Artritis Reumatoid

Pendahuluan
• Definisi : penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik
kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama.
• Manifestasi klinik klasik : poliarthritis simetrik yang terutama
mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki.
• Bisa mengenai organ lain : kulit, jantung, paru-paru, mata.
• Metode terapi : reverse pyramid (DMARD sedini mungkin 
mencegah destruksi, deformitas, dan disabilitas sendi)
Etiologi
(Tidak diketahui secara pasti)
• Faktor genetik :
 HLA-DRB 1.
 18q21 dari gen TNFRSR11A : mengkode aktivator reseptor nuclear factor kappa B (NF-κB) yang berperan
dalam resorpsi tulang.
 Enzim seperti methylenetetrahydrofolate reductase dan thiopurine methyltransferase untuk metabolisme
methrotrexate dan azathioprine ditentukan faktor genetik.
• Hormon sex :
 Perempuan > laki-laki.
 Pada kehamilan terjadi perbaikan karena :
o Adanya aloantibodi yang menyerang HLA-DR.
o Placental corticotropin releasing hormone menstimulasi dehidroepiandrosteron (DHEA), DHEA menstimulasi sintesis
estrogen plasenta  estrogen dan progesterone menstimulasi Th2 dan menghambat Th1 (pada AR respon Th1 lebih
dominan).
 Kontrasepsi oral dilaporkan mencegah perkembangan AR.
• Faktor infeksi :

• Protein heat shock (HSP) :

 Hipotesis : antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel host 
reaksi silang limfosit dengan sel host (molecular mimicry).
Faktor Risiko

Faktor Risiko Faktor yang Menurunkan Risiko

• Jenis kelamin perempuan • Makanan tinggi vitamin D
• Riwayat keluarga menderita AR • Konsumsi teh
• Umur lebih tua • Kontrasepsi oral
• Paparan salisilat
• Merokok
• Kopi > 3 cangkir sehari
Patogenesis

Autoimun / Proliferasi makrofag dan Pembuluh darah sendi oklusi oleh

infeksi fibroblas sinovial bekuan kecil atau sel inflamasi

Limfosit menginfiltrasi Pertumbuhan iregular jaringan sinovial

perivaskular yang mengalami inflamasi

Proliferasi sel-sel endotel Terbentuk pannus

Invasi dan merusak rawan sendi dan

Neovaskularisasi
tulang
Awitan (Onset)
• 2/3 penderita : awitan perlahan.
• Artritis simetris dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan.
• 10-15% : awitan fulminant berupa artritis poliartikular.
• Artritis sering diikuti kekakuan sendi pagi hari berlangsung 1 jam atau
lebih.
• Gejala konstitusional : kelemahan, kelelahan, anoreksia, demam
ringan.
Manifestasi Artrikular
• Umumnya : nyeri dan kaku pada
banyak sendi.
• Tanda kardinal inflamasi (nyeri,
bengkak, kemerahan, hangat) mungkin
ditemukan pada awal penyakit atau
kekambulan (flare), namun mungkin
tidak dijumpai pada AR kronik.
• Penyebab artritis pada AR : sinovitis 
erosi permukaan sendi  deformitas
dan kehilangan fungsi.
• Sendi interfalang distal dan sakroiliaka
tidak pernah terlibat.
Manifestasi Ekstraartikular
• Umumnya : nodul reumatoid
pada ulna, olekranon, jari
tangan, tendon Achilles, atau
bursa olekranon.
Deformitas
Komplikasi
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Kriteria Diagnostik
American College of Rheumatology (ACR)
Prognosis
• Prediktor buruk :
 Skor fungsional rendah
 Status sosialekonomi rendah
 Tingkat pendidikan rendah
 Riwayat keluarga dekat menderita AR
 Melibatkan banyak sendi
 Nilai CRP atau LED tinggi saat permulaan penyakit
 RF atau anti CCP positif
 Perubahan radiologis pada awal penyakit
 Nodul reumatoid/manifestasi ekstraartikular lainnya
Penilaian Aktivitas Penyakit
• Status fungsional bisa dinilai
dengan kuesioner seperti :
 Arthritis Impact Measurement
Scale
 Health Assessment Questionnaire
Instrumen untuk Mengukur Aktivitas AR
• Disease Activity Index including an
28-joint count (DAS28)
• Simplified Disease Activity Index
(SDAI)
• European League Against
Rheumatism Response Criteria
(EULARC)
• Modified Health Assessment
Questionnaire (M-HAQ)
• Clinical Disease Activity Index (CDAI)
DAS28
Kriteria Perbaikan
• ACR20 :
 Perbaikan 20% jumlah nyeri tekan dan bengkak sendi disertai perbaikan 20%
terhadap 3 dari 5 parameter yaitu :
o Patient’s global assessment
o Physician’s global assessment
o Penilaian nyeri oleh pasien
o Penilaian disabilitas oleh pasien
o Nilai reaktan fase akut
• ACR50
• ACR70
Kriteria Remisi
Tujuan Terapi AR
1. Mengurangi nyeri
2. Mempertahankan status fungsional
3. Mengurangi inflamasi
4. Mengendalikan keterlibatan sistemik
5. Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular
6. Mengendalikan progrsivitas penyakit
7. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan terapi

