Bagian Ilmu Saraf Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia 01 November 2021

Laporan Kasus
“TOXOPLASMOSIS SEREBRI”

Andi Sesarina Tenri Ola Sapada

11120201005

Dokter Pendidik Klinik

dr. Achmad Harun Muchsin, Sp.N, Dipl. of Pain
KASUS
 IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn. X
No. Rekam Medik :-
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki -laki
Agama :-
Alamat :-
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
 Anamnesis
Keluhan Utama
Sakit kepala berat

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pria kulit putih berusia 32 tahun yang sebelumnya sehat datang dengan agitasi dan kebingungan yang
meningkat secara bertahap. Teman-temannya menyebutkan bahwa dia menunjukkan perubahan kepribadian baru-baru
ini dan lebih agresif dan pelupa. Pasien mengeluh sakit kepala parah berulang yang dimulai beberapa bulan yang lalu
dan tidak disertai mual atau muntah.
 Anamnesis
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada riwayat kejang, kehilangan kesadaran, sinkop, demam, ruam, kelemahan, atau gerakan
involunter.
D. Riwayat Penyakit Keluarga atau Lingkungan:
Pasien menyangkal perjalanan baru-baru ini, berkemah, dan kontak dengan orang sakit. Tidak ada riwayat
keluarga dengan gangguan neurologis atau tumor SSP.
E. Riwayat Alergi :
Tidak disebutkan
F. Riwayat Pengobatan :
Riwayat penggunaan alkohol, tembakau, kokain, dan metamfetamin selama bertahun-tahun.
G. Riwayat Sosial :
Pasien tinggal sendirian dengan banyak kucing untuk waktu yang lama (empat kucing selama enam tahun).
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit Berat

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 = E4 V5 M6
 
Tanda Vital
Tekanan Darah : 115/75 mmHg
Suhu : Demam
Nadi : 90x/menit
Nafas : dalam batas normal
SpO2 : dalam batas normal : 100%
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Kepala : Normochepal, rambut hitam dan lurus, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Mukosa basah (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-)
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Tulang Belakang: dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis

Pemeriksaan N.Cranialis : Dalam batas normal

Pemeriksaan Sensoris : Tidak ada deficit sensoris
Pemeriksaan Motoris : Tidak ada deficit motoris
Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Khusus :
Pemeriksaan Mini-Mental State menunjukkan gangguan kognitif sedang. Terdapat
pemahaman yang lambat, rentang perhatian yang buruk, kesulitan penamaan, dan gangguan
memori jangka pendek.
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hitung sel darah lengkap : normal
Fungsi ginjal : normal

Kadar
Pemeriksaan laboratorium vitamin B12
menunjukkan : normal
hasil normal dari hitung sel darah lengkap dan panel ginjal dasar. Kadar
Asam folat : normal
vitamin B12, asam folat, tiroksin bebas, hormon perangsang tiroid, dan protein C-reaktif serta laju sedimentasi
Tiroksinjuga
eritrosit bebas : normal
dalam batas normal. Skrining obat urin positif kokain.
Hormon perangsang tiroid : normal
Protein C-reaktif : normal
Laju sedimentasi eritrosit : normal

Skrining obat urin : positif kokain.

Pemeriksaan Penunjang

MRI dengan kontras menunjukkan

MRI tanpa kontras menunjukkan lesi bilateral
lesi bilateral multipel dengan cincin.
multipel dengan enhancing ring.
Pemeriksaan Penunjang

Biopsi menunjukkan peningkatan Biopsi menunjukkan parasit

jumlah sel inflamasi. basofilik dalam kista.
Pemeriksaan Penunjang
MRI tulang belakang : tidak ada kelainan.
Analisis cairan serebrospinal (CSF) : menunjukkan peningkatan kadar protein tetapi tidak ada sel.
Protein dasar mielin di CSF : negatif.
Pita oligoklonal di CSF : negatif.
EKG : tidak ada kelainan
Pemeriksaan oftalmologi : tidak ada korioretinitis.
Kultur darah dan tes HIV (enzim-linked immunosorbent assay [ELISA] generasi ke-4): negatif.
Asam ribonukleat HIV (RNA) : tidak terdeteksi.
CD4 : 783 sel/mcl,
Serum Toxoplasma Immunoglobulin M (IgM) : negatif
Toxoplasma Immunoglobulin G (IgG) : positif (>12 IU/ml).
Kadar imunoglobulin serum : dalam batas normal.
Serologi CSF untuk cytomegalovirus, herpes, Toxoplasma, dan virus JC/BK: negatif.
CT scan dada/perut/panggul : tidak mengidentifikasi keganasan primer.
 Diagnosa
DIAGNOSA KLINIS :
• Cephalgia
• Penurunan fungsi kognitif

DIAGNOSA TOPIS : Lesi white matter serebri bilateral

DIAGNOSA ETIOLOGI : Toxoplasmosis Serebri
 TATALAKSANA

• Dosis awal pirimetamin 200 mg, diikuti oleh 75 mg setiap hari,

• Sulfadiazin 1,5 g empat kali sehari, dan
• Leucovorin 25 mg setiap hari dimulai dan dilanjutkan selama delapan minggu
 PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam: Dubia
TERIMA KASIH