Anestesi Geriatri

Who are Geriatric Patients

• Most of the world countries have accepted the chronological age of

65 and more as a definition of geriatric patients ( Three Groups)

Elderly ------ Age 65 to 74

Aged -------- Age 75 to 84
Very Old ---- Age 85 and more

Old age is not a disease

 Anatomi dan Fisiologi Penuaan

• Populasi lansia bertambah besar karena kemajuan ilmu kedokteran

dan peningkatan standar hidup.

• Pasien usia lanjut memiliki tingkat morbiditas

dan mortalitas lebih tinggi  proses fisiologis
normal penuaan dan peningkatan prevalensi
penyakit sistemik penyerta.
• Anatomi dan fisiologi geriatri mengalami
banyak perubahan seiring dengan
penambahan usia kronologis.

https://www.frca.co.uk/Article.aspx?articleid=100697
 Pendahuluan
• Penuaan adalah proses fisiologis progresif yang ditandai dengan
degenerasi sistem organ dengan akibat hilangnya cadangan
fungsional.
• Hilangnya cadangan fungsional
dapat mengganggu kemampuan
untuk mengatasi tantangan
fisiologis (anestesi dan
pembedahan).
• Individu dengan usia kronologis
yang sama dapat berbeda secara
signifikan dalam tingkat
penurunan fungsional.

https://www.frca.co.uk/Article.aspx?articleid=100697
 Sistem Respirasi
• Komplians dinding dada dan paru menurun seiring penambahan
usia.
• Total lung capacity (TLC), Forced Vital Capacity (FVC), Forced
Expiratory Volume in 1 second (FEV1) and Vital Capacity 
menurun.
• Residual Volume (RV)  meningkat.
• Functional Residual Capacity (FRC)  relatif tetap.
• Perubahan ini terjadi sebagai akibat dari penurunan elastisitas dari
saluran napas  dapat menyebabkan peningkatan kolapibilitas
alveoli dan saluran napas konduksi terminal.
Morgan and mikhail's clinical anesthesiology 5th edition
Scott-Warren, V., & Maguire, S. (2017). Physiology of ageing. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 18(1), 52–54.
doi:10.1016/j.mpaic.2016.10.015
 Sistem Respirasi
• Kapasitas vital paksa (FVC) berkurang 14-30 ml/tahun dan volume
ekspirasi paksa pada 1 detik (FEV1) berkurang 23-32 ml/tahun
setelah usia 60 tahun.
• Respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkarbia masing-masing
turun 50% dan 40% karena penurunan fungsi kemoreseptor pada
tingkat sistem saraf perifer atau pusat.
• Ada penurunan progresif dalam fungsi sel T, klirens mukosiliar, dan
penurunan fungsi menelan yang menyebabkan insidensi aspirasi
lebih tinggi pada lansia.
Changes in the aging lung. With age, physiologic changes such as airspace enlargement and decreased elasticity of the
alveoli collectively contribute to reduced forced and end-expiratory lung volume. Concurrently, increased cellular
senescence of fibroblasts and epithelial cells results in reduced resilience to injury and predisposes to fibrotic scarring.
Age-associated inflammation includes elevated levels of inflammatory mediators and cytokines (soluble inflammation), as
well as increased numbers of immune cells such as neutrophils, even in the absence of infection (cellular inflammation).
Resident immune cells such as macrophages are less effective at resolving infections and may contribute to lung
remodeling. https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.003
 Sistem Respirasi
• Pada usia 65 tahun, kapasitas penutupan biasanya mengganggu
volume tidal selama ventilasi tidal normal.
• Hal ini menyebabkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi dan
mengurangi tekanan oksigen arteri.
• Tekanan parsial oksigen arteri dapat diperkirakan dengan
persamaan berikut.
PaO2=13.3 - (age/30) kPa or PaO2=100 - (age/4) mmHg
• Tekanan arteri karbon dioksida (PaCO2) adalah fungsi dari ventilasi
alveolar dan tidak dipengaruhi oleh penuaan saja.

https://www.frca.co.uk/Article.aspx?articleid=100697
 Sistem Respirasi

• Atelektasis, emboli paru, dan pneumonia adalah komplikasi pasca

operasi yang umum pada lansia  meningkat pada perokok, PPOK,
operasi BTKV dan Digestif.
• Hilangnya jaringan elastis di sekitar orofaring dapat menyebabkan
kolapsnya saluran napas bagian atas.
• Kondisi tidur atau obat penenang dapat menyebabkan obstruksi
jalan napas sebagian atau seluruhnya.
• Peningkatan progresif jumlah episode desaturasi arteri selama tidur
terjadi dengan bertambahnya usia.
• Riwayat sleep apnea obstruktif harus dicari pada pasien lansia.
 Merokok

