STANDAR INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

(SIAP)
REVISI

BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
(PMP)

DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

TAHUN 2021
 STRUKTUR
BAB SIAP

STANDAR • KINERJA, STRUKTUR, atau FUNGSI yang harus ditetapkan

• Menjabarkan makna sepenuhnya dari STANDAR.

KRITERI • Mendeskripsikan tujuan dari STANDAR,
• Memberikan penjelasan secara umum ttg isi dari STANDAR,
A
POKOK PIKIRAN • Menjelaskan makna sepenuhnya (latar belakang, referensi, kerangka teori, rasionalisasi)
tentang STANDAR, KRITERIA, dan ELEMEN PENILAIAN

• Persyaratan yang harus dipenuhi dan dipatuhi oleh PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN • Menjelaskan secara rinci (teknis opreasional) tentang KRITERIA.
• Menuntun PUSKESMAS dan SURVEIOR thd apa yg akan ditinjau dan dinilai selama survei.
 JUMLAH STANDAR, KRITERIA, dan EP
SIAP REVISI
BA KELOMPOK KERJA JUMLA JUMLA JUMLA
B (UPAYA KESEHATAN YANG DINILAI) H H H
STANDA KRITER EP
R IA
1 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 6 23 84
(KMP)
2 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 8 20 96

3 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan

dan Penunjang 10 11 37
(UKPP)
4 Program Prioritas Nasional (PPN ) 5 5 33

5 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 5 19 47

JUMLAH TOTAL 34 78 297

 METODA R – D – O – W – S
dalam pelaksanaan akreditasi

Dokumen Regulasi : SK, SOP, Pedoman/Panduan Pelayanan Klinik, dll

R
D Dokumen Bukti Pelaksanaan : Rekam Medis, Surat2, dll.

O Observasi : Pelaksanaan Yan, SarPras, Lingk, dll.

W Wawancara : Pimp & Petugas FKTP, Pasien,

S Simulasi
 STANDAR TERKAIT
UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

SIAP
PMK 46/2015

Draft
SIAP REVISI

2 KRITERIA, 4 EP
2 KRITERIA, 6 EP
5 KRITERIA, 12 EP
4 KRITERIA, 12 EP 6 KRITERIA, 13 EP
 DRAFT SIAP REVISI

STANDAR 5.1.
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
TERMASUK
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
4 Kriteria, 13 EP
 TATA KELOLA MUTU
Penerapan Siklus P – D – C/S – A (Deming’s or Shewhart’s Cycle)

11. PENGUMPULAN DATA ;

9 9. PENCATATAN dan PELAPORAN.  Validasi Data – Analisis Dta – Penyajian Data dgn teknik statistik
 Identifikasi Masalah Prioritas

88. ACTION : 22. TETAPKAN TUJUAN (TARGET) ;

• Jika ujicoba dinyatakan berhasil,  SMART
maka upaya tsb distandarkan dan
dilanjutkan secara berkesinambungan.
• Jika ujicoba dinyatakan tidak berhasil,
A 33. ANALISIS AKAR
PENYEBAB MASALAH ;
maka dicari jalan lain, dgn melakukan • Menggunakan : Fish bone, dll.

P
identifikasi ulang atas masalah atau
upaya perbaikan.
44. SUSUN RENCANA ( PLAN )
PEMECAHAN MASALAH
77. CHECK/STUDY : Rencana Solusi/Perbaikan

CQI
• Menyusun Perencanaan (Kerangka Acuan)
• CHECK : Ujicoba Perbaikan Mutu, berdasarkan hasil

C/S
Mengamati progres Ujicoba Perbaikan Mutu, Analisis Akar/Penyebab Masalah.
dgn mengumpulkan data secara periodik • Lengkapi dgn 6W2H dan Jadwal Kegiatan.
• STUDY :
Menganalisis progres Ujicoba Perbaikan Mutu, 55. TETAPKAN INDIKATOR MUTU ;
dengan : a. IMPP : masalah kesehatan prioritas di wilker
• Mengumpulkan data secara periodik, b. INM : 6 wajib/mandatory
• Membandingkan dgn data sebelum ujicoba, c. IMP Pelayanan : masalah prioritas di unit

