Monre 2 Ana

KASUS NON-TRAUMA (1)
Nama/RM : Ny. N Pekerjaan : IRT Ruangan : IGD RSUD Syekh Yusuf

TTL/Umur : 05-07-1968/54 Tanggal Masuk : 19-09-2022 Koas Jaga : Muliana Hijrah
JK : Perempuan Pukul : 22.00 WITA
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah
Airway Breathing Circulation Disability Exposure
• RR : 22 x/ menit • Nadi teraba, kuat angkat • Tidak ada benda yang

• GCS : E4V5M6
• Tidak ada sumbatan jalan napas • SpO2 98 % on room air • Akral hangat, CRT<2’ mengganggu,
• Pupil bulat isokor, diameter
• Tidak ada suara napas • Pengembangan dada simetris • Turgor baik • Suhu : 38,2 ‘C
2 mm ODS, RCL/RCTL +/+
tambahan. • Tidak ada tanda trauma • TD: 140/90 mmHg
• Vesikular, Rh -/-, Wh -/- • N : 100 x/mnt
• Perkusi sonor. • Tidak ada perdarahan
PRIMARY SURVEY
History Head to Toe

KU: Sakit Sedang GCS: E4M5V6
Pasien perempuan umur 54 tahun datang ke IGD dengan keluhan TTV Abdomen:
nyeri perut kanan bawah yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. TD : 140/90 mmHg Inspeksi : Distensi (-), Jejas (-)
Auskultasi :Peristaltik normal
Keluhan nyeri dirasakan terus menerus dan semakin berat. Awal N : 100 x / menit
Palpasi : MC Burney sign (+), Blumberg sign (-),
mula nyeri dirasakan daerah ulu hati setelah itu berpindah ke S : 38,2 C Rovsing sign (-), Obturator sign (+)
kanan bawah. Keluhan nyeri disertai dengan demam dan mual. P : 22 x / menit Perkusi : Timpani
VAS: 7
Keluhan muntah (-), perut terasa kembung (-), nyeri kepala(-), Antropometri:
nafsu makan kurang, minum baik, BAB terakhir 1 hari yang lalu, BB : 60 kg Ekstremitas:
BAK normal, keputihan (-). Pasien sudah tidak haid sejak 8 tahun TB : 155 cm Inspeksi : jejas (-), edema (-), deformitas (-)
yang lalu. Status Gizi IMT : 24,97 (overweight) Palpasi : akral hangat, CRT <2”
Riwayat berobat: Pernah berobat di RS Thalia Kepala dan leher:
Riwayat penyakit dahulu: HT disangkal, DM disangkal, keluhan Inspeksi : Mata cekung (-/-) anemis (-/-)
ikterik (-/-) bibir kering (-)
yang sama sebelumnya disangkal Palpasi : Pembesaran KGB : -
Riwayat alergi : Tidak ada
Thorax:
Riwayat penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga memiliki
Inspeksi : simetris, jejas (-)
keluahan yang sama. Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Alvarado Score
Karakteristik Skor
Migration of pain
2
Anorexia 1
Nausea or vomitting 1
Tenderness ini right lower quadrant
1

Rebound pain 1
Elevated temperature 1
Leucocytosis 2
Shift of white blood cell count to the left
1

Total 10
TTL/Umur : 05-07-1968/54 tahun Tanggal Masuk : 19-09-2022 Koas Jaga : Muliana Hijrah
Penunjang Penunjang
Laboratorium (19/9/2022)
USG Abdomen (19/9/2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah rutin
HGB 12.9 4.11 – 17.5,0 g/Dl
WBC 19.4 4,11 – 11.30 x 103/µL
RBC 4.58 4,50 – 5,90 x 106/µL
HCT 36 41.5 – 50,4 %
PLT 325 172 – 450 x 103/µL
Neut% 80.3 37.0 – 72.0 %
Lym% 13.5 20,0 – 50,0 %
Mono% 4.9 0,0 – 14,0 %
Eos% 1.1 0,0 – 6,0 %
Baso% 0,2 0,0 – 1,0 %
GDS 89 <200 mg/dL
Diagnosis : Appendicitis Akut

Tatalaksana
• IVFD RL 24 tpm
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
• Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
• Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
• Paracetamol 500 mg 3x1
• Istirahat, tirah baring
 Lapor DPJP Bedah

KASUS 2
Nama/RM : Ny. T Pekerjaan : IRT Ruangan : IGD RSUD Syekh Yusuf
Keluhan Utama: Nyeri kepala
Airway Breathing Circulation Disability Exposure
• RR : 23 x/ menit • Nadi teraba, kuat angkat • Tidak ada benda yang

• GCS : E4V5M6
• Tidak ada sumbatan jalan napas • SpO2 98 % on room air • Akral hangat, CRT<2’ mengganggu,
• Pupil bulat isokor, diameter
• Tidak ada suara napas • Pengembangan dada simetris • Turgor baik • Suhu : 36,8 ‘C
2 mm ODS, RCL/RCTL +/+
tambahan. • Tidak ada tanda trauma • TD: 170/100 mmHg
• Vesikular, Rh -/-, Wh -/- • N : 98 x/mnt
• Perkusi sonor. • Tidak ada perdarahan
PRIMARY SURVEY
History Head to Toe

