Aspek

Farmakologi
pada Intubasi
Trakeal
DR. ANDI ADIL, M.KES, SP.AN-KAKV
Aspek Pembahasan

▪ Fisiologi intubasi trakeal

▪ Agen farmakologi yang digunakan sebelum induksi anestesi
(premedikasi)
▪ Agen- agen Induksi
▪ Agen- agen Blok Neuromuskuler (Agen paralitik)
▪ Awake Intubation (intubasi sadar)
▪ Kesimpulan

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
FISIOLOGI INTUBASI
TRAKEAL
INTUBASI TRAKEAL

▪ Intubasi trakeal bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan

nafas (definitive airway)
▪ Tindakan yang meliputi pemasangan laringoskopi, dan pemberian
obat- obatan akan merangsang reaksi fisiologis dan reaksi refleks
dari tubuh
▪ Adanya respon fisiologis tubuh: respon cardiovaskuler, respon
saraf, dan respon pernapasan

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Sistem Saraf Pusat

▪ Sistem saraf akan merespon manipulasi jalan pernapasan dengan

meningkatkan kebutuhan oksigen otak/ CMRO2 (cerebral
metabolic oxygen demand) dan aliran darah otak/ cerebral blood
flow sehigga akan menaikkan ICP/ tekanan intracranial
▪ Dalam keadaan dimana terjadi perubahan CBF/ aliran darah otak,
maka peningkatan ini akan juga meningkatkan ICP, hal ini terjadi
apabila hilangnya autoregulasi aliran darah ke otak, yang mana
otak menjadi pressure- passive

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Sistem Cardiovaskuler

▪ Laringoskopi menstimulasi refleks proteksi dari jalan napas yang

memicu serangkaian respon cardiovaskuler dan respirasi yang
dimediasi oleh system sarat simpatis
▪ Pada anak- anak proses ini diyakini sebagai refleks monosynaptic
yang merangsang stimulasi vagal pada nodus SA/ sinoatrial node
sehingga terjadi bradycardia
▪ Respon ini dapat merugikan pada pasien dengan gangguan
iskemia miokard, aneurisme, diseksi pembuluh darah besar atau
cedera pembuluh darah besar

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Sistem Respirasi

▪ Laringoskopi pada system respirasi dapat terjadi 3 respon:

▪ Batuk
▪ Laryngospasme
▪ Bronhospasme

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Sistem Respirasi

▪ Laringospasme ialah spasme kuat involunter dari otot- otot laring

yang dapat menyebabkan kesulitan intubasi dan ventilasi
▪ Laringospasme yang menetap dan mengancam jiwa dapat
ditangani dengan continuous positive airway pressure dengan
oksigen 100%, Lidocaine IV (1.5 mg/KGBB) apabila persisten
maka diberikan agen blok neuromuskuler succinylcholine 10%
dari dosis intubasi

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Sistem Respirasi

▪ Tekanan intrathorasic negative akibat inspirasi dengan glottis

yang tertutup/ laryngospasme beresiko menyebabkan negative
pulmonary edema/ edema pulmonal negative
▪ batuk dapat berakibat negative pada pasien dengan peningkatan
tekanan intracranial, fraktur cervical tidak stabil, atau cedera
penetrasi mata
▪ Refleks pada saluran napas bawah akan meningkatkan resistensi
jalan napas

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Sistem Respirasi

▪ Aktivasi dari refleks saluran pernapasan bawah akan

menyebabkan peningkatan resistensi jalan napas bawah, yang
sering kali akan timbul ialah bronchospasme yang dipicu oleh
refleks, iritans, dan antigen
▪ Hasil mitigasi/ eliminasi dari refleks ini terhadap pasien belum
diketahui pasti, namun diketahui bahwa pemberian obat- obat
premedikasi/ pre-treatment) dapat meyingkirkan reflleks fisiologis
yang dapat membahayakan pasien

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Agen Farmakologis
sebelum induksi
Agen Premedikasi

▪ Agen yang digunakan pre-laringoskopi digunakan untuk

mengurangi efek respons psikologis dari laringoskopi dan intubasi
▪ Agen- agen pretreatment (premedikasi) pada umumnya
dikategorikan dalam:
1. Beta- bloker
2. Anestesi lokal
3. Opioid
4. Agen defasikulasi/ neuromuscular bloker

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Beta-blocker

▪ Idealnya semua agen pre-treatment harus diberikan sesaat

sebelum (tipikal sekitar 3 menit) induksi untuk mensinkronkan
onset obat
▪ Walau esmolol telah dibuktikan dalam mengurangi efek simpatis
dari laringoskopi, tapi agen ini tidak berfungsi dalam mengurangi
kenaikan tekanan intracranial. Esmolol juga dapat meningkatkan
resistensi jalan napas terutama pada pasien dengan reactive
airway disease.
▪ Beta-blocker juga merupakan inotropic negative yang pada situasi
klinis tertentu dimana fungsi jantung ingin dipertahankan
kombinasi dari beta-blocker dan efek agen induksi lain dapat
berakibat fatal
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Lidokain

▪ Anestesi lokal adalah kombinasi dari benzene liphofilik dan amine

hidrofilik yang akan berikatan dengan jembatan amide atau ester
▪ Lidokain anestesi lokal amide dengan potensi rendah, onset
cepat, dan kecepatan/ aksi intermediate.

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
RATIONALE PENGUNAAN LIDOCAINE

▪ Lokal anestesi berikatan dengan saluran natrium inaktif dan

tertutup dan mencegah rangkaian aktivasi saluran tersebut.
▪ Saluran natrium yang tertutup dan tidak teraktivasi tidak akan
permeable terhadap natrium sehingga aksi potensial tidak dapat
terjadi
▪ Lidokain dapat mengurangi peningkatan tekanan intracranial
karena mampu meningkatkan kedalaman anestesi, menurunkan
CMRO2, menurunkan aliran darah otak, meningkatkan resistensi
cerebrovaskuler

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Lidocaine

▪ Pasien dengan kenaikan tekanan intracranial patologis memiliki

relasi intracranial tekanan- volume yang abnormal yang dapat
menyebabkan predesposisi kenaikan tekanan intracranial yang
tajam dan memanjang
▪ Kenaikan ini dapat menyebabkan secondary injury/ cedera otak
lanjutan ke otak, menyebabkan herniasi otak, dan gangguan
perfusi yang menyebabkan iskemia
▪ Beberapa bukti secara tidak langsung menyatakan lidocaine
mampu mengurangi peningkatan tekanan intracranial, sebagai
contoh pemberian lidocaine intravene dapat menekan kenaikan
tekanan intracranial karena suctioning/ penyedotan

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Lidocaine

▪ Pemberian lidocaine intrathecal juga efektif, dimana lidocaine 1.5

mg/KGBB yang diberikan 3 menit sebelum intubasi dapat
menekan refleks batuk dan mengurangi akibat laringoskop dan
intubasi endotrakeal
▪ Premedikasi agen anestetis lokal dapat mengurangi kejadian
aritmia dan gambaran iskemik di EKG pada saat laringoskopi
▪ Penelurusuran sistemik/ studi systemic review dari 37 penelitian
menunjukkan bahwa lidocaine IV mengurangi respon
hemodinamik fisiologis terhadap laryngoskopi di semua usia

