Managemen

Managemen Klaim
Klaim (MK)
(MK)
1.1. MK
MKadalah
adalahpengaturan
pengaturanatau
ataupengelolaan
pengelolaan
proses
prosesklaim
klaimdari
daripeserta
pesertaasuransi
asuransi
(insured)
(insured)dan
danklaim
klaimpemberi
pemberipelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan(provider)
(provider)kepada
kepadaPerusahaan
Perusahaan
Asuransi
Asuransi(asuradur)
(asuradur)
2.2. Fungsi
FungsiMK
MKadalah
adalahsebagai
sebagaiadministrasi
administrasi
klaim
klaim(claim
(claimadministration)
administration)dan
danprosesi
prosesi
klaim
klaim(claim
(claimprocessing).
processing).
Administrasi
Administrasi Klaim
Klaim (CA)
(CA)


 CA
CAadalah
adalahproses
prosespengumpulan
pengumpulanbukti
buktiatau
atau
fakta
fakta yang berhubungan dengan kedajiansakit
yang berhubungan dengan kedajian sakit
dan
dancedera,
cedera,melakukan
melakukanpembandingan
pembandingandgn dgn
ketentuan
ketentuanpolis
polisdan
danmenetukan
menetukanmanfaat
manfaatyang
yang
dapat
dapatdibayarkan
dibayarkankepada
kepadatertanggung
tertanggungatau
atau
penagih
penagihklaim.
klaim.

 Dalam
DalamCA CAmelibatkan
melibatkanunsur-unsur
unsur-unsur::
 Tertanggung
Tertanggung
 Pemegang Polis
Pemegang Polis
 Perusahaan Asuransi
Perusahaan Asuransi
 Provider
Provider
 Cara
Cara Pengajuan
Pengajuan klaim
klaim ::

1.1. Pengajuan
PengajuanKlaim
Klaimoleh
olehtertanggung
tertanggung(direct
(direct
submission).
submission).
2.2. Pengajuan
PengajuanKlaim
Klaimoleh
olehpemegang
pemegangpolis
polis
untuk
untukgroup
grouphealth
healthinsurance
insurance(policyholder
(policyholder
submission).
submission).
3.3. Pengajuan
Pengajuanklaim
klaimoleh
olehPerusahaan
Perusahaan
pengelola
pengelolaadministrasi
administrasi(third
(thirdparty
party
submission).
submission).
 Tujuan
Tujuan Administrasi
Administrasi Klaim
Klaim (CA)
(CA)

1.
2. Secara
2.
1. Rumah
Secara
Rumah garis
Sakit
garis besar
Sakit :: tujuan
besar tujuanCA CAsbb:
sbb:
 Membayar
Lokasi
Lokasimudah
Membayar seluruh klaim
klaimyang
dicapai
seluruh
mudah dicapai yangtelah
telah
 diverifikasi
Terakreditasi
diverifikasi
Terakreditasi &&tepat
tepatsesuai
sesuaidengan
dengan
 polis.
Mempunyai
Mempunyaireputasi
polis. reputasibaikbaik(tidak
(tidakmal
mal
 Mengumpulkan
praktek)
Mengumpulkan
praktek) &&mengelola
mengeloladatadata
 klaim
klaim yang
yangtersedia
Kooperatif
Kooperatif terhadap
tersedia
terhadap untuk
untuk akuntan/
program Askes
akuntan/
program Askes
 laporan,
Bersedia
laporan,
Bersedia statistik,
bekerja
statistik,
bekerja analisa
sama dan
samadan
analisa dan
dan
penyelidikan
memenuhi thdp
memenuhiketentuan
penyelidikan thdpdata
ketentuan datayg meragukan
Perusahaan
yg meragukan
Perusahaan
& data
datayg
Askes
&
Askes ygdiperlukan
diperlukanutk utkpembayaran.
pembayaran.
 Melakukan
Memiliki
Melakukan penekanan
Memilikifasilitas
penekanan
fasilitas & biaya
biaya(cost
&ruang
ruang (cost
containment)
perawatan
perawatanyang
containment) dlm rangka
dlmsesuai
yang mencapai
rangkadengan
sesuai mencapai
dengan
tujuan
tujuan perusahaan
kebutuhan peserta/
perusahaan
kebutuhan peserta/dlm
dlm memperoleh
calon peserta
memperoleh
calon peserta
profit
profityang
yangmaksimal.
maksimal.
 Tujuan
Tujuan Administrasi
Administrasi Klaim
Klaim

