HEMOFILIA

HEMOFILIA
• Hemofilia adalah suatu penyakit gangguan
koagulasi herediter akibat kekurangan faktor
pembekuan.

• Defisiensi herediter faktor koagulasi

– hemofilia A
– hemofilia B
– hemofilia C
– penyakit von Willebrand
Hemophilia merupakan kelainan perdarahan atau
gangguan pembekuan darah yang bersifat
herediter dan paling banyak dijumpai

oleh karena itu

sampai saat ini penanganan atau tatalaksananya

ialah seumur hidup
 HEMOFILIA
Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah akibat kekurangan
faktor pembekuan darah. Terjadi akibat kelainan genetik.

Terdapat 2 jenis hemofilia :

1) Hemofilia A (kekurangan faktor VIII) – 80-85% dari keseluruhan
2) Hemofilia B (kekurangan faktor IX)

Gejala khas :
- Timbul lebam-lebam
- Pembengkakan sendi.
terjadi spontan (tanpa sebab yang jelas) atau akibat benturan ringan.
PROSES PEMBEKUAN NORMAL :
1. Pembuluh darah
2. Trombosit
3. Faktor pembekuan

HEMOFILIA :
Defisiensi faktor VIII/IX

Pembekuan abnormal
NORMAL HEMOFILIA
Jumlah Jumlah
Faktor Faktor
VIII yang VIII
normal yang
kurang

NORMAL : Jumlah Faktor VIII 50-150%

Pendarahan berhenti secara normal
 Mekanisme pembekuan darah

Jalur bersama
 Hemofilia C Hemofilia B

Hemofilia A

Property of HnZ11
Perdarahan sendi
Perdarahan sendi
(hemarthrosis)

Kerusakan sendi
(arthropathy)
 Royal disease
Mutasi spontan
karena incest

Back
 Pola hereditas
• Hemofilia A dan B diturunkan secara X-linked resesif, kode
alel Xh
• Hemofilia C diturunkan secara autosomal
Faktor VIII diatur gen
pada X(q28)
Faktor IX diatur gen
pada X(q27)

• Wanita punya 2 kromosom X, sehingga kebanyakan

bersifat carrier

• Pria hanya punya 1 kromosom X, sehingga

lebih sering menunjukkan manifestasi
Pewarisan
 Patofisiologi
FVIII sebagai kofaktor FIXa  FIX mengaktifkan
aktivasi FX F X  Xa

tenase complex
(FVIIa, IXa, X)
pada permukaan platelet

• Defisiensi salah satu FVIIIa atau FIXa  aktifitas platelet tenase

 pembentukan trombin
 pembentukan sumbat beku melambat, rapuh  mudah terjadi
perdarahan
 Manifestasi klinis
• Hemartrosis  rasa nyeri, tingling disertai
hematom, deformitas, dan pembatasan
gerakan sendi
• Pendarahan sukar dihentikan
• Epistaxis
• Perdarahan gusi
• Hematuria
• Neonatal bleeding
• Perdarahan intraserebral
Apa yg menyebabkan perdarahan pd
hemofilia?
 TIPE HEMOFILI

•Dibedakan menjadi:
• Hemophilia A : defisiensi faktor VIII
• Hemophilia B : defisiensi faktor IX
• Hemophilia C : defisiensi faktor XI
Hemophilia A dan B diturunkan secara X-linked
recessive (wanita sebagai pembawa sifat)
• Gejala dapat timbul sejak pasien bisa merangkak
(hemofilia berat)
 Kriteria Obligate Carrier
(‘pembawa sifat’)
Seorang perempuan dinyatakan obligate carrier
apabila memenuhi kriteria ≥ 1 :
Ayahnya penyandang hemofilia
Mempunyai ≥ 2 anak lelaki hemofilia
Mempunyai 1 anak lelaki hemofilia dan saudara
lelaki hemofilia atau riwayat hemofilia dari
keluarganya
 Angka Kejadian
 Hemofilia A
 ± 85%  1 : 5.000 – 10.000 lelaki
 1 : 10,000 kelahiran bayi lelaki
 Hemofilia B
 ± 15%  1 : 23.000 – 30.000 lelaki
 1 : 50,000 kelahiran bayi lelaki
 sekitar 70% mempunyai riwayat keluarga
dengan masalah perdarahan
 kurang lebih 30% karena mutasi genetik
 Angka kejadian Hemofilia
di Indonesia
Indonesia, dengan populasi sekitar 265 juta orang, ber-
dasarkan perhitungan statistik internasional diperkirakan
akan mempunyai sekitar 20-25 juta penyandang hemofilia
 Namun saat ini baru tercatat sekitar 2092 penyan-
dang
hemofilia
 Identifikasi masih sulit karena penduduk tersebar di ber-
bagai pulau dengan fasilitas kesehatan yang kebanyakan
masih sangat terbatas
 Pemetaan dan distribusi penyandang hemofilia masih
terbatas pada rumahsakit propinsi
 Diagnosis HEMOFILIA
• Pemeriksaan darah untuk mengukur jumlah faktor VIII/IX di
rumah sakit yang mempunyai fasilitas memadai.
• Tujuan : mencocokkan hasil pemeriksaan darah dengan gejala
 Diagnosis hemofilia

