All you need To Know about

“Pancreas”

Oleh : Bintang Iqbal

Pembimbing : dr. Rizal Sp.B KBD
 Anatomi Pancreas
• Terletak dalam di pusat abdomen (organ
retroperitoneal) = nyeri akibat pankreatitis
menembus hingga ke punggung
• Trauma minor dapat membebaskan enzim
pancreas = pankreatitis yang mengancam
nyawa
• Terbentang dari C-loop duodenum sampai
hilus spleen
• Terbagi menjadi : caput, collum, corpus
dan ekor pancreas
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1429-1432
 Anatomi ductus pankreas
Aliran tekanan dalam
Aliran diarahkan
duct. Pankreatikus
keluar ductus
2x lebih tinggi dari
pankreas
CBD

Mengeringkan di
Duct. Pankreatikus
ampulla vateri
mayor bergabung
(papilla mayor) di
Embriologi : duodenum pars II
dengan CBD

• Pancreas terbentuk dari fusi ventral bud dan

dorsal bud
• Ductus dari ventral bud bergabung dengan
common bile duct = ductus Wirsung. Dapat melalui Spincter oddi
Papilla minor (2 cm (papilla mayor)
• Ductus dari dorsal bud membentuk ductus proximal dari ampula mengonrol laju
santorini Vateri) sekresi
Schwarz’s Principles of Surgery 11th edition Volume 2. p 1429-1432
 Anatomi vascular dan Limfe Pankreas
• Arteri hepatika komunis -> A.
gastroduodenal -> A. pankreatikoduodenal
superior
• A. Mesenterika superior -> A.
Pankreatikoduodenal inferior
• Reseksi caput pancreas tidak dapat
dilakukan sepenuhnya = bagian yang
mengandung pembuluh darah ditinggalkan.
• Diposterior terdapat arteri sphlenika
(postero-superior) dan A. Pankreatika
interior).
• Diposterior dihubungkan oleh A.
pankreatika dorsal, mayor dan kaudal
• Perhatikan variasi anatomi arteri
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1433
 Anatomi vascular dan Limfe Pankreas
• Drainase Vena pancreas mengikuti pola arteri
• Arcade vena pancreaticoduodenal superior (anterior dan posterior) mengeringkan ke vena portal
• Arcade vena pancreaticoduodenal antero-inferior mengeringkan ke trunkus venosus komunis lalu ke V. mesenterika superior
• Arcade v. pancreaticoduodenal postero-inferior mengeringkan ke V. mesenterika inferior
• Vena pada corpus dan ekor mengeringkan ke V. splenika
• Pembuluh limfe pada pancreas terdifusi dan menyebar luas, menyebabkan seringnya metastasis ke nodus limfe dan kanker pankreas

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1434-1435

 Histologi dan Fisiologi Pancreas

• Eksokrin pancreas (85%),

Massa matrix extraselular (10%), Kelenjar
pembuluh darah dan ductus
Pankreas mayor (40%), endokrin
pankreas
tdd : pancreas (2%)

Eksokrin Endokrin
• Hanya diperlukan 20%
pancreas normal untuk
Insufisiens mencegah insufisiensi
i pancreas • Pembedahan dapat merusak
kelenjar endokrin dan
Sel Sel
Sel Islet
eskokrin acinar ductal

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1435-1439

 Kelenjar Eksokrin Pankreas
• Menghasilkan 500-800 ml jus pancreas
• Jus pancreas tdd enzim pankreas : amylase (digesti karbohidrat), protease (digesti
protein) dan lipase (digesti lemak).
• Sel asinar berbentuk pyramid dengan apex yang menghadap lumen

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1435-1439

 Kelenjar Endokrin Pankreas
• Terdiri dari sel islet : 3000-4000 sel
• 5 tipe utama :
1. Sel alpha (15%) : glukagon
2. Sel beta (70%) : insulin
3. Sel delta (5%) : somatostatin
4. Sel epsilon : ghrelin
5. Sel PP (15%) : PP
• Distribusi sel islet :
1. Sel Beta dan delta di seluruh pancreas
2. Di caput dan proc. Uncinatus : >> sel PP, sel alpha lebih
sedikit
3. Di corpus dan ekor : >> sel alpha, sel PP lebih sedikit

• Enzim pancreas disekresi dalam bentuk inaktif agar

tidak menyebabkan kerusakan jaringan pankreas

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1435-1439

 Hormon Insulin
Fungsi insulin : menurunkan kadar glukosa plasma dengan inhibisi produksi glukosa endogen
dan fasilitasi transport insulin ke dalam sel, serta menghambat glukoneogenolisis, pemecahan
asam lemak, pembentukan keton dan stimulasi sintesis protein

• Menyebabkan stimulasi pelepasan hormone

Regulasi sel
Beta diatur
sekresi insulin / incretin yang tdd : GIP, GLP-1
Glukosa oral dan CCK oleh
• Menyebabkan stimulasi insulin lebih banyak