D
• Menarik kesimpulan : ujicoba berhasil/tidak ?
• Memperoleh pembelajaran.
66. DO ;
• Melaksanakan Ujicoba Perbaikan Mutu
sesuai rencana (Kerangka Acuan)
• Ujicoba : 3 – 6 bulan
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
INDIKATOR NASIONAL MUTU
1 (INM)
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

KEPATUHAN IDENTIFIKASI
PENGGUNA LAYANAN
BERSIFAT WAJIB (MANDATORY)
IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR

KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB

INDIKATOR MUTU PRIORITAS
2
SEMUA KASUS SENSITIF OBAT (SO)

PUSKESMAS (IMPP) KEPUASAN PASIEN

DITETAPKAN BERDASARKAN
PRIORITAS MASALAH KESEHATAN MINIMAL 1
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PER PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU
3 UNIT PELAYANAN
MINIMAL 1
PER UNIT PELAYANAN

DITETAPKAN BERDASARKAN
PRIORITAS MASALAH KESEHATAN
DI SETIAP UNIT PELAYANAN

SETIAP INDIKATOR HARUS DILENGKAPI PROFIL (KAMUS) INDIKATOR

 Indikator Nasional Mutu PUSKESMAS
1 • Kepatuhan Kebersihan Tangan
2 • Kepatuhan Penggunaan APD
3 • Kepatuhan Identifikasi Pasien
4 • Ibu hamil memperoleh pelayanan ANC sesuai standar

5 • Keberhasilan Pengobatan Pasien TB semua Kasus SO

6 • Kepuasan Pasien
 KAMUS (PROFIL) INDIKATOR
1 Judul Indikator  
2 Alasan Pemilihan  
3 Dimensi Mutu  
4 Tujuan  
5 Definisi Operasional  
6 Tipe Indikator  
7 Satuan Pengukuran  
8 Numerator (Pembilang)  
9 Denominator (Pembagi)  
10 Target Pencapaian  
11 Kriteria Inklusi  
Kriteria Eksklusi
12 Formula Pengukuran  
13 Desain Pengumpulan Data  
14 Sumber Data  
15 Populasi atau Sampel  
16 Frekuensi Pengumpulan Data  
17 Periode Waktu Pengumpulan Data  
18 Periode Analisis Data  
19 Penyajian Data  
20 Instrumen Pengambilan Data  
21 Penanggungjawab Indikator  
 DRAFT SIAP REVISI

STANDAR 5.1.
Standar 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan
secara berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan berkesinambungan, upaya
keselamatan pasien, manajemen risiko, upaya pencegahan dan pengendalian infeksi,
untuk meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, dan lingkungan.

5.1.1 Tim dan Program

Peningkatan Mutu
Puskesmas 5.1.2 Indikator
Mutu 5.1.4 Peningkatan mutu
5.1.3 Analisis dan dicapai & dipertahankan
Validasi
 DRAFT SIAP REVISI
KRITERIA 5.1.1.

1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

POKOK
Pokok PIKIRAN :
Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan
Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin gkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus
menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u paya pelayanan
Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien,
3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
 DRAFT SIAP REVISI
EP 1 5.1.1. ELEMEN PENILAIAN
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan
mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing.
(R, D, W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

EP 2
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,
tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
program manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)
DRAFT SIAP REVISI
 DRAFT SIAP REVISI
KRITERIA 5.1.2.

POKOK PIKIRAN :

Indikator Mutu Prioritas (IMP) di Puskesmas :

1. IMP tingkat Puskesmas (IMPP) : berdasarkan masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
2. Indikator Nasional Mutu (INM) : ada 6, bersifat wajib (mandatory).
3. IMP Unit Layanan (IMPUL)
 1 5.1.2. ELEMEN PENILAIAN
Terdapat kebijakan tentang 4
prioritas peningkatan mutu Terdapat rencana peningkatan
pelayanan, dan pencapaian pengetahuan dan keterampilan dalam
sasaran Keselamatan Pasien perencanaan dan perbaikan mutu sesuai
dan PPI. (R) dengan peran masing2 . (D, W)

2
3
Dilakukan pengumpulan
Dilakukan evaluasi efektifitas upaya
dan analisis capaian
peningkatan mutu Puskesmas
Indikator Mutu dan
berdasarkan hasil analisis capaian
Sasaran Keselamatan
mutpengumpulan dan analisis capaian
Pasien. (D, W)
Indikator Mutu Puskesmas . (D, W)
 KRITERIA 5.1.3.