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Lidocaine

▪ Efek lidocaine pada bronkospasme yang dimediasi oleh antigen

masih kontroversial.
▪ Lidocaine dan agen anestesi lokal dapat memicu bronkokonstriksi
pada pasien dengan reactive airway disease bila diberikan pada
rute inhalasi
▪ Pada pasien normal lidocaine tidak merangsang jalan napas dan
meproduksi bronkodilatasi ringan

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Lidocaine

▪ Pada 3 uji klinis yang sama Groeben et al menunjukkan bahwa

lidocaine intravena mengurangi respon terhadap uji inhalasi
histamin pada pasien dengan asma ringan
▪ Uji klinis yang sama menunjukkan resistensi jalan napas yang
singkat
▪ Pada uji control acak/ randomized clinical trial pada 60 pasien
asma tidak menurunkan resistensi jalan napas dengan pemberian
lidocaine IV setelah intubasi

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Lidocaine

▪ Apabila sangat diperlukan dapat diberikan lidocaine IV 1.5

mg/KgBB 3 menit sebelum induksi terutama pada pasien dengan
reactive airway disease dan dengan peningkatan tekanan
intracranial
▪ Onset terjadi pada 45-90 detik setelah IV bolus lidocaine dengan
durasi 10-20 menit
▪ Lidocaine memiliki ambang batas keamaan yang luas, terutama
pada dosis 1.5 mg/KgBB, efek toksik awalnya ialah kejang yang
timbul pada pemberian dosis yang lebih besar

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Lidocaine

▪ Pemberian lidocaine intravena pada dosis 1.5- 30 mg/KgBB/min

dapat memberikan kejang pada pasien yang sehat ketika total
dosis mencapai 6-8 mg/KgBB
▪ Dosis maksimum dari subkutaneus dari lidocaine ialah 4.5
mg/kgBB atau 7mg/KgBB dengan ephinephrine
▪ Perlu diperhatikan bahwa pasien terkadang mendapatkan
beberapa gejala neurologis seperti kebas pada mulut, gangguan
pendengaran, pusing bahkan dengan bolus IV 1 mg/KgBB

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Opioid pada Intubasi
Trakeal
Opioid

▪ Opium berasal dari biji tanaman poppy Papaver somniferum yang

terdiri lebih dari 20 alkaloid, beberapa diantaranya adalah dasar
dari opioid modern
▪ Apoteker Jerman pertama kali mengisolasi alkaloid pertama dari
opium pada tahun 1806 dan menamakannya morphine dari nama
dewa Yunani Morpheus
▪ Definisi luas dari opioid termasuk didalamnya adalah obat sintetis
dan natural yang berinteraksi dengan reseptor opioid endogenus,
eksogenus, agonis dan antagonis

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Opioid

▪ Opioid sering digunakan bersamaan dengan agen induksi dalam

pengelolaan jalan napas
▪ Opioid berkerja pada system saraf pusat termasuk cornu dorsalis
dari medulla spinalis (substantia gelatinosa), periaquedectal
substantia grisea.
▪ Opioid menghambat pelepasan presinaptik dan respon
postsinaptik ke neurotransmitter eksitator dengan mencegah
konduksi calcium dan kalium, sehingga dapat digunakan dalam
mengurangi respon tubuh terhadap manipulasi jalan napas

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Farmakokinetik Opioid

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Opioid

▪ Walaupun sangat selektif namun umumnya efek opioid dapat

melibatkan interaksi kompleks di beberapa reseptor, beberapa
reseptor opiod yang telah diketahui ialah Mu (µ) Kappa (ĸ), Delta
(δ) dan subkelasnya
▪ Opioid yang paling berfungsi secara klinis ialah Mu agonis yang
bekerja pada supraspinal dan analgesia spinal
▪ Opioid secara umum mempunyai berat molekuler rendah tapi
memiliki solubilitas lipid, persentasi ionisasi dan dejarat ikatan
dengan protein yang beragam

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Opioid

▪ Opioid yang rutin digunakan ialah fentanyl, sufentanil, dan

remifentanil yang mana lebih lipid soluble yang berperan dalam
kecepatan onset
▪ Redistribusi beperan dalam terminasi opioid di system saraf pusat
▪ Metabolisme opioid melalui 2 proses dalam hepar yang akan
berubah menjadi metabolit inaktif, dengan pengecualian
remifentanil yang memiliki ikatan esther yang akan secara cepat
di hidrolisis oleh esterase non-spesifik di dalam darah dan
jaringan

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Opioid

▪ Secara umum opioid akan menhasilkan

efek disegala system organ
▪ Venodilatasi dan penurunan refleks
simpatis menghasilkan penurunan
denyut jantung dan tekanan darah
▪ Fentanyl, sufentanyhl, dan remifentanil
tidak melepaskan histamin
menyebabkan kurangnya angka
kejadian hipotensi dibandingkan pada
morphine
▪ Semua opiod menurunkan ventilasi
dengan menurunkan respon carbon
dioxide pada pusat respirasi, menaikan
ambang batas apneic
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Opioid

▪ Pertimbangan utama dalam pengunaan opioid dalam rangkaian

intubasi adalah karena kemampuan opioid dalam menurunkan
respon simpatis
▪ Pemberian fentanyl dan derivatnya secara cepat dihubungkan
dengan angka kejadian batuk dan kekakuan dinding dada
▪ Pemberian opioid dosis induksi yang besar (contoh sufentanil 3
mcg/KgBB) dapat menurunkan ketahanan paru pada 50-86% dan
mengakibatkan penutupan glottis yang menyulitkan ventilasi pada
pasien

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Opiod yang digunakan pada intubasi trakeal

▪ Fentanyl seperti meperidine adalah derivate phenylpiperidinie,

opioid sintetik agonist, lebih kuat sekitar 100 kali dibandingkan
morfin
▪ Fentanyl pada dosis besar (10-30 mcg/KgBB) mengakibatkan
kekakuan dinding dada pada 35-85% pasien, efek samping ini
timbul pada semua usia
▪ Kekakuan yang timbul berkaitan dengan kecepatan adminitrasi
dan dosis dari opioid yang diberikan, walau mekanisme yang jelas
belum diketahui namun pada uji binatang coba didapatkan
hubungan kekakuan otot oleh opiod dengan aktivasi pusat Mu
reseptor

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Fentanyl

▪ Beberapa ahli mencurigai mekanisme yang melibatkan system

noradrenergic cerulospinal and system neurochemical yang
berkaitan dengan penyakit Parkinson
▪ Tagito et al menemukan bahwa peningkatan dosis fentanyl
menurunkan respon laryngeal dan respirasi terhadap iritasi laryng
dalam anestesi mengunakan propofol
▪ Fentanyl adalah opioid kerja singkat karena efek redistribusi obat
walau akumulasi dari pengulangan dosis dapat mengurangi efeknya.
▪ Puncak efek dari obat ini terjadi 3-5 menit setelah pemberian
intravena, dengan equlibrasi half-time antara plasma dan otak dalam
5 menit