Kadar Pengaruh
Sinyal
glukosa hormone
• Stimulasi : serat kolinergik dan serabut neural
plasma sel islet lain
Sinyal neural simpatis alfa
• Inhibisi : beta simpatis
Terdiri dari 2 fase :
Pengaruh • Stimulator pelepasan insulin : glucagon, GIP, 1. Pelepasan insulin yang disimpan : terjadi 5 menit
GLP-1, CCK setelah glucose challenge
hormone sel • Inhibisi pelepasan insulin : somatostatin,
2. Fase 2 lebih lama, pelepasan menetap insulin
islet lain amylin, pancreastatin
akibat produksi berkelanjutan dari insulin
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1435-1439
 Hormon Pankreas Lain :
Pancreatic polypeptide
Glukagon Somatostatin Ghrelin
(PP)
• Fungsi : glikogenolisis • Fungsi : inhibisi sekresi • Fungsi : • Fungsi :
gluconeogenesis (aksi dan aksi semua peptide • Inhibisi kolestasis • Menurunkan sekresi
hiperglikemik) pancreas dan usus, (sekresi bilier), insulin
• Regulator : inhibisi pertumbuhan kontraksi gallbladder, • Blockade efek insulin
• Glukosa : inhibisi sel sekresi eksokrin pada pankreas
pelepasan • Stimulan : lemak pancreas
• Hipoglikemia : stimulan intraluminal (utama), • Paling penting : fungsi
• GLP-1, insulin dan pengasaman gaster dan regulasi glukosa melalui
somatostatin : inhibisi mukosa duodenum regulasi ekspresi gen
(parakrin) • Inhibitor : acethylkolin reseptor insulin
• Serabut alfa dan
kolinergik : stimulant
pelepasan glucagon
• Serabut simpatis beta :
inhibisi glukagon

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1435-1439

 Penyakit Pada Pankreas

Neoplasma Neoplasma
Pankreatitis Pankreatitis pada pada
Akut Kronis Endokrin Eksokrin
Pankreas Pankreas

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2.

 A. Pankreatitis Akut
Definisi : adalah penyakit inflamasi pancreas yang dikarakteristikkan
dengan edema dan jika berat, nekrosis
Epidemiologi :
• Di USA : diagnosis pulang yang paling
sering untuk keluhan GIT yaitu sebanyak
274.114 pada tahun 2009 dan terjadi
peningkatan insidensi 30% sejak tahun
2000
• Di dunia : insidensi pankreatitis akut = 5-
80 / 100.000 poplasi
• Merokok adalah faktor risiko independen
pankreatitis akut
• Etiologi tersering adalah gallstone dan
alcohol (80%)
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450
 Etiologi Pankreatitis Akut (tersering)

Gallstones Alkohol
Hipotesis penyebab : Adanya reflkus biliaris ke
Yang penting diketahui : jumlah yang
ductus pankreatitis, inkompetensi ductal trasien
dikonsumsi sehari (100-150 gr/hari), dan pola
akibat pasase batu dan atau obstruksi ductal
minum
pancreas yang menyebabkan hipertensi duktal
Penyebab iatrogenic pankreatitis akut
Menyebabkan tekanan balik sekresi pancreas
Sel asinar memetabolit etanol menjadi :
perubahan yang menyebabkan cedera :
yang menimbulkan gangguan ductal minor
autodigesti, nekroinflamasi dan kematian sel • Sumbatan ductus atau parenkim
setelah prosedur bedah
Terjadi ekstravasasi jus pancreas ke jaringan
Sel stelata teraktifasi dengan adanya ethanol • Hipoperfusi sphlanic -> iskemia
menjadi fenotipe myofibroblas yang mensintesis
pancreas dan akhirnya aktivasi enzim pankreas
mediator proinflamasi dan sitokin • Post prosedur ERCP (paling sering)

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 Patofisiologi Pankreatitis Akut
Kunci : ada faktor
Stimulus injury Bocor dan Keluarnya isi
presipitasi yang
menyebabkan lisosomal (L) dan
mengaktivasi zymogen
peningkatan kadar Zymogen (Z) salah
digestive dalam sel asinar
kalsium intraseluler satunya tripsinogen
(teori : auto-digesti)

Pelepasan sitokrom C Tripsinogen diaktivasi

NF-KB juga
menyebabkan aktifasi oleh catepsin B yang juga
menyebabkan aktivasi
NF-KB yang menyebabkan pelepasan
sitokin dan mediator
menyebabkan aktivasi sitokin C dari
inflamasi
apoptosis sel mitokondira

Mediator inflamasi
Kegagalan organ
masuk ke limfe dan Terjadi kerusakan organ
(MODF) nilai dengan
melewati hepar ke multipel (MODS)
SOFA
sirkulasi sistemik

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 Patofisiologi Pankreatitis Akut
Menyebabkan injury
Inflamasi menyebabkan
pancreas dan peningkatan
aktivasi neutrophil dan
permeabilitas vascular
makrofag
pankreas

Terjadi hemorage, edema

Lama-kelamaan terjadi
dan mikrotrombi pada
penumpukan cairan
pancreas dan pada jaringan
disekitar pankreas
peripankreas