3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan
dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .
POKOK PIKIRAN :
POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k eputusan,
perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan.
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina tor, perubahan
metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per ubahan definisi operasional dari
indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan
mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me lihat
kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan,
membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
5.1.3. ELEMEN PENILAIAN
 KRITERIA 5.1.4.

4. Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

POKOK PIKIRAN
POKOK PIKIRAN : :
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian
yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk
indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat
menggunakan siklus PDSA : Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis
hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
• Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama
kegiatan uji coba (3 – 6 bulan), dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan
benar-benar menghasilkan perbaikan.
• Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan
analisis data secara berkesinambungkan.
• Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, pe rbaikan
standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bent uk perubahan
yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
• Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokume
ntasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan
 TATA KELOLA MUTU
Penerapan Siklus P – D – C/S – A (Deming’s or Shewhart’s Cycle)

11. PENGUMPULAN DATA ;

9 9. PENCATATAN dan PELAPORAN.  Validasi Data – Analisis Dta – Penyajian Data dgn teknik statistik
 Identifikasi Masalah Prioritas

88. ACTION : 22. TETAPKAN TUJUAN (TARGET) ;

• Jika ujicoba dinyatakan berhasil,  SMART
maka upaya tsb distandarkan dan
dilanjutkan secara berkesinambungan.
• Jika ujicoba dinyatakan tidak berhasil,
A 33. ANALISIS AKAR
PENYEBAB MASALAH ;
maka dicari jalan lain, dgn melakukan • Menggunakan : Fish bone, dll.

P
identifikasi ulang atas masalah atau
upaya perbaikan.
44. SUSUN RENCANA ( PLAN )
PEMECAHAN MASALAH
77. CHECK/STUDY : Rencana Solusi/Perbaikan

CQI
• Menyusun Perencanaan (Kerangka Acuan)
• CHECK : Ujicoba Perbaikan Mutu, berdasarkan hasil

C/S
Mengamati progres Ujicoba Perbaikan Mutu, Analisis Akar/Penyebab Masalah.
dgn mengumpulkan data secara periodik • Lengkapi dgn 6W2H dan Jadwal Kegiatan.
• STUDY :
Menganalisis progres Ujicoba Perbaikan Mutu, 55. TETAPKAN INDIKATOR MUTU ;
dengan : a. IMPP : masalah kesehatan prioritas di wilker
• Mengumpulkan data secara periodik, b. INM : 6 wajib/mandatory
• Membandingkan dgn data sebelum ujicoba, c. IMP Pelayanan : masalah prioritas di unit

D
• Menarik kesimpulan : ujicoba berhasil/tidak ?
• Memperoleh pembelajaran.
66. DO ;
• Melaksanakan Ujicoba Perbaikan Mutu
sesuai rencana (Kerangka Acuan)
• Ujicoba : 3 – 6 bulan
 5.1.4. ELEMEN PENILAIAN

1 4 Dilakukan pelaporan
program peningkatan mutu
kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
minimal setahun sekali.
(D, W)
(D, W)

2 3

(D, W)

(D, W)
 STANDAR 5.2.
MANAJEMEN RISIKO

2 Kriteria, 6 EP
Risiko
Manajemen Risiko
Proses
mengenal,
mengevaluasi,
mengendalikan,
meminimalkan risiko
dalam suatu organisasi
secara menyeluruh
(NHS)
 Lingkup program Manajemen Risiko
(McCaffrey & Hagg-Rickert, 2003)
Patient Care Facility
1 related related 4
Risks Risks