• Efek samping merokok meliputi anemia fungsional akibat

karboksihemoglobin, peningkatan komplikasi saluran napas akibat
hiper reaktif saluran napas, bronkospasme, atelektasis, peningkatan
komplikasi kardiopulmoner.
• Periode pantang lebih dari 8-10 minggu akan mengurangi komplikasi
perioperatif.
 Sistem Respirasi
• Pasien lanjut usia beradaptasi dengan penurunan cadangan
fisiologis terkait usia sampai saat stres pembedahan dan anestesi.
• Hilangnya kontur wajah akibat resorpsi tulang alveolar dan
hilangnya gigi (edentulous) membuat ventilasi sungkup sulit.
• Alat bantu jalan napas seperti oropharyngeal airway dapat
membantu mempertahankan jalan napas terbuka selama anestesi.
• Perubahan osteoartritik dapat membatasi fleksibilitas tulang
belakang leher dan dapat mempersulit intubasi trakea.
• Perhatian harus diberikan untuk menghindari tekanan pada tulang
belakang leher karena ligamen dan tulang yang rapuh.
Bryan, Y., Johnson, K., Botros, D., & Groban, L. (2015). Anatomic and physiopathologic changes affecting the airway of the
elderly patient: implications for geriatric-focused airway management. Clinical Interventions in Aging, 1925.
doi:10.2147/CIA.S93796
 Implikasi Anestesi
• Saat istirahat pasien lansia harus bekerja lebih keras selama
respirasi karena dinding dada yang kurang komplians.
• Seorang pasien lansia berusaha untuk beradaptasi dengan hipoksia
karena kapasitas yang terbatas.
• Demikian pula tantangan pernapasan menempatkan mereka pada
risiko lebih besar mengalami hipoksemia perioperatif.
• Penurunan jumlah alveoli dengan peningkatan ukuran dapat
mengganggu pertukaran gas.
• Kandungan oksigen darah menurun 10% - 15% tetapi kadar karbon
dioksida tetap tidak berubah.
 Implikasi Anestesi
• Respon ventilasi terhadap hipoksemia dan hiperkapnia menurun
pada lansia sehingga pemantauan gas darah arteri akan lebih dapat
diandalkan tanda dalam menilai fungsi pernapasan dibandingkan
dengan tanda klinis sederhana seperti denyut nadi, frekuensi
pernafasan atau tekanan darah.
 Implikasi Anestesi

• Pemberian premedikasi dapat meningkatkan risiko pasien lanjut

usia untuk aspirasi.
• Profilaksis anti aspirasi harus benar-benar diperhatikan dengan
pemberian natrium sitrat, simetidin hidroklorida dan gastro
prokinetik, metoklopramid hidroklorida.
• Artritis cervical dapat membatasi gerakan leher dan membuat
pasien ini rentan terhadap insufisiensi arteri vertebro basilar.
 Implikasi Anestesi

• Pasca operasi, kelemahan otot terkait usia akan mengurangi

kemampuan mereka untuk batuk secara paksa dan mengeluarkan
sekresi secara efektif  risiko komplikasi paru pasca operasi cukup
tinggi.
• Kombinasi efek sisa dari anestesi, efek berkepanjangan dari agen
penghambat neuromuskuler dan nyeri pasca operasi, dapat secara
signifikan berkontribusi pada komplikasi pernapasan ini.
AAA, abdominal aortic aneurysm; BUN, blood urea nitrogen; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; CVA, cerebrovascular
accident.Modified from Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al.; Participants in the National Veterans Affairs Surgical Quality Improvement
Program. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann
Intern Med 2001;135:847–857.
 Indeks risiko multifaktorial Arozullah yang memprediksi komplikasi paru pasca
operasi terbukti paling berguna karena analisisnya mencakup faktor risiko terkait
prosedur selain fungsi, status gizi, usia, dan penyakit paru yang menyertai.
Modified from Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, et al. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after
major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000; 232:242–253.
 Implikasi Anestesi

• Masalah komplikasi paru dapat dikurangi jika dosis opioid

perioperatif yang dibutuhkan untuk pasien usia lanjut jauh lebih
sedikit dibandingkan dengan orang dewasa muda.
• Obat penghambat neuromuskuler kerja pendek atau menengah
lebih disukai dan obat reverse secara rutin digunakan.
• Kombinasi analgesia yang adekuat, mobilisasi dini dan oksigen
tambahan selama setidaknya 12 jam pasca operasi atau sesuai
indikasi menurut pulse oksimetri nadi.
• Pasien dengan penyakit paru aktif (asma bronkial, PPOK) harus
menjalani manajemen pra operasi dan optimalisasi sebelum
menjalani operasi.
 Sistem Kardiovaskular

• Physiologcal changes in the CVS are related directly to stiffening and

decreased distensibility of systemic arteries and cardiac wall.
• Age related changes include:
• Decreased cardiac output and stroke volume
• Reduced arterial elasticity and peripheral sclerosis
• Decreased size of sino atrial and atrioventicular nodes
• Increased sympathetic nervous systems activity
• Sclerosis of the coronary arteries

KUMRA SAARC J. Anaesth. 2008 : ISSUES IN GERIATRIC ANAESTHESIA

Morgan and mikhail's clinical anesthesiology 5th edition
Scott-Warren, V., & Maguire, S. (2017). Physiology of ageing. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 18(1), 52–54.
doi:10.1016/j.mpaic.2016.10.015
 Sistem Kardiovaskular

• Curah jantung menurun 1% per tahun sejak umur 30 tahun dan

bertanggung jawab atas keterlambatan absorpsi, onset kerja dan
eliminasi obat-obatan.
• Curah jantung pada lansia tergantung pada peningkatan volume
stroke secara intrinsik dengan peningkatan preload (aliran balik
vena);
• Sedangkan secara ekstrinsik oleh persarafan simpatis tidak terlalu
dapat diandalkan karena penurunan fungsi reseptor adrenergik
katekolamin β  keadaan "hiposimpatis relatif”.