Disisi lain, kegagalan

mikrosirkulasi pancreas
menyebabkan hipoperfusi
pancreas dan akhirnya
nekrosis pankreas

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 Klasifikasi Pankreatitis Akut
Klasifikasi pancreatitis akut terbagi
menjadi :
• Pankreatitis edematosa interstitial : jika
ada inflamasi akut parenkim pancreas
dan jaringan peripankreas tanpa nekrosis
• Pankreatitis necrotizing : jika ada
nekrosis dengan hipoperfusi

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 Diagnosis Pankreatitis Akut
Tanda Kardinal Tanda
• Adanya nyeri abdomen khas : • Abdominal tenderness
onset akut nyeri epigastric • Sering dengan gejala peritonitis
konstans yang menjalar ke mid- pada abdomen atas
back • Bruise like discoloration (akibat
• Penigkatan amilase dan lipase perdarahan dan penumpukan
serum 3x normal (lebih disukai darah retroperitoneum) :
amylase isoenzim pancreas atau • Di umbilicus = Cullen’s sign, di
lipase karena hiperamilase saja pinggang = Gray Turner sign
tidak spesifik pancreas) • Tetani akibat hypokalemia
• Hemokonsentrasi dengan
tanda : azotemia, hiperglikemia,
hipoalbuminemia
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450
Pencitraan
• Tujuan utama : diagnosis
komplikasi lokal, dan observasi
perkembangan serta perluasan
nekrosis pankreas
• CT scan jika curiga pankreatitis
akut tetapi tidakmemenuhi
kriteria CT
• MRI superior terhadap CT scan
dalam mendeteksi adanya isi
solid dalam kumpulan cairan
• Jika curiga perdarahan akibat
komplikasi lokal = CT scan fase
arterial (CT-a)
 Pencitraan Pada Pankreatitis Akut
Indikasi CT scan pancreas :
(jarang dalam minggu pertama) :
• Untuk klinis yang memburuk
dan CRP meningkat
• Kecurigaan komplikasi
pankreatik lokal
• Supek iskemia bowel
• Untuk perdarahan akut
(dengan Cta)
• Sindroma kompartemen
abdominal

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 Pencitraan Pada Pankreatitis Akut
• Studi pencitraan memainkan peran penting dalam diagnosis dan tatalaksana pankreatitis
akut.
• USG transabdomen adalah pilihan investigasi radiologi awal tersering dengan sensitivitas
tinggi untuk batu gallbladder, namun sensitivitas rendah untuk koledokolithiasis

Shah Adarsh P, Mourad Moustafa M, Bramhall Simon R. Acute Pancreatitis: Current perspectives on diagnosis and Management. Journal of Inflammation Reasearch. 2018: 11; 79-80
 Memprediksi Severitas Pankreatitis Akut
• Penting untuk keputusan Triase pasien
pankreatitis akut
• Berguna untuk menentukan beratnya
penyakit di masa depat
• Dilakukan dengan menggunakan
kriteria Ranson atau kriteria Glasgow
dimodifikasi
• Jika ada 3 atau lebih kriteria positif =
“penyakit diprediksikan akan berat”
• Skor pankreatitis yang tidak berbahaya
dinyatakan jika terdapat : tidak adanya
rebound terderness/guarding, HCT
normal dan Creatinin serum normal

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 Klasifikasi Severitas Pankreatitis Akut
Dinyatakan sebagai beratnya penyakit yang diderita saat ini.
Ditentukan berdasarkan ada tidaknya komplikasi lokal
(dinyatakan sebagai : ada, steril atau terinfeksi) dan
komplikasi sistemik (tidak ada, transient atau persisten organ
failure)

Klasifikasi Atlanta Determinant based

revisi clasification

3 tingkat 4 kategori

Mild, moderate severe Ringan, sedang, berat,

dan severe kritis

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450
 Penanganan Pankreatitis di IGD (Awal)

Giefer M, Allard A, Braly K, Dichek H, et.al. Pancreatitis Diagnosis Pathway. Seattle Children’s Hospital. 2018. p-01
 Penanganan Pankreatitis di IGD (Awal)

Giefer M, Allard A, Braly K, Dichek H, et.al. Pancreatitis Diagnosis Pathway. Seattle Children’s Hospital. 2018. p-01
 Tatalaksana Pankreatitis Akut
Semua pasien dengan pankreatitis akut harus dirawat.
Jika gejala ringan masa perawatan < 1 minggu, jika
gejala berat dan kritis dapat minggu hingga bulan

Manajemen Resusitasi
nyeri cairan

Endoskopic
Dukungan retrograde
cholangiopancreatico
nutrisi graphy (ERCP)
terapeutik

