REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT JALAN, ACUTE CARE

DAN MENTAL HEALTH CARE

dr ARI SAKTI PRASETYA, M.H.

Prosedur Pelaksanaan RM Menurut Juknis
Penyeleanggaraan Medical Record Rumah sakit di
Indonesia (Depkes RI, 2011) add Depkes RI 2011

1. Penerimaan Pasien
2. Pencatatan
3. Pengolahan Data
4. Penyimpanan Rekam
Medis
5. Pengambilan Kembali
6. Pengawasan dan
Pengendalian
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
penerimaan pasien
1. Penerimaan pasien sebagai
admission office  tenang,
ramah, sopan
2. Petugas harus teliti mencatat data
ID pasien
3. Harus terdapat petunjuk
tertuliscara
pencatatan/penulisan yg harus
diikuti oleh seluruh petugas. Ex :
cara penulisan nama, nomor, dll
Pencatatanpendokumentasian segala
informasi medis ke dalam dokumen rekam medis
Data Rekam Medis=
1. Data administratifdata
sosial pasien
2. Data klinisdata setelah
pasien mendapat
pelayanan kesehatan
Kegiatan pencatatan melibatkan
seluruh unit pelayanan yang
memberikan layanan/tindakan
 Bentuk catatan menurut sifatnya :

1. Catatan yang bersifat kolektif

kumpulan catatan pasien-pasien yang
datang pada unit pelayanan
kesehatanbuku register, sensus
harian
2. Catatan yang bersifat individual
dokumentasi hasil pemeriksaan serta
tindakan medis yang diberikan oleh
pemberi yankes kepada pasien.
Prosedur Dasar Rekam Medis

- Sistem dan Prosedur

Identifikasi Dokumen
Rekam Medis
- Sistem dan Prosedur
Pelayanan Rekam Medis
- Sistem dan Prosedur
Pengelolaan Rekam Medis
 Dokumen Dasar Rekam Medis

KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

- Cara memperlancar pelayanan
pasien jika tidak membawa KIB
- Berisi data sosial pasien
- Dibuat saat pasien mendaftar jadi
pasien baru
- Perkembangan sekarang : KIUP-
IUP (data tersimpan selamanya
dengan sistem back-up oleh SIRS
sehingga terjamin kerahasiaan
dan keamanan data.
Registrasi
- Pengumpulan data pertama
kali baik di RJ/ pelayanan
lain (RI, GD, IPP)
- Proses registrasi : butiran
kegiatan petugas melakukan
pencatatan sebagai dasar
informasi pasien yang
dibutuhkan untuk
identifikasi, pengobatan dan
pembayaran
 URJ/ IRJ/ Poli Umum
PPRJ
Poli Kandungan Poli THT

Poli Bedah Pendaftraran Poli lain-lain

PPPP Pasien
PPRI

Bangsal Jiwa
MRI

Laboratorium PPGD Bangsal Anak

Rontgen, dll Bangsal lain-lain

Observasi Triage

Kandungan,dll
 TPPRJ
(Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)
 Tugas Pokok
• Menerima pendaftaran pasien RJ
• Melakukan pencatatan pendaftaran
(registrasi) RJ
• Menyediakan formulir – formulir rekam
medis dlm folder DRM bagi pasien yg
baru pertama kali berobat (pasien baru)
& pasien yg datang pada kunjungan
berikutnya (pasien lama)
• Mengarahkan pasien ke IRJ/URJ/Poli
sesuai dengan keluhannya
• Memberi informasi tentang pely di
RS/PKM tsb
 Fungsi
• Pencatat identitias ke form IRJ, data dasar
pasien, KIB, KIUP dan buku register pasien
• Pemberi & pencatat NRM sesuai dengan
kebijakan penomoran yg tlh ditetapkan
• Penyedia DRM u/pasien baru
• Penyedia DRM lama u/ p.lama
• Penyimpan & pengguna KIUP
• Pendistribusian DRM ke IRJ
• Penyedia informasi jml kunjungan pasien
IRJ
• Penyedia informasi pelayanan RJ yang ada
 Dekripsi Kegiatan
• Menyiapkan form & catatan serta
NRM yg diperlukan u/ pely. Meliputi :
– KIUP
– KIB/KaPas
– Form DRM IRJ
– Bugu register pendaft pasien RJ
– Buku cat penggunaan NRM
– Tracer
– Buku ekspedisi serah terima DRM
dari TPPRJ
– Karcis pendaftaran pasien
• Bertanya apakah pernah berobat
sebelumnya ?
• Pelayanan pasien baru