 Diagnosis dapat ditegakkan di rumahsakit atau pusat

pengobatan yang mempunyai fasilitas laboratorium
memadai, minimal dapat memeriksa PT dan aPTT,
dan tersedianya reagens khusus (factors deficient plasma)

 Pelatihan pemeriksaan kadar factor VIII/IX telah cukup

banyak dilakukan dengan bantuan konsultan
laboratorium patologi klinik namun dukungan RS minim
karena reagens mahal sehingga belum semua RS dapat
melakukannya

Sampai saat ini hanya laboratorium klinik RSCM yang

dapat mengerjakan pemeriksaan adanya inhibitor
 Diagnosis
 riwayat perdarahan abnormal pada anak lelaki
 jumlah trombosit normal

 biasanya masa perdarahan normal

 masa pembekuan memanjang

 masa protrombin normal

 masa tromboplastin parsial memanjang

 kadar faktor antihemofilia rendah

 Hemophilia
Klasifikasi

Derajat Kadar faktor

(hemophilia A atau B) % aktifitas (IU/ml) Episode perdarahan

Berat <1% (<0,01) Perdarahan spontan,

(sendi, otot)

Perdarahan spontan
Sedang 1%-5% (0,01-0,05) sesekali.
Perdarahan karena trauma
atau operasi biasa

Ringan 5%-40% (0,05-0,40) Perdarahan masif setelah

trauma berat atau operasi

* Hemophilia A atau B WFH, 2005

Derajat Kadar faktor Episode
perdarahan

Perdarahan
Berat 1% spontan

Perdarahan karena
Sedang 1-5% trauma
ringan/operasi
ringan
Perdarahan karena
Ringan 5-40% operasi
besar/trauma
berat
 Perdarahan pada hemofilia

 perdarahan otot atau jaringan lunak

 perdarahan sendi
 perdarahan alat/organ dalam
 8%

25%

5%

44%

15% lain-lain 3%
 Perdarahan berisiko tinggi
pada hemofilia

1. Perdarahan SSP (intrakranial/spinal)

2. Perdarahan jaringan lunak di daerah leher
3. Perdarahan saluran cerna
4. Perdarahan akibat ruptur organ intraabdomen
5. Sindrom kompartemen akut
6. Perdarahan di dalam/sekitar mata
Hoots WK. Emergency care issues in hemophilia. WFH, 2007
 Perdarahan otot
Pembengkakan leher : EMERGENCY !!
Memar & perdarahan jaringan
-Potensi sumbatan saluran napas
lunak :
-Jarang nyeri hebat,
-Tak ada ggn fungsi
-Tak perlu faktor
koagulasi
Perdarahan otot lengan atas/bawah
-hati-hati sindrom kompartemen
Perdarahan iliopsoas
-tak dapat meluruskan
tungkai/fleksi sendi
panggul

Perdarahan otot gluteus

Perdarahan otot paha/betis -nyeri
-nyeri -bengkak
-gangguan mobilitas -gangguan mobilitas
-hati-hati : sindrom
kompartemen

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3 rd ed. 2010
 Perdarahan sendi (hemartrosis)

Advanced hemarthrosis
-bengkak, nyeri
-palpasi : lebih hangat
drpd daerah sekitarnya Gunakan alat bantu/
-sendi tidak dapat di- crutches
gerakkan