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Fentanyl

▪ Dosis fentanyl yang disarankan pada manipulasi jalan napas ialah

1-4 mcg/kgBB
▪ Perlunya preparasi agen yang dapat menangani kejadian
hipotensi dan depresi napas pada pemberian fentanyl
▪ Fentanyl dapat menurunkan refleks pernapasan yang
berhubungan dengan pemasangan alat extraglotis, namun dosis-
dependen dapat menganggu ventilasi spontan ketika alat
extraglotis terpasang

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Fentanyl

▪ Fentanyl 1mcg/kgBB ketika diberikan 5 menit sebelum

pemasangan alat extraglotis telah dibuktikan akan terjadinya
peningkatan apnea dan kebutuhan ventilasi manual dan frekuensi
laryngospame dan breath holding/ penahanan napas sama
dengan placebo
▪ Suatu studi menunjukkan bahwa ED50 dari fentanyl (0.5 mcg/kg)
dan ED95 (7.5 mcg/kg) disarankan dalam insersi extraglottis
diikuti induksi propofol. Kebutuhan dalam membuat dalam
konsidi optimal dan menghilangnya refleks jalan napas perlu
mempertimbangkan dengan efek samping dalam pemberian
dosis besar

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Sufentanil

▪ Sufentanil merupakan thienyl derivate dari fentamyl yang 10- 15

kali lebih kuat daripada fentanyl.
▪ Sufentanyl sangat spesifik µ agonis dengan farmakokinetik yang
menyerupai fentanyl.
▪ Sufentanil sangat lipophilic sehingga dapat menembus blood
brain barrier
▪ Dosis 0-3-1 mcg/KgBB diberikan 1-3 menit sebelum intubasi
untuk mengurangi refleks fisiologis terhadap laryngoscopy
▪ Pada dosis besar sufentanil menyebabkan kekakuan dinding dada
dan kesulitan ventilasi
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Remifentanil

▪ Remifentanil memiliki metabolism yang cepat tanpa akumulasi

pada tubuh dan tidak dideteksi di plasma pada 3L/min
▪ Merupakan agonist Mu reseptor yang kuat dengan potensi yang
sama dengan fentanyl
▪ Pada dosis 0.25- 3 mcg/kgBB remifentanil dapat mengurangi
respon fisiologis terhadap larngoscopy
▪ Pada dosis yang lebih tinggi didapatkan bradycardia karena
depresi system saraf simpatis, namun dapat dicegah dengan
pemberian glycopyrrolate atau antimuskarinik lainnya

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Remifentanil

▪ Remifentanil menyebabkan depresi nafas puncaknya setelah 5

menit bolus, dan berlangsung selama 10 menit setelah dengan
dosis 1.5mcg/kgBB, dan 20 menit setelah 2 mcg/kgBB
▪ Dapat menyebabkan kekakuan dinding dada tergantung dari
kecepatan pemberian dan jumlah dosis
▪ Pengunaan klinis dari remifentanil terutama karena onset yang
cepat, durasi yang pendek, dan mudah di titrasi sangat membantu
dalam penangangan emergensi tata laksana jalan napas
▪ Dosis kecil 0.25 mcg/kgBB dapat membantu insersi LMA dengan
gangguan hemodinamik minimal

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Remifentanil

▪ Remifentanil dapat digabungkan dengan agen induksi lain untuk

intubasi trakeal dimana dosis intubasi remifentanil 2-4 mcg/kgBB
▪ Remifentanil telah terbukti unggul daripada lidocaine dan esmolol
dalam mengurangi respon hemodinamik terhadap intubasi

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Agen induksi
Agen Induksi

▪ Agen- agen induksi dalam intubasi trakeal antara lain:

▪ Baribiturates
▪ Benzodiazepine
▪ Etomidate
▪ Ketamine
▪ propofol

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Agen Induksi

▪ Pemilihan agen induksi yang ideal adalah yang cepat membuat

pasien tersedasi, tidak beresponse dan amnesia dalam waktu
singkat, juga agen ini dapat menstabilkan tekanan perfusi otak,
dan hemodinamik cardiovaskuler, dan dapat di reversible dalam
waktu singkat dengan minimal efek samping, namun agen
tersebut tidak ada
▪ Agen induksi anestesi sangat lipophilic sehingga dalam waktu 30-
45 detik dapat memberikan efek sedasi
▪ Karena agen induksi memiliki potensial depresi miocard dan
hipotensif, pemilihan agen induksi perlu disesuaikan dengan tiap
kondisi aktual pasien/ individualized theraphy

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Barbiturat

▪ Barbiturate berasal dari turunan asam barturic yang merupakan

kombinasi dari urea dan asam malonic, yang mana agen ini akan
bekerja pada reseptor GABA untuk memacu dan meniru fungsi
GABA
▪ Barbiturate yang paling lazim digunakan ialah thiopenthal dan
metohexital

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Barbiturat

▪ Thiopental adalah prototipikal barbiturate yang melalui oksidasi

hepatic dan derivatnya dikeluarkan oleh ginjal
▪ Methohexital lebih kuat 2-3 kali dari thiophental dengan struktur
kurang lipid soluble dari thiophental. Eksresi methohexital 3-4 kali
lebih cepat di eliminasi dibandingkan thiopenthal

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Indikasi dan kontraindikasi barbiturate

▪ Barbiturate umumnya dipilih bagi pasien yang dicurigai memiliki

kenaikan tekanan intracranial
▪ CPP/ cerebral perfusion pressure= MAP- ICP
▪ Thiophental dan methohexital memiliki absolut kontraindikasi
terhadap pasien dengan akut intermiten porphyria dan variegate
porphyria, yang mana agen- agen ini akan mengaktifkan enxim
yang berperan pada porphyria dan akan mengancam nyawa

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Dosis barbiturate

▪ Pada pasien dewasa muda dengan euvolemic, normotensi, dosis

induksi yang disarankan 3-5 mg/KgBB
▪ Thiopental merangsang pelepasan histamin, potent venodilator,
dan depresi miokard, sehingga pemberian dosis harus
diperhatikan pada pasien dengan penurunan volume intravaskuler
dan gangguan fungsi miokard. Thiopental harus dihindari pada
pasien dengan tekanan darah yang sangat rendah
▪ Onset kerja methohexital lebih cepat dan durasinya lebih singkat
dibandingkan thiopenthal, dosis induksi yang disarankan pada
pasien euvolemik, dan normotensi ialah 1.5mg/kgBB

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Efek samping dari barbiturates

▪ Efek samping utama dari barbiturate ialah depresi pernapasan

pusat, venodilatasi, dan depresi miocard
▪ Thiophental memicu pelepasan histamine yang memicu hipotensi
atau bronchospasm pada pasien dengan reactive airway disease
▪ Barbiturates dengan dosis related dapat memicu depresi ventilasi
tapi tidak sepenuhnya menumpulkan refleks jalan napas
▪ Sekitas 10-20% terjadi mual dan muntah pada pasien yang
mengunakan barbiturates, methohexital memiliki excitatory
phenomena dimana pasien yang tersedasi dengan methohexital
akan berkedut dan cegukan sehingga dapat disalahartikan
dengan kejang.
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Benzodiazepine
Benzodiazepine

