ANESTESI GERIATRI

Konsep Kunci

 Pada keadaan tidak ada penyakit, fungsi sistolik jantung yang baik tetap terjaga,

bahkan pada usia sekitar delapan puluh tahun. Meningkatnya tonus vagal dan

penurunan sensitivitas reseptor adrenergik menyebabkan penurunan denyut

jantung.

 Pasien lanjut usia yang menjalani evaluasi untuk pembedahan mempunyai

insidens disfungsi diastolik yang tinggi yang dapat dideteksi dengan

ekhokardiografi Doppler.

 Berkurangnya curah jantung pada beberapa pasien usia lanjut dapat

bermanifestasi sebagai penurunan tekanan darah yang berlebihan selama induksi

anestesi umum. Waktu sirkulasi yang memanjang menunda onset obat intravena,

tetapi mempercepat induksi obat inhalasi.

 Elastisitas jaringan paru berkurang, sehingga dapat menyebabkan overdistensi

alveoli dan kolaps saluran napas kecil. Kolaps saluran napas meningkatkan

volume residual dan closing capacity (kapasitas tertutup). Seperti pada orang

normal, kapasitas tertutup melebihi kapasitas residual fungsional pada umur 45

dalam posisi terlentang dan pada umur 65 dalam posisi duduk. Jika hal ini terjadi,

beberapa saluran napas tertutup selama pernapasan tidal yang normal,

mengakibatkan ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi.

 Penuaan dihubungkan dengan penurunan respon terhadap obat β-adrenergik

(penghambat β endogen).

1
 Gangguan penanganan natrium, kemampuan konsentrasi, dan kapasitas

pengenceran menyebabkan pasien usia lanjut cenderung mengalami dehidrasi

atau overload cairan. Karena fungsi ginjal menurun, sehingga mempengaruhi

kemampuan ginjal untuk mengekskresikan obat.

 Fungsi (cadangan) hepatik menurun sebagai akibat pengurangan massa hati.

 Kebutuhan dosis untuk anestetik lokal (konsentrasi anestetik minimum) dan

general (konsentrasi alveolar minimum) berkurang pada pasien usia lanjut. Satu

volume anestetik epidural yang diberikan cenderung mengakibatkan penyebaran

yang lebih luas ke arah kranial, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motoris

yang singkat. Lama kerja yang lebih panjang dapat diharapkan dari anestetik

spinal.

 Beberapa pasien usia lanjut mengalami berbagai derajat keadaan bingung akut,

delirium, atau disfungsi kognitif postoperatif.

 Penuaan mengakibatkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik.

Perubahan akibat penyakit dan variasi antar-individu yang luas, bahkan dalam

populasi yang mirip mengakibatkan generalisasi yang tidak konsisten.

 Pasien usia lanjut menunjukkan penurunan dosis yang dibutuhkan untuk

barbiturat, agonis opioid, dan benzodiazepin.

2
Pada tahun 2040, penduduk berusia 65 tahun atau lebih diperkirakan sebesar 24%

dari populasi dan akan menghabiskan 50% dari total belanja untuk perawatan

kesehatan. Setengah dari individu tersebut akan membutuhkan operasi sebelum

meninggal, walaupun memiliki resiko tiga kali lipat lebih tinggi untuk mengalami

kematian perioperatif dibanding pasien yang lebih muda. Pembedahan darurat, tempat

pembedahan dan status fisik ditetapkan oleh American Society of Anesthesiologists

sebagai hal yang dapat meningkatkan resiko anestesi (lihat Bab I). Operasi yang

dihubungkan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas perioperatif untuk pasien

usia lanjut meliputi operasi toraks, intraperitoneal (terutama pembedahan kolon), dan

prosedur pembuluh darah besar.

Seperti pada pasien pediatri, penatalaksanaan anestetik yang optimal pada

pasien geriatri tergantung pada pemahaman terhadap perubahan fisiologis dan

anatomi yang normal, serta respon terhadap agen farmakologik terhadap penuaan.

Pada kenyataannya, terdapat beberapa kemiripan antara pasien usia tua dengan pasien

pediatrik (Tabel 45-1). Tetapi, dibandingkan dengan pasien pediatri, manusia usia

lanjut menunjukkan rentang variasi yang lebih luas terhadap parameter tersebut.

