LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pembimbing : dr. Roni Subagyo, Sp.KJ (K)

Isna Maya Lutvia (20190420105)

 IDENTITAS

Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Marital : Janda
Pendidikan Terakhir : -
Pekerjaan Terakhir : Serabutan
Alamat Pasien : Kediri
 ANAMNESA

• Keluhan Utama : Pasien suka marah – marah dan berbicara melantur

(heteroanamnesa)
• Autoanamnesis :
Pasien perempuan datang ke RS Bhayangkara Kediri diantar oleh rekan
kerjanya. Pasien dengan roman wajah sesuai usia. Pasien berpenampilan
cukup rapi sesuai gender dan mampu berjalan sendiri tanpa dibantu. Pasien
menggunakan kaos dan jaket berwarna merah muda dan bawahan celana
serta memakai topi, pasien menggunakan sandal santai dan tidak berbau.
Pasien cukup kooperatif saat diwawancara. Saat wawancara, pasien mampu
mengadakan kontak mata dengan pemeriksa.
 Pasien dapat menyebutkan nama, usia dan alamat pasien dengan
baik. Pasien mengetahui saat ini siang hari, sedang berada di kota
Kediri yakni saat ini ada di rumah sakit. Pasien menyebutkan bahwa
pasien kesini diantar oleh rekannya. Pada saat ditanya kenapa pasien
dibawa kesini, pasien menjawab hendak berobat karena ada benjolan
di bawah matanya. Lalu pemeriksa menanyakan mulai kapan timbul
benjolan di bagian bawah matanya dan pasien menjawab “sudah
lama” dan pasien ingin untuk segera di operasi matanya agar hilang
benjolannya. Pemeriksa menanyakan pasien disini dengan siapa lalu
pasien menjawab dengan rekannya bernama Fafa dimana mereka
datang kesini untuk memeriksakan pasien.
 Pasien lalu ditanyai mengenai aktivitasnya, lalu pasien
menjawab saat ini tinggal di rumah yayasan sebelumnya
bekerja sebagai ART. Saat pemeriksa bertanya tentang
keluarganya pasien menjawab kalau sekarang tidak tinggal
dengan keluarga, orangtuanya di desa dan sekarang proses
sidang perceraian dengan suaminya yang kedua. Pada tahun
2012 pasien pisah dengan suami pertamanya saat ditanya
menikah tahun berapa pasien lupa dan mempunyai 2 anak,
sekarang kedua anaknya diasuh oleh mantan suaminya, lalu
menikah yang kedua pada tahun 2018 dan belum memiliki
anak lagi.
 Saat ditanya apakah pasien suka marah-marah pasien
mengatakan “iya”. Pasien marah-marah karena sering merasa
ada seseorang sedang membicarakan tentang dirinya. Lalu
saat ditanya apakah pasien suka teriak-teriak pasien
mengatakan “iya” karena biasanya teriak kalo ada sesuatu
yang pasien sukai lewat, misalnya burung di langit bagus
beriringan terbang, pasien suka melihatnya lalu tepuk tangan
dan teriak keras memanggil burung tersebut.
• Heteroanamnesis (didapat dari rekan kerja Ny. N)
• Rincian Keluhan Utama
Rekan Kerja Ny. N mengatakan pasien sering marah-
marah sudah lama sejak ditinggal suami yang pertama yaitu
2012 dan akhir-akhir ini semakin tidak terkontrol saat akan
diceraikan oleh suaminya yang kedua. Pasien suka berbicara
melantur (tidak nyambung) dan bicara kasar terlebih berbicara
kotor dan setiap ada laki-laki ingin memeluk tidak perduli
dimana saja, berbicara kotor saat bertemu laki-laki
(membicarakan alat kemaluan laki-laki).
 Menurut rekan kerja Ny. N, pasien mulai bicara melantur dan suka marah-
marah tidak terkontrol sejak pasien akan diceraikan oleh suami kedua, alasan
diceraikan karena dahulu pernikahan mereka dijodohkan dan suami
mengetahui kalau istrinya ini ada gangguan jiwa (karena dari sikap dan
bicaranya).