Mengatasi
komplikasi lokal
Antibiotik dengan opertif
jika gagal
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450
 Tatalaksana Pankreatitis akut : Suportif dan
Medis
• Terapi nyeri tergantung derajat penyakit (diprioritaskan memalui jalur IV)
• Jika nyeri ringan : NSAID (ex. Metamizole 1 gr/8 jam IV)
• Jika nyeri berat : opioid (ex. Budenophrin 0.3 mg/4 jam IV). Morfin harus
dihindari = menyebabkan spasme spincter oddi
• Resusitasi cairan lebih disukai dengan RL, tujuannya untuk menormalisasi
volume darah, TD dan urine output
• Dukungan nutrisi : pendekatan “rest the pancreas” tidak lagi diterima, berikan
dan inisiasi nutrisi enteral awal (dalam 24 jam admisi RS), jika pasien tidak
tolerir dapat diberikan melalui NGT (untuk 48-72 jam awal), jika pasien masih
tidak tolerir berikan melalui tube feeding.
• Profilaksis antibiotic saat ini tidak didukung oleh penelitian terbaru

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 Terapi Antibiotik pada Pankreatitis Akut

Spektrum mikroorganisme untuk nekrosis terinfeksi berubah : paling

sering bakteri aerob gram negatif

Antibiotik yang sesuaiuntuk nekrosis pankreas dengna infeksi adalah :

Imipenem, Klindamisin, piperasilin, fluoroquinolone, metronidazole

Meta analisis : Carbapenem berhubungan dengan penurunan mortalitas

signifikan dan imipenem menurunkan insidensi nekrosis pankreas
terinfeksi.

Shah Adarsh P, Mourad Moustafa M, Bramhall Simon R. Acute Pancreatitis: Current perspectives on diagnosis and Management. Journal of Inflammation Reasearch. 2018: 11; 81-82
 Intervensi Invasif
• Untuk pasien dengan klinis memburuk yang
dicurigai mengalami komplikasi lokal
terinfeksi
• “pendekatan step up” dengan drain yang
dipandu CT scan (drainase perkutaneus atau
endoskopi)
• Tunda selama 3-4 minggu dengan dukungan
ICU, jika mungkin
• Jika gagal merespons atau terdapat perburukan
sekunder : ulangi CT scan, dan pilih teknik
invasive minimal yang sesuai berdasarkan
ketersediaan ekspertise dan peralatan, sbb :
1. Video-assisted retroperitoneal debridement
2. Endoscopic transluminal debridement
3. Ongoing large bore drainage and irrigation

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 Indikasi Laparotomi pada Pankreatitis Akut
• Gagal “pendekatan step-up”
untuk debridemen/drainase
lanjut
• Akut abdomen (perforasi
atau iskemia)
• Sindroma kompartemen
abdominal berat (jarang)

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 Diagram alir untuk diagnosis dan tatalaksana lanjut
pankreatitis akut

Shah Adarsh P, Mourad Moustafa M, Bramhall Simon R. Acute Pancreatitis: Current perspectives on diagnosis and Management. Journal of Inflammation Reasearch. 2018: 11; 82
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450
 Komplikasi pankreatitis Akut

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1439-1450

 B. Pankreatitis Kronis
Adalah kondisi inflamasi kronis yang tidak dapat disembuhkan dengan etiologi
multifactorial, presentasi klinis yang sangat bervariasi dan tantangan untuk ditangani
dengan sukses.
• 5-40 per 100.000 populasi

Prevalensi
• Terdapat variasi geografik

• Mutasi genetic, alcohol, obstruksi ductus

Etiologi
akibat trauma, gallstones, dan tumor, serta
penyakit metabolik (hyperlipidemia,
hiperparatiroidisme) dan autoimun

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

 Klasifikasi Pankreatitis Kronis
Skema TIGAR-O mengkategorikan pankreatitis kronis berdasarkan
faktor risiko dan etiologi, tdd :

Toxic-
Idiopathic Genetic
metabolic

Recurrent and
Autoimmune severe acute Obstructive.
pancreatitis
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472
 Klasifikasi Pankreatitis Kronis
Klasifikasi terbaru berdasarkan histopatologi dan juga etiologi dari
Singer dan Chiari
Chronic Calcific
• Paling banyak
(Lithogenic) • Tdd pasien dengan pankreatitis kalsifikasi sebagai etiologinya

Pancreatitis
Chronic • Adanya perubahan inflamasi kronis yang disebabkan oleh kompresi

Obstructive atau oklusi sistem ductus proksimal oleh tumor, gallstone, bekas luka
postraumatik atau caliber ductus yang inadekuat (misa : pancreas
Pancreatitis divisum)

Pankreas Divisum. Anatomi

Chronic • Dikarakteristikkan dengan fibrosis difusa dan hilangnya elemen asinar normal ductus pancreas dan variasi
pancreas divisum parsial atau total
dengan predominasi infiltrasi sel mononuclear diseluruh kelenjar
Inflammatory • Disebut juga pankreatitis autoimun (AIP) akibat etiologi autoimun

Pancreatitis misalnya Sjogren’s syndrome, RA dan DM tipe 1

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

 Klasifikasi Pankreatitis Kronis
Tropical • Paling sering pada dewasa muda di Indonesia, india selatan dan afrika
(Nutritional) • Tampak malnutrisi, kurus ekstrem dan karakteristik sianosis pada bibir
Pancreatitis

