EXIT CONFERENCE

SURVEI REMEDIAL AKREDITASI

SNARS
RSUD KABUPATEN BUTON UTARA
20 APRIL 2019
OLEH:
Dr. Islami Rusdianawati, MARS (Surv.
Manajemen)
Fredna JM Robot, SKep, Ns, MKep (Surv.
 TELUSUR
DOKUMEN
HASILNYA:

• Dokumen Bukti, tersedia hanya data, sebagian

tidak dianalisis & RTL
• Didapati angka angka yang belum sinkron
• Penomoran Surat Resmi yang inkonsisten
• Tanggal surat, didapati belum waktunya.
Contoh Rincian Uraian Tugas IPCN, Okt 2019
• Inkonsisten Tanggal surat Lap Tim PPI ke
Direktur, dgn Buku Ekspedisi Surat Keluar

KARS
 TELUSUR
DOKUMEN
HASILNYA:

• Regulasi Re-Use, SK Direktur (+), tp SPO dan

Daftar alat yg dire-use tidak ada
• Hasil Pengawasan IPCN ke Unit mis Inst. Gizi,
Loundry, KJ sudah (+), hanya data mentah tidak
dilakukan rekapan
• Incenerator KSO (+), namun SPO terkait benda
tajam jarum masih belum sesuai
• ICRA bangunan; belum sesuai standard
• Dokumen Regulasi, belum lengkap nomor, TTD (-)

KARS
 TELUSUR
DOKUMEN
HASILNYA:

• Pelaksanaan pelatihan inkonsisten, workshop,

PPI Dasar, Inhouse training
• Bukti pelatihan, harus terdiri : TOR/Proposal,
pre post tes, daftar hadir, jadwal, materi,
Sertifikat Narasumber & Peserta, Laporan
• Ditemukan jadwal 1 Judul 3 macam, dgn bukti
daftar hadir berbeda tanggal
• Bukti MCU, belum rapih dari tata bahasa
maupun penyusunannya
KARS
 Telusur
Lapangan,….

• Masih ditemukan lawa lawa, tempelan plester n

solasiban yg berdebu
• Pasien tirah baring, nampak kuku panjang dan
hitam
• Keluarga/Pasien tidak mengenal perawat yg
merawat, dokter (+)
• Pasien blm tahu apa penyakitnya
• Petugas belum memahami Beberapa SPO, Second
Opinion, Metoda SBAR, Hak & Kewajiban Pasien

KARS
 Lanjut,….

• Wadah2 yang digunakan di CSSD, belum sesuai

• Pemahaman staf untuk penerapan standard
HPK, SKP, PPI harus dioptimalkan
• Masih ada pasien yang belum paham terkait
Hak & Kewajiban Pasien
• BRM banyak yang kosong yang harus diisi,
penyimpanan Obat pasien menggunakan
identitas tdk sesuai regulasi
• Lain-lain sudah dicatat oleh TIM
KARS
Isi SPO: (Hal. 18)

Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang

mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : "
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……….“ (titik titik
adalah Judul SPO)
Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
Prosedur: Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
 Syarat Penyusunan SPO : (Hal. 19)

 Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas

siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk.
Subyek, predikat dan obyek harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat
perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
 SPO harus jelas ringkas & mudah dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
 KEKUATAN

KOMITMEN PIMPINAN DENGAN

SELURUH JAJARANNYA UNTUK
MELAKSANAKAN AKREDITASI.

SDM SANGAT MENDUKUNG

KEGIATAN PERSIAPAN AKREDITASI
DENGAN SEMANGAT DAN KERJA
KERASNYA

SEBAGAI RS YANG BERANI MAJU

UNTUK AKREDITASI VERSI SNARS
 KEKUATAN

 MEMILIKI GEDUNG DG AREA YANG LUAS

 HUBUNGAN ANTAR SDM, DENGAN USIA

YANG MASIH MUDA
PELUANG UNTUK PENINGKATAN
• Semua Unsur PPA,
KOLABORA untuk peningkatan
SI mutu pel.