KUMRA SAARC J. Anaesth. 2008 : ISSUES IN GERIATRIC ANAESTHESIA

 Sistem Kardiovaskular

• Reseptor adrenergik katekolamin β di miokardium mengalami

down-regulation  penurunan respons terhadap katekolamin dan
agen simpatomimetik.
• Penurunan komplians sistem vaskular menyebabkan penurunan
efektivitas obat vasokonstriksi seperti efedrin.
• Gangguan global homeostasis otonom dan gangguan respons
baroreseptor karotis menyebabkan denyut jantung tidak selalu
dapat merespons untuk mempertahankan tekanan darah arteri.
• Hipotensi postural sering terjadi pada populasi lansia dan dapat
diperburuk oleh diuretik, obat antihipertensi, dan hipovolemia.
 Sistem Kardiovaskular

• Penurunan elastisitas vaskular menyebabkan peningkatan

resistensi vaskular perifer, peningkatan tekanan darah sistolik, dan
hipertrofi ventrikel kiri.
• Sklerosis sistem konduksi bersama kejadian iskemik sebelumnya
menyebabkan aritmia gangguan konduksi dan sindrom sick sinus.
• Respon vasodilatasi terhadap agen induksi menghasilkan efek
hipotensi berlebihan pada tekanan darah.

KUMRA SAARC J. Anaesth. 2008 : ISSUES IN GERIATRIC ANAESTHESIA

 The Intersection Between Aging and Cardiovascular Disease

Brian J. North and David A. Sinclair Originally published13 Apr 2012https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.111.246876Circulation Research.
2012;110:1097–1108
 Sistem Kardiovaskular
• Penurunan HR terkait usia, sebagai respons terhadap aktivitas,
terutama karena penurunan jumlah sel pacemaker atrium.
• Respons terhadap atropine juga berkurang.
• Penyulit berupa penyumbatan jantung, denyut ektopik, aritmia dan
fibrilasi atrium menjadi lebih umum.
• Kontraksi atrium berkontribusi ± 1/3 dari volume pengisian ventrikel
normal sehingga pasien dengan AF mengalami penurunan curah
jantung sekitar 30%.
 Sistem Kardiovaskular
• Penyakit jantung iskemik sering terjadi pada pasien usia lanjut,
terutama pada perokok dan penderita diabetes.
• Aktivitas terbatas akibat mobilitas buruk dan fitur komorbid lainnya,
 angina atau dispnea saat aktivitas sulit dideteksi.
• Lesi jantung struktural seperti penyakit katup jantung sering terjadi.
• Di negara berkembang, penyakit jantung rematik adalah penyebab
tersering penyakit katup jantung  katup mitral.
• Di dunia barat kalsifikasi katup aorta yang menyebabkan sklerosis
aorta lebih umum terjadi.
 Sistem Kardiovaskular
• Jika hipotensi terjadi selama induksi anestesi, pertimbangkan
memperbaiki venous return dengan manajemen cairan, dan
katekolamin α, mengingat penurunan fungsi reseptor adrenergik β
pada geriatri.
• Relaksasi ventrikel pada jantung yang mengalami hipertrofi lebih
bergantung pada energi dan oksigen.
• Derajat hipoksemia ringan pada geriatri karena penurunan tekanan
parsial oksigen, dapat mengakibatkan relaksasi berkepanjangan,
tekanan diastolik yang lebih tinggi dengan gangguan diastolik.
 Sistem Kardiovaskular
• Pengisian diastolik awal juga terganggu pada usia lanjut, maka
pemeliharaan preload menjadi lebih bergantung pada klik atrium
pada akhir diastol.
• Hilangnya kontribusi atrium terhadap preload selanjutnya dapat
menyebabkan disfungsi jantung.
• Disfungsi diastolik bertanggung jawab atas hampir 50% kasus gagal
jantung.
• Tidak ada pengobatan khusus untuk disfungsi diastolik, sehingga
pengendalian hipertrofi ventrikel dan hipertensi harus menjadi
target.
 Sistem Kardiovaskular
• Penurunan curah jantung meningkatkan waktu sirkulasi lengan-
otak  obat-obatan anestesi intravena dicapai lebih lambat apalagi
dengan pengurangan dosis.
• Agen intravena dan inhalasi menekan kontraktilitas otot polos
jantung dan vaskular dan dapat mengganggu respons baroreseptor.
• Hipotensi harus sangat diantisipasi pada induksi anestesi umum.
 Sistem Kardiovaskular
• Teknik anestesi regional neuroaksial berguna untuk geriatri, namun
dapat menyebabkan hipotensi yang signifikan.
• Pasien lanjut usia sering mentolerir anestesi spinal dengan baik,
karena jaringan vaskular non-elastis tidak rentan terhadap
vasodilatasi yang disebabkan oleh blokade simpatis dibandingkan
dengan pasien yang lebih muda.
 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation
and management of patients undergoing noncardiac surgery