KU: Sakit Sedang GCS: E4M5V6
Pasien perempuan umur 53 tahun datang ke IGD dengan keluhan TTV Abdomen:
nyeri kepala sejak 16 jam SMRS. Nyeri kepala rasa tertekan. TD : 170/100 mmHg Inspeksi : Distensi (-), Jejas (-)
Auskultasi :Peristaltik normal
Keluhan disertai tegang pada leher (+), nyeri ulu hati (+), rasa N : 98 x / menit
S : 36,8 C Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium, defans
terbakar (+), mual (+), muntah (+) 3x di rumah isi makanan, rasa muscular(+), hepatomegaly (-), splenomegali (-),
P : 23 x / menit
penuh setelah makan (+), BAB & BAK kesan normal, nyeri dada Perkusi : Timpani
VAS: 7
dan sesak disangkal. Antropometri:
Riwayat berobat: Pernah berobat di PKM BB : 70 kg Ekstremitas:
Riwayat penyakit dahulu: HT tidak terkontrol, DM disangkal, TB : 155 cm Inspeksi : jejas (-), edema (-), deformitas (-)
keluhan yang sama sebelumnya (+) Status Gizi IMT : 29,13 (obesitas 1) Palpasi : akral hangat, CRT <2”
Riwayat alergi : Tidak ada Kepala dan leher:
Riwayat penyakit Keluarga: ibu pasien menderita HT Inspeksi : Mata cekung (-/-) anemis (-/-)
ikterik (-/-) bibir kering (-)
Palpasi : Pembesaran KGB : -
Thorax:
Inspeksi : simetris, jejas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
GERD-Q
No. Pertanyaan Skor untuk Gejala
0 hari 1 hari 2-3 hari 4-7 hari
1. Seberapa sering anda mengalami perasaan terbakar di bagian belakang tulang 0 1 2 3

dada (heartburn)?
2. Seberapa sering anda mengalami naiknya isi lambung ke arah tenggorokan atau 0 1 2 3
mulut (regurgitasi)?
3. Seberapa sering anda mengalami nyeri ulu hati? 3 2 1 0
4. Seberapa sering anda mengalami mual? 3 2 1 0
5. Seberapa sering anda mengalami kesulitan tidur malam oleh karena rasa 0 1 2 3
terbakar di dada atau naiknya isi perut?
6. Seberapa sering anda meminum obat tambahan untuk rasa terbakar di dada 0 1 2 3
dan/atau naiknya isi perut, selain yang diberikan oleh dokter anda? (Seperti
obat maag yang dijual bebas)
Hasil ≤7 kemungkinan tidak menderita GERD
8-18 kemungkinan menderita GERD
Penunjang Tatalaksana
Laboratorium (21/9/2022)
• IVFD RL 20 tpm
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan • Amlodipine 10 mg 1x1
Darah rutin • Sucralfat syr 3x1
HGB 15.3 4.11 – 17.5,0 g/Dl • Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
WBC 10.62 4,11 – 11.30 x 103/µL • Domperidone 10 mg 3x1
RBC 5.22 4,50 – 5,90 x 106/µL • Istirahat, tirah baring
HCT 43.3 41.5 – 50,4 %
PLT 307 172 – 450 x 103/µL Usul
Neut% 69,4 37.0 – 72.0 %  EKG
Lym% 27 20,0 – 50,0 %  Lapor DPJP Interna
Mono% 5.9 0,0 – 14,0 %
Eos% 1.5 0,0 – 6,0 % Edukasi
Baso% 0,2 0,0 – 1,0 % • Diet rendah garam
GDS 84 <200 mg/dL • Minum obat antihipertensi teratur
• Turunkan BB
• Hindari makanan/minuman pemicu
• Makan teratur dengan porsi sedikit, frekuensi sering
Diagnosis : HT grade 2 + Dispepsia

Monre 2 Ana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monre 2 Ana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASUS NON-TRAUMA (1)

Nama/RM : Ny. N Pekerjaan : IRT Ruangan : IGD RSUD Syekh Yusuf

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

• RR : 22 x/ menit • Nadi teraba, kuat angkat • Tidak ada benda yang

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

History Head to Toe

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

Diagnosis : Appendicitis Akut

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

 Lapor DPJP Bedah

Keluhan Utama: Nyeri kepala

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

• RR : 23 x/ menit • Nadi teraba, kuat angkat • Tidak ada benda yang

Keluhan Utama: Nyeri kepala

History Head to Toe

0 hari 1 hari 2-3 hari 4-7 hari

1. Seberapa sering anda mengalami perasaan terbakar di bagian belakang tulang 0 1 2 3

4. Seberapa sering anda mengalami mual? 3 2 1 0

Keluhan Utama: Nyeri kepala

Diagnosis : HT grade 2 + Dispepsia

Anda mungkin juga menyukai