Asymptomatic • Tidak adanya nyeri pankreatik

Pancreatic Fibrosis • Berbeda dalam morfologi = tidak adanya distorsi atau obstruksi duktal

Idiopathic • Ketika penyebab yang jelas untuk pankreatitis tidak ditemukan

Pancreatitis

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

 Patofisiologi Pankreatitis Kronis

Hipotesis Kejadian sentinel pankreatitis

akut (SAPE) untuk perkembangan
pankreatitis kronis. Episode kritis
pankreatitis akut mengaktifasi transformasi
yang diinduksi sitokin dari sel stelata
pancreas yang menghasilkan produksi
kolagen dan fibrosis pada pankreatitis
kronis. ETOH : ethyl alcohol.
(Adapted with permission from Schneider
A, Whitcomb DC: Hereditary pancreatitis:
a model for inflammatory diseases of the
pancreas, Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 2002 Jun;16(3):347-363.)

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

 Pemeriksaan Radiologi Pankreatitis Kronis
• Teknik pencitraan cross-sectional misalnya CT dan MRI : dapat melihat kontur, isi,
pola ductal, kalsifikasi, kalkuli dan penyakit sistik pancreas
• USG transabdominal digunakan sebagai metode skrining pasien dengan gejala
abdomen atau trauma
• Endoskopik ultrasound (EUS) dan laparoskopik US dapat menghasilkan
gambaran resolusi tinggi yang mampu mendeteksi abnormalitas yang sangat kecil (<
1 cm) di pankreas.
• EUS digunakan sebagai langkah pendahuluan dalam evaluasi pasien dengan
penyakit pankreatik
• Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) digunakan untuk
menyeleksi pasien untuk dilakukan metode pencitraan yang lebih invasive,yakni
ERCP

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472
 Presentasi klinis, Riwayat dan Komplikasi
“Nyeri khas Pankreatitis”
Nyeri diperberat dengan
Nyeri terasa di makan atau minum
midepigastrik menembus alcohol. Ringan jika pasien
ke pinggang yang bertahan diam, posisi fleksi
dalam jam sampai hari. abdomen, duduk/baring
Nyeri menetap bukan kolik dengan panggul fleksi /
posisi fetal

Nyeri pankreatitis menurun Nyeri kronis tanpa

atau menghilang dalam eksaserbasi diakibatkan
periode tahunan, tetapi penyakit parenkim atau
gejala defisiensi eksokrin inflamasi retroperitoneal
dan endokrin menjadi jelas dengan keterlibatan neural
(burned out pancreatitis) persisten

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

 Etiologi Nyeri pada Pankreatitis Kronis
Striktur atau batu menyebabkan hipertensi ductal yang
menyebabkan nyeri yang dimulai atau dieksaserbasi dengan
makan

Inflamasi kronis menyebabkan infiltrasi jaringan dengan

makrofag yang mensekresikan prostaglandin dan agen nosiseptif
lain yang menyebabkan stimulasi kronsis serabut saraf afferen
Strategi untuk meringankan nyeri pankreatitis
kronis tdd :
• Menurunkan sekresi dan/
1
dekompresi kompartemen sekretori
Terjadi kerusakan saraf nyata pada glandula yang terkena
• Reseksi focus perubahan inflamasi
menyebabkan nyeri 2
kronis
• Menganggu transmisi impuls aferen
3
melalui prosedur ablative neural
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472
 Presentasi klinis, Riwayat dan Komplikasi
Malabsorbsi dan Diabetes
penurunan BB pankreatogenik

Pada pankreatitis kronis, terjadi kehilangan jaringan

Jika kapasitas eksokrin pankreas < 10% normal,
acinar dan penggantian dengan fibrosis lebih besar
terjadi diarea dan steatorea
dibanding kerusakan jaringan islet

Terjadi diabetes tipe 3c : hilangnya fungsi jaringan

Feses besar, bau busuk, lembek dan dapat pucat pankreas oleh penyakit atau operasi pembuangan
serta mengapung di permukaan toilet dalam defisiensi global 3 hormone glukoregulasi sel
islet yakni insulin, glucagon dan PP

Penampakan feses berminyak atau menggambarkan

tongkat minyak pada permukaan air

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472
 Studi Laboratorium
• Diagnosis pankreatitis kronis
tergantung pada manifestasi
klinis yang khas, sejumlah
pengukuran tidak langsung
yang terbatas terhadap fungsi
pankreas dan studi pencitraan
(tabel 33-14)
• Produk endokrin pankreas
yang berhubungan kuat dengan
pankreatitis kronis adalah
respons PP terhadap “test
meal”

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

 Prognosis dan Perjalanan Penyakit

Prognosis Studi : walaupun

tergantung pada gejala nyeri
etiologi, menurun, tetapi
perkembangan pasien mengalami
komplikasi, usia dan insufisiensi eksokrin
status sosioekonomi dan endokrin yang
pasien progresif

Tingkat survival
jangka panjang
pasien dengan
pankreatitis kronis
kurang dari mereka
yang tanpa PC

