DOKUMENTASI ASUHAN BBL,

BAYI, DAN BALITA

Oleh
Putu Dian Prima Kusuma Dewi, S.ST., M.Kes
Pokok Bahasan
Dokumentasi BBL Fisiologis
Dokumentasi Patologi
Dokumentasi Imunisasi
Dokumentasi BBL Fisiologis
IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. X Nama Ayah : Tn. Y
Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S I Pendidikan : S I
Pekerjaan : Karyawati Swasta Pekerjaan : PNS
Alamat : Paket Agung
SUBYEKTIF
Pada tanggal 14 juli 2005 Jam 12 wib oleh : Nurziah, Am.Keb
Riwayat Kehamilan :
P 2 A O. Usia Kehamilan atern, anak hidup : 2 (keterangan dari ibu)
 OBJEKTIF
Bayi lahir tanggal : 14 juli 2005, jam : 10.00 wib ditolong oleh bidan
Keadaan umum : baik
Kulit : warna merah muda
THT : tidak ada kelainan
Mulut : bersih
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Dada : simetris
Paru : tidak ada ronkhi
Jantung : normal, tidak ada mur-mur
Abdomen : supel, tidak kembung
Genitalia : bersih, tidak ada kelainan
Anus : normal, lubang +
Ekstremitas : lengkap
Reflex : moro +
Pengeluaran air kemih : +
Pengeluaran mekonium : +
ANALISA
NCB (Neonatus Cukup Bulan) SMK (Sesuai Masa Kehamilan) umur 1 jam
dengan vigorous baby dalam masa adaptasi
Dasar penegakan analisa yaitu:
Klasifikasi “NCB” ditegakkan dari umur kehamilan saat lahir
“Umur 1 jam” ditegakkan dari pengkajian data obyektif dan subyektif yang
dilakukan
 “vigorous baby” ditegakkan dari penilaian apgar score yang dilakukan dalam
waktu 1 menit dan 5 menit setelah lahir
“Dalam masa adaptasi” ditegakkan sampai umur 6 jam terkait dengan periode
Transisional dibagi menjadi tiga periode, yaitu periode pertama reaktivitas
(15-30 menit), fase tidur(sleep phase) (2-4 jam) dan periode kedua reaktivitas
(4-6 jam).
Klasifikasi SMK, KMK, dan BMK di cantumkan dalam analisa ketika
dilakukan pengkajian data lebih dari 6 jam yaitu saat dilakukan pemeriksaan
fisik lengkap yang dapat dinilai dari kondisi fisik seperti keadaan kulit dan
gerak
PENATALAKSANAAN

Mengobservasi tanda-tanda vital dan tangisan bayi, dan bayi

menangis kuat
Menjaga suhu tubuh bayi tetap hangat agar bayi jangan
sampai hipotermi
Bonding attachment dan memberikan ASI pada bayi segera
dan bayi mau menghisap,
Bayi dibungkus dengan kain flannel.
Mengidentifikasi bayi, bayi laki-laki, BB 3100, PB 50 Cm,
anus ada
Memberikan vitamin K 1 sebanyak 1 mg / oral selama 3 hari
Merawat mata
Catatan Perkembangan
Tanggal & Jam Catatan Perkembangan Nama & Paraf
(SOAP)

Sesuaikan dgn Tuliskn SOAP keadaan bayi Nama dan paraf yang
tangal dan hari melaksanakan (sesuai
perawatan shift jaga)
Dokumentasi Asuhan Bayi Bau Lahir
Patologi
IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. X Nama Ayah : Tn. Y
Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Kebangsaan: Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S I Pendidikan : S I
Pekerjaan : Karyawati Swasta Pekerjaan : PNS
Alamat : Paket Agung
SUBYEKTIF

Pada tanggal 14 juli 2005 Jam 15.00 wib oleh : Ida

Ayu, S.SiT
Riwayat Kehamilan :
P2AO. Usia Kehamilan atern, Abortus : -, anak hidup :
2
Penyakit ibu selama kehamilan : PEB
Komplikasi kehamilan : Pre Eklampsia
OBJEKTIF

Bayi lahir tanggal : 14 juli 2005, jam : 15.00 wib ditolong oleh bidan
Keadaan umum : lemah
Kulit : Pucat
THT : -
Mulut : bersih
Leher : tidak ada benjolan / pembesaran kelenjar thyroid
Dada : simetris
Paru : ronkhi +
Jantung : normal, tidak ada mur-mur
Abdomen : supel, tidak kembung
Genitalia : bersih, tidak ada kelainan
Anus : normal, lubang +
Ekstremitas : lengkap
Reflex isap : kurang baik
Pengeluaran air kemih : -
Pengeluaran mekonium : +
Pemeriksaan laboratorium : Hb, Lekosit, Trombosit,
ANALISA
: NCB (Neonatus Cukup Bulan) BBLR umur 1 jam
dengan Asfiksia Berat dalam masa adaptasi
PENATALAKSANAAN

Mengobservasi tanda-tanda vital dan tangisan bayi, dan aktifitas tiap

15 menit
Menjaga suhu tubuh bayi tetap hangat agar bayi jangan sampai
hipotermi dengan menempatkan bayi di incubator.
Memberikan O2 1 liter/menit
Bonding attachment secepatnya / kontak dini dengan ibu
Mengobservasi pernafasan bayi
Memberikan vitamin K 1 sebanyak 0,1 mg IM selama 3 hari
Merawat mata
Pemberian peneng bayi
Kolaborasi dengan dokter perinasia untuk pemberian therapy
 
TERIMAKASIH