Frekuensi gangguan fisiologis yang serius yang relatif tinggi pada pasien usia lanjut

memerlukan evaluasi preoperatif yang sangat hati-hati.

PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI YANG TERKAIT UMUR

SISTEM KARDIOVASKULER

Penting untuk membedakan antara perubahan fisiologis yang secara normal terjadi

seiring bertambahnya usia dengan patofisiologi penyakit yang sering terjadi pada

3
populasi geriatri (Tabel 45-2). Sebagai contoh, aterosklerosis adalah patologis –

keadaan ini tidak terjadi pada pasien usia lanjut yang sehat. Di samping itu,

penurunan elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibrosis dari tunika media

merupakan bagian normal dari proses penuaan. Berkurangnya daya regang arterial

mengakibatkan peningkatan afterload, kenaikan tekanan darah sistolik, dan hipertrofi

ventrikel kiri. Dinding ventrikel kiri menebal sehingga memperkecil ruang ventrikel

kiri. Fibrosis miokardial dan kalsifikasi katup juga sering terjadi. Jika tidak disertai

oleh penyakit yang lain, tekanan diastolik darah tetap tidak berubah atau mengalami

penursunan. Fungsi baroreseptor tertekan. Sama halnya, ketika curah jantung secara

tipikal menurun bersamaan dengan penuaan, hal itu tampaknya tetap terjaga pada

pasien sehat dengan kondisi yang baik. Jika tidak ada penyakit, fungsi sistolik jantung

tampaknya tetap terpelihara bahkan pada umur 80an. Meningkatnya tonus vagal dan

penurunan sensitivitas reseptor adrenergik menyebabkan penurunan denyut jantung;

denyut jantung maksimal menurun menjadi kira-kira satu kali per menit per tahun

pada umur di atas 50 tahun. Fibrosis sistem konduksi dan hilangnya sel nodus

sinoatrial meningkatkan insidens disritmia.

Tabel 45-1. Kemiripan antara orang usia lanjut dengan bayi, dibandingkan dengan populasi
umum.

Penurunan kemampuan untuk meningkatkan denyut jantung dalam berespon terhadap

hipovolemia, hipotensi atau hipoksia
Penurunan daya regang paru
Penurunan tekanan oksigen arterial
Gangguan kemampuan untuk batuk
Penurunan fungsi tubulus ginjal
Peningkatan kerentanan terhadap hipotermia

4
 Pasien usia lanjut yang menjalani evaluasi untuk pembedahan mempunyai

insiden disfungsi diastolik yang lebih tinggi yang dapat dideteksi dengan

ekhokardiografi Doppler. Disfungsi diastolik yang nyata mungkin terlihat bersama

dengan hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, kardiomiopati, dan penyakit

katup jantung, terutama stenosis aorta. Pasien mungkin asimptomatis atau mengeluh

intoleransi latihan, dispnea, batuk atau kelelahan. Disfungsi diastolik mengakibatkan

peningkatan tekanan diastolik-akhir ventrikel relatif besar dengan sedikit perubahan

pada volume ventrikel kiri; peran atrial terhadap pengisian ventrikel menjadi sangat

penting dibandingkan pada pasien yang lebih muda (lihat Bab 19). Pembesaran

atrium memberi kecenderungan pada pasien untuk mengalami supraventrikuler

takikardi, terutama fibrilasi atrial. Pasien mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk

mengalami gagal jantung kongestif.

Berkurangnya curah jantung pada beberapa pasien usia lanjut dapat

bermanifestasi sebagai penurunan tekanan darah yang berlebihan selama induksi

anestesi umum. Waktu sirkulasi yang memanjang menunda onset obat intravena,

tetapi mempercepat induksi obat inhalasi. Seperti pada bayi, pasien usia lanjut

mempunyai kemampuan peningkatan denyut jantung yang lebih rendah dalam

berespon terhadap hipovolemia, hipotensi, atau hipoksia.