Clinical Staff
related Financial
2 5
Risks Risks

Non Clinical Staff

3 Other
related 6
Risks
Risks
  PMK 25/2019 Ttg Penerapan
Manajemen RisikoTerintegrasi Di
ALL RISK Lingkungan Kemenkes
 Ruang Lingkup :
Seluruh Risiko, meliputi :
1. Fisik,
 Ruang Lingkup : 2. Kimia,
Risiko2 yg terkait : 3. Biologi, dan
1. Fasilitas yan kes 4. Kondisi2 potensial bahaya.
2. Kedaruratan
3. Kebakaran
4. Sistem Utilitas  PMK 52/2019 Ttg K3
MFK 5. Peralatan  Ruang Lingkup :
6. B3 dan Limbah B3 1. Fisik,
K3 2. Kimia,
3. Biologi,
4. Ergonomi,
5. Psikososial,
 PMK 11/2017 Ttg KP 6. Kecelakaan Kerja
 Ruang Lingkup :
KP Hanya pada Pasien
1. Identifikasi,
2. Komunikasi,
3. Obat2 High Alert,
4. Pembedahan
5. Infeksi,
6. Cedera Jatuh
KETERKAITAN ANTAR RISIKO
 Proses Manajemen Risiko
Initiate
Quality Risk Management
Initiate Process
Quality Risk Management Process Risk Register
Risk Assessment
Risk Assessment
Risk Identification Severity Assessment
Risk Identification

Risk Analysis
Risk Analysis Grading Risiko
Risk Evaluation
Risk Evaluation

R i s k M a n a g e m e nt t o o l s
R i s k Co m m u n ic at ion

R i s k M a n a g e m e nt t o o l s
R i s k Co m m u n ic a t ion

Risk Control
Risk Control
Risk Reduction
Risk Reduction
unacceptable
Risk Acceptance Simple RCA
Risk Acceptance
(Investigasi Sederhana)
Output / Result of the
Quality RiskOutput / Result Process
Management of the
Quality Risk Management Process Comprehensive RCA
Risk Review (Investigasi Lengkap)
Risk Review
Review Events
Review Events
 5. Frequent
4. Probable
3. Possible
2. Unlikely
1. Rare

Tingkat Risiko
Probabilitas
Risk Identification
1. Extreme Risk
Risk Risk Analysis 2. High Risk
Assessment 3.
4.
Moderate Risk
Low Risk
Risk Evaluation
Dampak

5. Extreme
4. Major
3. Moderate
2. Minor
1. Minimal
 MATRIKS GRADING RISIKO
Dampak Minimal/ Minor Moderat Major Ekstrem/
Tak Significant Katastropik
1 2 3 4 5
Probabilitas
Frequent Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan) 5

Probable Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun) 4

Possible Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi
(1 - 2 tahun/kali) 3

Unlikely Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Jarang terjadi
( 3 - 5 th/kali) 2

Rare Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/kali) 1
 STANDAR 5.2.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah kerangka kerja manajemen risiko yang
dilaksanakan dalam proses manajemen risiko yang mencakup : identifikasi, analisis,
penatalaksanaan risiko dan pemantauan perbaikan yang dilakukan..

Kriteria 5.2.1. Kriteria 5.2.2.

Risiko dalam penyelenggaraan
berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan,
keluarga, masyarakat, petugas,
dan lingkungan, diidentifikasi,
dianalisis , dan dilakukan
penatalaksanaanya
Risiko dalam penyelenggaraan
berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan,
keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan,
diidentifikasi, dianalisis , dan
ditindaklanjuti
 KRITERIA 5.2.1.

POKOK PIKIRAN :
 5.2.1. ELEMEN PENILAIAN

Dilakukan identifikasi, analisis, dan upaya untuk meminimalkan dan

atau memitigasi risiko yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan
UKPP. (D, W)

Hasil identifikasi, analisis, dan upaya untuk meminimalkan dan atau

memitigasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam Register
Risiko. (D, W)
1

BUKTI
DILAKUKAN
2 IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
RISIKO DAN
POTENSI RISIKO
 Contoh Register Risiko 1
NO UNIT / RISIKO PROBABILITAS DAMPAK TINGKAT PENYEBAB PENCEGAHAN UPAYA PJ PE
KEGIATAN YANG MUNGKIN (AKIBAT) RISIKO RISIKO PENANGANAN (PIC) LAPORAN
PELAYANAN TERJADI (ST-T-S-R) JIKA TERJADI
RISIKO

UKP
1 Pelayanan Bagi Pasien :
Laboratorium Spesimen tertukar
Bagi Petugas :
Terpapar reagens
korosif
Bagi Lingkungan :
Pencemaran
limbah infeksius

UKM
Pencegahan
Penyakit :

2 Fogging Bagi Petugas :

Terhisap uap

Bagi Lingkungan :
Pencemaran
 Contoh Register Risiko 2
RUANG AREA SUMBER RISIKO KONTROL PERINGKAT UPAYA THD RISIKO STRATEGI PEMILIK MONITORING
LINGKUP (LOKASI) INFORMASI (KONDISI INTERNAL ASESMEN RISIKO PRIORITAS (RISK TREATMENT) MITIGASI RISIKO DAN
SAAT INI) YANG ADA RISIKO EVALUASI
SAAT INI
PROBA DAMPAK KESIAPAN NILAI KONTROL PEMBIAYAAN ASESMEN WAKTU
BILITAS TOTAL RISIKO RISIKO ULANG
(SKOR
RISIKO)
 KRITERIA 5.2.2.