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

 Komplikasi Pankreatitis Kronis
Pseudokista Pankreatik Ascites
• Adalah pengumpulan • Muncul ketika terdapat
cairan pankreatik kronis gangguan ductus pankreas
yang dikelilingi oleh yang menyebabkan
dinding nonepitelisasi ekstravasasi cairan yang
jaringan granulasi dan mengalir bebas ke kavitas
fibrosis peritoneal
• Jika gagal dengan terapi • Ada gejala pankreatitis
konservatif dan gejala kronis dan adanya riwayat
bertahan = lakukan pembengkakan abdominal
drainase internal untuk progresif dibanding
menghindari terbentuknya penurunan berat badan.
fistula • Terapi : parasentesis
pankreatikokutaneus. (menunjukkan cairan
dengan kadar protein > 25
g/L dan peningkatan level
amylase)

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472
 Terapi Pankreatitis Kronis
“Medis”
Terapi medis nyeri kronis atau rekuren pada pankreatitis kronis memerlukan analgesic,
penghentian penggunaan alcohol, terapi enzim oral, penggunan terapi antisekretori

• Dapat menggunakan analgesic oral

Analgesik
• Dapat ditambahkan analgesia-
enhancing agents misalnya gabapentin

Terapi • Pemberian enzim pankreas untuk

memperbaiki efek insufisiensi eksokrin
pankreas
enzim
Terapi • Pemberian somatostatin untuk
menhinhibisi sekresi eksokrin pankreas
dan CCK (contoh : somatostatin
antisekresi analog / okreotide acetat)

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

 Terapi Pankreatitis Kronis

Terapi Manajemen Manajemen

neuroleptik endoskopik bedah
Neurolisis pleksus celiaca dengan Dengan Stenting ductus
Indikasi :
injeksi alkohol pankreatika

Untuk stenosis ductus pankreas,

dekompresi kebocoran ductal dan Pilihan terapi :
Efektif untuk terapi analgesic
untuk drainase pseudokista
pada pasien dengan karsinoma Sphincteroplasty
pankreas yang tidak dapat
pankreas Drainage Procedures
dikateterisasi melalui ductus
pankreatikus mayor

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472
 Teknik Operasi untuk Pankreatitis Kronis
• Pendekatan Standar untuk penyakit malignansi adalah terapi bedah.
• Teknik yang kurang invasive untuk mengatasi penyakit premalignant kronis
dapat menurunkan efek insufiensi pankreas (penelitian : prosedur drainase
bedah lebih baik daripada endoskopik)
• Gold standar untuk pankreatitis kronis : pylorus preserving
pancreaticoduodenectomy (PPPD) atau duodenum-preserving pancreatic
head resections (DPPHR)
• Pada DPPHR, massa inflamasi pankreas di reseksi dan parenkim yang tidak
terkena ditinggalkan sebanyak mungkin dari pankreas, pasase gastroduodenal
tidak dipengaruhi dan sambungan ductus biliaris tidak terganggu.

Plagemann Stephanie, et.al. Surgical Treatment for Chronic Pancreatitis: Past, Present, and Future. Hindawi Gastroenterology Research and Practice. 2017. p 3-4
 Pendekatan operatif untuk pasien dengan
Pankreatitis Kronis

Plagemann Stephanie, et.al. Surgical Treatment for Chronic Pancreatitis: Past, Present, and Future. Hindawi Gastroenterology Research and Practice. 2017. p 3-4
 Algoritme Terapi untuk Pankreatitis Kronis

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1451-1472
 3. Neopasma sel Endokrin Pankreas
• Neoplasma sel endokrin pankreas relative jarang terjadi
• Sel-sel endokrin pankreas atau sel islet, berasal dari sel krista neural, juga disebut “amine
precursor uptake dan sel decarboksilasi”. Sindroma Multiple endocrine neoplasia (MEN) terjadi
jika sel-sel ini menyebabkan tumor di berbagai tempat
• Sindroma MEN1 melibatkan tumor pituitary, hyperplasia paratiroid dan neoplasma pankreas
• Sayangnya kebanyakan tumor endokrin pankreas adalah malignan

Mengetahui sindrom
klinis klasik tumor
Kunci mendiagnosis
tumor : Konfirmasi dengan
mendeteksi kadar Neoplasma pankreas endokrin yang tidak
hormone yang berhubungan dengan peningkatan kadar hormone
meningkat dan syndrome klinis yang jelas disebut “non
fungsional”
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1480-1484
 Pancreatic Neuro-endocrine tumours
(pNET)
• “Sel Neuroendokrin” = tipe sel yang
mensintesis hormone dalam sitoplasma
yang ditransport ke axon lalu di sekresi
ke pembuluh darah dari ujung saraf.
• NET diklasifikasikan berdasarkan lokasi
asalnya pada usus embrio, dibagi menjadi
tumor foregut, midgut dan hindgut
• Pankreas adalah lokasi primer NET di
Timur tengah dan Asia pasifik
• “Karsinoid” hanya digunakan jika ada
sindroma Karsinoid