▪ Benzodiazepine berkerja pada GABA- reseptor, meningkatkan

afinitas regional
▪ Benzodiazepine dapat menghasilkan amnesia, anxiolysis, sedasi,
efek anti-konvulsan, dan hypnosis
▪ Agen benzodiazepine yang lazim digunakan ialah midazolam dan
diazepam
▪ Benzodiazepine memiliki onset yang lama sehingga jarang
digunakan untuk tata laksanan jalan napas emergensi

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Etomidate
Etomidate

▪ Etomidate merupakan derivat karbolyzed imidazole yang

menghambat reticuler activating system menirukan GABA pada
kompleks GABA-receptor, Etomidate memiliki onset kerja yang
cepat karena sangat lipid soluble dan memiliki porsi non-ion yang
besar pada fisiologis pH
▪ Eliminasi etomidate sekitar 2-5 jam dan secara cepat di hidrolisis
dengan metabolism hepar dan plasma esterase menjadi bahan
inaktif larut air yang akan dibuang di ginjal
▪ Etomidate merupakan agen vasoconstrictor cerebral yang kuat,
mengurangi kenaikan ICP/ intracranial pressure dengan
menurunkan cerebral blood flow dan CMRO2

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Etomidate

▪ Pada pasien gangguan kejang pemberian etomidate disarankan

hanya pada saat induksi saja bukan untuk maintenance karena
etomidate terbukti untuk menaikkan beberapa aktifitas
gelombang electroenchelographic pada lead tertentu, etomidate
juga kurang efektif dibandingkan agen lainnya dalam
mengendalikan aktifitas motoric pada pasien kejang.
▪ Etomidate tidak berfungsi sebagai analgesic

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Etomidate

▪ Fungsi respirasi tidak berpengaruh pada banyak dengan

pemberian etomidate, dimana menurut Eames et al, 2.5 mg/kg
propofol lebih superior dibandingkan 0.4 mg/kg atau thiopental 5
mg/kg dalam menurunkan mean airway pressure/ tekanan jalan
napas selama bronkoskopi pada 75 pasien
▪ Etomidate diunggulkan sebagai agen induksi yang paling stabil
karena minimal dalam menurunkan systemic vascular resistance,
dan tidak mempengaruhi cardiac output dan kontraktilitas

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Etomidate

▪ Etomidate memiliki efek samping mual dan muntah selama

pemulihan/ recovery pada 30-40% pasien. Nyeri pada saat injeksi
juga sering dikeluhkan karena pelarut etomidate mengunakan
propylene glycol
▪ Myoclonic movement sering terjadi pada pemberian etomidate
karena imbalans antara inhibisi dan eksitasi dari tractus
thalamocortial dan terkadang sering di salah artikan sebagai
kejang, namun bila tanpa konsekuensi klinis lanjutan efek ini
akan menghilang dengan segera

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Etomidate

▪ Angka kejadian cegukan dilaporkan pada saat emergence/

awakening dengan angka kejadian 0-70%
▪ Efek samping paling signifikan dari etomidate adalah blok 11-
beta-hydrolase yang reversible, hal ini meyebabkan gangguan
adenokortikal sehingga tidak terkonversi menjadi cortisol
▪ Penekanan terhadap adrenal akan berpengaruh pada pasien
sepsis, pada suatu studi uji acak ditemukan kematian ketika
single dose etomidate digunakan pada pasien sepsis, hal ini perlu
diperhatikan terutama pada pasien yang menerima vasopressor
dan infeksi yang berasal dari intra-abdomen (walau studi lain
selanjutnya tidak terjadi kematian pada pasien sepsis dengan
etomidate dosis tunggal)
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Ketamine
Ketamine

▪ Ketamin merupakan arylcyclohexylamine sebuah struktur analog

dari phenycyclidine yang dapat memberikan efek psychomimetic
seperti halusinasi dan mimpi buruk
▪ Ketamin dikatakan sebagai agen induksi komplit karena memiliki
efek analgesia, amnesia, dan hypnosis
▪ Ketamin memiliki onset kerja yang cepat karena larut lemak/ lipid
soluble dan minimal ikatan protein, dimetabolisme di hepar
dengan cytochrome P-450 biotransformation system. Metabolit
primer norketamine memiliki potensi 1/5 dari molekul
pendahulunya

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Ketamine

▪ Ketamine berkerja dengan memblok refleks polysinaptik pada

medulla spinalis, juga antagonist non-kompetitif dari NMDA
reseptor pada kompleks GABA, meyebabkan hambatan dari
neurotransmitters eksitatoris pada beberapa area di otak
▪ Interaksi ketamin dan opioid akan memberikan efek analgesia
▪ Ketamin juga dapat memutuskan komunikasi thalamus dan
system limbik/ dissosiatve anesthesia, sehingga pasien tampat
sadar namun tidak merespon dan tidak awas terhadap ransangan
▪ Ketamine di sentral juga menstimuli system saraf simpatis dan
menstimulasi pelepasan katekolamin. Meningkatkan denyut
jantung dan tekanan darah
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Ketamine

▪ Ketamine dapat meningkatkan tekanan intracranial dengan cara

menaikkan metabolism otak, CMRO2 dan aliran darah otak.
▪ Ketaimine dapat bekerja secara langsung dalam merelaksasikan
otot bronchus sehingga dapat digunakan pada bronchospasm dan
pasien dengan status asmaticus
▪ Ketamine juga merupakan pilihan pada pasien dengan reactive
airway disease yang membutuhan intubasi, hypovolemic, cardiac
tamponade, atau shock distributive
▪ Pasien dengan gangguan tekanan darah dan penyakit jantung
sistemik, ketamine terbukti menaikkan denyut jantung dan
kebutuhan oksigen
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Ketamine

▪ Pada pasien yang menjalani CABG/ coronary artery bypass

grafting ketamine didapatkan menaikkan denyut jantung sekitar
20 kali per menit dan mean arterial pressure rerata 40 mmHg,
sehingga ketamine adalah kontraindikasi relative pada pasien
dengan kondisi diatas
▪ dosis induksi ketamine ialah 1-2mg/kg yang perlu disesuaikan
pada pasien dengan hipovolemik dan hipotensi
▪ Ketamine dapat pula di kombinasikan dengan propofol (ketofol)
dengan ratio 50-50% atau 5: 5mg/ml untuk mencegah hipotensi
namun dapat berresiko memberikan depresi napas

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Ketamin

▪ Ketamine menstimulasi refleks laring dan meningkatkan sekresi

bronkus dan faring, hal ini dapat dicegah dengan pemberian anti-
muscarinic
▪ Efek halusinasi dari ketamine dapat dicegah dengan pemeberian
benzodiazepine

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Propofol
Propofol

▪ Propfol (2,6- diisopropylphenol) adalah derivat alkylphenol,

propofol di larutkan dalam emulsi 10% minyak kedelai, 2.25%
glycerol, dan 1.2% leticin telur, sehingga larut lemak dan memiliki
onset yang cepat, redistribusi half-life sekitar 2-8 menit, dan
dimetabolisme dengan cepat menjadi agen inaktif dan larut air
▪ propofol bekerja pada aktifitas GABA, menurunkan CMRO2 dan
ICP, juga menurunkan tekanan darah melalui vasodilatasi dan
depresi miokard, sehingga menurunkan CPP
▪ Propofol dapat menurunkan kejang juga depressor ventilasi yang
kuat sehingga mampu menghambat hypoxic dan hiperkarbic