ACC/AHA cardiovascular risk assessment algorithm. Modified from Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. J Am Coll Cardiol
2014;64:e77–e137.
 Perioperative antiplatelet therapy for patients with PCI

ACC/AHA cardiovascular risk assessment algorithm. Modified from Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. J Am Coll Cardiol
2014;64:e77–e137.
 Caprini VTE Risk Scoring Model and the Risk of VTE

Modified from Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, et al. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after
major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000; 232:242–253.
 Caprini VTE Risk Scoring Model and the Risk of VTE

aIntermittent pneumatic compression favored over graduated compression stockings.bPresuming the patient is not at high risk for major
bleeding complications. Low molecular weight heparin generally preferred over unfractionated heparin.Warfarin and other oral anticoagulants
alternatives for total knee and hip replacement.BMI, body mass index; IBD, inflammatory bowel disease; OCP, oral contraceptive pills; HRT,
hormone replacement therapy; VTE, venous thromboembolism.Data from Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in
nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians evidence-
based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e227S–e277S; Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of
venous thromboembolism. Am J Surg 2010;199:S3–S10.
 Sistem Renal

• Fungsi ginjal menurun seiring bertambahnya usia.

• Penurunan massa ginjal (antara 25 - 85 thn) yang dibuktikan dengan
penurunan glomeruli dan nefron hampir 40%.
• Aliran darah ginjal turun sekitar 50% setelah usia 40 tahun.
• Penurunan perfusi ginjal akibat penurunan curah jantung dan
penyakit vaskular ateromatosa menyebabkan penurunan fungsi
ginjal.
• Kreatinin serum tidak terpengaruh karena terjadi penurunan massa
otot tanpa lemak secara bersamaan.
Morgan and mikhail's clinical anesthesiology 5th edition
 Sistem Renal

• LFG diperkirakan menurun 1% per tahun sejak usia 20 tahun karena

hilangnya glomeruli kortikal ginjal secara progresif.
• Penurunan LFG(45% pada usia 80 tahun) tercermin dari penurunan
bersihan kreatinin sebesar 0,75 ml/menit/tahun.
• Diabetes mellitus, obat nefrotoksik seperti obat antiinflamasi non
steroid (NSAID), dan penghambat enzim pengubah angiotensin
(inhibitor ACE)  memperburuk.
• Prostatisme pada pria dapat menyebabkan nefropati obstruktif dan
dehidrasi sering terjadi pada lansia terutama pada saat sakit.
Pathophysiological aspects of nephropathy caused by
non-steroidal anti-inflammatory drugs

J. Bras. Nefrol. vol.41 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2019  Epub Sep 21, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0107 
Am J Kidney Dis.76(4):546-557. Published
online May 30, 2020. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.03.023
 Sistem Renal

• Hasil laboratorium normal dapat mengelabuhi pada orang tua

karena massa otot menurun seiring bertambahnya usia sehingga
produksi kreatinin berkurang.
• Peningkatan kecil pada tingkat kreatinin dapat mengindikasikan
gangguan ginjal yang signifikan.
• Bersihan kreatinin adalah tes yang lebih berguna untuk fungsi ginjal
dan dapat dihitung dari pengumpulan urin 24 jam.
• Gangguan ginjal dapat menyebabkan penurunan kemampuan untuk
mengeluarkan atau menyimpan cairan, ketidakseimbangan
elektrolit dan penurunan bersihan obat yang diekskresikan oleh
ginjal.
 Sistem Renal

• Penurunan fungsi ginjal bertanggung jawab atas aksi relaksan yang

berkepanjangan (doxacurium klorida, pancuronium bromida).
• Penurunan fungsi tubular dan responsivitas renin-aldosteron
mempengaruhi perubahan cairan, asam basa dan elektrolit,
mengakibatkan gangguan konservasi natrium dan penurunan
penggunaan kalium.
• Mereka lebih rentan terhadap insufisiensi ginjal, dehidrasi, dan
gagal ginjal.
 Sistem Renal

• Perkiraan bersihan kreatinin dapat diturunkan dengan

menggunakan usia, berat badan dan jenis kelamin pasien
menggunakan rumus Cockroft-Gault yang dimodifikasi.

Creatinine Clearance (ml/min) = (140-age) x Weight (Kg) x Constant

Serum Creatinine (mmol/L)

• Constant for males = 1.23

• Constant for females = 1.04
 Sistem Saraf Pusat
• Penyakit serebrovaskular akibat aterosklerosis difus dan hipertensi.
• Kepadatan saraf berkurang 30% pada usia 80 tahun.
• Gangguan kognitif, termasuk Alzheimer, demensia multiinfark,
Parkinsonisme, dan alkoholisme kronis.
• Gangguan ini dapat menyebabkan kesulitan dalam komunikasi,
kepatuhan pasien, serta saat informed consent.
 Sistem Saraf Pusat

• Tindakan rawat inap, anestesi dan pembedahan dapat

menyebabkan penurunan fungsi kognitif multifactorial (perubahan
lingkungan, pengobatan, ketidakseimbangan elektrolit, emboli otak,
dan sepsis).
• Gangguan penglihatan dan pendengaran dapat menyebabkan
kesulitan dalam komunikasi.
• Neuropati otonom dapat menyebabkan gangguan respon
baroreseptor dan ketidakstabilan hemodinamik serta penundaan
pengosongan lambung dan peningkatan risiko aspirasi lambung.
 Sistem Saraf Pusat