Penderita dengan kecurigaan AR harus dirujuk dalam 3 bulan sejak timbulnya

gejala untuk konfirmasi diagnosis dan inisiasi terapi DMARDs.
Terapi Non Farmakologik
• Puasa
• Suplementasi asam lemak esensial
• Terapi spa dan latihan
• Suplemen minyak ikan (cod liver oil) sebagai NSAID-sparing agents
• Edukasi dan pendekatan multidisiplin
• Pembedahan, jika :
1. Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi ekstensif.
2. Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat.
3. Ada ruptur tendon.
Terapi Farmakologik
1. Anti-inflamasi non steroid (OAINS) untuk mengendalikan nyeri.
2. Glukokortikoid dosis rendah atau intraartikular.
3. DMARD

Analgetik lain : acetaminophen, opiat, diproqualone, lidokain topikal.

Reverse pyramid (DMARD sedini mungkin)

• Ringan dan hasil pemeriksaan radiologis normal :
hidroksiklorokuin/klorokuin fosfat, sulfasalazine atau minosiklin,
meskipun MTX juga menjadi pilihan.
• Lebih berat atau perubahan radiologis : harus dimulai MTX.
 Jika gejala tidak bisa dikendalikan secara adekuat  leflunomide,
azathioprine, atau terapi kombinasi (MTX ditambah satu DMARD yang
terbaru) bisa dipertimbangkan.
OAINS
• Terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.
• Tidak merubah perjalanan penyakit  tidak boleh digunakan secara
tunggal.
• Pemantauan ketat gejala efek samping gastrointestinal.
Glukokortikoid
• Dosis ekuivalen dengan prednisone < 10 mg/hari efektif untuk
meredakan gejala dan memperlambat kerusakan sendi.
• Diberikan dosis minimal karena risiko efek samping : osteoporosis,
katarak, gejala Cushingoid, gangguan kadar gula darah.
• Disertai kalsium 1500 mg dan vitamin D 400-800 IU/hari.
• Injeksi steroid : jika hanya mengenai 1 sendi dan disabilitas bermakna.
 Gejala mungkin kambuh kembali setelah steroid dihentikan.
 Dihentikan perlahan 1 bulan atau lebih untuk menghindari rebound effect.
• Steroid sistemik : sebagai bridging therapy selama periode inisiasi
DMARD sampai timbulnya efek terapi dari DMARD.
DMARD
Terapi Kombinasi
• Banyak penelitian memperlihatkan efikasi terapi kombinasi lebih superior
dibandingkan terapi tunggal serta menghambat progresivitas dan kerusakan radiografi.
• Regiman (untuk AR aktif tidak terkontrol) :
 MTX + hidroksiklorokuin
 MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine
 MTX + sulfasalazine + prednisolone
 MTX + leflunomide
 MTX + infliximab
 MTX + etanercept
 MTX + adalimumab
 MTX + anakinra
 MTX + rituximab
• MTX + inhibitor TNF lebih efektif, namun lebih maha dibandingkan MTX +
hidroksiklorokuin atau sulfasalazine.
Pemantauan Keamanan Terapi DMARD
• Rekomendasi ACR sebelum memulai terapi :
• Complete blood counts
• Kreatinin serum
• Transaminase hati
• Hidroksiklorokuin atau klorokuin fosfat : pemeriksaan oftalmologik
berupa pemeriksaan retina dan lapangan pandang.
• MTX dan leflunomide : screening hepatitis B dan C.