SISTEM PERNAPASAN

Penurunan elastisitas juga terjadi pada jaringan paru, menyebabkan distensi alveoli

berlebihan dan kolaps saluran napas kecil. Distensi alveoli yang berlebihan

mengurangi permukaan alveolar, sehingga menurunkan efisiensi pertukaran gas.

5
Kolaps saluran napas meningkatkan volume residual (volume udara yang tersisa di

dalam paru-paru pada akhir ekspirasi paksa) dan kapasitas tertutup (volume udara di

dalam paru-paru saat saluran napas kecil mulai menutup). Seperti pada orang normal,

kapasitas tertutup melebihi kapasitas residual fungsional (volume udara yang masih

tersisa di dalam paru-paru pada akhir ekspirasi normal) pada umur 45 tahun dalam

posisi terlentang dan pada umur 65 tahun dalam posisi duduk. Jika hal ini terjadi,

beberapa saluran napas tertutup selama pernapasan tidal yang normal mengakibatkan

ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi. Efek samping yang terjadi akibat

perubahan mirip emfisema tersebut adalah penurunan tekanan oksigen arterial rata-

rata 0,35 mmHg per tahun. Tetapi terdapat kisaran tekanan oksigen arterial yang luas

pada pasien usia lanjut preoperatif (Gambar 45-1). Ruang rugi anatomi maupun

fisiologi meningkat. Efek lain penuaan yang terjadi pada paru ditunjukkan pada Tabel

45-2.

Ventilasi dengan masker mungkin lebih sulit pada pasien yang tidak sadar,

sementara arthritis sendi temporomandibular atau tulang belakang servikal dapat

menjadi tantangan intubasi. Walaupun demikian, tidak adanya gigi atas sering

mempermudah visualisasi pita suara selama laringoskopi.

Pencegahan hipoksia perioperatif meliputi peningkatan konsentrasi oksigen

inspirasi, peningkatan kecil tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP), pembersihan

(toilet) paru yang agresif. Pneumonia aspirasi sering terjadi dan merupakan

komplikasi potensial yang mengancam hidup pada pasien usia lanjut. Salah satu

6
alasan dari kecenderungan ini adalah penurunan progresif refleks protektif

laring seiring dengan penuaan.

Tabel 45-2. Perubahan fisiologis terkait umur dan penyakit utama pada usia lanjut.

Perubahan Fisiologis Normal Patofisiologi Utama

Kardiovaskuler
Penurunan elastisitas arterial Aterosklerosis
Peningkatan afterload Penyakit arteri koroner
Peningkatan tekanan darah sistolik Hipertensi esensial
Hipertrofi ventrikel kiri Kegagalan jantung kongestif
Penurunan aktivitas adrenergik Aritmia jantung
Penurunan denyut jantung istirahat Stenosis aorta
Penurunan denyut jantung maksimal
Penurunan refleks baroreseptor
Pernapasan
Penurunan elastisitas paru Emfisema
Penurunan daerah permukaan alveolar Bronkhitis kronik
Peningkatan volume residual Pneumonia
Peningkatan kapasitas tertutup Kanker paru
Ketidakseimbangan ventilasi/perfusi
Penurunan tekanan oksigen arterial
Peningkatan kekakuan dinding dada
Penurunan kekuatan otot
Penurunan batuk
Penurunan kapasitas pernapasan maksimal
Penumpulan respon terhadap hiperkapnia dan hipoksia
Ginjal
Penurunan aliran darah ginjal Nefropati diabetik
Penurunan aliran plasma ginjal Nefropati hipertensi
Penurunan laju filtrasi glomerular Obstruksi prostat
Penurunan massa ginjal Kegagalan jantung kongestif
Penurunan fungsi tubular
Gangguan penanganan natrium
Penurunan kemampuan konsentrasi
Penurunan kapasitas pengenceran
Gangguan penanganan cairan
Penurunan ekskresi obat
Penurunan responsif renin – aldosteron
Gangguan ekskresi kalium

Gangguan ventilasi pada ruang pemulihan lebih sering pada pasien usia lanjut. Oleh

karena itu, pasien dengan penyakit pernapasan berat yang ada sebelumnya dan pasien

7
yang baru saja menjalani pembedahan abdominal mayor sebaiknya, secara umum,

tetap terintubasi pada masa post operatif. Selain itu, teknik kontrol nyeri yang dapat

membantu fungsi paru postoperatif, sebaiknya dipertimbangkan (misalnya, opioid

epidural, blok saraf interkostal).