Early onset hemarthrosis

-sensasi awal/aura
-bengkak, nyeri
-gerakan sendi terbatas Jari tangan & kaki juga
dapat mengalami
hemartrosis

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3rd ed. 2010
KOMPLIKASI HEMOFILIA :
1. Kerusakan sendi akibat perdarahan sendi berulang dan/atau pengobatan tidak
tepat
2. Anemia berat, gagal sirkulasi (syok) kematian.
3. Hematuria (air kencing berwarna merah), bila gumpalan darah terjadi di saluran
kemih dapat menyebabkan nyeri kolik ringan sampai berat karena urin tidak
dapat mengalir keluar dengan lancer (obstruksi).
4. Perdarahan saluran pencernaan, kelainan yang timbul dapat berupa adanya
darah pada feses dan muntah. Kehilangan darah secara kronis akibat ini dapat
menyebabkan anemia pada pasien.
5. Perdarahan intrakranial atau perdarahan otak; gejala sakit kepala, muntah tanpa
sebab yang jelas, kejang, penurunan kesadaran.
6. Sindrom kompartemen, terjadi pada perdarahan otot yang luas sehingga
menyebabkan tekanan dan kerusakan pada jaringan saraf dan pembuluh darah
di sekitar otot tersebut, dengan gejala berupa kesemutan, rasa baal dan
kelumpuhan.
Pertolongan Pertama pada pasien Hemofilia yang
cedera R-I-C-E

R = Rest C = Compression

I = Ice
E = Elevation
RICE hanya untuk pertolongan pertama saja!!
Dalam waktu kurang dari 2 jam setelah perdarahan, pasien harus
segera mendapatkan suntikkan Replacement Therapy
 Tatalaksana hemofilia

1. RICE
2. Terapi sulih (replacement therapy)
3. Obat anti-fibrinolitik
4. Fisioterapi
5. Terapi operatif (invasive)
6. Pengobatan inhibitor
 Tatalaksana terpadu

Sebaiknya dikelola bersama secara komprehensif

• Hematologi Anak
• Hematologi Dewasa
• Bedah Tulang dan Traumatologi
• Unit Rehabilitasi Fisik
• Gigi Mulut
• Psikiatri
• Patologi Klinik
• Bank Darah
• Ahli gizi (dietetician)
• Perawat Hemofilia
• Farmasis
• dll
 Pencegahan
• Menciptakan situasi /lingkungan bermain yang aman
– mengalaskan karpet, sekeliling tempat bermain diberi
bantalan, menggunakan pakaian tertutup.

• Aktivitas yang menyebabkan kontak fisik seperti

sepak bola, bela diri, gulat, basket, tidak dianjurkan.

• NSAID dan aspirin dikontraindikasikan

• Menjalani perawatan gigi secara teratur
 Terapi pengganti
• Hemofilia A
– Konsentrat FVIII : rekombinan faktor VIII (r-f VIII)
– Penghitungan dosis
(kadar yang diinginkan – kadar sekarang(%)) x BB (kg) x 0,5
– meningkatkan level plasma sekitar 2%
– waktu paruh sekitar 8-12 jam
• Kriopresipitat
– 1 kantong mengandung 75-125 unit faktor VIII
– Dosis : 1 kantong kriopresipitat/5kg BB
• FFP (FRESH FROZEN PLASMA)
– Satu ml FFP mengandung 1 U aktivitas FVIII
– Dosis :15-20 ml/kg

• DDAVP (DESMOPRESIN = 1-DEAMINO 8-D-ARGININE

VASOPRESIN)
– derajat ringan dan sedang dengan aktivitas FVIII > 5 %
– Dosis IV 0,3 Mg/kgBB  4 kali peningkatan FVIII
– Efek puncak : 30 – 60 menit
– hanya untuk episode perdarahan kecil, seperti perdarahan
mulut, ekstraksi gigi, hematom kecil dan epistaksis.
 Terapi pengganti
• Hemofilia B
– Konsentrat faktor IX (prothtombin complex
concentrates (PCCs))
– Rekombinan FIX
• Penghitungan dosis
kadar yang diinginkan (%) x BB (kg) x 1,4
– Fresh Frozen Plasma
• Dosis: 15-20 ml/kg
• Antifibrinolitik
– terapi adjuvant untuk mengontrol hemostasis
lokal dan mencegah perdarahan dari prosedur
dental
– Epsilon aminocaproic acid (EACA)
•  oral atau IV dosis awal 200 mg/kg  100 mg/kg
setiap 6 jam
– Tranexamid acid oral  25 mg/kg, dosis max 1,5 gr
IV 10 mg/kg, dosis max 1 gr/ 8 jam
• Tabel kebutuhan FVIII/ FIX sebagai pegangan pada
perdarahan atau tindakan bedah
Perdarahan/tindakan Kadar FVIII/IX