Sakuma Yasunaru, Sata Naohiro, Lefor Alan Kawarai. Pancreas Neuroendocrine Tumors: An Introduction. J Pancreas. 2018; S(3): 322, 324
 Sindroma Karsinoid

Flushing

Abdomina
l Cramp

Diarhea

Sakuma Yasunaru, Sata Naohiro, Lefor Alan Kawarai. Pancreas Neuroendocrine Tumors: An Introduction. J Pancreas. 2018; S(3): 323
 A. Insulinoma
• Insulinomas merupakan neoplasma endokrin
fungsional pankreas paling sering terjadi
• Klinis : terdapat “Trias Whipple”
(hipoglikemia simptomatis, kadar serum
glukosa <50 mg/dL, dan gejala membaik
dengan pemberian gluksoa)
• Terdeteksi dengan CT scan dan EUS
• Terapi : biasanya cukup dengan enukleasi
sederhana, tetapai tumor yang berlokasi
dekat dengan ductus pankreas dan besar (> 2
cm) memerlukan pankreatektomi distal atau
pankreaticoduodenonectomy)

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1480-1484

 B. Noninsulinoma Hyperinsulinemia
Hypoglycemia Syndrome
• Sindrome ini berhubungan dengan hipertrofi sel beta, hyperplasia sel
islet dan peningkatan massa sel beta.
• Jika hal ini ditemukan dengan adanya jaringan islet ektopik, islet
multilobular dan kompleks dustuloinsular = disebut nesideoblastosis
• Terapi : mencegah terjadinya hipoglikemia dengan konversi bypass
gastrik untuk menciptakan prosedur bariatric yang mengembalikan
aliran nutrisi normal intestinal, misalnya “gastric sleeve”.

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1480-1484

 C. Gastrinoma

Klinis Diagnosis
Menyebabkan sindome Zollinger-Ellison Deteksi tumor dengan kombinasi scan
(Peningkatan kadar gastrin >1000 pg/mL, octreotide dan EUS (biasanya ukuran
hipersekresi asam dan ulkus peptic) gastrinoma < 1 cm)

Penyebab hipergastrinemia : anemia pernisiosa,

Paling sering pada caput pankreas atau dinding
terapi dengan PPI, gastritis atropi, gagal ginjal,
duodenal
hyperplasia sel G dan obstruksi gastric outlet

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1480-1484

 D. Vasoactive Intestinal Peptide-Secreting
Tumor

Sindrom klinis Diagnosis :

klasik : diare cair pengukuran kadar
berat intermiten yang serum VIP dalam
Disebut juga Pencitraan : CT scan
menyebabkan berbagai kesempatan,
syndrome WDHA : dapat melokalisir
dehidrasi, dan karena kelebihan
watery diarrhea, VIPomas, EUS adalah
kelemahan akibat sekresi VIP terjadi
hypokalemia dan metode pencitraan
kehilangan cairan dan secara episodeik dan
Achlorhydria yang paling sensitif
elektrolit (sejumlah hanya satu
besar potassium pengukuran dapat
hilang) normal.

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1480-1484

 E. Glukagonoma

Manifestasi
• Diabetes ringan dengan dermatitis dan kadang
lidah yang membesar dan sensitif
• Dermatitis : nekrolitik migratory eritematosa
klinis klasik (tepi aktif dan sentral healing yang
bermigrasi)

• Diagnosis dikonfirmasi dengan mengukur

kadar glucagon serum (>500 pg/mL
Diagnosis

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1480-1484

 F. Somatostatinoma
• Terjadi gallstone (akibat stasis
Manifestasi bilier), diabetes (inhibisi sekresi
insulin) dan steatorrhea
klinis (inhibisi sekresi eksokrin
pankreas dan sekresi bilier)

• Adanya peningkatan serum

Diagnosis somatosatin terkonfirmasi
(biasanya >10 ng/mL)

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1480-1484

 G. Nonfunctioning Pancreatic Endocrine
Tumors
• Tumor endokrin pankreas dikatakan fungsional jika berhubungan
dengan syndrome klinis dan nonfungsional jika tidak terdapat gejala
klinis

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1480-1484

 4. Neoplasma sel Eksokrin Pankreas
Epidemiologi Faktor risiko
• Sering pada usia 75-84 tahun • Lebih banyak pada laki-laki
• Prognosis jelek dari keganasan dengan • Saudara kandung dengan kanker
tingkat survive 5 tahun hanya 7.2 % pankreas
• Insidensi kanker pankreas terus • Merokok
meningkat : kemungkinan akibat • Obesitas
peningkatan faktor risiko (obesitas dan • Diabetes
diabetes) • Konsumsi kopi dan alcohol
• Diperkirakan akan menjadi penyebab • Diet kaya lemak dan rendah serat, buah
kematian akibat kanker terbesar di AS dan sayur
pada tahun 2050 • Pankreatitis kronis terutama pankreatitis
familial

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1484-1489

 Klasifikasi WHO untuk Tumor Primer
Kelenjar Eksokrin Pankreas

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1484-1489

 Patologi Kanker Pankreas
• 75% kanker adalah adenokarsinoma duktal
• Terdapat lesi precursor dinamakan pancreatic
intraepithelial neoplasia (PIN)
• Ada 3 fase PIN
• Distribusi : 2/3 pada caput atau proc. Uncinatus,
15% di corpus, 10% di ekor pankreas, sisanya
tersebar difusa.
• Tumor di caput pankreas lebih cepat terdiagnosis
karena menyebabkan obstructive jaundice

Gambar : Pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN).