• Semua Bagian, dari

KOORDINA Pimpinan s.d staf
SI paling depan

• SEMUA
DOKUMEN,
SESUAI DENGAN
IMPLEMENTASI TUNTUTAN
STANDAR DAN
ELEMEN
PENILAIAN
 LANJUT,…

PEMAHAMAN SEMUA STAF AKAN FILOSOFI

PATIENT CENTERED CARE.

UPAYA MEREALISASIKAN ASUHAN OLEH SEMUA

PPA, BAIK IMPLEMENTASI & DOKUMENTASI

KOLABORATIF YANG TERINTEGRASI OLEH

SEMUA PPA

URAIAN TUGAS MANAJER, HARUS DIPERJELAS

LAKUKAN PENGAWASAN SECARA KONTINYU DARI
PIMPINAN TERHADAP IMPLEMENTASI STANDARD & ELEMEN
 TAHAPAN SURVEI AKREDITASI RS

SURVEI PERDANA SURVEI VERIFIKASI SURVEI VERIFIKASI

TAHUN 2019 TAHUN 2020 TAHUN 2021

5 STANDAR :
4 STANDAR : 6 STANDAR :
(SNARS EDISI 1)
(SNARS EDISI 1)
PMKP
ARK
SKP MIRM
AP
HPK PROGRAM
PAP
KPS NASIONAL
PAB
PPI MFK
MKE
TKRS
PKPO

15 ( LIMA BELAS) STANDAR SURVEI REGULER +

1 STANDAR IPKP (RS PENDIDIKAN/WAHANA)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Pasca Pengumuman Hasil Survei,
Apa yang harus dilakukan oleh RS?
1. RS Bersedia menyatakan bahwa Apabila RS telah
terakreditasi, maka tanggung jawab terhadap Mutu
Pelayanan & Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
merupakan tanggungjawab sepenuhnya RS, serta
membebaskan/tidak melibatkan KARS apabila ada
tuntutan dari pihak ketiga terhadap Mutu Pelayanan &
Keselamatan Pasien serta manajemen Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Pasca Pengumuman Hasil Survei,
Apa yang harus dilakukan oleh RS?
2. Bila terjadi Kejadian Sentinel di RS, Rumah Sakit wajib
melapor kepada KARS paling lambat 5 x 24 jam sejak
kejadian sentinel terjadi melalui email ke info@kars.or.id,
dilengkapi dengan laporan lengkap berikut hasil Root
Cause Analysis (RCA) dalam waktu 45 (empat puluh
lima ) hari setelah kejadian tersebut.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pasca Pengumuman Hasil Survei,
Apa yang harus dilakukan oleh RS?

3. KARS akan melakukan evaluasi ke RS & RS bersedia

untuk dilaksanakan verifikasi/inverstigasi (bila perlu) oleh
KARS apabila telah terakreditasi tetapi kemudian terjadi
kejadian sentinel, Apabila Rumah sakit tidak merespons
rencana/permintaan verifikasi/investigasi oleh KARS, maka
KARS akan membekukan sementara sertifikat akreditasi
sampai respons nyata dari RS diterima oleh KARS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Pasca Pengumuman Hasil Survei,
Apa yang harus dilakukan oleh RS?

4. Apabila rumah sakit membuat perubahan besar terhadap

pelayanannya/penambahan pelayanan yang signifikan atau
apabila ada perubahan lainnya yang dapat berpengaruh,
maka RS wajib mealporkan ke KARS dan KARS akan
melakukan asesmen ulang : Misalnya membuka layanan
Cathlab atau Hemodialisis yang sebelumnya belum ada

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 RS WAJIB MEMBUAT LAPORAN KE KOMISI
AKREDITASI RS

4.1. Bila terjadi peningkatan kelas RS, laporan paling lama 2

minggu setelah surat keputusan peningkatan kelas diterima
oleh RS. Laporan dikirim melalui email ke info@kars.or.id.
KARS akan melakukan survei terfokus bila ada
penambahan pelayanan.

4.2. Bila terjadi perubahan nama RS, RS mengirimkan laporan

paling lama 1 bulan setelah perubahan nama RS
ditetapkan. Lap dikirim melalui email ke info@kars.or.id.