POKOK PIKIRAN :
 5.2.2. ELEMEN PENILAIAN

(D, W)

(D, W)

(D, W)
(D, W)
CONTOH
 STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 Kriteria, 12 EP
PMK 17/2017, Ps. 1, Ayat 1 :

KESELAMATAN PASIEN
adalah
Suatu SISTEM YANG MEMBUAT ASUHAN PASIEN LEBIH
AMAN,
meliputi :
 asesmen, identifikasi, dan pengelolaan risiko pasien,
 pelaporan dan analisis insiden,
 kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta PMK 17/2017, Ps. 2 :
 implementasi solusi, Pengaturan Keselamatan Pasien
untuk : bertujuan untuk
 meminimalkan timbulnya risiko, dan meningkatkan mutu pelayanan
 mencegah terjadinya cedera melalui
yang disebabkan oleh kesalahan akibat : penerapan manajemen risiko
o melakukan suatu tindakan (commission), atau dalam seluruh aspek pelayanan
o tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan yang disediakan oleh fasyankes
(omission).
 KESELAMATAN PASIEN
diselenggarakan melalui pembentukan sistem yang menerapkan :

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN :

7
1. Hak pasien dan keluarga ;
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga ttg KP ;
3. KP dlm kesinambungan pelayanan
4. Metode peningkatan kinerja KP ;
5. Peran kepemimpinan dlm meningkatkan KP ;
6. Pendidikan bagi staf ttg KP
7. Komunikasi

SISTEM

6
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN :
1. Identifikasi Pasien
KESELAMATAN 2. Komunikasi Efektif
3. Keamanan Obat2 High Alert
PASIEN 4.
5.
Tindakan/Pembedahan
Risiko Infeksi akibat pelayanan kesehatan
6. Risiko Cedera Pasien akibat terjatuh

7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN :

7
1. Membangun kesadaran
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dgn pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7. Mencegah cedera via implementasi Sistem KP
PMK 17/2017, Ps. 1, Ayat 2 :

Insiden Keselamatan Pasien

( Insiden )
adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja
dan
kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera,
yang dapat dicegah,
pada pasien.
PMK 17/201, Ps. 14 :
1. KONDISI POTENSIAL CEDERAJENIS INSIDEN
(KPC) :
Kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera, tapi belum terjadi
insiden.
2. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) = Nearmiss :
Insiden yang belum terpapar/terkena kpd pasien. IDENTIFIKASI
JENIS INSIDEN
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) = No Harm Incident = No
Harm Event :
Insiden yang sudah terpapar kepadd pasien, tapi tidak menimbulkan
cedera.
4. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) = Harmfull Incident =
Adverse Event :
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

PMK 17/2017, Ps. 15, Ayat (3) dan (4) :

KEJADIAN SENTINEL (Sentinel Event) : KTD yang mengakibatkan
kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan
membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik
maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau
keadaan pasien.
 CONTOH INSIDEN DI FKTP
NO SASARAN JENIS INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN KPC KNC KTC KTD

1 Identifikasi Pasien
2 Komunikasi Efektif
3 Keamanan Obat2an Penyimpanan/penataan
High Alert obat-obatan High Alert
tidak cermat, tidak
dipisahkan.
Obat-obatan High Alert al. :
-NORUM (LASA)
-Insulin
-Narkotika
-Kesalahan menyediakan obat, Obat yang salah, sudah Obat yang salah sudah
tapi belum sempat digunakan oleh pasien, tapi digunakan oleh pasien dan
diserahkan kpd pasien, tidak mengakibatkan mengakibatkan cedera.
atau : cedera.
-Kesalahan memberikan obat
kpd pasien, tapi belum
digunakan oleh pasien.