• Pelayanan pasien lama

• Mempersilahkan pasien
baru/membayar di loket
• Pely askes disesuaikan dng peraturan &
prosedur ass penanggung biaya pely kes
Pelayanan Pasien Baru
• Menanyakan identitas lengkap
• Mencatat identitas pd buku register pendaftaran
pasien IRJ
• Menanyakan keluhan utama  mengarahkan poli
yg sesuai
• Menanyakan apakah ada surat rujukan ? Bila ada,
baca isinya ditujukkan kpd siapa (diagnosa) poli yg
ditujukan & tempelkan pd form RJ
• Membuat dan Menyerahkan KIB  ingatkan u/
dibawa setiap berobat
• Membuat dan Menyimpan KIUP sesuai urut abjad
• Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
• Mendistribusikan DRM ke poliklinik yg sesuai dng
menggunakan buku ekspedisi
 Pelayanan Pasien Lama
• Menanyakan terlebih dahulu membawa
KIB/tdk ?
• Bila membawa KIB, catatlah nama & NRM
pada tracer u/ diminta DRM lama ke bag
filling
• Bila tdk membawa KIB, maka tanyakanlah
nama & alamatnya u/ dicari di KIUP
• Mencatat nama & NRM yg ditemukan di
KIUP pd tracer u/ dimintakan DRM lama ke
bag filling
• Mencatat identitas pd buku register
pendaftaran pasien IRJ
• Setelah akhir pely kegiatan adalah :
– Mencocokkan jml pas dng jml pendapatan
pendaftaran IRJ dng kasir IRJ
– Membuat laporan harian ttg :
– Alokasi nomor RM
– Alokasi penggunaan form
– Rekapitulasi jml kunjungan pas baru & lama
Fungsi yang Terkait dg
TPPRJ
• Fungsi assembling  alokasi nomor,
pengendalian form RM Assembling
• Fungsi filling  penyimpanan &
penyediaan DRM
• Fungsi pely  pencatatan data hasil
pely klinis, serah terima DRM ke IRJ
• Fungsi penerima pembayaran 
pencocokan data jml pasien & jml
pendapatan
Informasi yang dihasilkan

• Identitas pasien
• Identitas keluarga pasien
• Cara pembayaran pely
• Kunjungan baru, lama &
rekapitulasi
• Grafik laporan (kunjungan
pasien & cara pembayaran)
 Formulir, Catatan &
Laporan yang digunakan
• KIUP
• KIB
• Form data dasar  pasien baru
• Buku register pendaftaran
• Buku cat penggunaan form RM (untuk
pengendali form)
• Buku cat penggunaan NRM
• Tracer
• Buku ekspedisi  serah terima DRM
 Jaringan Prosedur