Gambar 45-1. Terdapat kisaran tekanan oksigen arterial yang luas pada pasien usia lanjut
preoperatif.

FUNGSI METABOLIK DAN ENDOKRIN

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan penuaan. Setelah

mencapai berat badan puncak pada umur sekitar 60 tahun, kebanyakan pria maupun

wanita mulai mengalami penurunan berat badan; rata-rata berat badan pria maupun

wanita usia lanjut kurang daripada rekannya yang lebih muda. Produksi panas

menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur hipotalamik

mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah. Peningkatan resistensi insulin

menyebabkan penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan glukosa.

Respon neuroendokrin terhadap stres tampaknya tetap terjaga atau sedikit menurun

pada kebanyakan pasien usia tua yang sehat. Penuaan dihubungkan dengan

8
penurunan respon terhadap agen β-adrenergik (“penghambat β-endogen”). Kadar

norepinefrin yang bersirkulasi dilaporkan meningkat pada pasien usia tua.

FUNGSI GINJAL

Aliran darah ginjal dan massa ginjal (mislanya, jumlah glomerulus dan panjang

tubulus) menurun seiring dengan penuaan. Perubahan tersebut terutama terjadi pada

korteks ginjal dimana massa korteks diganti oleh lemak dan jaringan fibrotik. Fungsi

renal yang ditentukan oleh laju filtrasi glomerulus dan bersihan kreatinin (creatinin

clearance) menurun (Tabel 45-2). Kadar kreatinin serum tidak berubah sebab saat

terjadi penurunan massa otot dan produksi kreatinin, blood urea nitrogen (nitrogen

urea darah) meningkat secara bertahap (0,2 mg/dL per tahun).

Gangguan penanganan natrium, kemampuan konsentrasi, dan kapasitas

pengenceran memberi kecenderungan pasien usia lanjut untuk mengalami dehidrasi

atau overload cairan. Respon terhadap hormon antidiuretik dan aldosteron menurun.

Kemampuan reabsorbsi glukosa berkurang. Kombinasi dari penurunan aliran darah

ginjal dan pengurangan massa nefron meningkatkan resiko pasien usia lanjut untuk

mengalami kegagalan ginjal akut pada periode postoperatif.

Karena fungsi ginjal menurun, sehingga mempengaruhi kemampuan ginjal

untuk mengekskresikan obat. Penurunan kemampuan untuk menangani air dan

elektrolit membuat penatalaksanaan cairan yang tepat menjadi lebih sulit; pasien usia

tua lebih cenderung untuk mengalami hipokalemia dan hiperkalmeia. Hal ini

diperparah oleh penggunaan diuretik yang sering pada populasi usia lanjut. Akhirnya,

9
elektrolit serum, tekanan pengisian jantung dan output urin harus lebih sering

dimonitor.

FUNGSI GASTROINTESTINAL

Berkurangnya massa hati pada orang usia lanjut berhubungan dengan penurunan

aliran darah hepatik. Fungsi hepatik (cadangan) menurun sebanding dengan

penurunan massa hati. Akibatnya, laju biotransformasi dan produksi albumin

menurun. Kadar kolinesterase plasma berkurang pada usia lanjut. pH lambung

cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang, walaupun

beberapa penelitian menunjukkan pasien usia lanjut mempunyai volume lambung

yang lebih kecil dibandingkan pasien muda.

SISTEM SARAF

Aliran darah serebral dan massa otak menurun seiring dengan penuaan; hilangnya

neuronal lebih menonjol pada korteks serebral, terutama pada lobus frontalis. Neuron

mengecil dan kehilangan kompleksitas percabangan dendritiknya dan jumlah

sinapsnya. Sintesis beberapa neurotransmitter, seperti dopamin, dan sejumlah

reseptornya menurun. Sel astrosit dan mikrogial bertambah. Aliran darah serebral

menurun sebanding dengan kehilangan jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah

serebral tetap terjaga. Jika tidak ada penyakit, penurunan fungsi kognitif secara

normal kecil, tetapi bervariasi. Aktifitas fisik tampaknya mempunyai pengaruh yang

positif terhadap terjaganya fungsi kognitif. Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan

kecepatan konduksi memanjang dan atrofi otot skelet. Penuaan dihubungkan dengan

10
peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba,

sensasi suhu, proprioseptif, pendengaran dan penglihatan. Perubahan persepsi nyeri

lebih kompleks dan kurang dipahami. Mekanisme proses sentral dan perifer mungkin

terganggu.