4 Pembedahan
5 Risiko Infeksi
akibat perawatan kes
6 Risiko Cedera Pasien
akibat terjatuh
 1 Penyediaan layanan yg baik
2 Bekerjasama dgn pasien /klien
3 Bekerjasama dgn tenaga kesehatan lain
Perilaku
Bekerjasama dlm sistem pelayanan kesehatan
yang mendukung
4

BUDAYA 5 Meminimalisir risiko

KESELAMATAN 6 Mempertahankan kinerja profesional
PASIEN 7 Perilaku professional dan beretika
8 Melaksanakan pelayanan terstandar
9 Melakukan upaya PMKP
 1 Perilaku yg tidak layak (inappropriate),
misal : kata2/bahasa tubuh yg menyinggung perasaan staf lain.

Perilaku 2 Perilaku yg mengganggu (disruptive),

yang tidak mendukung misal : tindakan verbal/non verbal yg membahayakan
staf lain, komentar negatif thd staf lain didepan
BUDAYA pasien, melarang staf membuat laporan insiden,
memarahi staf klinis lain didepan pasien,
KESELAMATAN
PASIEN 3 Perilaku yg melecehkan (harassment),
terkait dgn SARA, termasuk gender.

4 Pelecehan seksual
 STANDAR 5.3.
Sasaran keselamatan pasien diterapkan
dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan
pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
 KRITERIA 5.3.1.

POKOK PIKIRAN :
5.3.1. ELEMEN PENILAIAN
 KRITERIA 5.3.2.

POKOK PIKIRAN :
5.3.2. ELEMEN PENILAIAN
 KRITERIA 5.3.3.

POKOK PIKIRAN :
5.3.3. ELEMEN PENILAIAN
 KRITERIA 5.3.4.

POKOK PIKIRAN :
5.3.4. ELEMEN PENILAIAN
 KRITERIA 5.3.5.

POKOK PIKIRAN :
5.3.5. ELEMEN PENILAIAN
 STANDAR 5.4.
PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

2 Kriteria, 4 EP
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KP

LAPORAN INTERNAL

UNIT KA UNIT TIM / PJ KP PJ FKTP KNKP

LAPORAN
INSIDEN INSIDEN
48 JAM
Form 1
GG
GRADING

A
TANGANI
PASIEN
KUNING / BIRU /
MERAH HIJAU

LAPORAN INSIDEN &

INVESTIGASI SEDERHANA
INVESTIGASI SEDERHANA
( SIMPLE RCA ) B
B
ANALISIS /
REKOMENDASI REGRADING

Form 2 & 3
LAPORAN
RCA LAPORAN INSIDEN
EXTERNAL

FEEDBACK PEMBELAJARAN /
REKOMENDASI
 PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL (KS)
Ketentuan Pelaporan Kejadian Sentinel :
- Dikecualikan untuk Kejadian Sentinel yg disebabkan oleh hal lain selain Insiden,
- Dilaporkan segera, paling lama 1 (satu) jam setelah diketahuinya KS.
- Dilakukan secara lisan melalui media telepon, kmdn dilengkapi dgn laporan
tertulis.
- Bersifat rahasia tanpa menyebutkan identitas pasien dan nakes pemberi yankes.
- Paling sedikit memuat :
a. lokasi kejadian;
b. kronologis kejadian;
c. waktu kejadian;
d. akibat kejadian; dan
e. jumlah pasien yang mengalami kematian atau cedera berat akibat KS.
 STANDAR 5.4.

Puskesmas menetapkan sistem pelaporan

insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya
keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden
lebih lanjut atau berulang di masa mendatang yang akan membawa
dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas

Kriteria 5.4.1. Kriteria 5.4.2.

 KRITERIA 5.4.1.

POKOK PIKIRAN :
5.4.1. ELEMEN PENILAIAN
 KRITERIA 5.4.2.