2.2. CA
CAmerupakan
merupakanfungsi
fungsi::

 Penerimaan
Penerimaanklaim,
klaim,merupakan
merupakan
pengumpulan
pengumpulan data yangbehubungan
data yang behubungan
dengan
denganpelayanan
pelayanankesehatan
kesehatanserta
sertabiaya
biayayg
yg
dikeluarkan.
dikeluarkan.

 Pemeriksaan
Pemeriksaanklaim
klaim(verifikasi
(verifikasiklaim),
klaim),
dilakukan
dilakukandengan
dengancaracaramembandingkan
membandingkan
klaim
klaim peserta dgn provisipolis
peserta dgn provisi polis(benefit
(benefityg
yg
berhak
berhakdiperoleh).
diperoleh).

 Menentukan
Menentukanjumlah
jumlahklaim
klaimyang
yangakan
akan
dibayar
dibayarkepada
kepadatertanggung.
tertanggung.

 Melakukan
Melakukanpembayaran
pembayaranklaim.
klaim.
 Prosesi
Prosesi Klaim
Klaim (CP)
(CP)


 CP
CPadalah
adalahserangkaian
serangkaiankegiatan
kegiatanutkutkmeneliti
menelitidandan
membuktikan
membuktikanbahwabahwatelah
telahterjadi
terjaditransaksi
transaksiyang
yang
wajar
wajar&&biasa,
biasa,serta
sertamelakukan
melakukanpembayaran
pembayaranyang yang
sesuai
sesuaipada
padawaktu
waktuyang
yangtelah
telahditetapkan.
ditetapkan.
 Tujuan CP adalah
 Tujuan CP adalah : :
1.1. Membayar
Membayarsemuasemuaklaim
klaimyang
yangvalid.
valid.
2.2. Mengindentifikasi
Mengindentifikasikemungkinan
kemungkinanberbagai
berbagai
tindakan
tindakankecurangan,
kecurangan,baik baiksengaja
sengaja(fraud)
(fraud)
maupun
maupunyangyangtidak
tidakdisengaja
disengaja(abuse)
(abuse)dlmdlm
pengajuan klaim.
pengajuan klaim.
3.3. Memenuhi
Memenuhiperaturan
peraturanpemerintah.
pemerintah.
4.4. Menghindari
Menghindariatau ataumencegah
mencegahtuntutan
tuntutanhukum.
hukum.
5.5. Mengkoordinasikan
Mengkoordinasikanbenefit benefit
6.6. Melakukan
Melakukankontrol
kontrolthdp
thdpbiaya
biayaklaim
klaim(claim
(claim
cost).
cost).
 Prosesi
Prosesi Klaim
Klaim (CP)
(CP)


 Syarat
Syaratpengajuan
pengajuanklaim
klaimadalah
adalah: :
1.1. Photo
Photocopy
copyKartu
KartuPeserta
Pesertayang
yangmasih
masihberlaku.
berlaku.
2.2. Formulir
Formulir“keterangan
“keteranganmedik”
medik”yang
yangberupa
berupa: :
 Identitas
Identitaspasien.
pasien.
 Tanggal
Tanggalpemeriksaan.
pemeriksaan.
 Diagnosa.
Diagnosa.
 Tindakan
Tindakanyang
yangdilakukan/tindakan
dilakukan/tindakankhusus.
khusus.
 Rincian
Rincianbiaya.
biaya.
 Tanda
Tandatangan
tangandokter
dokteryg
ygmemeriksa
memeriksadan
danpasien.
pasien.
 Photo
Photocopy
copyresep.
resep.
 Formulir-formulir
Formulir-formulirpenunjang
penunjangdiagnostik
diagnostikyang
yang
dilakukan.
dilakukan.
 Kuitansi
Kuitansiasli
asli(disertakan
(disertakanmaterai
materaisesuai
sesuai
ketentuan
ketentuanygygberlaku)
berlaku)dari
dariProvider
Provideryang
yang
mengajukan
mengajukanklaim.
klaim.
 Prosesi
Prosesi Klaim
Klaim (CP)
(CP)