4.3. Bila terjadi perubahan kategori RS, RS mengirimkan

laporan paling lama 1 bulan setelah perubahan kategori RS
ditetapkan. Lap. dikirim melalui email ke info@kars.or.id.
 Pasca Pengumuman Hasil Survei,
Apa yang harus dilakukan oleh RS?

5. Sertifikat Akreditasi berlaku sampai dengan 3 (tiga) tahun apabila

RS saat survei oleh KARS dan dinyatakan Lulus Akreditasi; Dan
sebelum berakhirnya jangka waktu tersebut, RS wajib di akreditasi
ulang oleh KARS

6.1 (Satu) bulan setelah rekomendasi dari surveior diterima oleh RS,
RS wajib membuat dokumen Perencanaan Perbaikan Strategis
(PPS)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Pasca Pengumuman Hasil Survei,
Apa yang harus dilakukan oleh RS?

7. Dalam rangka memantau kepatuhan standar akreditasi secara

berkelanjutan maka satu tahun setelah survei akreditasi
dilaksanakan, KARS akan menugaskan surveior verifikasi untuk
melakukan verifikasi Pertama,

Bila hasil verifikasi, Rumah Sakit belum melaksanakan perbaikan

strategis maka KARS akan melakukan evaluasi status akreditasi
Rumah sakit.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pasca Pengumuman Hasil Survei,
Apa yang harus dilakukan oleh RS?

8. 2 (Dua) Tahun setelah Pelaksanaan Survei Akreditasi, KARS akan kembali

menugaskan Surveior Verifikasi untuk melakukan verifikasi, PPS yang belum
dilaksanakan dan melihat persiapan RS untuk Akreditasi Ulang

9. RS setelah menerima pemberitahuan tentang keputusan akreditasi, RS dapat

mempublikasikan pencapaian akreditasi ini kepada Masyarakat, media massa,
pihak asuransi (third-party payers) dan sumber rujukan RS

10. Informasi tentang status akreditasi akan dimuat di Web Site KARS yang
memungkinkan setiap orang untuk mengetahui lokasi Rumah Sakit dan status
akreditasinya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SERTIFIKAT AKREDITASI MASIH BERLAKU :
• Bila ada kejadian sentinel, RS telah melaporkan
& berdasarkan evaluasi KARS, RS telah
melakukan perbaikan dan tidak ada kejadian
1 sentinel yang sama dalam kurun waktu 3 bulan

• Bila ada peningkatan kelas RS dan

sudah dilaporkan & berdasarkan survei
terfokus dari KARS tidak ada
2 penambahan pelayanan yang berarti.

• Bila ada perubahan nama RS & sudah

dilaporkan ke KARS. KARS akan
mengganti sertifikat dengan nama
3 rumah sakit yang baru sepanjang tidak
ada penambahan pelayanan.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 SERTIFIKAT AKREDITASI
dinyatakan tidak berlaku lagi bila :

2. Bila ada 3. Bila jenis

kejadian pelayanan RS
sentinel berubah 4. Bila
1. Habis masa berulang kategori yaitu
berlakunya yang sama di dari RS lokasi RS
RS dalam Khusus berpindah
kurun waktu 3 menjadi RS
bulan. Umum.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SERTIFIKAT AKREDITASI dinyatakan DI
TUNDA/PENUNDAAN PENYERAHAN SERTIFIKAT bila :

1). Ada dokter yang tidak memiliki STR dan SIP

atau SIP Kadaluarsa/Ekspried

2). RS tidak memiliki Ijin Operasional atau Ijin Operasional

belum jadi atau dalam proses

3). RS tidak memiliki Ijin Intalasi Pembuangan Air Limbah

(IPAL)/ Ijin Pembuangan Limbah Cair Medis (PLCM) .