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Propofol

▪ Ketamin sering ditambahkan dengan propofol pada pasien

dengan hemodinamik tidak stabil untuk mencegah hipotensi/
mengurangi efek samping dari gangguan hemodinamik
▪ Propofol diberikan dengan hati- hati pada pasien yang memiliki
alergi telur, kacang dan kacang kedelai
▪ Dosis induksi propofol 1-2 mg/kgBB dan pada situasi emergensi
dapat diberikan dengan dosis lebih rendah
▪ Nyeri pada injeksi propofol dapat dicegah dengan pemberian
propofol secara infus pada vena besar, atau premedikasi lidokain
1% (2-4ml)

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Propofol

▪ Propofol dapat memberikan clonus ringan tapi dalam derajat

ringan dibandingkan dengan thiopental, etomidate, dan
methohexital

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Agen induksi anestesi terbaru

▪ Beberapa penelitian sedang mengembangkan agen induksi yang

“ideal”
▪ Benzodiazepine receptor agonist
▪ Derivat etomidate
▪ GABA- A receptor agonists

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Benzodiazepine Receptor Agonists

▪ Remimazolam (CNS 7056) adalah hidrolyzed benzodiazepine yang

telah melalui fase Iia
▪ Mempunyai onset yang cepat dan durasi yang singkat, onset
sekitar 1.5- 2.5 mins dibandingkan 5 menit pada midazolam
▪ Efek sedasi sekitar 10 menit dibandingkan 40 menit setelah
pemberian midazolam
▪ JM-1232 juga dikenal MR04A3 ketika diadminitrasikan dengan
1% preparasi aqua, merupakan derivate isoindoline
benzodiazepine dan merupakan full reseptor agonist
benzodiazepine

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Derivate Etomidate

▪ Telah diketahui sebelumnya bahwa etomidate memiliki efek

supresi adrenocortical, Methoxycarbonyletomidate (MOC-
etomidate) dimetabolisme secara cepat dan menekan
adrenocortical dengan singkat dan tidak menganggu
hemodinamik seperti etomidate
▪ Carboetomidate adalah analog etomidate dimana atom nitrogen
pada cincin imidazole dihilangkan sehingga menurunkan
kemampuan untuk berinteraksi dengan 11-beta-hydroxylase
(enzim yang berperan dalam mensupresi adrenal), sehingga
carboetomidate menyebabkan kurangnya supresi adrenal dan
kurangnya produksi proinflammatory cytokine

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
GABA-A reseptor agonis

▪ AZD3043 adalah modulator allosteric dari asam γ-aminobutyric

tipe A GABA-A reseptor. Merupakan agen baru yang dianggap
sebagai obat “lunak” yang di karakterisasi dengan degradasi
cepat ke bentuk metabolit inaktif
▪ AZD3043 dengan cepat dihidrolasi oleh esterase termasuk
butyrylcholinesterase yang terdapat dalam darah dan liver.
▪ AZD3043 dikaitkan dengan dose-dependent meningkatkan denyut
jantung, dan tekanan darah. Apnea timbul pada bolus dosis tinggi
namun hanya selama 97 detik sehingga tidak membutuhkan
bantuan ventilasi

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Agen neuromuskuler
bloker
Neuromuskuler Bloker

▪ Agen neuromuscular bloker adalah landasan dalam penanganan

jalan napas emergensi yang digunakan untuk merelaksasi otot
dan mefasilitasi rapid endotracheal intubation sehingga
meminisasi resiko aspirasi dan efek samping psikologis
▪ Agen neuromuskuler tidak memberikan efek analgesia, sedasi,
atau amnesia
▪ Secara farmalologik agen neuromuscular blocker terbagi antara
Ach agonis (depolarizer pada motor-end- plate) atau antagonist
(non-depolarizer of the motor end-plate)

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Neuromuskuler Bloker

▪ Pada praktis klinis neuromuscular blocker terbagi dalam 2 kelas,

kompetitif dan non-kompetitif neuromuskuler blocker
▪ Non-kompetitif neuromuscular bloker ialah succinylcholine
▪ Kompetitif neuromuskler terbagi dalam 2 kelas:
benzylisoquinolinium dan aminosteroid; dimana
benzylisoquinolinium ialah metocurine, atracurium, cisatracuruim
and mivacurium, sedangkan aminosteroid ialah vecuronium,
pancuronium, rapacuronium, dan rocuronium

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Succinylcholine

▪ Succinylcholine secara struktur kimiawi mirip dengan

acethycholine/ Ach, terdiri dari 2 molekul Ach yang terhubung
dengan ester dan menstimulasi reseptor cholinergik nicotinic dan
muskarinik dari system simpatis dan parasimpatis
▪ Ketika succinylcholine memasuki neuromuscular junction maka
akan berikatan langsung dengan reseptor Ach.

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Succinylcholine

▪ Reseptor ACh yang berhubungan dengan transmisi neuromuskuler

terbagi dalam 3 area:
1. Reseptor presinaptik: berperan dalam regulasi pelepasan vesikel
ACh dan mengatur aksi potensial sepanjang neuron
2. Reseptor postsinaptik: tempat succinylcholine bekerja,
menghasilkan depolarisasi dan desensitasi.
3. Reseptor extrajunctional: pada gangguan patologis, seperti
deinervasi atau kerusakan otot berat reseptor ini akan rusak dan
dapat menimbulkan hiperkalemia
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Succinylcholine

▪ Succinylcholine tidak dihidrolasi secara cepat dengan

acethycholinesterase. Succinhylcholine resisten terhadap
degradasi oleh celah acethylcholinesterase dan dihidrolisis oleh
pseudocholinesterase, sebuah enzim yang terdapat pada hepar
dan plasma namun tidak terdapat dalam neuromuscular
junction,sehingga menjelaskan mengapa hanya memerlukan
dosis succinhylcholine dalam IV untuk menghasilkan paralysis

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Succinylcholine

▪ Succinylmonocholine adalah metabolic succinylcholine yang

mensensitisasi reseptor muskarinik jantung pada sinus node yang
akan menghasilkan bradycardia yang responsive terhadap
bradicardia

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Succinylcholine

▪ Succinylcholine ialah pilihan untuk rapid sequence intubation,

karena onset yang cepat dan durasi yang singkat
▪ Succinhylcholine memiliki kontraindikasi absolut pada pasien
dengan riwayat keluarga malignant hyperthermia, dan pada
pasien yang di curigai dengan hiperkalemia
▪ Succinylcholine memiliki kontraindikasi relative pada pasien pada
jalan napas yang sulit dikuasai, pada pasien dengan prediksi sulit
ventilasi dan sulit di intubasi maka pemakaian succinhylcholine
harus berdasarkan kemampuan pelaksana tatalaksana jalan
napas, terkecuali saat emergensi/ terpaksa bertindak dengan
ketersediaan surgical airway