Hemartrosis ringan 15-20%

Hemartrosis berat/ operasi kecil 20-40%

Operasi besar 60-80%

Perdarahan intrakranial 100%

Lama pemberiannya tergantung pada beratnya perdarahan/jenis tindakan

Misalnya : ekstraksi gigi, epistaksis,  2 – 5 hari, sedangkan operasi lebih besar atau
laserasi luas  7-14 hari.
 Penanganan komplikasi

 Perdarahan yang perlu mendapat perhatian khusus:

perdarahan intrakranial, iliopsoas, hemarthrosis
berulang (target joint)
 Berbagai kegagalan dalam penanganannya
karena lokasi kejadian perdarahan cukup jauh
dan tidak tersedianya faktor pembekuan dalam
jumlah yang cukup sehingga mengakibatkan
keterlambatan dalam tatalaksananya (cacat menetap)
 Penanganan khusus bila terdapat inhibitor
 Dosis & Cara Pemberian FVIII
Dosis yang dibutuhkan (IU) =
PERDARAHAN RINGAN
- Perda ra ha n ringa n / a wa l
- Kada r FVIII dina ikka n sa mpa i denga n 20%
- Dosis 10 IU/ kg
- Single dose Koa te DVI kecua li bila a da perda rahan la njuta n
PERDARAHAN SEDANG
- Perda ra ha n ya ng lebih serius (hema rtrosis, tra uma)
- Ka da r FVIII dina ikka n sa mpa i dengan 30-50%
- Dosis 15-25 IU/ kg
-- Pengula ngan dosis diberika n da la m setiap 8-12 ja m bila
membutuhka n tera pi la njutan
PERDARAHAN BERAT
- Perdara ha n ya ng memba ha ya ka n kesela matan nya wa
- Ka dar FVIII dinaikka n sa mpa i denga n 80-100%
- Dosis 40-50 IU/ kg
- Berika n dosis ma intena nce 20-25 IU/ kg setia p 8-12 jam
TINDAKAN BEDAH
- Ka da r FVIII dina ikka n sa mpa i denga n 100%, da n di cek untuk
mema stika n Ka da r FVIII pa sien suda h menca pa i 100%
- Dosis 50 IU/ kg
- Ma intena nce setela h tinda ka n setiap 6-12 ja m da la m waktu
10-14 ha ri
 Transfer
Konsentrat Needle
FVIII

Winged Infused Set

Pelarut : WFI Filter Nee-
dle
 Factor IX Concentrate

Intravenous infusion

– IV push
– Continuous infusion
Dose varies depending on type of bleeding

– Ranges from 20-100+ units/kg. body weight

Half-life 12-24 hours
Each unit infused raises serum factor IX level by 1%
 DDAVP (Desmopressin acetate)
• Synthetic vasopressin
• Method of action -
– release of stores from endothelial cells raising factor VIII and vWD serum
levels
• Administration -
– Intravenous
– Subcutaneously
– Nasally (Stimate)
 Stimate

• How supplied
– 1.5 mg./ ml (NOT to be confused with DDAVP nasal spray for nocturnal
enuresis)
– 2.5 ml bottle - delivers 25 doses of 150 mcg.

• Dosing
– Every 24-48 hours prn
– <50 kg. body weight - 1 spray (150 mcg.)
– >50 kg. body weight - 2 sprays (300 mcg.)
 Amicar
(epsilon amino caproic acid)

• Antifibrinolytic
• Uses
– Mucocutaneous bleeding

• Dosing: 50 - 100 mg./kg. q. 6 hours

• Side effects
• Contraindications
– Hematuria
 Complications of Treatment

• Inhibitors/Antibody development
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• HIV
Terima Kasih
 TUGAS
Nama branded dari

1. Faktor VIII
2. Faktor IX
3. Deferoksamin
4. Desferasirox