SURVEIOR WAJIB /HARUS MELAPORKAN SECARA TEPISAH

BILA ADA TEMUAN SEPERTI DIATAS SAAT SURVEI KE EMAIL
info@kars.or.id
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 PERSYARATAN MUTLAK KELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
(SURAT EDARAN NO. 864/SE/KARS/VIII/2017)
OLEH KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS )

• RUMAH SAKIT DIPIMPIN OLEH TENAGA MEDIS (DOKTER/DOKTER GIGI )

1

• RUMAH SAKIT MEMPUNYAI IZIN OPERASIONAL RS YANG VALID

2

• RUMAH SAKIT MEMPUNYAI IZIN L NSTALASI PEMBUANGAN AIR

3 LIMBAH (IPAL) YANG VALID
• RUMAH SAKIT MENGADAKAN OBAT-OBATAN DARI JALUR
4 DISTRIBUTOR RESMI

• BILA RUMAH SAKIT MELAKSANAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI, PELAYANAN TERSEBUT

5 HARUS SESUAI DENGAN STANDAR DAN PERATURAN PER UNDANG UNDANGAN

• SELURUH STAF MEDIS YANG MEMBERIKAN ASUHAN KEPADA PASIEN DI RUMAH SAKIT
6 HARUS MEMILIKI STR DAN SIP YANG VALID

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PERSYARATAN MUTLAK (CORE STANDAR)
KELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
(SURAT EDARAN NO. 864/SE/KARS/VIII/2017)
OLEH KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS )

• SAAT SURVEI  DITEMUKAN S1 (SATU) DARI 5 (LIMA)

PERSYARATAN MUTLAK TIDAK TERPENUHI

1
•SURVEIOR  MELAPORKAN KE KETUA
EKSEKUTIF KARS (email lapsurveior@kars.or.id)

2
• KELULUSAN AKREDITASI AKAN DI TUNDA SAMPAI 3 (TIGA)
BULAN  MEMBERIKAN KESEMPATAN KEPADA RS UNTUK
MEMPERBAIKI DAN MELENGKAPI PERSYARATAN :
• BILA DLM WAKTU TIGA BULAN TIDAK TERPENUHI RS TIDAK
LULUS AKREDITASI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS PAP,PAB,PKPO
PADA PASIEN MKE)

(7 BAB)
(PMKP,PPI,TKRS,
II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
STANDAR MANAJEMEN RS
NASIONAL AKREDITASI (6 BAB)
RUMAH SAKIT
ED 1 III. SASARAN SKP
KESELAMATAN PASIEN
PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATR
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
I
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
 PERUBAHAN NAMA BAB
1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK)  Akses ke Rumah
Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Pelayanan Pasien (PP)  Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
3. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)  Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
4. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)  Manajemen
Komunikasi dan Edukasi (MKE), dimana beberapa standar dari
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) standar versi
2012 yang terkait dengan komunikasi, dijadikan satu di
Manajemen Komunikasi dan Edukasi ini.
5. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)  Tata
Kelola Rumah Sakit (TKRS)
 PERUBAHAN NAMA BAB
6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)  Kompetensi
dan Kewenangan Staf (KKS)
7. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
8. Sasaran Milenium Development Goals (SMDGs) 
Program Nasional dimana terdiri dari:
1. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
4. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
5. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
 PENGELOMPOKAN BAB
1. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
2. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
12. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
13. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
 LANJUTAN…
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai (High Alert Medications)
4. SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.
5. SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
4. PROGRAM NASIONAL
4. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
5. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
6. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
7. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
8. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
5. INTEGRASI PELAYANAN DALAM PENDIDIKAN KLINIS DI RUMAH SAKIT
 APA YANG BARU DALAM SNARS ED 1

• STANDAR PENGELOLAAN PENGENDALIAN

RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)
• PELAYANAN GERIATRI
• INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM
PELAYANAN (UNTUK RS PENDIDIKAN)
Jika berjalan menuju muara
Jangan lupa beralas kaki

Semua tertata tanpa terasa

Berkat Standar Akreditasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

UCAPAN TERIMA KASIH
ATAS PENERIMAAN YANG AKRAB,
MENGESANKAN, PENUH
KEKELUARGAAN DARI SELURUH
CIVITAS RSUD KAB. BUTON
UTARA, DARI PIMPINAN S/D
STAF.

KESEDIAAN MENERIMA MASUKKAN &

SARAN DARI KAMI SURVEIOR, DEMI
PERBAIKAN DALAM MELAKSANAKAN
PELAYANAN YANG BERMUTU SECARA
KONSISTEN
SESUAI STANDAR AKREDITASI RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Terimakasih …..
Selamat berjuang untuk
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
Dilakukan terus menerus,…….
MATUR NUWUN