• Dokumentasi yang cermat tentang status kognitif sebelum operasi

pasien sangat penting untuk mengantisipasi delirium pasca operasi
(POD) atau disfungsi kognitif (POCD).
• Pasien dengan gangguan kognisi kurang dapat kerja sama dalam
tindakan bersihan paru agresif pasca operasi dan ambulasi,
menyebabkan risiko tinggi pneumonia, trombosis vena dalam,
stroke, dan penyakit serebrovaskular CVA dengan defisit neurologis.
• Pasien yang tidak memiliki riwayat gangguan kognitif, dapat
menggunakan uji "Mini-Cog".

Korean J Anesthesiol 2020;73(1):8-29

https://doi.org/10.4097/kja.19391
 Tes Mini Kognitif

https://mini-cog.com/mini-cog-instrument/standardized-mini-cog-instrument/
Tes Mini Kognitif
Morgan and mikhail's clinical anesthesiology 5th edition
 Sistem Endokrin

• Tingkat metabolisme basal turun 1% / tahun setelah usia 30 tahun.

• Penurunan aktivitas metabolisme dan penurunan massa otot dapat
menyebabkan gangguan kontrol termoregulasi.
• Hipotermia perioperatif menyebabkan menggigil dengan
peningkatan konsumsi oksigen, vasokonstriksi, dan pelepasan
katekolamin.
• 25% dari pasien di atas 85 tahun memiliki Non-Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (NIDDM)  menyebabkan gangguan ginjal,
penyakit kardiovaskular, neuropati dan retinopati.
• Penderita lansia juga mengalami peningkatan gangguan tiroid,
osteoporosis dan gangguan gizi.
 DM

• Hiperglikemia dengan atau tanpa diabetes meningkatkan morbiditas

dan mortalitas pada pasien dengan iskemia miokard.
• American Diabetic Association (ADA) merekomendasikan terapi
hipoglikemik ditujukan untuk menjaga kadar glukosa darah prandial
antara 80-120 mg / dl, konsentrasi waktu tidur antara 100-140
mg/dl dan kadar hemoglobin A1C kurang dari 7%.
• Menjaga glukosa darah antara 80-150 mg/dl intraoperatif akan
meminimalkan mortalitas dan meningkatkan hasil perioperatif.
 DM

• Karena stres operasi akan meningkatkan hiperglikemia, maka

penting untuk memulai rezim insulin pada pasien diabetes mellitus
tipe 2 setelah menghentikan hipoglikemik oral selama persiapan pra
operasi.
• Sulfonil ureas dan metformin dianjurkan untuk dihentikan pada
malam sebelum dan pada hari pembedahan karena mereka
mempengaruhi asidosis laktat (metformin) terutama selama
keadaan hipovolemik dan iskemia miokard (sulfonil ureas) jika
terjadi stres hemodinamik yang signifikan, hipertensi atau hipotensi
dengan takikardia selama operasi dan anestesi.
 Sistem Muskuloskeletal

• Arthritis sangat umum dan menyebabkan rasa sakit dan

berkurangnya mobilitas pada individu yang terkena.
• Tulang dan sendi dapat berubah bentuk, membuat teknik anestesi
regional menjadi sulit atau bahkan tidak mungkin dilakukan.
• Osteoporosis terjadi terutama pada wanita, pasien yang tidak
bergerak, dan mereka yang memiliki riwayat penggunaan steroid.
• Hati-hati saat memindahkan dan memposisikan pasien untuk
menghindari bertambahnya nyeri sendi atau menyebabkan patah
tulang atau dislokasi.
• Area tulang yang menonjol rentan kerusakan kulit dan luka tekan.
 Sistem Muskuloskeletal

• Pasien lanjut usia cenderung memiliki kulit yang tipis dan pembuluh
darah subkutan yang rapuh sehingga pasien cenderung mudah
memar.

• Akses vena bisa sulit dan masalah

ekstravasasi cairan atau obat-obatan
dapat terjadi jika diinfuskan di bawah
tekanan / purge.
 Sistem Hepatobilier

• Penurunan jumlah hepatosit dengan hiperplasia kompensasi dari

ukuran sel dan proliferasi saluran empedu terlihat seiring
bertambahnya usia.
• Aliran darah hati turun 1% per tahun menjadi 40% setelah 60 tahun.
• Perubahan terkait usia termasuk penurunan motilitas lambung,
peningkatan pH lambung, penurunan aliran darah hati dan massa
hati dengan penurunan fungsi enzim mikrosom hati.
• Waktu pengosongan tertunda menyebabkan penyerapan obat
tertunda dan insiden aspirasi yang tinggi.
 Sistem Hepatobilier

• Penurunan aliran darah hati karena perubahan aterosklerotik dan

penurunan aktivitas enzim mikrosomal, mempengaruhi
metabolisme dan ekskresi obat di hati (fentanil sitrat, vecuronium
bromide).
• Obat yang memerlukan oksidasi mikrosomal (reaksi fase I) sebelum
konjugasi (reaksi fase II) dimetabolisme secara perlahan, sedangkan
obat yang hanya memerlukan konjugasi dibuang secara normal.
• Obat-obatan yang bergantung pada hepatosit seperti warfarin,
dapat menghasilkan efek yang berlebihan karena peningkatan
sensitivitas sel.
• Peningkatan insidensi kolelitiasis terjadi pada usia > 90 tahun.
 Status Nutrisi

