DISKUSI KASUS

PNEUMONIA
Nindya Amalia Biharjo Putri
 Identitas anak
Identitas orang tua
Nama : anak Laki Nama : Tuan A
Usia : 30
Umur : 3 tahun
Pekerjaan: Wiraswasta di bengkel
Alamat : jl. k

 Agama
Identitas orang tua (Perempuan)
: Islam
Nama : Ny. A
Usia : 29
Pekerjaan : Buruh pabrik
SUBJECT
 KELUHAN UTAMA : Sesak

 KELUHAN TAMBAHAN : demam, batuk pilek

 R.P.SEKARANG :

 Pasien anak laki-laki usia 3 tahun datang dibawa ibunya ke IGD dengan keluhan sesak, sesak dirasakan mulai tadi pagi SMRS.
Ibunya mengatakan mulai tadi pagi nafas anaknya agak cepat. Saat ini di IGD kondisi pasien masih sesak. Ibunya menjelaskan
tadi pagi pada saat sesak sempat dibawa ke puskesmas diberikan uap tetapi pasien masih tetap batuk , lalu anjuran dari
puskesmas apabila setelah di uap kondisi pasien tidak membaik katanya disuruh bawa ke rumah sakit untuk ngamar. Pasien
pernah masuk rumah sakit usia 1 tahun karena infeksi / radang paru-paru. Tidak ada keluarga yang mengalami riwayat sesak.

 Pasien sejak 4 hari yang lalu SMRS mengeluhkan panas, batuk dan pilek. Hingga saat ini pasien masih panas, panasnya terus
menerus muncul, diberi obat penurun panas sempat turun tetapi naik kembali. Panasnya terkadang sampai menggigil,
kemarin temp dirumah suhunya 38,7 c. Riwayat kejang disangkal, kesadaran anak baik

 Batuk pilek muncul bersamaan dengan demamnya, batuknya berdahak warnanya kuning hingga kehijauan terkadang batuk
disertai muntah, tidak disertai darah, tidak mengi tetapi batuknya grok-grok. Pileknya kental warnanya kuning kehijauan serta
hidung pasien buntu. Sudah diberikan obat puyer antibiotik tidak ada perbaikan batuknya makin sering. Tidak disertai
penurunan berat badan, pasien suka makan permen. Tidak ada keluhan nyeri telinga / keluar cairan dari telinga

 BAK BAB normal anaknya masih pakai pampers, keluhan mual (-), diare (-). Nafsu makan pasien masih baik,
R.P.DAHULU :

 Usia 1 tahun pernah masuk rumah sakit karena infeksi/radang paru-paru

R.PENGOBATAN :
 Diberi obat panas paracetamol 3x 1 sendok teh.

 Diberi puyer antibiotik

R.KELUARGA :
 Ibu kerja sebagai buruh pabrik

 Bapak kerja sebagai wiraswasta di bengkel (perokok aktif)

 Pasien anak kedua, kakak nya usia 13 tahun laki-laki sehat

 Lingkungan rumah padat penduduk

R. SOSIAL :
 Tidak ada teman yang mengalami sakit seperti ini

R. Alergi :

 Tidak ada
R.NUTRISI :

 Minum asi sampai usia 1 bulan setelah itu lanjut susu formula, dikarenakan asinya berhenti karena ibunya sakit saluran
pencernaan setalah itu lanjut susu formula. MPASI usia 5 bulan lanjut susu formula, makan-makanan keluarga sejak umur 1
tahun. Saat ini nafsu makan baik , makan 3x sehari yaitu makan nasi, lauk pauk sop daging sayur. Makan tidak ada masalah. .

R.TUMBUH KEMBANG :

 3 bulan mengangkat kepala tidak begitu kuat, 7 bulan sudah bisa duduk, 8 bulan tengkurap, 10 bulan bisa berdiri, berjalan
usia 1 tahun, bicara mama papa usia 14 bulan. Saat ini pasien mau masuk PAUD

R. Imunisasi :

Polio : 1-2-3-4 (+)

BCG : (1 bulan) (+)

Pentabio 1 : usia 2 bulan

Pentabio 2 : usia 3 bulan

Pentabio 3 : belum

Campak : belum
KEHAMILAN :

 Kontrol kehamilan di bidan

 Konsumsi vitamin dari dokter dan obat penambah darah

 Minum jamu (-)

 Sehat waktu hamil, tidak pernah pijat oyok waktu hamil, tidak ada riwayat trauma. Bapaknya perokok
aktif
R. PERSALINAN :

 Lahir normal ditolong bidan, cukup bulan , langsung menangis, ketubannya jernih. Berat badan lahir
3000gram.
OBJECTIVE
 Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum: Anak tampak sesak, napas spontan GCS : 456

• BB : 14kg TB : 92cm

 Lingkar kepala : 48 cm

 LLA : 14cm

• VITAL SIGN ;

 HR: 112 x/mnt (95-140x/menit)

 RR : 45 x/mnt (25-30x/menit)

 Suhu : 38,7 c (36 c – 37,2 c)