 Syarat
Syaratpengajuan
pengajuanklaim klaim(kolektif)
(kolektif)dari
dariProvider
Provideradalah
adalah
sebagai
sebagaiberikut
berikut: :
1.1. Formulir
Formulirpengajuan
pengajuanklaim klaimyg ygditandatangani
ditandatangani
Direktur
Direkturatau
atauyangyangdilimpahkan.
dilimpahkan.
2.2. Kuitansi
Kuitansiasli
aslidandanbermaterai
bermateraisecukupnya
secukupnyasesuai
sesuai
ketentuan
ketentuan
3.3. Rekapan
Rekapandandanrincian
rincianpeserta
pesertayang
yangmendapatkan
mendapatkan
pelayanan.
pelayanan.
4.4. Berkas-berkas
Berkas-berkasbukti buktipemberian
pemberianpelayanan.
pelayanan.
5.5. Data-data
Data-datapelayanan
pelayananyang yangdikomputerisasi
dikomputerisasimelalui
melalui
Diskette
Disketteatau
atauCD.CD.

 Jenis
JenisKlaim
Klaim::
1.1. Klaim
Klaimperorangan
perorangan: :Suatu
Suatupenggantian
penggantianbiaya
biaya
(reimbursement)
(reimbursement)yang yangterjadi
terjadipada
padaasuransi
asuransi
indemnitas
indemnitasdan danlangsung
langsungpada
padapengaju
pengajuklaim.
klaim.
2.2. Klaim
KlaimProvider
Provider: :Suatu
Suatupenggantian
penggantianbiaya
biaya yang
yang
terjadi
terjadipada
padaproduk
produkmanaged
managedcare,
care,dimana
dimanaada
adaikatan
ikatan
kerjasama
kerjasamaantara
antaraPerusahaan
PerusahaanAsuransi
Asuransidgn
dgnProvider.
Provider.
 Prosesi
Prosesi Klaim
Klaim (CP)
(CP)

 Personel
PersonelCP
CP adalah
adalah: :
1.1. Claim
ClaimRegister
Register

 Menerima
Menerimapengajuan
pengajuanklaim
klaim

 Melakukan
Melakukanpemeriksaan
pemeriksaanatas ataskelengkapan
kelengkapan
dokumen
dokumenpengajuan
pengajuanklaim.
klaim.

 Melakukan
Melakukanregistrasi
registrasidokumen
dokumenklaim,
klaim,bisa
bisa
manual
manualataupun
ataupunmelalui
melaluikomputerisasi.
komputerisasi.
2.2. Claim
ClaimAnalist.
Analist.

 Menerima
Menerimadokumen
dokumenklaimklaimyang
yangtelah
telah
diregistrasi
diregistrasi

 Menganalisa
Menganalisaisi isidokumen
dokumenklaim
klaimdengan
dengan
kesesuai
kesesuaijaminan
jaminanyang
yangtertera
terterapada
padapolis.
polis.

 Memasukkan
Memasukkankeputusan
keputusananalisis,
analisis,baik
baikmedis
medis
maupun
maupunnon nonmedis
medisdandandiberi
diberikode
kode(coding).
(coding).

 Menyerahkan
Menyerahkandokumen
dokumenyang yangtelah
telahselesai
selesaididi
analisis
analisisuntuk
untukdisyahkan
disyahkanoleholehmanager/unit
manager/unit
klaim
klaimuntuk
untukdilakukan
dilakukanpembayaran
pembayaran

 Membuat
Membuatlaporan
laporanclaim
claimratio.
ratio.
 Prosesi
Prosesi Klaim
Klaim (CP)
(CP)