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Succinylcholine

▪ Succinylcholine pada pasien dewasa muda dosis yang

direkomendasikan ialah 1-2 mg/kgBB, pada saat kondisi darurat
yang mengancam nyawa tanpa askes intravena maka
succinylcholine dapat diberikan secara intramuscular dengan
dosis 3-4 mg/kgBB
▪ Dosis intubasi umumnya tampak pada 2-3 kali dari dosis yang
menurunkan 95% kedutan dari otot adductor pollicis, Efektif dose
95 dari succinylcholine pada dewasa ialah 0.3-0.6 mg/kgBB, 0.5
mg/kgBB pada anak- anak, dan 0.7 mg/kgBB pada bayi dan
neonates
▪ Pada pasien obesitas dosis succinhylchloline lebih tepat bila
diaplikasikan dengan dosis berat badan total
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Succinylcholine

▪ Onset kerja succinhylcholine 1-1.5 menit. Defasikulasi dengan

non-depolarizing muscle relaxant dapat mengurangi potensi
succinylcholine, sehingga bila pemberian succinylcholine dengan
premedikasi non-depolarizing muscle relaxant maka dosis
succinylycholine menjadi 1.5-2 mg/kgBB
▪ Secara teori orang dewasa memiliki cadangan apnea 8 menit
untuk oksigen. Waktu rerata dalam mengembalikan ventilasi
setelah pemberian succinylcholine ialah 5-8 menit, namun sekitar
10% pasien mengalami desaturase sebelum kembalinya ventilasi
spontan, sehingga perlunya tetap diberikan ventilasi dan
pengawasan hingga kembalinya ventilasi spontan

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Efek samping succinylcholine

▪ Efek samping dari succinylcholine adalah:

1. Fasikulasi
2. Hypekalemia
3. Bradicardia
4. Asystole
5. Pemanjangan blockade saraf
6. Malignant hyperthermia
7. Spasme otot maseter
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Fasikulasi

▪ Fasikulasi terjadi akibat depolariasi dari reseptor Ach, yang dapat

menyebabkan kerusakan otot dan myalgia, meningkatkan
creatinine kinase, myoglobinemia, dan meningkatkan katekolamine
yang akan meningkatkan tekanan darah dan denyut nadi.
▪ Untuk mencegah fasikulasi pemberian NMDR sebelum
succinylcholine dapat menurunkan angka fasikulasi, seperti
atracurium, d- tubocurarine, gallamine, dan pancuronium, pada
premedikasi NMDR diberikan 10% dari dosis intubasi, peningkatan
lebih dari dosis ini tidak disarakan
▪ Lidocain juga mampu menurunkan fasikulasi dengan dosis 1.5
mg/kgBB, lidocaine mencegah fasikulasi dengan memblok
pertukaran antara saluran natrium
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Hiperkalemia

▪ Adanya depolarisasi dari miosit dapat meningkatkan serum

kalium sekitar 0-0,5mEq/L
▪ Respon hiperkalemia patologis muncul akibat 2 mekanisme yaitu
upregulasi reseptor dan rhabdomyolisis, situasi ini akan
menyebabkan peningkatan serum kalium hingga 4 kali yang
dapat menyebabkan henti jantung.
▪ Receptor upregulation terjadi ketika reseptor matur yang berada
pada motor end plate yang mempropagasi seluruh membrane
otot, upregulated receptors ditandai dengan konduksi rendah dan
pemanjangan waktu terbukanya saluran kanal sel, sehingga
kalium keluar ke extraseluler

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Hiperkalemia

▪ Rhabdomyolisis sering dikaitkan dengan myopathy, dan akan

menyebabkan keluarnya kalium secara extraseluler secara terus
menerus, sehingga angka mortalitas lebih tinggi pada
rhabdomyolisis dibandingkan upregulated receptor pada pasien
cardiac arrest dengan hiperkalemia, oleh karena itu
succinhylcholine adalah kontraindikasi absolut pada pasien
dengan penyakit myopathy seperti Duchene dan Becker Muscular
dystrophies
▪ Upregulation receptors lebih sering menjadi penyebab
hiperkalemia, namun rhabdomyolisis lebih mematikan apabila
terjadi cardiac arrest

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Hiperkalemia

▪ Receptor upregulation terjadi pada pasien luka bakar yang

menderita cedera deinervasi, dan pada pasien dengan sepsis atau
inflamasi luas
▪ Pada pasien luka bakar terjadi sensitisasi extrajunctional receptor
yang bermakna klinis pada hari ke 4-5 setelah cedera luka bakar,
oleh karena itu pemberian succinylcholine perlu dihindari pada
periode ini, luas dan derajat keparahan luka bakar tidak akan
memprediksi kemungkinan hiperkalemia yang akan terjadi.
Sehingga disarankan untuk pemberian succinylcholine sebaiknya
diberikan hingga luka bakar sembuh sempurna

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Hiperkalemia

▪ Pasien yang menderita cedera saraf lower motor neuron dan

upper motor neuron beresiko juga untuk hiperkalemia karena
mekanisme sensitasi pada reseptor extrajunctiional
▪ Pasien dengan gagal ginjal kronik dengan level kalium normal
dilaporkan aman untuk di intubasi oleh succinylchloline, namun
dibutuhkan bukti baru untuk pemberian succinylcholine pada
pasien dengan gagal ginjal kronik
▪ Pada pasien dengan hiperkalemia, walau dilaporkan tidak adanya
efek samping pada pasien hiperkalemia yang diintubasi dengan
succinylcholine, namun hal ini tidak direkomendasikan karena
mengingat efflux 0.5 mEq/L dapat lethal pada pasien dengan
kondisi awal hiperkalemia dan asidosis
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Bradicardia

▪ Pemberian succinhylcholine memberikan efek bradycardia

terutama pada anak- anak karena respon vagotonik yang tinggi,
terutama bila system saraf simpatis belum matang hingga umur
4-6 bulan
▪ Bradicardia pada umur ini dapat dihilangkan dengan premedikasi
atrophine 0.02mg/kgBB atau glycopyrrolate 0.01mg/kgBB
sebelum pemberian succinylcholine
▪ Pada beberapa studi pada anak dengan umur 1-12 tahun
ditemukan insiden bradycardia yang rendah sehingga disarankan
diberikan atrophine hanya bila terjadi bradicardia

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Pemanjangan blockade neuromuskular

▪ Pemanjangan blockade neuromuskuler dikarenakan penurunan

konsentrasi dari pseudocholinesterase.
▪ Hal ini disebabkan karena kelainan genetic, gangguan liver,
kehamilan, luka bakar, obat kontrasepsi, uremia, penyalahgunaan
narkotika, atau plasmapheresis
▪ Pasien dengan variasi genetic pseudocholinesterase terdapat
paralisis 3-6 jam setelah pemberian dosis tunggal succinjylcholine

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Peningkatan tekanan intraoculer