• Prosedur penerimaan & pendaftaran

pasien RJ baru & lama
• Prosedur permintaan folder DRM u/
pas lama ke bag filling
• Prosedur pendistribusian folder DRM
baru & lama ke IRJ/Poli yg sesuai
• Prosedur pencocokkan jml pasien &
pembayaran dng kasir RJ
Unsur pengendali pada
pelayanan di TPPRJ
• Diserahkannya KIB kpd pasien baru
• Dicatatanya identitas lengkap di KIB, KIUP, data
dasar, form RM pasien RJ, buku register pendaft
pasien IRJ
• Dicatatnya jumlah pemakaian form RM pada akhir
pelayanan
• Disimpannyua KIUP urut abjad
• Digunakkannya KIUP u/ mencari NRM bagi pasien
lama yg tdk membawa KIB
• Digunakannya tracer u/meminta folder DRM lama
ke filling
• Digunakannya buku ekspedisi u/ serah terima DRM
UNIT/ INSTALASI RAWAT JALAN
(POLIKLINIK)
 Pengertian
• Instalasi Rawat Jalan (ambulatory care / outpatient care) adalah
semua pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak
dirawat.
• Instalasi rawat jalan adalah suatu instalasi yang mempunyai visi
dan misi dalam menjalankan kegiatan pelayanan prima di bidang
gangguan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dalam
pelaksanaannya yaitu antara lain :
• Melaksanakan pelayanan tepat waktu
• Melaksanakan sistem rujukan
• Melaksanakan pelayanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan
• Memberikan informasi yang akurat dan tepat kepada setiap pasien
yang membutuhkannya misalnya informasi jam praktek dokter.
• Bentuk ambulatory care antara lain :
– Klinik spesialis bersama
– Klinik kesehatan masyarakat
– Klinik industri
– Klinik pelayanan satu hari
– Unit rawat jalan RS
• Jenis pelayanan ambulatory care
meliputi emergency care, outpatient
diagnostic, homecare, outpatient
surgery dan phycisian practice. Instalasi
rawat jalan dianggap penting karena :
–  Jumlah terbanyak pelayanan pasien yang
dibutuhkan di rumah sakit.
– Fungsi kelanjutan pelayanan rumah sakit untuk
tindak lanjut
– Pusat rujukan untuk ke institusi kesehatan lainnya
– Rawat jalan adalah profit centre
– Gerbang masuk pasien / citra rumah sakit
 Tugas pokok
• Mencatat data pely klinis
• Anamnesa
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang (lab, rontgen, EKG, EEG, dll)
• Diagnosis
• Therapy
• Tindakan (bila ada)
• Hasil akhir pely
• Mencatat kegiatan pely rawat jalan
• Bbrp kemungkinan yg mungkin terjadi :
• Operasi  rujukan ke OK
• Persalinan  dirujuk OK Kebidanan
• Perawatan intensif  ICU, ICCU, PICU, NICU
 IPP
(IPP Medis)
• Lab Klinik  pemeriksaan darah, urine,
tinja, dahak (sputum), dll
• Radiologi  rontgen, USG, EEG, EMG, CT
Scan, MRI, dll
• Cardiologi  ECG
• Fisioterapi  rehabilitasi medik
• Fisiologi Medik  Endoscopy
 Deskripsi Pokok Kegiatan (1)
1. Menerima DRM dr TPPRJ  menandatangani buku
ekspedisi serah terima
2. Mencatat data pely klinis 
1. Hasil anamnesa
2. Hasil pemeriksaan fisik
3. Hasil pemeriksaan penunjang
4. Diagnosis dengan kodenya
5. Terapi
6. Tindakan (bila ada)
7. Hasil akhir pely
3. Membuat surat rujukan internal ke IPP (penunjang medis)
 Lab, Rad, Fisioterapi, Fisiologi Medis, dll
4. Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang pada DRM
5. Melampirkan semua form RM hasil pely dari seluruh
pemeriksaan yg ada (bila dilakukan)
