium, penanganan
spesimen, dan penyimpanan spesimen
• PERSIAPAN PASIEN
Persiapan pasien dimulai saat seorang dokter
merencanakan pemeriksaan laboratorium bagi
pasien. Dokter dibantu oleh paramedis diharapkan
dapat memberikan informasi mengenai tindakan
apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan itu,
dan persyaratan apa yang harus dilakukan oleh
pasien. Informasi yang diberikan harus jelas agar
tidak menimbulkan ketakutan atau persepsi yang
keliru bagi pasien.
• Pemilihan jenis tes yang kurang tepat atau
tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien akan
menghasilkan interpretasi yang berbeda.
Ketaatan pasien akan instruksi yang diberikan
oleh dokter atau paramedis sangat
berpengaruh terhadap hasil laboratorium;
tidak diikutinya instruksi yang diberikan akan
memberikan penilaian hasil laboratorium yang
tidak tepat.
• Hal yang sama juga dapat terjadi bila keluarga
pasien yang merawat tidak mengikuti instruksi
tersebut dengan baik.
• Ada beberapa sumber kesalahan yang kurang terkontrol dari
proses pra-analitik yang dapat mempengaruhi keandalan
pengujian laboratorium, tapi yang hampir tidak dapat
diidentifikasi oleh staf laboratorium. Ini terutama mencakup
variabel fisik pasien, seperti latihan fisik, puasa, diet, stres, efek
posisi, menstruasi, kehamilan, gaya hidup (konsumsi alkohol,
rokok, kopi, obat adiktif), usia, jenis kelamin, variasi diurnal,
pasca transfusi, pasca donasi, pasca operasi, ketinggian. Karena
variabel tersebut memiliki pengaruh yang kuat terhadap
beberapa variabel biokimia dan hematologi, maka gaya hidup
individu dan ritme biologis pasien harus selalu dipertimbangkan
sebelum pengambilan sampel.
• PERSIAPAN PENGUMPULAN SPESIMEN
Spesimen yang akan diperiksa laboratorium haruslah
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
• Jenisnya sesuai jenis pemeriksaan
• Volume mencukupi
• Kondisi baik : tidak lisis, segar/tidak kadaluwarsa, tidak
berubah warna, tidak berubah bentuk, steril (untuk kultur
kuman)
• Pemakaian antikoagulan atau pengawet tepat
• Ditampung dalam wadah yang memenuhi syarat
• Identitas benar sesuai dengan data pasien
• Sebelum pengambilan spesimen, periksa form
permintaan laboratorium. Identitas pasien
harus ditulis dengan benar (nama, umur, jenis
kelamin, nomor rekam medis, dsb) disertai
diagnosis atau keterangan klinis. Periksa
apakah identitas telah ditulis dengan benar
sesuai dengan pasien yang akan diambil
spesimen
• Tanyakan persiapan yang telah dilakukan oleh
pasien, misalnya diet, puasa. Tanyakan juga
mengenai obat-obatan yang dikonsumsi,
minum alkohol, merokok, dsb. Catat apabila
pasien telah mengkonsumsi obat-obatan
tertentu, merokok, minum alkohol, pasca
transfusi, dsb. Catatan ini nantinya harus
disertakan pada lembar hasil laboratorium
1. Peralatan
Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
• bersih, kering
• tidak mengandung deterjen atau bahan kimia
• terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam
spesimen
• sekali pakai buang (disposable)
• steril (terutama untuk kultur kuman)
• tidak retak/pecah, mudah dibuka dan ditutup rapat, ukuran
sesuai dengan volume spesimen
2. Antikoagulan
• Antikoagulan adalah bahan kimia yang
digunakan untuk mencegah pembekuan
darah. Jenis antikoagulan yang dipergunakan
harus disesuaikan dengan jenis pemeriksaan
yang diminta. Volume darah yang
ditambahkan juga harus tepat.
3. Pemilihan Lokasi Pengambilan Spesimen
• Tentukan lokasi pengambilan spesimen sesuai
dengan jenis spesimen yang diperlukan,
seperti :
• Darah vena umumnya diambil dari vena lengan (median cubiti, vena
cephalic, atau vena basilic). Tempat pengambilan tidak boleh pada
jalur infus atau transfusi, bekas luka, hematoma, oedema, canula,
fistula
• Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis (pergelangan
tangan), arteri brachialis (lengan), atau arteri femoralis (lipat paha).
• Darah kapiler umumnya diambil dari ujung jari tengah atau jari manis
tangan bagian tepi atau pada daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak
kaki pada bayi. Tempat yang dipilih untuk pengambilan tidak boleh
memperlihatkan gangguan peredaran darah seperti sianosis atau
pucat.