• Riwayat lengkap kondisi medis dan pembedahan sebelumnya serta

daftar pengobatan yang terperinci harus dicatat.
• Kekurangan nutrisi sering terjadi pada lansia  nilai secara akurat.
• Hitung darah lengkap menunjukkan anemia, kadar albumin serum
kurang dari 3,2 g/dl dan kadar kolesterol kurang dari 160 mg/dl 
penanda risiko outcome post operasi.
• Indeks massa tubuh kurang dari 20 kg/m2 pada lansia yang lemah
menunjukkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka
yang tertunda.
• Suplemen nutrisi pra operasi harus dipertimbangkan.
 Komposisi Tubuh

• Peningkatan lemak tubuh secara bertahap, penurunan massa dan

kekuatan otot tanpa lemak, disebabkan hilangnya serat otot secara
selektif dan perubahan hormon pertumbuhan.
• Penurunan aktivitas dan massa otot bertanggung jawab atas
penurunan pengeluaran energi sebanyak 15% per tahun tetapi
besaran konsumsi oksigen dan kebutuhan energi setelah periode
stres jauh lebih sedikit tercermin pada lansia karena BMR mereka
rendah.
• Dengan suplementasi energi eksogen yang berkurang, simpanan
protein endogen dimobilisasi dan malnutrisi energi protein dapat
terlihat secara khusus selama stres atau infeksi.
 Manajemen Cairan

• Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan

menghindari pemberian cairan yang berlebihan dan kurang.
• Peningkatan afterload disebabkan oleh sistem vaskular yang kaku,
penurunan respons inotropik atau kronotorik dan gangguan respons
vasokonstriktor, maka lansia bergantung pada preload yang
memadai.
• Lansia juga rentan mengalami dehidrasi karena penyakit, pemakaian
diuretik, puasa pra operasi dan kurangnya respon haus.
 Manajemen Cairan

• Asupan cairan oral secara bebas hingga 2-3 jam sebelum operasi,
dan terapi cairan perawatan yang adekuat sambil menahan terapi
diuretik sebelum operasi dapat menghindari kejadian hipotensi
mendadak segera setelah induksi anestesi.
• Kelebihan hidrasi juga harus dihindari pada lansia yang mengalami
gangguan jantung karena mereka lebih rentan terhadap gagal
sistolik, perfusi organ yang buruk, dan penurunan GFR.
 Manajemen Cairan

• Kateter vena atau arteri pulmonalis sentral untuk mengukur volume

darah sentral khususnya pada orang tua yang cenderung mengalami
kehilangan volume darah yang besar atau perpindahan cairan
merupakan pemantauan intraoperatif yang penting.
• Tekanan vena sentral dalam kisaran 8-10 dan tekanan arteri
pulmonalis 14-18 mm Hg diperlukan untuk mempertahankan curah
jantung yang adekuat.
 Preoksigenasi

• Empat tarikan napas dalam dengan support 100% oksigen dalam

waktu 30 detik merupakan teknik yang dapat diterima untuk
melakukan preoksigenasi pada pasien dewasa muda  tidak
memuaskan pada pasien geriatri karena desaturasi terjadi lebih
cepat.
• Suatu teknik yang tampaknya memberikan oksigenasi maksimum
dalam periode terpendek membutuhkan delapan tarikan napas
dalam 100% oksigen dalam waktu 60 detik dengan aliran oksigen
10 L per menit.
 Perubahan Farmakologi
• Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh
mengakibatkan penurunan total air tubuh.
• Penurunan volume distribusi untuk obat larut air menyebabkan
konsentrasi obat dalam plasma lebih besar; sebaliknya, peningkatan
volume distribusi untuk obat larut lemak secara teoritis mengurangi
konsentrasi plasma.
• Setiap perubahan volume distribusi cukup untuk mengubah
konsentrasi secara signifikan yang juga akan mempengaruhi waktu
eliminasi. Penurunan fungsi ginjal dan hati seiring bertambahnya
usia, membuat durasi kerja banyak obat memanjang.
 Perubahan Farmakologi
• Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh perubahan protein
pengikat plasma.
• Albumin, yang mengikat obat asam (misalnya barbiturat, pinus
benzodiaze, agonis opioid), biasanya menurun seiring
bertambahnya usia.
• α1-Acid glikoprotein, yang mengikat obat basa (mis., anestesi lokal),
meningkat.
• Perubahan farmakodinamik utama terkait penuaan adalah
berkurangnya kebutuhan anestesi, yang ditunjukkan dengan
penurunan MAC.
• Konsentrasi alveolar minimum (MAC) menurun sekitar 6% per
dekade untuk semua anestesi inhalasi.
 Perubahan Farmakologi
• Titrasi agen anestesi secara cermat membantu menghindari efek
samping dan durasi berkepanjangan yang tidak terduga.
• Obat kerja pendek, seperti propofol, desflurane, remifentanil, dan
succinylcholine, sangat berguna pada usia lanjut.
• Obat yang tidak tergantung secara signifikan pada fungsi hati atau
ginjal, seperti atracurium atau cisatracurium, dapat berguna.
• Penurunan curah jantung menyebabkan onset anestesi intravena
menjadi lebih lama.
• Pasien lansia memiliki kepekaan yang meningkat terhadap obat-
obatan depresan SSP  perlu disesuaikan.
• Banyak pasien minum banyak obat secara teratur dan efek obat ini
pada fisiologi individu harus diperhitungkan.
 Perubahan Farmakologi