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1484-1489

 Diagnosis dan Staging
Staging tumor-node-metastasis (TNM) kanker pankreas telah di update
oleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) tahun 2017

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1484-1489

 Manifestasi klinis Kanker Pankreas
Gejala Tanda Penunjang
• Gejala awal mungkin samar • Tampak jaundice • Jika terdapat kuning : USG
(organ retroperitoneal) • Penurunan BB abdomen sebagai pencitraan
• Nyeri pankreas (+/-) • Kulit ikterik awal
• Jika ada nyeri : kebanyaka • Gallbladder teraba • Klinis tidak jelas atau curiga
dirasakan di epigastrium, kanker pankreas tanpa
sering menembus ke jaundice : CT scan
pinggang • Jika curiga kanker tapi tidak
terlihat massa pada CT
scan : EUS
• Tumor marker : CA19-9
(dapat meningkat dalam
75% pasien) tapi tidak
spesifik atau sensitif

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1484-1489

 CT scan Pada Kanker Pankreas
• Pilihan uji diagnostic dan staging untuk
kanker pankreas adalah CT scan
multidetektor, dinamik yang diperkuat
kontras.
• Temuan CT yang mengindikasikan tumor
“unresectable” : keterlibatan ≥180° of the
celiac axis, arteri mesenterika superior
atau A. hepatica, pelebaran nodus limfe
diluar area reseksi, ascites dan metastasis
jauh (hepar)
• Temuan CT untuk “borderline
resectable” : disanggah oleh ≤180 derajat
lingkaran A. mesenterika superior, axis
seliaka atau A. hepatica atau jika terdapat
oklusi segmen pendek vena

Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1484-1489

 Algoritme Skrining Pancreatic Ductal
Adenocarcinoma (PDAC)
Kapan ke dokter untuk konsultasi
pemeriksaan PDAC ?
• Keluarga dengan pankreatitis familial
kronis (≥ 2 keluarga derajat pertama)
• Riwayat personal PDAC dengan riwayat
keluarga kanker lainnya yang
berhubungan dengan gen kanker
kolorektal herediter BRCA1 dan
BRCA2, atau melanoma familial
• Kecurigaan sindrom herediter : sindroma
Peutz-jeghers atau pankreatitis herediter

Hidalgo M. et.al. Consesus Guidelines for Diagnosis, treatment and follow-up of patients with pancreatic cancer in Spain. Clin Transl Oncol. 2017; 19: 669
 Algoritme diagnosis dan terapi untuk
kanker pankreas.

CT scan menkonfirmasi tumor yang dapat direseksi atau tidak. ERCP : endoscopic retrograde
cholangiopancreatography, EUS : endoscopic ultrasound
Schwarz’s Principles of Surgery 11 th edition Volume 2. p 1484-1489
 Terapi untuk PDAC Metastatik

Singkatan :
• ECOG : Eastern Cooperative Oncology
Group
• TED : thromboembolic disease
• GEM: Gemcitabine
• XELOX: Capecitabine + oxaliplan
• FOLFIRI: 5-FU/LV + Irinotecan

Hidalgo M. et.al. Consesus Guidelines for Diagnosis, treatment and follow-up of patients with pancreatic cancer in Spain. Clin Transl Oncol. 2017; 19: 676
 Daftar Pustaka
1. Fisher William E, Andersen Dana K, et.al. Pancreas. In Brunicardi F. Charles et.al
(editor). Schwarz’s Principles of Surgery 11th edition Volume 2. Mc Graw Hill
Education. USA: 2019
2. Shah Adarsh P, Mourad Moustafa M, Bramhall Simon R. Acute Pancreatitis: Current
perspectives on diagnosis and Management. Journal of Inflammation Reasearch. 2018:
11; 77-85
3. Giefer M, Allard A, Braly K, Dichek H, et.al. Pancreatitis Diagnosis Pathway. Seattle
Children’s Hospital. 2018
4. Plagemann Stephanie, et.al. Surgical Treatment for Chronic Pancreatitis: Past, Present,
and Future. Hindawi Gastroenterology Research and Practice. 2017
5. Sakuma Yasunaru, Sata Naohiro, Lefor Alan Kawarai. Pancreas Neuroendocrine
Tumors: An Introduction. J Pancreas. 2018; S(3): 321-327
6. Hidalgo M. et.al. Consesus Guidelines for Diagnosis, treatment and follow-up of
patients with pancreatic cancer in Spain. Clin Transl Oncol. 2017; 19: 667-681
TERIMAKASIH