Kebutuhan dosis untuk anestetik lokal (Cm : konsentrasi anestetik minimum)

dan general (MAC : konsentrasi alveolar minimum) berkurang pada pasien lanjut

usia. Volume anestetik epidural yang diberikan cenderung mengakibatkan

penyebaran yang lebih luas ke arah kranial, tetapi dengan durasi analgesia dan blok

motoris yang singkat. Sebaliknya, lama kerja yang lebih panjang dapat diharapkan

dari anestetik spinal. Pasien usia lanjut sering kali memerlukan waktu yang lebih

lama untuk pulih secara sempurna dari efek SSP anestetik umum, terutama jika

mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif. Hal ini terutama

penting pada pembedahan rawat jalan geriatri, dimana faktor sosioekonomi seperti

kurangnya perawat di rumah, memerlukan kemampuan perawatan diri sendiri yang

lebih besar.

Beberapa pasien usia lanjut mengalami berbagai derajat keadaan kebingungan

akut, delirium, atau disfungsi kognitif postoperatif. Etiologi disfungsi kognitif

mungkin multifaktorial dan meliputi efek obat, nyeri, demensia, hipoksemia, dan

gangguan metabolik. Kadar neurotransmitter tertentu yang rendah, seperti asetilkolin,

mungkin berperan. Pasien usia lanjut terutama sensitif terhadap bahan antikolinergik

kerja sentral seperti skopolamin dan atropin. Menariknya, insidens delirium

postoperatif tampaknya hampir sama, baik pada anestesi regional maupun anestesi

11
umum; insidens tersebut lebih sedikit setelah anestesi regional tanpa sedasi. Beberapa

pasien menderita defisit kognitif berkepanjangan atau menetap setelah pembedahan

dan anestesi. Walaupun etiologinya biasanya tidak jelas, faktor non-anestetik

mungkin bertanggung jawab.

MUSKULOSKELETAL

Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal.

Juga tampak penyebaran extrajunctional reseptor asetilkolin. Kulit mengalami atrofi

akibat penuaan dan mudah mengalami trauma akibat pita berperekat, bantalan

elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. Vena seringkali lemah dan mudah

ruptur pada infus intravena. Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu

pemberian posisi (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok

subarakhnoid).

PERUBAHAN FARMAKOLOGI TERKAIT UMUR

Penuaan mengakibatkan farmakokinetik (hubungan antara dosis obat dan konsentrasi

plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan efek klinik)

berubah. Sayangnya, perubahan terkait penyakit dan variasi yang luas antar-individu

bahkan dalam populasi yang mirip menyebabkan generalisasi yang tidak konsisten.

Pengurangan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (lebih

menonjol pada wanita tua) menyebabkan penurunan cairan tubuh total (total body

water). Penurunan volume distribusi untuk obat larut air dapat menyebabkan

konsentrasi plasma yang lebih tinggi; sebaliknya, peningkatan volume distribusi obat

12
terikat lemak dapat menurunkan konsentrasi obat dalam plasma. Perubahan volume

distribusi ini dapat mempengaruhi waktu paruh eliminasi. Jika volume distribusi obat

meningkat, waktu paruh eliminasinya akan memanjang kecuali jika laju bersihan juga

meningkat. Tetapi, karena fungsi ginjal dan hati menurun akibat penuaan, penurunan

laju bersihan memperpanjang lama kerja beberapa obat. Penelitian menunjukkan

bahwa tidak seperti orang yang sakit, pasien usia lanjut yang aktif dan sehat hanya

mengalami perubahan kecil pada volume plasma atau tidak berubah sama sekali.

Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan protein

plasma (lihat Bab 8). Albumin yang cenderung berikatan dengan obat yang bersifat

asam (misalnya barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), menurun seiring dengan

penuaan. α1-asam glikoprotein, yang berikatan dengan obat yang bersifat basa

(misalnya, anestetik lokal), meningkat. Obat yang terikat protein tidak dapat

berinteraksi dengan reseptor end-organ sehingga tidak dapat dimetabolisme atau

diekskresi.

Perubahan farmakodinamik utama yang berhubungan dengan penuaan adalah

penurunan kebutuhan anestetik, ditunjukkan oleh MAC yang rendah. Titrasi hati-hati

bahan anestetik membantu menghindari efek samping dan durasi yang panjang;

bahan kerja singkat seperti propofol, desflurane, remifentanil, dan suksinilkolin

sangat berguna pada pasien usia lanjut. Obat yang secara bermakna tidak tergantung

pada fungsi hepatik dan ginjal atau aliran darah, seperti mivacurium, atracurium, dan

cistracurim juga dapat berguna.

13
ANESTETIK INHALASI

MAC untuk agen inhalasi berkurang sekitar 4% per dekade umur setelah usia 40

tahun. Sebagai contoh, MAC halotan pada usia 80 tahun diharapkan menjadi 0,65

(0,77-[0,77 x 4% x 4]). Onset kerja akan lebih cepat jika curah jantung berkurang,

tetapi akan lebih lambat jika terdapat gangguan ventilasi/perfusi yang signifikan (lihat

Bab 7). Efek depresan miokardial dari anestetik gas bertambah pada pasien usia

lanjut, sementara kecenderungan takikardi dari isofluran dan desfluran melemah.

Dengan demikian, berlawanan dengan efeknya pada pasien yang lebih muda,

isofluran mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.

Pemulihan dari anestesi yang menggunakan anestetik gas mungkin memanjang sebab

peningkatan volume distribusi (peningkatan lemak tubuh), penurunan fungsi hepatik

(penurunan metabolisme halotan) dan penurunan pertukaran gas paru.

BAHAN ANESTETIK NON VOLATILE

Pada umumnya, pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis barbiturat, opioid

agonis, dan benzodiazepin yang lebih rendah. Sebagai contoh, umur delapan puluhan

membutuhkan kurang dari setengah dosis induksi tiopental dibandingkan dengan

kebutuhan pada umur 20-an. Hal ini mungkin diakibatkan oleh kadar puncak

tiopental tidak menurun secara cepat pada pasien geriatri karena distribusi yang lebih

lambat dari kompartemen sentral ke kompartemen yang seimbang dengan cepat. Pada

beberapa keadaan, perbedaan farmakokinetik dan bukan farmakodinamik

bertanggung jawab. Hal ini berlawanan dengan opioid agonis, yang menunjukkan

gangguan farmakokinetik (volume distribusi awal yang kecil, pemanjangan waktu

14
paruh eliminasi) dan farmakodinamik (peningkatan sensitivitas otak). Karena

benzodiazepin cenderung berakumulasi dalam penyimpanan lemak, volume

distribusinya lebih besar pada pasien usia lanjut sehingga eliminasi dari tubuh juga

lambat. Waktu paruh lebih dari 36 jam dapat menyebabkan kebingungan selama

beberapa hari setelah pemberian diazepam. Walaupun midazolam larut dalam air

pada pH asam, midazolam akan larut dalam lemak pada pH fisiologis sehingga

mengalami perubahan farmakodinamik yang mirip diazepam. Selain itu, penuaan

meningkatkan sensitifitas farmakodinamik terhadap midazolam, dan tidak tergantung

pada peningkatan farmakokinetik. Lorazepam kurang larut dalam lemak

dibandingkan dengan diazepam, dan waktu paruh eliminasinya relatif tetap tidak

berubah.

