DISKUSI KASUS - COLORECTAL

RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

SELASA, 12 APRIL 2023

DEPARTEMEN ILMU BEDAH | SUBDIVISI BEDAH DIGESTIVE

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2023
 Identitas Pasien

■ Nama : Ny. Hermin

■ Jenis kelamin : Perempuan
■ Umur : 77 tahun
■ Rekam Medis : 1016149
■ DPJP : Dr. dr. Ronald E. Lusikooy, Sp.B. Subsp.BD(K)
■ Perawatan : Palem Bawah 104
Anamnesis
■ Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah

Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu

dan dirasakan memberat sejak 1 minggu terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul, timbul

utamanya saat mau buang air besar. Riwayat buang air besar seperti kotoran kambing ada,

dan kadang disertai rasa tidak puas setelah BAB. Riwayat BAB bercampur darah disangkal.

Mual dan muntah tidak ada, riwayat perut terasa penuh dan kembung ada, dirasakan

berkurang setelah BAB dan buang angina. Tidak ada riwayat demam sebelumnya, badan

lemas ada, Riwayat penurunan berat disangkal. Nafsu makan menurun.

Anamnesis
Buang air kecil lancar, berwarna kuning jernih
Riwayat merokok tidak ada ada
Riwayat HT dan DM tidak ada.
Riwayat operasi ada, operasi tiroid thn 1997 dan katarak tahun 1994
Riwayat kemoterapi tidak ada.
Pasien riwayat penyakit epilepsy rutin minum obat sejak 5 tahun terakhir.
Pasien merupakan rujukan dr Rs Andi Djemma Luwu Timur ke TS Obsgin,
kemudian dikonsul ke Bedah Digestif
 Pemeriksaan Fisik
■ Status Generalis
– Karnofsky : 80%
– Berat Badan : 55 kg
– Tinggi Badan : 156 cm
– IMT : 21 Kg/m2
■ Status Vitalis
– Tensi : 130/70 mmHg
– Nadi : 67 kali/menit
– Suhu : 36,8 derajat celcius
– Pernafasan : 20 kali/menit
■ Kepala : Sclera ikterik (-/-), konjungtiva subanemis (+/+)
■ Thoraks
– Inspeksi : Gerakan dada simetris
– Palpasi : Vocal Fremitus normal dan simetris
– Perkusi : Sonor paru kiri dan kanan
– Auskultasi : Vesicular kiri dan kanan, Rh -/- , Wh -/-
■ Abdomen
– Inspeksi : tampak cembung, ikut gerak napas, tidak tampak
darm counter dan darm steifung
– Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor
– Perkusi : Tymphani
– Auskultasi : Peristaltik kesan normal
■ Extremitas Atas dan Bawah :
– Akral Hangat +/+, Tidak ada edema -/-

■ Rectal Toucher Examination :

– Sphincter ani mencekik, mukosa licin, ampula tidak kolaps, teraba massa 7
cm dari anal varge, permukaan ireguler, padat keras, kesan terfiksir terutama
bagian anterior, batas tidak tegas, nyeri tekan ada
– Handscoen : Feses (+), Darah (-), Lendir (-)

■ Pemeriksaan dalam vagina

- Vulva dan vagina tidak ada kelianan, portio licin, teraba massa pada pada
cavum douglass, immobile, padat kenyal, pelepasan darah tidak ada
Diagnosis Klinis
■ Tumor Recti 1/3 Medial Suspek Malignansi
MSCT Scan Abdomen Tanpa Kontras di RS
Andi Djemma (04/04/2023)
• Rektum; tampak lesi isodens 36 hu/penebalan
dinding terutama pada area proximal yang
menyempitkan lumen disertai perlengketan dengan
struktur massa di uterus

• Uterus; tampak kalsifikasi, tampak massa isodens

40 hu, relative bulat, batas kurang tegas, pada
daerah fundus disertai perlengketan dengan struktur
rectum proksimal

• Adneksa; tampak lesi kistik 18 hu bulat, batas tegas,

ukuran 4,5x4,2 cm pada adneksa kiri
• Hepar; ukuran, densitas dan parenkim normal

Kesan;
• Tumor rectum dan tumor uterus dd tumor uterus
infiltrasi ke rectum
• Kista Adneksa
Hasil Laboratorium (24/03/2023) di RSWS
Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

WBC 10,1 4.0-12.0 10^3/mm3

PLT 343 150-400 10^3/mm3

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan
RBC 3,42 4.00 – 6.00

HGB 9,8 12.2-21.5 g/dL

CEA 2,47 0-4,70
Ureum 21 10-50

Kreatinin 0.76 <1.3

GDS 90 < 140

SGOT 32 <38

SGPT 17 <41

Albumin 3,4 3,5-5

 Rontgen
Thorax
(18/03/2023)
Diagnosis Kerja
■ Tumor Recti 1/3 Medial Suspek Malignansi, infiltrasi uterus
■ Anemia
Planning
- Kolonoskopi + Biopsi
- Operasi Low Anterior Resection + Total Histerektomi
TERIMA KASIH