▪ Peningkatan tekanan intraocular dikarenakan kontraktur otot

mata pada simulasi pada postsinaptik
▪ Succinylcholine meningkatkan tekanan intraocular 6-8 mmHg,
sehingga tidak direkomendasikan pada pasien dengan cedera
mata terbuka
▪ Apabila perlu diberikan succinylcholine maka dapat ditambahkan
agen yang menurunkan tekanan intraocular termasuk thiopenthal,
propofol, opioids, nifedipine, lidocaine dan dexmedetomidine

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Malignant hyperthermia

▪ Succinylcholine merupakan kontraindikasi absolut pada pasien

dengan riwayat personal atau keluarga dengan malignant
hyperthermia
▪ Malignant hyperthermia adalah gangguan hypermetabolic pada otot
rangka, merupakan kondisi turunan dengan alterasi dari resepton
Ry1 ryanodine yang memodulasi pelepasan kalsium dari reticulum
sarcoplasma
▪ Kondisi ini dapat dipicu oleh agen inhalasi dan succinylcholine,
malignant hipertermia ditandai dengan hilangnya control dari
pelepasan kalsium intraseluler yang menyebabkan peningkatan
metabolism, kekakuan otot, instabilitas otonom, hipoksia, hipotensi,
asidosis laktat derajat berat, hiperkalemia, dan myoglobinemia
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
 ▪ Tanda klinis dengan peningkatan suhu tubuh disertai manifestasi
klinis yang beragam
▪ Pengobatan dari malignant hyperthemia ialah penghentian agen
yang memicu malignant hyperthermia, dan pemberian dantrolene
2.5mg/kgBB dan diulang tiap 5 menit hingga terjadi relaksasi otot
dengan dosis maksimum 10mg/kgBB
▪ Terapi juga suhu tubuh, hiperkalemia, dan mengatur
keseimbangan asam-basa dan menjaga output urin untuk proteksi
ginjal harus dilakukan segera

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Malignant hyperthermia

▪ Managemen hiperkalemia dengan pemberian calcium glukonas,

glukosa, insuline, dan natrium bicarbonate
▪ Untuk pemantauan pasien harus dimonitorting di ICU dalam 24-36
jam, dengan monitor serial ketat pH arterial, myoglobinemia, dan
kadar kreatinin
▪ Pasien perlu diberikan dosis pemeliharaan/ maintenance dengan
dantrolene 1mg/kbBB setiap 6-8 jam dalam 24 jam setelah krisis

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Rigiditas otot masseter

▪ Rigiditas otot masseter ialah ketidakmampuan sementara dari

otot mandibula dan maxilla untuk membuka
▪ Insiden rigiditas masseter terjadi pada 0.3-1% setelah pemberian
succinhycholine
▪ Pemberian obat premedikasi dengan non-depolarizing
neuromuscular blocker dapat mencegah rigitditas otot masseter
dan biasanya akan menghilang dalam 2-3 menit

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Non-depolarizing
(competitive)
neuromuscular blocking
agent
Non-depolarizing (competitive) neuromuscular
blocking agents

▪ Agen non-depolarizing neuromuskuler bloker, bekerja secara

antagonis pada post-junctional, cholinergic, nicotinic reseptor,
agen ini mencegah askes Acethylcholine pada alpha subunit dari
reseptor nikotinik yang dibutuhkan untuk kontraksi otot
▪ Tanda dari blok kompetitif ini ialah tidak adanya fasikulasi dan
kemampuan untuk membalikkan blok
▪ Reversal diberikan dengan pemberian acetylcholinesterase
inhibitior (AChEIs) yang mencegah metabolism dari acythylcholine
sehingga berkompetisi mengeser neuromuskuler bloker untuk
memulihkan kontraksi otot

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
 ▪ Semua reversal agen memiliki ceiling effect yang pada dosis klinis
maksimal terjadi ketika semua acythylcholiseterase terblok.
▪ Karena ceiling effect ini AChEIs harus diaplikasikan seketika
pemulihan spontan sementara terjadi, dalam mencapai recovery
train-of-four ratio >0.9 dan pemberian reversal diberikan ketika 4
kedutan muncul
▪ Metabolisme dan eliminasi non-depolarizing muscular blocking
agents melalui proses biokimia melibatkan hepar, ginjal dan
degradasi Hoffmann, adalah degradasi nonenzymatic yang
mengelola metabolism cisatracurium dan atracurium

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Non-depolarizing (competitive) Neuromuscular
blocking agent

▪ Mivacurium adalah derivate benzylisoquinoline yang

dimetabolisme dengan enzim pseudocholinesterase, dosis 0.15-
02mg/kgBB, agen ini memiliki onset dan durasi yang singkat,
melepaskan histamin sehingga dapat menurunkan tekanan darah
▪ Cisatacurium melalui degradasi dan eliminasi Hoffmann, memiliki
onset dan durasi yang panjang
▪ Rocuronium ialah aminosteroid yang dieliminasi di hepar,
memililki ED95 0.3mg/kgBB, pada dosis 0.6 mg/kgBB dapat
memberikan kondisi intubasi yang adekuat selama 90 detik.

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Non-depolarizing (competitive) neuromuscular
blocking agents

▪ Vecuronium adalah analog pancuronium, stabil secara

hemodinamik, berpotensi menimbulkan takicardia karena
memblok cardiac vagus melalui reseptor muscarinic M2 dan
memblok pengambilan kembali neuronal dari norephinephrine
menyebabkan takicardia dan hypertension

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Indikasi dan kontraindikasi dari NDMRs

▪ Kegunaan non-depolarizing neuromuscular blocker ialah sebagai

paralisis dan premedikasi dalam mengurangi fasikulasi, dipilih
apabila terdapat kontraindikasi succinylcholine atau tidak
tersedia, juga sebagai maintenance bila efek succinylcholine telah
habis
▪ NDMRs kontraindikasi pada situasi “difficult intubation” atau pada
pengelola jalan napas yang belum berpengalaman

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
 ▪ Pengunaan NDMRs secara efektif antara lain:
1. Mengurangi fasikulasi dari pemberian succnhylcholine sehingga
mengurangi myalgia
2. Pengunaan pada rapid sequence intubation ketika
succinylcholine tidak tersedia atau kontraindikasi, pilihan obat
NDMRs ialah rocuronium 1-1.2 mg/kgBB atau vecuronium
0.15mg/kgBB

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Agen relaksasi otot terbaru

▪ Gantacurium adalah generasi baru dari relaksan otot dengan

durasi yang sangat pendek dikembangkan untuk menganti
succinylcholine, ED95 ialah 0,19 mg/kgBB, onset dengan 2-3 kali
dari dosis ED95 memberikan efek samping cardiovaskuler yang
menunjukkan pelepasan histamine
▪ Pemulihan spontan pada train of four pada 0.9 terlihat pada 12-
15 menit setelah dosis besar (3x ED95)
▪ Metabolisme Gantacurium ialah non-enzymatic karena perubahan
cepat dari produk metabolit cysteine inaktif
▪ Pelepasan histamin ditemukan pada dosis ED95 x4 ketika
diberikan bersamaan dengan anestesi gas
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Agen relaksasi otot terbaru