Saat ini pasien ditampung oleh yayasan kerjanya, awalnya pasien sempat
bekerja jadi ART dari penyalur yayasan tapi ada sedikit masalah karena
majikan lama lama sadar kalau ARTnya (pasien ini) bicaranya melantur lalu
sempat ditepuk pundaknya sama majikannya karena ngomong melantur tapi
pasien malah memberontak dan teriak-teriak seolah-olah disakiti oleh
majikannya, lalu sempat pulang ke desa dan pasien ini bercerita ke
tetangganya bahwa dia di KDRT (dipukul) sama majikannya. Lalu pasien
dibawa kembali ke yayasan oleh ibu yayasan penyalur tenaga kerja dan rekan
kerjanya dengan berniatan untuk membantu proses penyembuhan dari pasien
ini karena merasa kasihan terhadap pasien ini. Tapi meskipun begitu pasien
selalu mempunyai pikiran jelek tentang rekan kerjanya ini karena pasien diajak
kembali ke yayasan tersebut.
• Gejala lain yang mengertai keluhan utama:
-Pasien merasa kadang mendengar suara-suara lain yang
mengganggunya tapi tidak dihiraukan karena pasien fokus sama orang
yang ada dihadapan, menurut pasien suara2 aneh yang sering
mengganggunya itu hanya mimpi atau haluan angin yang lewat.
-Pasien sering ingin pindah agama Kristen dan sering ingin ke gereja
karena menurut pasien kalau pasien menikah lagi pasien ingin tampil
cantik dengan rambut digerai pakai gaun putih di gereja.
-Pasien masih mau mandi meskipun pasien jarang mandi.
-Keluarga menyangkal adanya tindakan membanting-banting benda,
percobaan melukai diri, maupun percobaan bunuh diri.
• Gejala Prodormal
-Pasien suka berteriak-teriak
-Pasien sering berbicara melantur

• Peristiwa Terkait dengan Keluhan Utama

-Kejadian pasca disakiti dan ditinggal suami pertama pada
tahun 2012 dan gejala tidak terkontrol saat ditinggal suami
yang kedua

• Riwayat Penyakit Dahulu

-Tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya
-DM (-), Hipertensi (-), Trauma kepala (-), Kejang (-)
• Riwayat Kehamilan dan Pertimbangan Anak
- Kehamilan : Cukup normal
- Persalinan : Normal
- Perkembangan : Sesuai anak usianya
 
• Riwayat Sosial dan Pekerjaan
- Riwayat sosial : Pasien sekarang tinggal di yayasan
bangsal penyalur tenaga kerja dengan ibu yayasan dan
rekan kerjanya.
- Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja serabutan membantu
bersih-bersih di yayasan
• Faktor Kepribadian premorbid
-Pasien merupakan orang yang terbuka, tidak suka marah-
marah, berkata kasar atau berbicara kotor

• Faktor keturunan
-Tidak ditemukan keluarga yang memiliki gangguan jiwa.

• Faktor organik
-Tidak ditemukan

• Faktor pencetus
-Pasien disakiti dan diceraikan oleh suaminya yang pertama.
 PEMERIKSAAN
A. Tanda-tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,1ºC
Keadaan Umum : Compos Mentis
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-, pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor: S1S2 tunggal, irama reguler, murmur (-). Pulmo: vesikuler
+/+, wheezing -/-, ronchi -/-
Abdomen : soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : AKHM + +
+ +
edema - -
- -
B. Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Kernig (-),
Brudzinski II (-)
Reflek Fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Babinski -/- Hoffman -/-
Chaddock -/- Tromner -/-
STATUS PSIKIATRI
• Kesan Umum : Pasien perempuan, dengan roman wajah
sesuai usia, cukup rapi, cukup kooperatif meskipun kadang
melantur dan tidak berbau
• Kontak : Mata (+), verbal (+), lancar, irrelevan
• Kesadaran : Compos Mentis, Kesadaran Berubah
• Orientasi : Waktu (baik), tempat (baik), orang (baik)
• Daya Ingat : S/P/PJ : tidak ada keterangan /tidak ada
keterangan /tidak ada keterangan
• Persepsi : Ditemukan gangguan persepsi (halusinasi
auditori)
Proses berpikir :
Bentuk pikiran : non realistik
Arus pikiran : inkoheren
Isi : waham curiga (sering dibicarakan orang lain)
Afek / Mood : Iritabel/Marah
Kemauan :
ADL : terganggu
Sosial : terganggu
Pekerjaan : tidak ada keterangan
Psikomotor : Meningkat
Insight : Derajat 1
RESUME