• Spesimen untuk pemeriksaan biakan kuman diambil dari tempat yang
sedang mengalami infeksi, kecuali darah dan cairan otak.
4. Waktu Pengambilan
• Penentuan waktu pengambilan spesimen penting untuk diperhatikan.
• Umumnya pengambilan dilakukan pada waktu pagi (ideal)
• Spesimen untuk kultur kuman diambil sebelum pemberian antibiotik
• Spesimen untuk pemeriksaan GO diambil 2 jam setelah buang air
yang terakhir
• Spesimen untuk malaria diambil pada waktu demam
• Spesimen untuk mikrofilaria diambil pada tengah malam
• Spesimen dahak untuk pemeriksaan BTA diambil pagi hari setelah
bangun tidur
• Spesimen darah untuk pemeriksaan profil besi diambil pada pagi hari
dan setelah puasa 10-12 jam
PENGAMBILAN SPESIMEN
Hal-hal yang harus diperhatikan pada pengambilan spesimen adalah :
• Tehnik atau cara pengambilan. Pengambilan spesimen harus
dilakukan dengan benar sesuai dengan standard operating procedure
(SOP) yang ada.
• Cara menampung spesimen dalam wadah/penampung.
– Seluruh sampel harus masuk ke dalam wadah (sesuai kapasitas), jangan ada
yang menempel pada bagian luar tabung untuk menghindari bahaya infeksi.
– Wadah harus dapat ditutup rapat dan diletakkan dalam posisi berdiri untuk
mencegah spesimen tumpah.
– Memindahkan spesimen darah dari syringe harus memperhatikan hal-hal
seperti berikut :
• Darah harus segera dimasukkan dalam tabung setelah
sampling.
• Lepaskan jarum, alirkan darah lewat dinding tabung
perlahan-lahan agar tidak terjadi hemolisis.
• Untuk pemeriksaan kultur kuman dan sensitivitas,
pemindahan sampel ke dalam media dilakukan dengan
cara aseptik
• Pastikan jenis antikoagulan dan volume darah yang
ditambahkan tidak keliru.
• Homogenisasi segera darah yang menggunakan
antikoagulan dengan lembut perlahan-lahan. Jangan
mengkocok tabung keras-keras agar tidak hemolisis.
 – Menampung spesimen urin
• Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan
apapun, mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar
• Sebaiknya pasien diinstruksikan membuang urine yang mula-mula
keluar sebelum mengumpulkan urine untuk diperiksa.
• Untuk mendapatkan specimen clean catch diperlukan cara
pembersihan lebih sempurna :
– Mulut uretra dibersihkan dengan sabun dan kemudian membilasnya sampai
bersih.

• Penderita wanita harus lebih dulu membersihkan labia

minora, lalu harus merenggangkannya pada waktu kencing
 • Perempuan yang sedang menstruasi atau yang
mengeluarkan banyak secret vagina, sebaiknya
memasukkan tampon sebelum mengumpulkan
specimen.
• Bagian luar wadah urine harus dibilas dan
dikeringkan setelah spesimen didapat dan
keterangan tentang pemeriksaan harus jelas
dicantumkan
– Menampung spesimen tinja
• Sampel tinja sebaiknya berasal dari defekasi spontan.
Jika sangat diperlukan, sampel tinja juga dapat
diperoleh dari pemeriksaan colok dubur.
• Masukkan sampel ke dalam wadah yang bersih, kering,
tidak terkontaminasi oleh bahan apapun, dapat ditutup
rapat, dapat dibuka dengan mudah dan bermulut lebar.
– Menampung spesimen dahakPenting untuk mendapatkan sekret bronkial dan bukan
ludah atau sekret hidung.
• Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan apapun, mudah dibuka,
mudah ditutup, dan bermulut lebar. Untuk pewarnaan BTA, jangan gunakan wadah yang
mengandung bercak lilin atau minyak, sebab zat ini dapat dilihat sebagai bintik-bintik tahan asam
dan dapat menyulitkan penafsiran.
• Sebelum pengambilan spesimen, penderita diminta berkumur dengan air, bila mungkin gosok gigi
terlebih dulu. Bila memakai gigi palsu, sebaiknya dilepas dulu.
• Pada saat pengambilan spesimen, penderita berdiri tegak atau duduk tegak
• Penderita diminta untuk menarik nafas dalam 2 – 3 kali kemudian keluarkan nafas bersamaan
dengan batuk yang kuat dan berulang kali sampai dahak keluar.
• Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung dalam wadah dengan cara mendekatkan wadah ke
mulut.
• Amati keadaan dahak. Dahak yang memenuhi syarat pemeriksaan akan tampak kental purulen
dengan volume cukup ( 3 – 5 ml )
• Tutup wadah dengan rapat untuk menghindari kontaminasi dari udara dan secepatnya dikirim ke
laboratorium.
• Sumber-sumber kesalahan pada pengambilan
spesimen darah :
• Pemasangan turniquet terlalu lama dapat
menyebabkan :
– Protein (termasuk enzim) , Ca2+, laktat , fosfat, dan
Mg2+ meningkat
– pH menurun, hemokonsentrasi
– PPT dan APTT mungkin memendek karena pelepasan
tromboplastin jaringan ke dalam sirkulasi darah
• Pemompaan menyebabkan kalium, laktat,
glukosa, dan Mg2+ meningkat, sedangkan pH
menurun
• Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali
tusuk kena) dapat menyebabkan :
– trombosit dan fibrinogen menurun; PPT dan APTT
memanjang
– kalium, LDH dan SGPT/ALT meningkat
• Pengambilan darah pada jalur infus dapat
menyebabkan :
– natrium meningkat pada infus saline
– kalium meningkat pada infus KCl
– glukosa meningkat pada infus dextrose
– PPT, APTT memanjang pada infus heparine.
– kreatinin, fosfat, LDH, SGOT, SGPT, Hb, Hmt,
lekosit, trombosit, eritrosit menurun pada semua
jenis infus
• Homogenisasi darah dengan antikoagulan
yang tidak sempurna atau keterlambatan
homogenisasi menyebabkan terbentuknya
bekuan darah.
• Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan
K+, Mg2+, fosfat, aminotransferase, LDH,
fosfatase asam total
IDENTIFIKASI SPESIMEN
• Pemberian identitas pasien dan atau spesimen adalah tahapan
yang harus dilakukan karena merupakan hal yang sangat penting.
Pemberian identitas meliputi pengisian formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium dan pemberian label pada wadah
spesimen. Keduanya harus cocok sama. Pemberian identitas ini
setidaknya memuat nama pasien, nomor ID atau nomor rekam
medis serta tanggal pengambilan. Kesalahan pemberian identitas
dapat merugikan.
Untuk spesimen berisiko tinggi (HIV, Hepatitis) sebaiknya disertai
tanda khusus pada label dan formulir permintaan laboratorium
PENGIRIMAN SPESIMEN KE LABORATORIUM
Spesimen yang telah dikumpulkan harus segera dikirim ke laboratorium.
• Sebelum mengirim spesimen ke laboratorium, pastikan bahwa spesimen
telah memenuhi persyaratan seperti yang tertera dalam persyaratan masing-
masing pemeriksaan.
• Apabila spesimen tidak memenuhi syarat agar diambil / dikirim ulang.
• Pengiriman spesimen disertai formulir permintaan yang diisi data yang
lengkap. Pastikan bahwa identitas pasien pada label dan formulir permintaan
sudah sama.
• Secepatnya spesimen dikirim ke laboratorium. Penundaan pengiriman
spesimen ke laboratorium dapat dilakukan selambat-lambatnya 2 jam setelah
pengambilan spesimen. Penundaan terlalu lama akan menyebabkan
perubahan fisik dan kimiawi yang dapat menjadi sumber kesalahan dalam
pemeriksaan, seperti :
– Penurunan kadar natrium ( Na+ ), glukosa darah, angka
lekosit, angka trombosit.
– Perubahan morfologi sel darah pada pemeriksaan
mikroskopik
– PPT / APTT memanjang.
– Peningkatan kadar kalium ( K+ ), phosphate, LDH, SGPT.
– Lisisnya sel pada sample LCS, transudat, eksudat.
– Perkembangbiakan bakteri
– Penundaan pengiriman sampel urine :
• Unsur-unsur yang berbentuk dalam urine (sediment), terutama sel-sel
eritrosit, lekosit, sel epitel dan silinder mulai rusak dalam waktu 2 jam.
• Urat dan fosfat yang semula larut akan mengendap, sehingga
menyulitkan pemeriksaan mikroskopik atas unsur-unsur lain.
• Bilirubin dan urobilinogen teroksidasi bila berkepanjangan terkena sinar
matahari.
• Bakteri-bakteri akan berkembang biak yang akan menyebabkan
terganggunya pemeriksaan bakteriologis dan pH.