 Langkah-langkah
Langkah-langkahprosedur
prosedurklaimklaimyaitu
yaitu: :
1.1. Penerimaaan
Penerimaaandan danperampungan
perampunganklaim klaim::
Dilakukan
Dilakukanpengecekan
pengecekanulangulangterhadap
terhadapberkas-berkas
berkas-berkas
yang
yangdiajukan
diajukansehingga
sehinggadapat
dapatsesuai
sesuaidengan
dengansyarat-
syarat-
syarat
syaratyang
yangdiberlakukan
diberlakukandan dandisepakati.
disepakati.
2.2. Telaahan
Telaahandandanverifikasi
verifikasiklaim
klaim::
 Keabsahan
Keabsahanpihak
pihakyang
yangmengajukan
mengajukanklaim. klaim.
 Kelengkapan
Kelengkapanformulir
formulirklaim,
klaim,termasuk
termasuk
didalamnya
didalamnyatanda
tandatangan
tangan dokter
dokterdan danpeserta.
peserta.
 Kesesuain
Kesesuainklaim
klaimdengan
dengankesepakatan/polis,
kesepakatan/polis,
khususnya
khususnyamengenai
mengenai: : batasan
batasanpelayanan,
pelayanan,
batasan
batasanbiaya
biayadandanpengecualian
pengecualiantindakan.
tindakan.
 Batas
Bataswaktu
waktupengajuan
pengajuanklaim.
klaim.
 Kewajaran
Kewajaranklaim,
klaim,yaitu
yaitukewajaran
kewajaranantaraantara
diagnosa,
diagnosa,jenis
jenisobat
obatyang
yangdiberikan
diberikandan dan
tindakan
tindakanyang
yangdilakukan.
dilakukan.
 Prosesi
ProsesiKlaim
Klaim(CP)
(CP)

 Penyelesaian
Penyelesaian klaim
klaimyaituyaituPenggantian
Penggantianbiaya
biayaklaim
klaimoleh
olehPerusahaan
Perusahaan
Asuransi
Asuransi kepada Peserta ataupun Provider dengan berlandaskankepada
kepada Peserta ataupun Provider dengan berlandaskan kepada::::
1.1. Manfaat
Manfaat(benefit)
(benefit)polis.
polis.
2.2. Kontrak/perjanian
Kontrak/perjaniankerjasamakerjasamadengan
denganProvider.
Provider.

 Penyelesaian klaim dapat di bagi 2 kelompok,yaitu
Penyelesaian klaim dapat di bagi 2 kelompok, yaitu: :
1.1. Klaim
Klaimdari
dariProvider
Provider: :
 Telaahan
Telaahanisi/klaim
isi/klaimkontrak
kontrak
 Periksa
Periksaisiisikontrak
kontrak: :
a)a) Cakupan
Cakupanhak hakdandankewajiban
kewajiban
b)b) Eksklusi
Eksklusi (hal-hal ygtdk
(hal-hal yg tdkdijamin)
dijamin)
c)c) Limitasi
Limitasi
d)d) Hal-hal
Hal-halyang
yangboleh
bolehdan
dantidak
tidak(terms
(termsandandcondition)
condition)
e)e) CaraCarapembayaran.
pembayaran.
2.2. Klaim dari Peserta
Klaim dari Peserta
 Telaahan
Telaahanisi/klaim
isi/klaimkontrak
kontrak
 Periksa isi kontrak
Periksa isi kontrak : :
a)a) Cakupan
Cakupanhak hakdandankewajiban
kewajiban
b)b) Eksklusi
Eksklusi(hal-hal
(hal-halygygtdk
tdkdijamin)
dijamin)
c)c) Limitasi
Limitasi
d)d) Hal-hal
Hal-halyang
yangboleh
bolehdan
dantidak
tidak(terms
(termsandandcondition)
condition)
e)e) Cara pembayaran dpt dgn tunai/transfer.
Cara pembayaran dpt dgn tunai/transfer.
 Prosesi
Prosesi Klaim
Klaim (CP)
(CP)

 Pembuatan
PembuatanKeputusan
Keputusanadalah
adalahmerupakan
merupakan
hasil
hasil dari
daritahap
tahaptelaahan
telaahandan
danverifikasi
verifikasi
klaim.
klaim.