▪ Gantacurium dapat direverse dengan pengunaan L-cysteine secara

cepat (12-15 detik) dan irreversible, pemberian reversal dapat
diberikan juga pada saat paralisis komplit tanpa adanya
komplikasi, obat ini masih dalm tahap uji klinis
▪ CW002 penemuan bahwa obat relaksasi otot dapat di reversal
dengan L-cysteine mendorong pengembangan neuromuscular
bloker golongan fumarate, CW002 adalah analog Gantacurium
yang bereaksi lambat dengan L-cysteine sehingga memiliki durasi
yang lebih lama

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Sugammadex

▪ Sugammadex modifikasi gamma-cyclodextrin yang tidak berikatan

dengan reseptor nikotinik dan acethycholinesterase, sugammadex
mengumpulkan steroidal NDMRs yang inaktif (rocuronium dan
vecuronium) dan membawa ke urine. Sugammadex dapat dengan
cepat membalikkan kondisi paralisis yang dalam pada kasus sulit
intubasi
▪ Waktu reversal dari relaksasi dalam dengan menggunakan
sugammadex sekitak 2.7 menit
▪ Beberapa kasus dilaporkan pasien menderita reaksi hipersensitifitas.
▪ Beberapa uji klinis merekomendasikan sugammadex untuk pasien
dengan gangguan ginjal

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Calabadions

▪ Calabadion bekerja pada kedua grup yaitu benzylisoquinolinium

dna steroidal NMBAs, sehingga mampu Mengembalikan paralis
dari kedua agen paralitik tersebut, pada uji binatang
menunjukkan onset pernapasan yang singkat dan dan pemulihan
train-of- four dengan pengunaan neruomuskular blocker pad
pasien paralysis dalam

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Insiden kejadian tersadar ketika anestesi

▪ Pada pasien yang tersadar ketika maintenance anestesia di

pantau oleh NAP5 (fifth national audit project) secara umum
menyatakan angka pasien terbangun saat anestesi ialah 0.005%,
namun ketika Bersama dengan agen paralisis otot angka
terbangun sekitar 2 kali lipat 0.012%

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Tersadar selama anestesi

▪ Faktor resiko antara lain:

1. Perempuan
2. Umur dewasa muda
3. Obesitas
4. Kasus emergensi
5. Kesadaran sebelumnya
6. Prosedur urgensi
7. Prosedur emergensi
8. Tipe operasi (obsetri, cardiac dan thoracic)
9. Pengunaan agen blok neuromuskuler
10.Anestesiologis yang belum trampil
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Intubasi sadar
Intubasi sadar

▪ Intubasi sadar diberikan pada pasien dengan prediksi sulit ventilasi

dan sulit intubasi, atau pada pasien dengan gangguan hemodinamik
berat, intubasi pasien sadar merupakan pilihan aman.
▪ Agen pilihan untuk intubasi sadar:
1. Remifentanil
2. Dexmedetomidine
3. Benzodiazepines
4. Ketamine
5. Propofol
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Remifentanil

▪ Digunakan dalam intubasi sadar karena mudah dititrasi dan dapat

menekan refleks vasovagal dan penutupan glottis pada saat
intubasi sadar.
▪ Farmakokinetik remifentanil membuat dosis mudah dititrasi dan
menjamin kenyamanan pasien tanpa menganggu ventilasi spontan
▪ Dosis continyu 0.07-0.25 mcg/kg/min, waktu paruh waktu dari
remifentanil dari plasma ke pusat nyeri sangat cepat antara 1-1.5
menit, dalam pemberian infus paruh waktu remifentanil tetap
rendah yaitu 3 menit setelah 3 jam infusan
▪ Efek samping remifentanil selain bradycardia tetap tidak
menganggu hemodinamik
Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Remifentanil

▪ Remifentanil bila di bandingkan dengan propofol dapat

memberikan depresi napas pada sedasi level rendah
▪ Bolus remifentanil juga dapat memberikan kekakuan dinding
dada hingga apnea

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Dexmedetomidine

▪ Dapat memberikan sedasi tanpa menekan respirasi, kondisi

pernapasan hiperbarik terjaga, ambang batas carbon dioksida
terhadap apnea menjadi lebih rendah
▪ Sebagai tambahan desmedetomidine juga mencegah hipersalivasi/
antisialagogue
▪ Dosis dexmedetomidine untuk intubasi sadar ialah 1mcg/kgBB bolus
selama 10 menit di ikuti dosis maintenance 0.3-0.7 mcg/kgBB/jam
▪ Dosis sebanyak 5-15 mcg/kgBB.jam telah digunakan untuk
procedural trakeal dan dapat mempertahankan pernapasan spontan
dengan mengunakan dexemedetomidine sebagai agen tunggal pada
TIVA

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Dexmedetomidine

▪ Efek samping dexmedetomidine ialah bradycardia terutama pada

pemberian dengan dosis tinggi
▪ Dibandingkan dengan propofol, midazolam, sufentanil, pasien
yang menerima dexemedetomidine kurang bereaksi dalam
Tindakan intubasi sadar
▪ Dexemedetomidine sulit dititrasi karena onset kerja yang lambat
sekitar 15 menit dan efek puncak hanya tercapai setelah 1 jam
dari infusan, paruh waktu redistribusi sekitar 6 menit

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Benzodiazepine

▪ Midazolam adalah agen yang digunakan dalam intubasi sadar,

dan sering dikombinasi dengan opioid
▪ Pada studi kasus dengan pemberian topical anesthesia sekitar 10-
14% pasien mengalami batuk dan desaturase dibawah 90%

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Ketamine

▪ Ketamine menjaga pengaturan pernapasan central sehingga ideal

pada evaluasi pernapasan atas pada pasien dengan difficult
airway
▪ Namun efek samping ketamin ialah banyaknya sekresi, Adapun
pada studi perbandingan remifentanil vs. ketamine vs.
remifentanil + ketamine didapatkan grup ketamine sendiri
ditemukan batuk, agitasi, level sedasi yang tidak dalam, dan
mimpi buruk

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Propofol

▪ Propofol dalam intubasi sadar dapat digunakan karena dapat di

titrasi secara lambat dengan infus jangka pendek dengan waktu
puncak 1.5-1.9 menit
▪ Propofol menekan slope respon CO2 dan pergeseran ke kanan,
bila propofol dikombinasikan dengan opioid maka akan
menurunkan minute ventilation dibandingkan dengan opioid
sendiri
▪ Pada studi perbandingan dengan remifentanil dan
dexmedetomidine, dilaporkan bahwa terdapat kesuksesan
intubasi, lama intubasi, dan kepuasan pasien sama

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Kesimpulan
Kesimpulan

▪ Intubasi trakeal dan manipulasi jalan napas selalu diasosiasikan

dengan perubahan fisiologis
▪ Walaupun agen farmakologik dapat menekan perubahan
hemodinamik dan respon fisiologis namun perlu diperhatikan efek
samping dari tiap obat
▪ Pemahaman akan farmakokinetik tiap obat diperlukan untuk
mempertahankan fungsi fisiologis pasien

Hung, O. R, Murphy, M. F. (2018). Hung's difficult and failed Airway Management / edited by Orlando R. Hung, Michael F.
Murphy. McGraw-Hill Education.
Click icon to add picture

Terima kasih