6. Bila pasien dikonsultasikan ke dr lain maka lampirkan hasil
pemeriksaan konsultasi
 Deskripsi Pokok Kegiatan (2)
7. Bila pasien dirawat, maka lampirkan surat
pengantar rawat inap disertai dng :
 Identitas pasien
 Diagnosis awal
 Terapi yg sdh diberikan
 Perintah terapi di bangsal
8. Bila pasien dirujuk, maka lampirkan surat
pengantar rujukan meliputi :
 Surat rujukan
 Form Rm yg menyatakan kemana pasien dirujuk dng
indikasi & alasan
 Deskripsi Pokok Kegiatan (3)
9. Setelah selesai kegiatan :
 Menyerahkan laporan SHRJ dan
serah terima DRM pasien kepada
bagian RM
 Mencatat keg pely di URJ pd
register pely pasien RJ
 Membuat laporan keg pely URJ
berdasarkan register pely pasien
RJ
10)Melengkapi data pd RM yg blm
lengkap isinya setelah diteliti o/
fungsi assembling
 Fungsi terkait
• TPPRJ 
– Ketersediaan form pely pasien RJ
– Penulisan identitas pd form pely pasien RJ
– Kesesuaian jenis poliklinik yg dituju dng keluhan pasien RJ
• TPPRI  penerimaan & pendaftaran pasien RI
• Assembling 
– Penerimaan drm pasien RJ yg tdk dirawat inap bersama
SHRJ dari fungsi URJ dengan bukti serah terima dlm buku
ekspedisi
– Penelitian kelengkapan isi data form RJ
– Pengembangan drm RJ yg isi datanya tdk lengkap
– Pengendalian drm RJ yg isi datanya tdk lengkap
– Penyediaan form,c atatan & laporan terbaru tambahan yg
diperlukan u/ pely RJ
• Filling  penyediaan drm bila diperlukan o/ dr RJ u/
mengetahui riwayat keluarga pasien yg bersangkutan
• IPP  pencatatan hasil pemeriksaan penunjang
berdasar permintaan dr
 Formulir, Catatan & Laporan
• Formulir :
– RM yg diperoleh dari TPPRJ (pasien baru/lama)
– RJ tambahan (baru) dari assembling
– Resep
• Surat :
– Keterangan sehat
– Ket sakit
– Ket kematian
– Permintaan pemeriksaan penunjang
– Rujukan
– Jwbn rujukan
 Jaringan Prosedur
• Serah terima DRM dr TPPRJ
• Pencatatan hasil pely klinis
• Pencatatan hasil kegiatan di URJ
• Penyerahan SHRJ
Unsur – unsur pengendalian
• Dicatatnya data hsl pely RJ
scr lengkap pd form RM RJ
• Dicatat & diserahkannya
SHRJ (bersama DRM) setiap
hari ke fungsi assembling
ALUR PASIEN IRJ
ALUR DRM PASIEN IRJ
Isi Catatan Kesehatan Jiwa
Menurut America Psychiatric Association,
Catatan kesehatan jiwa harus mencerminkan
evaluasi, pengobatan dan perjalanan
penyakit pasien. Dokumentasi ini
merupakan cara komunikasi antara dokter
dengan staf yg merawat pasien. Catatan
kesehatan jiwa merupakan sumber dasar
informasi untuk mempelajari dan
mengevaluasi asuhan yg telah diberikan dan
untuk menetukan pembayaran pihak ketiga.
Catatan kesehatan jiwa harus berisi semua informasi yg berhubungan, dan
sedikitnya terdiri dari :
1. Data identifikasi
2. Sumber rujukan
3. Alasan rujukan
4. Status hukum pasien
5. Semua persetujuan yg sesuai baik untuk admisi, pengobatan, evaluasi
atau asuhan pasca keperawatan.
6. Diagnosa fisik pada waktu admisi
7. Riwayat psikiatrik
8. Catatan pemeriksaan menyeluruh, termasuk orang lain tentang pasien
dan pendapat pasien sendiri.
9. Riwayat medis, laporan pemeriksaan fisik dan catatan semua obat yg
diberikan.
10.Diagnosa sementara berdasarkan pemeriksaan yang mencakup penyakit
yg ada di samping diagnosa psikiatrik
11.Rancangan pengobatan tertulis untuk masing-masing pasien.
TERIMA KASIH