METODE PENDOKUMENTASIAN

SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED,

SOAP
Hani Sutianingsih
 • Sudut Pandang Klien
• Berupa kutipan
langsung atau
ringkasan yang
SUBJEKTI berhubungan dengan
penegakan diagnosa
F • Beri tanda O atau X
pada pasien tuna
wicara

SOAPIE
 • Pendokumentasian hasil
observasi yang jujur
• Hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil pemeriksaan
OBJEKTI laboratorium/pemeriksaan
diagnostik lain.
F • Catatan medik dan
informasi dari keluarga
atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data
objektif. Data ini akan
memberikan bukti gejala
klinis klien dan fakta yang
berhubungan dengan
diagnosis

SOAPIE
 • Hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif
• Bersifat dinamis
• Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan
data klien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan
pada klien, dapat terus diikuti dan diambil
keputusan/tindakan yang tepat
• Interpretasi data mencakup masalah dan diagnosa
kebidanan

assessment

SOAPIE
 • Disusun berdasarkan hasil analisis dan intrepretasi data.
Planning
• Bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraanya.
• Harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai
dalam batas waktu tertentu.
• Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu
membantu klien mencapai kemajuan dan harus sesuai
dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, antara lain
dokter.

SOAPIE
Implementation
implementasi, adalah pelaksanaan asuhan sesuai
rencana yang telah disusun
harus disetujui oleh klien, kecuali bila tindakan
tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan klien.
Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan dalam
proses implementasi ini.
Bila kondisi klien berubah, analisis juga berubah,
maka rencana asuhan
maupun implementasinya ikut berubah atau harus
disesuaikan.

SOAPIE
Evaluasi
Evaluasi berisi analisis hasil yang telah
dicapai dan merupakan fokus ketepatan
nilai tindakan/asuhan.
Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif
sehingga tercapai tujuan yang
diharapkan.

SOAPIE
Untuk model pendokumentasian SOAPIED,
penjelasan poin SOAPIE sama dengan
penjelasan metode SOAPIER, hanya
berbeda di poin D/Dokumentasi

SOAPIED
 • adalah tindakan mendokumentasikan
seluruh langkah asuhan yang sudah
dilakukan.
• Dalam metode SOAPIED langkah
dokumentasi lebih dieksplisitkan
(dilihatkan), agar terlihat gambaran
Dokumenta urutan kejadian asuhan kebidanan yang
si telah diterima klien. Urutan kejadian sejak
klien datang ke sebuah tempat layananan
kesehatan, sampai pulang (dalam
keadaan sembuh, pulang paksa (APS)
atau alasan lain) kemudian
didokumentasikan secara utuh.

SOAPIED
 • Revised/revisi, mencerminkan perubahan
rencana asuhan dengan cepat,
memperhatikan hasil evaluasi, serta
implementasi yang telah dilakukan. Hasil
evaluasi dapat dijadikan petunjuk perlu
tidaknya melakukan perubahan rencana
Reasessmen dari awal maupun perlu tidaknya
t melakukan tindakan kolaborasi baru atau
rujukan.
• Hal yang harus diperhatikan dalam revisi
adalah pencapaian target dalam waktu
yang tidak lama (Muslihatun, Mufdlilah
dan Setiyawati, 2009).

SOAPIER
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh
perencanaan dan penatalaksanaan yang
sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara
komprehensif; penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan.
Tujuan penatalaksanaan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraanya.

SOAP
TUGAS
Seorang perempuan berusia 25 tahun P2
A0 melahirkan 6 jam yang lalu di BPM.
Mengeluh kesulitan dalam BAK,
melahirkan bayi spontan, sehat dan tidak
ada perdarahan. Hasil pemeriksaan TD
110/80 mm Hg, N 80 X/menit, S 37 C, P
20 X/menit, kontraksi uterus baik, tinggi
fundus uteri 2 jari atas pusat

KASUS 1
Seorang perempuan berusia 34 tahun
datang ke BPM untuk melahirkan usia
kehamilan cukup bulan. pukul 08.00 pagi
dilakukan periksaan dalam dengan
pembukaan serviks 3 cm, His 2 kali dalam
10 menit lama 35 detik

KASUS 2
BUATLAH PENDOKUMENTASIAN :
KEL 1 : KASUS 1 MODEL SOAPIE
KEL 2 : KASUS 1 MODEL SOAPIER
KEL 3 :KASUS 1 MODEL SOAP
KEL 4 : KASUS 2 MODEL SOAPIE
KEL 5 : KASUS 2 MODEL SOAPIER
KEL 6 :KASUS 2 MODEL SOAP

tugas