POKOK PIKIRAN :
5.4.2. ELEMEN PENILAIAN
 STANDAR 5.5.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
( PPI )

6 Kriteria, 13 EP
 KONSEP DASAR PENYAKIT INFEKSI

MEDIA CARA
PENGERTIAN SUMBER RANTAI PENYEBAB
PENYEBAR PENULARAN
INFEKSI INFEKSI INFEKSI INFEKSI
INFEKSI INFEKSI

Masuknya/invasi a. Healthcare 1. Pasien a. Bakteri 1. Kontak

1. Infectious Agent 2. Droplet
mikroorganisme Associated 2. Petugas b. Virus
2. Reservoir 3. Airborne
pathogen kedalam Infections (HAIs) 3. Alat c. Jamur
3. Portal of Exit 4. Vehiculum
jaringan tubuh, 4. Lingkungan d. Parasit
4. Transmission 5. Vektor
mengakibatkan b. Community
Method
cedera jaringan, Acquired
5. Portal of Entry
yang dapat Infections (CAIs)
6. Susceptible Host
berkembang
menjadi penyakit
infeksi (penyakit
menular),
dengan/tanpa
gejala klinik PPI adalah upaya utk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi pd pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasyankes,
melalui pemutusan rantai infeksi
 RANTAI INFEKSI
(Chain of Infection)
Setiap fasyankes wajib menyelenggarakan PPI melalui penerapan

6 Standar PPI
1 • Kewaspadaan Isolasi
2 • Bundles untuk P2 HAIs
3 • Surveilans HAIs
4 • Penggunaan Antimikroba secara Bijak

5 • Pendidikan dan Pelatihan PPI

6 • Monitoring dan Evaluasi PPI
Dapat menurunkan angka
kejadian HAIs,
bila dilakukan secara
kolektif dan konsisten
 Penggunaan Antimikroba Secara Bijak JENIS
Antimikroba
 Antibiotik
 Antivirus
DASAR HUKUM
 Antiprotozoal
1. PerMenKes 2046/2011 Ttg Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik  Antelmitik
2. PerMenKes 8/2015 Ttg Program Pengendalian Resistensi Antimikroba Di RS  Dll

PRINSIP
JENIS PENGERTIAN Penggunaan Antibiotik Secara Bijak
Penggunaan Antibiotik Penggunaan Antibiotik Secara Bijak
adalah penggunaan secara rasional 1. Jenis AB spektrum sempit, indikasi diagnosis
1. Profilaksis ketat, dosis adekuat, interval dan lama
2. Terapis, tdd : 1. Jenis AB sesuai dgn penyebab infeksi penggunaan tepat
2. Rejimen dosis optimal 2. Pembatasan penggunaan AB  utamakan Lini
a. Empirik Pertama
3. Lama penggunaan optimal
b. Definitif 3. Penerapan ‘Restricted and Reserved AB’
4. Efek samping minimal 4. Pemilihan jenis AB ;
5. Cost effective Berdasarkan pada :
6. Mempertimbangkan dampak muncul • Informasi ttg spektrum kuman,
dan berkembangnya mikroba resisten • Hasil pemeriks mikrobiologi,
• Profil farmakokinetik & farmakodinamik AB
• De-eskalasi : alih terapi AB dari IV ke Oral
• Cost-effective
 Pendidikan dan Pelatihan PPI

Seluruh
SDM fasyankes, pasien,
kelg pasien, pengunjung,
masyarakat sekitar,
mampu melakukan PPI

IPCD : Infection Prevention Control Doctor

IPCN : Infection Prevention Control Nurse
 A
Infection Control Risk Assessment (ICRA) merupakan

R
suatu sistem pencegahan dan pengendalian infeksi yg

C
terukur dengan melihat kontinuitas dan probabilitas

I
aplikasi pelayanan

ICRA Pelayanan adalah suatu kegiatan dalam rangka

peningkatan mutu pelayanan fasyankes untuk menilai dan
mengontrol risiko infeksi di fasyankes yang dilakukan per
unit pelayanan.