 SPO2 : 90-92 % (>95%)

 TD : -
STATUS ANTOPOMETRI
(KURVA WHO)
BB 14 kg, Tb 92 cm, LK 48 cm, LLA 14 cm usia: 3 tahun
BB/U : mean SD 2 SD
 TB/U : mean SD 2 SD (sesuai anak usia 2 tahun 6 bulan)
 BB/TB: mean SD 1 SD -> 14/13,5 X 100% = 103,7% (Gizi baik)
 LK/U : mean SD -1 SD
 LLA/U : -1 sd -2 sd
 BB 14 kg, Tb 92 cm, LK 48 cm, LLA 14 cm usia: 3 tahun
 BB/U : 14 kg/3 tahun : mean sd -2 sd
 BB 14 kg, Tb 92 cm, LK 48 cm, LLA 14 cm usia: 3 tahun
 TB/U : 92cm/3tahun : mean sd -2 sd (sesuai anak usia 2 tahun 6 bulan)
 BB 14 kg, Tb 92 cm, LK 48 cm, LLA 14 cm usia: 3 tahun
 BB/TB : 14 kg/92 cm : mean sd 1 sd
 BB 14 kg, Tb 92 cm, LK 48 cm, LLA 14 cm usia: 3 tahun
 LK/U : 48cm/ 2 tahun 6 bulan : mean sd -1 sd
 BB 14 kg, Tb 92 cm, LK 48 cm, LLA 14 cm usia: 3 tahun
 LLA/U : 14cm/2 tahun 6 bulan : -1 sd -2 sd
• KL :

Bentuk kepala : normocephal

Ubun-ubun : menutup, tidak cekung tidak cembung

Rambutnya : normal

Alis dan Mata : normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterus, mata tidak cowong

Hidung : secret kuning kehijauan, pernapasan cuping hidung (PCH) ada (+)

Telinga : tidak ada sekret

Mulut dan tenggorok : normal, tonsil T3/T3, faring hiperemis, pus (-)

KGB : - tidak teraba

• THORAKS :

 Inspeksi : Retraksi subcostal

 Palpasi : fremutis raba normal

 Perkusi : sonor

 Auskultasi : Vesikuler +/+, whz(-/-), Rh(+/+) ; S1/S2 tunggal mur”(-) gallop(-)

• ABDOMEN :

 Inspeksi : flat, trauma (-), jejas (-)

 Palpasi : supel, hepar lien tidak teraba

 Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

 Auskultasi : normal, turgor kulit?

 EKSTREMITAS ATAS – BAWAH : akral hangat, crt < 2-3 dtk, edema (-)

 GENITALIA : normal, Ttidak fimosis

 ANUS : warna: normal tidak ada kemerahan

ASSESMENT
 D(x) utama : Pneumonia
 D(x) banding :

Observasi febris 4 hari:

Demam dengue
 ISK
Tonsilofaringitis
 Planning/

 Planning diagnostic : UL, DL, Foto thoraks, swab PCR

 Planning terapi :

- O2 nasal canul 1-2lpm

- Infus D5 ¼ NS 1200cc/24 jam
- Paracetamol syrup 3 dd 1,5 cth
- Ampicilin iv 3x 475 mg
 Planning monitoring :

- Monitoring kesadaran (GCS)

- Monitoring sesak
- Monitoring vital sign
 Planning Edukasi :

Untuk saat ini anak dilakukan rawat inap, dikarenakan perlunya monitoring ketat.

Kemungkinan penyebab pneumonia pada pasien yaitu : Pasien hanya mendapat asi 1 bulan, tidak
mendapat imunisasi lengkap, faktor lingkungan: orang tua yang merokok serta tinggal di pemukiman
padat penduduk

Pemberian imunisasi yang belum lengkap

Berikan anak Gizi yang cukup ( kebutuhan nutrisi yang sehat : makanan bergizi, buah, sayur )

Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat meliputi : Mencuci tangan sebelum makan, kebersihan
lingkungan seperti menjauhkan anak dari asap rokok, menjaga sanitasi seperti kebersihan rumah dan
ventilasi udara yang baik dan sinar matahari.
Dr. R/ ampicilin Inj 1000 mg vial no. II
NS 100 ml no. I
S i.m.m
SIP

R/ nasal canul no. I

Nama: anak A BB/TB: 14kg/92cm
No RM: Usia: 3 tahun
ʃ i.m.m

R/ D5 ¼ NS fl no. III

Infus set makro no. I

abocath no. 24 no. I

spuit 3cc/5cc no. I/I

S i.m.m

R/ Paracetamol syr 120mg/5ml no I

ʃ 3 dd cth 1,5 prn panas

 Foto thorax: terdapat perselubungan kanan dan kiri, terdapat infiltrate

 UL : normal

DL :

 HB : 11,5 (13-18)

 HCT : 36,5 (31-41)

 Leu : 18.500 (6000-10.000) Leukositosis

 Trombosit : 255.000 (150.000-300.000)

 Hitung jenis dominan neutrofilia 78%