• Jamur akan berkembang biak
• Kadar glukosa mungkin menurun dan kalau semula ada, zat-zat keton
dapat menghilang.Apabila akan ditunda pengirimannya dalam waktu
yang lama spesimen harus disimpan dalam refrigerator/almari es pada
suhu 2 – 8 oC paling lama 8 jam.
• Pengiriman sample sebaiknya menggunakan
wadah khusus, misalnya berupa kotak atau tas
khusus yang tebuat dari bahan plastik, gabus
(styro-foam) yang dapat ditutup rapat dan
mudah dibawa.
• PENANGANAN SPESIMEN
• Identifikasi dan registrasi spesimen
• Seluruh spesimen harus diperlakukan sebagai bahan
infeksius
• Patuhi cara pengambilan spesimen dan pengisian tabung
yang benar
• Gunakan sentrifus yang terkalibrasi
• Segera pisahkan plasma atau serum dari darah dalam
tabung lain, tempeli label
• Segera distribusikan spesimen ke ruang pemeriksaan
PENYIMPANAN SPESIMEN
• Penyimpanan spesimen dilakukan jika
pemeriksaan ditunda atau spesimen akan
dikirim ke laboratorium lain
• Lama penyimpanan harus memperhatikan,
jenis pemeriksaan, wadah dan stabilitasnya
• Hindari penyimpanan whole blood di
refrigerator
• Sampel yang dicairkan (setelah dibekukan) harus dibolak-balik
beberapa kali dan terlarut sempurna. Hindari terjadinya busa.
• Simpan sampel untuk keperluan pemeriksaan konfirmasi /
pengulangan
• Menyimpan spesimen dalam lemari es dengan suhu 2-8ºC, suhu
kamar, suhu -20ºC, -70ºC atau -120ºC jangan sampai terjadi beku
ulang.
• Untuk jenis pemeriksaan yang menggunakan spesimen plasma atau
serum, maka plasma atau serum dipisahkan dulu baru kemudian
disimpan.
• Memberi bahan pengawet pada spesimen
• Menyimpan formulir permintaan lab di tempat tersendiri
 Waktu penyimpanan spesimen dan suhu yang
disarankan :
• Kimia klinik : 1 minggu dalam referigerator
• Imunologi : 1 minggu dalam referigerator
• Hematologi : 2 hari pada suhu kamar
• Koagulasi : 1 hari dalam referigerator
• Toksikologi : 6 minggu dalam referigerator
• Blood grouping : 1 minggu dalam referigerator
• Siapa yang Terlibat Dalam Proses Pra-Analitik?
• Selalu ada beberapa orang yang terlibat dalam
proses pra-analitik, yaitu pasien, dokter,
paramedis/perawat, petugas layanan transportasi,
analis dan dokter laboratorium; mereka semua
berbagi tanggung jawab terhadap mutu bahan
spesimen dan harus memahami pentingnya tahap
pra-analtik, serta mengenali kemungkinan penyebab
kesalahan dan konsekuensi mereka untuk hasil
pemeriksaan
• Komunikasi antara dokter, paramedis/perawat, petugas
layanan transportasi, analis dan dokter laboratorium
harus selalu ditingkatkan dalam bentuk komunikasi
langsung, telepon, atau media lainnya. Lebih baik kalau
laboratorium dapat membuat pedoman atau semacam
SOP mengenai pengumpulan spesimen untuk
penggunaan oleh bagian lain. Pedoman tersebut harus
ditinjau ulang oleh supervisor laboratorium. Laboratorium
juga perlu menetapkan prosedur untuk penanganan
spesimen dan prosedur untuk manajemen spesimen
(penerimaan atau penolakan spesimen).
 Evaluasi
Evaluasi adalah proses menilai atau memeriksa
kembali secara kritis berbagai kegiatan yang
dilaksanakan didalam laboratorium
Evaluasi dibagi dalam 2 yaitu internal dan
eksternal
• Evaluasi internal dilakukan oleh lab yang
sudah senior
• Penilaian yg dilakukan haruslah dapat
mengukur berbagai indikator penampilan lab
misalnya kecepatan pelayanan, ketelitian
laporan hasil pemeriksaan lab. dan
mengidentifikasi titik lemah dalam kegiatan
lab yg menyebabkan kesalahan sering terjadi.
• Evaluasi eksternal bertujuan untuk
memperoleh masukan dari pihak luar lab atau
pemakai jasa lab terhadap pelayanan dan
mutu lab.
• Pertemuan antar kepala – kepala lab untuk
membahas dan membandingkan berbagai
metode, prosedur kerja, biaya dll. Merupakan
salah satu bentuk dari evaluasi eksternal