Pasien perempuan datang ke RS Bhayangkara Kediri diantar rekan

kerjanya. Pasien dengan roman wajah sesuai usia, berpenampilan cukup rapi
sesuai gender dan mampu berjalan sendiri tanpa dibantu. Pasien cukup
kooperatif saat diwawancara meskipun terkadang melantur dan mampu
mengadakan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien dibawa oleh rekan
kerjanya ke RS Bhayangkara Kediri karena sering marah-marah dan berbicara
melantur. Pasien marah karena merasa ada orang yang membicarakan tentang
dirinya.
Dari autoanamnesa, pasien dapat menjawab pertanyaan dari pemeriksa
lumayan lancar, meskipun pasien sesekali menjawab pertanyaan dengan
jawaban yang tidak sesuai atau tidak bermakna (melantur).
 Dari heteroanamnesa, pasien suka marah-marah sejak
lama tapi tidak terkontrol sejak pasien akan diceraikan oleh
suaminya yang kedua. Pasien suka berkata kasar atau kotor
dan bicaranya melantur. Pasien marah-marah terutama jika
pasien merasa ada yang sedang membicarakan dirinya. Gejala
lain yang muncul yaitu pasien merasa kadang mendengar
suara-suara lain yang mengganggunya tapi tidak dihiraukan.
ADL terganggu, sosialnya juga terganggu.
 Peristiwa yang terkait dengan keluhan utama adalah
pasien disakiti dan diceraikan oleh suami pertama (2012) dan
sekarang diceraikan oleh suami keduanya. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit terdahulu. Riwayat sosial pasien
masih baik. Faktor kepribadian premorbid pasien merupakan
orang yang terbuka dan tidak suka marah-marah, berkata
kasar atau berbicara kotor. Pasien disakiti dan diceraikan oleh
suaminya merupakan faktor pencetusnya. Pemeriksaan
intrinsik pada vital sign pasien normal, kesan umum pasien
kompos mentis, serta pemeriksaan intrinsik yang lain dalam
batas normal.
 Status neurologis pasien didapatkan GCS E4V5M6,
pemeriksaan meningeal dalam batas normal, pemeriksaan
reflek fisiologis dalam batas normal, pemeriksaan reflek
patologis tidak ditemukan kelainan. Status Psikiatri pasien
didapatkan kesan umum roman wajah sesuai usia, cukup rapi,
cukup kooperatif meskipun terkadang melantur dan tidak
berbau. Kontak mata (+) verbal (+) lancar, irrelevan. Orientasi
waktu, tempat, dan objek (+). Gangguan persepsi (halusinasi
auditori), bentuk pikiran: non realistik, arus: inkoheren, isi:
waham curiga. Afek/mood: iritabel (marah). Kemauan sosial
terganggu. Psikomotornya meningkat.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Axis I : F20 - F29 : Skizofrenia, Gangguan skizotipal & gangguan

waham
DD Gangguan waham menetap
: Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
• Axis II : Kepribadian premorbid pasien terbuka, tidak suka marah,
berkata kasar atau kotor
• Axis III : Tidak ada
• Axis IV : Masalah dengan “primary support group” (masalah keluarga)
• Axis V : GAF 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
RENCANA TERAPI LANJUT

A. Non Farmakologi
- Psikoterapi : Dapat membantu pasien untuk menormalkan pola pikirnya,
belajar mengatasi stress, mengidentifikasi tanda-tanda skizofrenia serta
meminimalisir gejala jika terjadi kekambuhan. Psikoterapi yang diberikan
berupa : Psikoterapi individu, kelompok atau cognitive behavioral therapy
(CBT). Psikoterapi juga bermanfaat untuk memastikan pasien patuh
terhadap pengobatannya.
- Psikoedukasi keluarga
∙ Meminta keluarga pasien untuk lebih memberikan pengertian dam
penjelasan baik untuk hubungan dengan mantan suaminya.
∙ Meminta mantan suami pertama lebih memberikan ruang kedua anak
kandung pasien untuk sering menemui dan rutin menghubungi pasien
∙ Memberitahukan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien
∙ Mengedukasi keluarga untuk membantu pasien agar patuh minum
obat dan rutin kontrol
- Sosioterapi : Menganjurkan pasien untuk berinteraksi dengan
rekan kerjanya dan tetangga dengan baik untuk berbagi perasaan
dan pengalaman.
- Spiritual : Memberikan dorongan kepada pasien agar rajin
beribadah
- Evaluasi :
∙ Memantau perkembangan keluhan pasien
∙ Memantau pengobatan rutin pada pasien
∙ Memantau pemeriksaan internistik
C. Farmakologi
Risperidone : 2mg dikosmsumsi 2 kali sehari.
Atau
Clozapine : 12,5 mg dikonsumsi 1-2 kali sehari dengan dosis
maksimum 900mg/hr (25 dan 100mg) pada skizo resisten harus
dengan dosis yang tinggi (tergantung kondisi pasien) umtuk
gangguan tidur
Trihexypenidyl untuk mengatasi gejala akibat penggunaan obat
antipsikotik adalah 2mg dikonsumsi 2 kali sehari.
Kalau pasien tidak mau mnum obat ksh obat tetes (halo hcl 2x8,10,12 tetes. 1mili 20 tts.)
(lodomer tetes 10 ml 1btol.)
(risperidone 1 botol 30ml) atau suntik 1bulan 1 X ( halo dekanoat 1cc 50mg, flufonacine
decanoate nama dagang sixonoat 1cc 25mg) tergantung kondisi yang mudah
dilaksanakan, pasien harus rutin obat,kontrol. Sehingga butuh keluarga atau rekan.

Atipikal 1 bulan : sustena inj

TERIMA KASIH