PELUMPUH OTOT

Respon terhadap suksinilkolin dan bahan nondepolarisasi tidak terganggu akibat

penuaan. Tetapi, penurunan curah jantung dan aliran darah otot yang lambat dapat

menyebabkan pemanjangan onset blokade neuromuskuler sampai 2 kali lipat pada

pasien usia lanjut. Pemulihan dari pelumpuh otot nondepolarisasi yang tergantung

pada ekskresi ginjal (misalnya, metokurin, pankuronium, doksakurium, tubokurarin)

mungkin tertunda akibat menurunnya bersihan obat. Demikian juga, penurunan

ekskresi hepatik akibat kehilangan massa hati memperpanjang waktu paruh eliminasi

dan lama kerja rokuronium dan vekuronium. Profil farmakologi atrakurium dan

pipekuronium tidak terpengaruh secara signifikan oleh umur. Pria usia lanjut – tetapi

15
tidak bagi wanita usia lanjut – dapat menunjukkan sedikit pemanjangan efek

suksinilkolin akibat kadar kolinesterase plasma mereka yang rendah.

DISKUSI KASUS : PASIEN USIA LANJUT DENGAN FRAKTUR PANGGUL

Seorang pasien berumur 86 tahun yang dirawat di rumah dijadwalkan untuk

menjalani reduksi terbuka dan fiksasi internal fraktur subtrokhanter femur.

Bagaimana sebaiknya pasien ini dievaluasi untuk menentukan resiko morbiditas

perioperatif?

Resiko anestetik lebih berhubungan dengan adanya penyakit penyerta

dibandingkan dengan kronologis umur. Oleh karena itu, evaluasi preanestetik

sebaiknya dikonsentrasikan pada identifikasi penyakit yang terkait umur (Tabel 45-2)

dan perkiraan cadangan fisiologis. Terdapat perbedaan fisiologis yang sangat besar

antara pasien yang berjalan tiga blok menuju toko penjual makanan secara teratur

dengan pasien yang hanya berbaring di tempat tidur, walaupun keduanya

mempunyai umur yang sama. Ternyata, beberapa kondisi yang membutuhkan terapi

preoperatif (misalnya pemberian bronkhodilator) harus diidentifikasi dan diatasi.

Pada saat yang sama, penundaan yang lama dapat membahayakan perbaikan bedah

dan meningkatkan morbiditas secara keseluruhan.

Apa pertimbangan dalam memilih premedikasi untuk pasien ini?

Pada umumnya, pasien usia lanjut membutuhkan dosis premedikasi yang

lebih sedikit. Meskipun demikian, fraktur panggul sangat nyeri, terutama selama

16
gerakan di ruang operasi. Kecuali terdapat kontraindikasi berupa penyakit penyerta

yang berat, premedikasi opioid dapat berguna. Medikasi antikolinergik jarang

diperlukan, karena penuaan disertai dengan atrofi kelenjar ludah. Pasien ini

mempunyai resiko aspirasi, karena premedikasi opioid dan nyeri akibat cedera akan

menurunkan laju pengosongan lambung. Oleh karena itu, terapi awal dengan

antagonis H2 atau antasid non partikel oral sebaiknya dipertimbangkan (lihat Bab

15). Metoklopramid dapat juga digunakan untuk membantu pengosongan lambung

tetapi pada pasien usia lanjut dapat terjadi peningkatan resiko efek samping

ekstrapiramidal, seperti kekakuan.

Faktor apa yang dapat mempengaruhi pilihan antara anestesi regional atau general?

Umur lanjut bukan merupakan kontraindikasi baik untuk anestesi regional

maupun general. Tetapi, masing-masing teknik mempunyai keuntungan dan kerugian

pada populasi usia lanjut. Untuk pembedahan panggul, anestesi regional setinggi

tingkat sensoris T8 dapat diperoleh dengan cara blok arakhnoid atau epidural.

Kedua blok tersebut membutuhkan kerjasama pasien dan kemampuan untuk tetap

tahan berbaring selama pembedahan. Pendekatan paramedian cukup membantu jika

posisi optimal tidak memungkinkan (lihat Bab 16). Kecuali anestesi regional disertai

dengan sedasi yang berat, kebingungan dan disorientasi postoperatif kurang

mengganggu dibandingkan setelah anestesi general. Perubahan kardiovaskuler

biasanya terbatas pada turunnya tekanan darah arterial akibat blok simpatetik.