• MAC(usia) dapat dirumuskan sebagai berikut:

MAC(age) = a x 10bx

x = Age – 40 years
b = - 0.00269
a = MAC at age 40 years (halothane 0.75%, isoflurane1.17%,
enflurane1.63%, sevoflurane1.8%, desflurane 6.6%)
 Perubahan Farmakokinetik

Perubahan distribusi obat dapat terjadi akibat :

1. Penurunan jumlah air tubuh.
2. Peningkatan lemak tubuh meningkatkan volume distribusi obat
lipofilik seperti propofol, benzodiazepin, opioid - memperpanjang
waktu paruh dan efeknya.
3. Penurunan protein plasma akan memungkinkan proporsi obat
tak terikat yang lebih besar dengan properti pengikatan protein
yang lebih tinggi seperti propofol, lidokain, dan fentanil.
4. Peningkatan waktu sirkulasi otak lengan membuat obat IV yang
diberikan membutuhkan waktu lebih lama untuk mendapatkan
efeknya dan harus diberikan secara perlahan dan dosis bolus yang
kecil.
 Induksi

• Pada pasien lansia dengan presoksigenasi agresif, ekuivalen ED 50

untuk anestesi inhalasi turun secara linier seiring bertambahnya usia
 dosis obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi, untuk
antisipasi sinergi obat.
• Penggunaan propofol, midazolam, opioid secara bersamaan,
meningkatkan kedalaman anestesi  Hipotensi sangat umum
sehingga dosis agen ini harus dititrasi.
• Obat kerja pendek harus dipilih, stimulasi laring selama intubasi
trakea bisa saja tidak dapat mengimbangi hipotensi pada pasien usia
lanjut.
 Induksi

• Efek puncak obat yang diberikan dapat tertunda: midazolam 5

menit, fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit.
• Untuk meminimalkan hipotensi paska induksi, dosis disesuaikan
menjadi 1,0-1,5 mg/kg berat badan tanpa lemak (lean body weight)
untuk propofol tanpa suplementasi opioid.
• Dosis propofol 0,5-1,0 mg/kg bila opioid diberikan secara
bersamaan, khususnya bila ketamin dosis rendah dan midazolam
juga disertakan.
 Induksi

• Penggunaan profilaksis aspirasi dan intubasi sekuens cepat (RSI)

harus dilakukan secara rutin, khususnya pada pasien dengan DM
atau GERD dan prosedur darurat.
• Antisipasi obat-obatan neuromuskuler jangka waktu lama.
• Agen kerja menengah menjadi lebih lama bekerja dengan
bertambahnya usia (kecuali atracurium dan cisatracurium),
hipotermi, diabetes, dan obesitas (TBW).
• Dosis penghambat antikolinesterase juga harus dikurangi dan pasien
diobservasi dengan ketat di unit perawatan pasca anestesi (PACU)
untuk setiap tanda rekurarisasi.
 Induksi

• Benzylisoquinoliniums termasuk atracurium dan cisatracurium

memiliki durasi kerja yang lebih dapat diandalkan karena kurang
bergantung pada fungsi ginjal dan hati untuk eliminasi.
• Neostigmin dan piridostigmin lebih disukai daripada edrophonium
sebagai agen pembalik NMBA karena durasi kerjanya yang lama
dapat mengimbangi NMBA;
• Namun, pembalikan neostigmin mungkin tidak efektif atau
berkepanjangan dan dosis standar sugammadex diperlukan pada
orang tua.

Korean J Anesthesiol 2020;73(1):8-29

 Induksi

• Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) untuk meredakan nyeri pasca

operasi harus diberikan dalam dosis yang dikurangi untuk
menghindari komplikasi seperti gastritis, gagal ginjal akut.
• NSAID harus dihindari pada pasien usia lanjut dengan fungsi ginjal
pra operasi yang buruk (peningkatan kadar urea / kreatinin) atau
jika pasien hipovolemik.
 Inhalasi

• Konsentrasi alveolar minimum (MAC) dari semua agen inhalasi

berkurang sekitar 4-5% per dekade di atas usia 40 tahun.
• Oleh karena itu, lansia akan membutuhkan lebih sedikit volume
anestesi inhalasi.
• Agen inhalasi yang kurang larut seperti sevoflurane dan desflurane,
menjalani metabolisme minimal dan sebagian besar diekskresikan
tanpa diubah oleh paru-paru.
• Ada anggapan bahwa lebih baik memberikan konsentrasi sub MAC
dari agen inhalasi poten dan menggunakan β-blocker untuk
mengontrol hipertensi daripada menggunakan konsentrasi supra
MAC.
• Pertahankan indeks bispektral antara 50 - 60.
 Induksi