ICRA Renovasi merupakan suatu pengkajian multidisiplin,

yang prosesnya didokumentasikan untuk
mengidentifikasi secara proaktif dan mengurangi resiko
dari infeksi yang bisa terjadi selama kegiatan konstruksi.
(APIC Report,2000)
Siklus 4 Langkah – Melakukan ICRA untuk menghindari risiko
(PerMenKes 27/1017 Ttg Pedoman PPI , Sumber : Basic Consepts of Infection Control, IFEC, 2011)
Identifikasi
Memastikan rencana pengurangan
risiko dilaksanakan,
Dengan melakukan audit dan/atau
surveilans dan memberikan umpan balik
kepada staf atau manajer terkait.
Monitoring
Risiko
a. Mencari strategi untuk mengurangi/
mengeliminasi risiko atau mengurangi
kemungkinan risiko menjadi masalah.
b. Menempatkan rencana pengurangan
risiko yang sudah disetujui pada
masalah.
86
a. Identifikasi risiko dari kegiatan2
petugas, pasien, dan pengunjung.
b. Identifikasi agen infeksius.
Risiko c. Identifikasi cara transmisi.
d. Penghitungan dampak potensial dan
kemungkinan frekuensi risiko.
Analisis
Risiko
a. Mengapa hal ini terjadi ?
b. Berapa sering hal ini terjadi ?
c. Siapa saja yang mempunyai andil ?
d. Dimana terjadinya ?
Kontrol
e. Apa dampak yang mungkin terjadi,
Risiko
jika tindakan yang sesuai tidak
dilakukan ?
f. Berapa besar biaya untuk mencegah
kejadian tersebut ?
 STANDAR 5.5.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan .
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah
upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien,
petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
 KRITERIA 5.5.1.

POKOK PIKIRAN :
5.5.1. ELEMEN PENILAIAN
 MANAJEMEN PROGRAM PPI KOMPREHENSIF

 Regulasi,
 Struktur Org,
 Indikator

 Analisis Capaian
Indikator PPI,
 ICRA,
 Audit PPI
SUMBER RUJUKAN UTAMA PPI
STRUKTUR DAN TIM PPI
DI PUSKESMAS
 INDIKATOR KEBERHASILAN PROGRAM PPI
DI PUSKESMAS

1  INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) terkait pemasangan kateter

Catheter Associated Urinary Tract Infectiona (CAUTI)

2  INFEKSI ALIRAN DARAH (IAD) terkait pemasangan kateter vena

Peripheral Line Blood Stream Infection (PLABSI) = Phlebitis

3  INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

Surgical Site Infection (SSI)

4  KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

5  ABSES GIGI
PENCATATAN (DOKUMENTASI) PROGRAM PPI
DI PUSKESMAS
 KRITERIA 5.5.2.

POKOK PIKIRAN :
5.5.2. ELEMEN PENILAIAN
 TO H ICRA
N
CO
 TO H RENCANA AKSI (PLAN OF ACTION)
N
CO
PENANGGULANGAN INFEKSI
NO JENIS RISIKO POTENSI RISIKO SKOR PRIORITAS TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS STRATEGI EVALUASI
(MASALAH) RISIKO RISIKO
 KRITERIA 5.5.3.

POKOK PIKIRAN :
5.5.3. ELEMEN PENILAIAN
 KRITERIA 5.5.4.

POKOK PIKIRAN :
5.5.4. ELEMEN PENILAIAN
 TO H
N
CO
 TO H PEMANTAUAN KETERSEDIAAN
N
CO
SARANA KEBERSIHAN TANGAN
 TO H PEMANTAUAN KETERSEDIAAN
N
CO
SARANA KEBERSIHAN TANGAN
 KRITERIA 5.5.5.

POKOK PIKIRAN :
5.5.5. ELEMEN PENILAIAN
 1. DOKUMEN BUKTI :
IDENTIFIKASI PENYAKIT INFEKSI
(terutama saat penerimaan pasien
di Puskesmas).
2. ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN
INFEKSIUS.
3. DOKUMEN BUKTI :
MONITORING DAN TINDAK LANJUT
DARI PEMANTAUAN PENCEGAHAN
TRANSMISI INFEKSI

TO H
N
CO
 KRITERIA 5.5.6.

POKOK PIKIRAN :
5.5.6. ELEMEN PENILAIAN
SKEMA PENETAPAN DIAGNOSIS OUTBREAK (KLB)
DOKUMEN

1. DOKUMEN BUKTI :
KEJADIAN OUTBREAK INFEKSI DI
PUSKESMAS ATAU DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS
2. DOKUMEN BUKTI :
PENATALAKSANAAN KEJADIAN
OUTBREAK INFEKSI.
3. DOKUMEN BUKTI :
MONITORING DAN TINDAK LANJUT
DARI PENATALAKSANAAN KEJADIAN
OUTBREAK INFEKSI
 Terimakasih

PAY