Walaupun penurunan ini dapat diminimalkan dengan pemberian cairan profilaktik,

pasien dengan fungsi jantung borderline dapat mengalami gagal jantung kongestif

17
jika blok menghilang dan tonus simpatetik timbul kembali. Berkurangnya afterload

dapat menyebabkan hipotensi yang berbahaya pada pasien dengan stenosis aorta,

suatu bentuk lesi katup yang sering terjadi pada populasi usia lanjut. Pasien dengan

penyakit arteri koroner mungkin mengalami peningkatan kebutuhan oksigen

miokardial akibat refleks takikardi atau penurunan suplai akibat rendahnya perfusi

arteri koroner.

Apakah ada keuntungan dan kerugian spesifik teknik regional pada pasien usia lanjut

yang menjalani pembedahan panggul.

Keuntungan utama anestesi regional – terutama untuk pembedahan panggul

– adalah rendahnya insiden tromboembolisme postoperatif (lihat Bab 40). Hal ini

barangkali disebabkan vasodilatasi perifer dan terjaganya aliran darah vena pada

ekstremitas bawah. Selain itu, anestetik lokal menghambat agregasi platelet dan

menstabilkan sel endotelial. Anestesi regional dianggap oleh beberapa ahli anestesi

menjaga fungsi respirasi lebih baik daripada anestesi general. Kecuali pada anestesi

setinggi otot interkostal, ventilasi dan refleks batuk tetap baik.

Masalah teknik yang dihubungkan dengan anestesi regional pada usia lanjut

meliputi gangguan bentuk tubuh akibat degenerasi kolumna vertebralis dan kesulitan

untuk memberikan pasien posisi yang adekuat. Untuk menghindakani pasien

berbaring pada sisi fraktur, larutan hipobarik dapat diinjeksi secara intratekal. Sakit

kepala setelah pungsi (postpucnture headache) kurang menjadi masalah pada

populasi usia lanjut.

18
Jika pasien menolak anestesi regional, apakah anestesi general dapat diterima?

Anestesi general merupakan alternatif yang dapat diterima selain blok

regional. Salah satu keuntungannya adalah pasien dapat diinduksi di tempat tidur

dan dipindahkan ke meja operasi setelah intubasi, sehingga menghindarkan nyeri

akibat pemberian posisi. Kerugiannya adalah pasien tidak dapat memberitahukan

titik penekanan oleh meja ortopedik yang tidak mempunyai bantalan.

Apa faktor spesifik yang sebaiknya dipertimbangkan selama induksi dan

pemeliharaan anestesi umum pada pasien ini?

Bahan induksi intravena sebaiknya diberikan secara perlahan, karena

sirkulasi darah yang lambat akan menunda onset kerja. Penting untuk diingat bahwa

akibat dari fraktur subtrokhanterika dapat terjadi kehilangan darah tersembunyi

sebesar lebih dari 1 L, induksi dengan natrium tiopental atau propofol dapat

memperburuk penurunan tekanan darah arterial. Dengan demikian, walaupun pasien

beresiko mengalami aspirasi, induksi cepat berurut dimodifikasi untuk meminimalkan

perubahan kardiovaskuler. Karena resiko yang dapat diterima, boleh dilakukan

pemberian obat dengan lebih lambat dan pemasangan masker ventilasi dengan hati-

hati sambil menjaga tekanan krikoid yang mantap sampai posisi pipa endotrakheal

yang memuaskan tercapai. Hipotensi yang terjadi pada awalnya dapat berganti

dengan hipertensi dan takikardi selama laringoskopi dan intubasi. Perubahan

tekanan darah yang sangat nyata ini meningkatkan resiko iskemia miokardial dan

dapat dihindari dengan pemberian lidokain (1,5 mg/kg), esmolol (0,3 mg/kg), atau

alfentanil (5-15 μg/kg) sebelum instrumentasi saluran napas.

19
 Paralisis intraoperatif akibat pelumpuh otot nondepolarisasi meningkatkan

kondisi pembedahan dan mengizinkan anestesi dipertahankan pada tingkat yang

lebih ringan. Hipotensi yang disengaja dapat mengurangi hilangnya darah

intraoperatif dan tidak dikontraindikasikan semata-mata karena umur (lihat Diskusi

Kasus, Bab 13).

20