• Anestesi epidural toraks dan anestesi lokal mengurangi MAC dan

MAC terjaga sebanyak 50%.
• Konsentrasi agen inhalasi yang lebih rendah diperlukan selama
kombinasi epidural - anestesi umum untuk toleransi endotrakeal
dan mencegah pasien tersadar intraoperatif.
• Kesadaran pasien dapat memanjang jika konsentrasi agen inhalasi
MAC yang sama dipertahankan selama CSE / anestesi umum.
 Anestesi Regional

• Peningkatan kepekaan terhadap anestesi lokal, peningkatan risiko

mati rasa persisten, kelumpuhan saraf dan komplikasi saraf,
peningkatan durasi blok, tingkat blok yang lebih tinggi, tingkat
hipotensi dan bradikardia yang lebih tinggi bahkan dengan dosis
yang sama seperti pada orang dewasa yang lebih muda, penurunan
dramatis dalam kebutuhan sedasi dengan sentral blok neuraksial
diamati pada penggunaan anestesi regional.
 Hipotensi akibat Blok Spinal

• Anestesi spinal menyebabkan penurunan tekanan darah yang

disebabkan oleh simpatektomi yang diinduksi obat yang
mengakibatkan penurunan resistensi vaskular sistemik (SVR), dan
penurunan curah jantung (CO).
• Hilangnya SVR biasanya menghasilkan peningkatan kompensasi
pada stroke volume dan detak jantung  geriatri ???
• Venodilatasi akan menurunkan aliran balik vena dan stroke volume,
sedangkan kemampuan untuk meningkatkan denyut jantung dan
kontraktilitas akan bergantung pada derajat dimana tinggi blok telah
melewati saraf cardioacceleratory (T1-T4).

DOI 10.1093/bjaceaccp/mkh052 Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 4 Number 6 2004
 Hipotensi akibat Blok Spinal

• Upaya untuk mempertahankan preload dengan pemberian cairan

harus dibatasi pada 8 ml / kg kristaloid atau koloid, diberikan saat
blok mulai bekerja.
• Volume cairan tambahan tidak ada gunanya dan menempatkan
pasien pada risiko kelebihan cairan.
• Jika tekanan darah turun >25% atau <90 mm Hg, vasopresor seperti
metaraminol atau fenilefrin harus diberikan.

DOI 10.1093/bjaceaccp/mkh052 Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 4 Number 6 2004
 Anestesi Regional

• Anestesi regional memblokir respons stres terhadap stimulus

pembedahan dengan syarat status nutrisi dan normotermia
dipertahankan.
• Anestesi regional juga membatasi sensitisasi sentral, mengurangi
kebutuhan analgesik opioid pasca operasi dan meningkatkan hasil
paru, jantung dan ginjal sekaligus mengurangi kejadian komplikasi
tromboemboli.
 Manajemen Post Operatif
• Perubahan terkait usia dalam mekanisme pernapasan dan kontrol
pernapasan yang ditambah oleh rasa sakit, efek induksi anestesi,
perpindahan cairan dan atelektasis  lebih rentan.
• Perubahan fungsi faring, refleks batuk berkurang, diperburuk oleh
efek anestesi, instrumentasi faring dan luka operasi 
meningkatkan risiko aspirasi pasca operasi.
• Pemberian reverse neuromuskuler blocker yang tepat, penggunaan
NGT sesuai indikasi, pemulihan refleks faring dan laring, motilitas
gastrointestinal dan ambulasi awal dengan pemberian makan segera
setelah operasi dapat meminimalkan kejadian aspirasi pasca
operasi.
 Manajemen Post Operatif
• Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah lanjut usia
karena nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang paling
berbahaya.
• Kontrol nyeri yang tidak memadai dapat meningkatkan morbiditas
dan mortalitas pada lansia karena komorbiditas terkait seperti
penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, gagguan
metabolisme, efek, dan ekskresi obat.
 Manajemen Post Operatif
• Untuk nyeri pascaoperasi akut, titrasi morfin IV pada orang tua (> 70
tahun) lebih aman.
• Dua sampai tiga miligram morfin IV setiap 5 menit untuk skor analog
visual lebih dari 30 telah terbukti adekuat.
• Fentanil atau sufentanyl opioid kerja pendek dan manajemen nyeri
intensif dengan bolus intermiten atau analgesia terkontrol pasien
(PCA) secara parenteral atau dengan blokade neuraksial sentral
paling bermanfaat pada pasien lanjut usia berisiko tinggi atau pasien
lanjut usia risiko rendah yang menjalani operasi berisiko tinggi
dengan mengurangi respons stres terhadap pembedahan dan
ambulasi dini.
 Manajemen Post Operatif
• Delirium postopertive dan atau POCD mempengaruhi 5 - 50% pasien
lanjut usia  etiologi multifaktorial.
• Delirium biasanya muncul setelah 24 - 72 jam pasca operasi dan
berlangsung selama sekitar satu minggu, memperpanjang masa
rawat di rumah sakit dan mengurangi cadangan fungsional lebih
lanjut.
• Disfungsi kognitif juga sangat sering diamati dengan gangguan
memori sementara atau berkepanjangan.