 Bentuk
Bentukdari
dariKeputusan
Keputusandapat
dapatbervariasi,
bervariasi,
tergantung
tergantungtemuan
temuanyang
yangtelah
telahdivalidasi
divalidasi
oleh
olehpersonil
personildandankepala
kepalaunit
unitklaim.
klaim.
Keputusan
Keputusantersebut
tersebutdapat
dapatmenghasilkan
menghasilkan::
1.1. Klaim
Klaimditolak
ditolakseluruhnya.
seluruhnya.
2.2. Klaim
Klaimditerima
diterimasebagian.
sebagian.
3.3. Klaim
Klaimditangguhkan
ditangguhkan
penyelesaiannya.
penyelesaiannya.
4.4. Klaim
Klaimditerima
diterimasecara
secarakeseluruhan.
keseluruhan.
Kecurangan
Kecurangan Asuransi
Asuransi Kesehatan
Kesehatan
(FRAUD)
(FRAUD)

FRAUD
FRAUDadalah
adalahkesengajaan
kesengajaanmelakukan
melakukankesalahan
kesalahan
terhadap
terhadapkebenaran
kebenaranuntuk
untuktujuan
tujuanmendapatkan
mendapatkan
sesuatu
sesuatuyang
yangbernilai
bernilaiatas
ataskerugian
kerugianorang
oranglain
lain
atau
ataumendapatkannya
mendapatkannyadengan
denganmembelokkan
membelokkan
hukum
hukumatau
ataukesalahan
kesalahanrepresentasi
representasisuatu
suatu
fakta
faktabaik
baikdengan
dengankata
kataatau
atautindakan;
tindakan;
kesalahan
kesalahanalegasi
alegasi(mendakwa
(mendakwa orangorangmelakukan
melakukan
tindakan
tindakankriminal),
kriminal),menutupi
menutupisesuatu
sesuatuyang
yangharus
harus
terbuka,
terbuka,menerima
menerimatindakan
tindakanatauatausesuatu
sesuatuyang
yang
salah
salahdan
danmerencanakan
merencanakanmelakukan
melakukansuatu
suatu
yang
yangsalah
salahkepada
kepadaorang
oranglain
lainsehingga
sehinggadia
dia
bertindak
bertindakdidiatas
atashukum
hukumyangyangsalah.
salah.
(Buku
(Buku::Black’s
Black’sLaw
LawDictionary)
Dictionary)
Kecurangan
Kecurangan Asuransi
Asuransi Kesehatan
Kesehatan
(FRAUD)
(FRAUD)

FRAUD
FRAUDadalah
adalahkesengajaan
kesengajaanmelakukan
melakukan
kesalahan
kesalahanatau
ataumemberikan
memberikanketerangan
keterangan
yang
yangsalah
salah(miss
(missrepresentasi)
representasi)oleh
oleh
seseorang
seseorangatau
atauentitas
entitasyang
yangmengetahui
mengetahui
hal
halitu
itudan
dandapat
dapatmenghasilkan
menghasilkansejumlah
sejumlah
manfaat
manfaatyang
yangtidak
tidaklegal
legalkepada
kepada
individu,
individu,entitas
entitasatau
ataupihak
pihaklain.
lain.
(Dewan
(DewanGubernur
GubernurNational
NationalHealth
HealthCare
Care
AntiFraud
AntiFraudAssociation/NHCAA)
Association/NHCAA)
 Tipe
Tipe Kecurangan
Kecurangan
Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan
Hasil
Hasilsurvey
surveyAAKA
AAKA(Asosiasi
(AsosiasiAsuransi
AsuransiKesehatan
KesehatanAmerika)
Amerika)tahun
tahun
1993
1993mengelompokkan
mengelompokkan33pelaku
pelakuFraud
Fraudsbb:
sbb:
1.
1.
Provider
Provider
 Penagihan
Penagihanjasa
jasayang
yangtidak
tidakdiberikan
diberikan(Mis:obat
(Mis:obattdktdkdiberikan
diberikan
semua)
semua)
 Tagihan
Tagihanuntuk
untukpembayaran
pembayaranyang yangtidak
tidakdisertai
disertaidengan
dengandokumen
dokumen
pendukung (Mis:lab & radiologi)
pendukung (Mis:lab & radiologi)
 Kecurangan
Kecurangandiagnosa
diagnosaatau
atautanggal
tanggal(tdk
(tdksesuai
sesuaikronologis
kronologiskasus)
kasus)
 Obat
Obatnama
namadagang
dagangutk
utkobat
obatgenerik
generik
 Menghilangkan
Menghilangkanco-payment
co-paymentdan dandeductible.
deductible.
 Unbundling/tidak
Unbundling/tidakdibundel
dibundel(mis:
(mis:satu
satupaket
pakettindakan
tindakanditagih
ditagih
beberapa tindakan berbeda).
beberapa tindakan berbeda).
 Mal
Malpraktek
praktekyang
yangdilakukan
dilakukanProvider.
Provider.
 Tipe
Tipe Kecurangan
Kecurangan
Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan

2.
2.
Peserta
Peserta::
 Kecurangan
Kecurangandengan
denganmemberikan
memberikanketerangan
keteranganpalsu
palsupada
padaaplikasi
aplikasi
asuransi
asuransi
 Kesalahan
Kesalahanpencatatan
pencatatanpekerjaan
pekerjaanatau
ataueligibilitas
eligibilitas(mis:
(mis:karyawan
karyawan
menambahkan anggota keluarga dgn status yang
menambahkan anggota keluarga dgn status yang tdk tdk
diperkenankan).
diperkenankan).
 Pemalsuan
Pemalsuanklaim
klaim(menambahkan
(menambahkannilai
nilaitagihan
tagihanatau
ataubenefit
benefit
digunakan untuk anggota yang tdk berhak).
digunakan untuk anggota yang tdk berhak).
3.
3.
Agen/Karyawan
Agen/KaryawanPerusahaan
PerusahaanAsuransi
Asuransi::
 Agen
Agenmenerima
menerimapembayaran
pembayaranpremi
preminamun
namuntdktdkdidaftarkan.
didaftarkan.
 Agen
Agenmemberikan
memberikaninformasi
informasiyang
yangsalah
salahdgn
dgntujuan
tujuanagar
agarpeserta
peserta
menukar polis agar meningkatkan komisi
menukar polis agar meningkatkan komisi agen.agen.
 Agen
Agenmenciptakan
menciptakanpeserta
pesertafiktif
fiktifkedalam
kedalamcatatan
catatanjaminan
jaminan
kepesertaan,
kepesertaan, mengajukan klaim palsu dan uangnyadiambil
mengajukan klaim palsu dan uangnya diambiloleh
oleh
agen tsb.
agen tsb.
 Tipe
Tipe Kecurangan
Kecurangan
Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan

Fraud
Fraudyang
yangdilakukan
dilakukandalam
dalampenyalahgunaan
penyalahgunaan
sistem
sistempelayanan
pelayanankesehatan
kesehatan::
1.
1.
Penyalahgunaan
Penyalahgunaan fisik
fisikpasien
pasiendan
danmal
mal
praktek.
praktek.
2.
2.
Under
Underutilisasi
utilisasidan
danover
overutilisasi.
utilisasi.
 Teknik/Usaha
Teknik/Usaha Mencegah
Mencegah
FRAUD
FRAUD
1.1. Membuat
Membuatjaringan
jaringankerja
kerjadengan
denganorganisasi
organisasilain.
lain.
2.2. Merujuk
Merujukkasus
kasuspada
padalembaga
lembagahukum
hukumyang
yang
berwenang.
berwenang.
3.3. Bekerjasama
Bekerjasamadengan
denganlembaga
lembagayang
yangberwenang
berwenang
untuk
untukmenyediakan
menyediakanbukti
buktibagi
bagi
prosekusi/penyidik
prosekusi/penyidikkasus.
kasus.
4.4. Melakukan
Melakukanreview
reviewatau
atauaudit
auditklaim
klaimyang
yang
meragukan.
meragukan.
5.5. Mengembangkan
Mengembangkanhotlinehotlinekonsumen.
konsumen.
6.6. Penyuluhan
Penyuluhankonsumen
konsumendan dankesadaran
kesadarankaryawan
karyawan
ttg
ttgFraud.
Fraud.
7.7. Mengembangkan
Mengembangkanprogramprogrampelatihan
pelatihan&&
menghadiri
menghadiriseminar
seminaranti
antifraud.
fraud.
8.8. Menentukan
Menentukankecendrungan
kecendrunganbarubarudan
dantetap
tetap
mendapatkan
mendapatkaninformasi
informasittg
ttgteknik
teknikpencegahan
pencegahan
fraud
fraudterbaru.
terbaru.
INDONESIA
SEHAT
2010