BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan mood bipolar (GB) sudah dikenai sejak zaman Yunani
kuno. Emil Kraepelin, seorang psikiater Jerman, menyebut GB sebagai
manik-depresif. la melihat adanya perbedaan antara manik- depresif
dengan skizofrenia. Awitan manik-depresif tiba-tiba dan perjalanan
penyakitnya berfluktuasi dengan keadaan yang relatif normal di antara
episode, terutama di awal-awal perjalanan penyakit. Sebaliknya, pada
skizofrenia, bila tidak diobati, terdapat penurunan yang progresif tanpa
kembali ke keadaan sebelum sakit. Walaupun demikian, pada keadaan akut
kedua penyakit terlihat serupa yaitu adanya waham dan halusinasi.
Bipolaritas artinya pergantian antara episode manik atau hipomanik
dengan depresi. Istilah GB sebenamya kurang tepat karena ia tidak selalu
merupakan dua emosi yang berlawanan dari suatu waktu yang
berkesinambungan. Kadang-kadang pasien bisa memperlihatkan dua
dimensi emosi yang muncul bersamaan, pada derajat berat tertentu.
Keadaan ini disebut dengan episode campuran. Sekitar 40% pasien dengan
GB memperlihatkan campuran emosi. Keadaan campuran yaitu suatu
kondisi dengan dua emosi tersebut dapat muncul bersamaan atau
pergantian emosi tersebut (mania dan depresi) sangat cepat sehingga
disebut juga mania disforik.
Gangguan bipolar (GB) sering salah atau tidak terdiagnosis.
Karena salah atau tidak terdiagnosis, pengobatan GB sering tidak efektif
sehingga menjadi beban keluarga, disabilitas psikososial jangka panjang,
dan tingginya risiko bunuh diri. Sekitar 20%-50% pasien yang mulanya
didiagnosis sebagai episode depresi mayor unipolar ternyata adalah GB.
Bila manifestasi yang muncul adalah mania akut, penegakan diagnosisnya
lebih mudah. Meskipun demikian, mania akut sulit dibedakan dengan
skizofrenia.

1
 Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat
episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran,
biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Angka morbiditas
dan mortalitasnya cukup tinggi. Tingginya angka mortalitas disebabkan
oleh seringnya terjadi komorbiditas antara GB dengan penyakit fisik,
misalnya, dengan diabetes melitus, penyakit jantung koroner, dan kanker.
Komorbiditas dapat pula terjadi dengan penyakit psikiatrik lainnya
misalnya, dengan ketergaotungan zat dan alkohol yang juga turut
berkontribusi dalam meningkatkan mortalitas. Selain itu, tingginya
mortalitas juga dapat disebabkan oleh bunuh diri. Sekitar 25% penderita
gangguan bipolar pemah melakukan percobaan bunuh diri, paling
sedikitsatu kali dalam kehidupannya. Oleh karena itu, penderita GB harus
diobati dengan segera dan mendapat penanganan yang tepat.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana definisi, etiologi, patofisiologi, penegakan diagnosa,
dan penatalaksanaan dari bipolar episode manik?

1.3 Tujuan
Bagaimana definisi, etiologi, patofisiologi, penegakan diagnosa,
dan penatalaksanaan dari bipolar episode manik?

2
 BAB II
STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. R
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 13 November 1980
Agama : Katolik
Suku Bangsa : Jawa
Status Marital : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : Sudah tidak bekerja
Waktu Pemeriksaan : 13 November 2019, Pukul 17.35 WIB
Dokter Pemeriksa : DM
No. RM :

2.2 Anamnesis
A. Keluhan utama :
Pasien marah-marah tanpa sebab sejak seminggu yang lalu
B. Autoanamnesis
Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Lawang diantar oleh ibunya,
pasien berjalan sendiri seperti orang tergesah-gesah. Pasien berpenampilan
rapi, tidak berbau, roman wajah seseuai usia, ekspresi wajah terlihat seperti
buru-buru dan seperti sedang marah, pasien sempat keluar dari IGD sebelum
di anamnesa kemudian masuk kembali dan didamping oleh petugas satpam.
Saat ditanya nama pasien dapat menjawab dengan baik, saat ditanya orientasi
waktu dan tempat pasien juga dapat menjawab dengan baik, saat ditanya
identitas pasien juga menjawab dengan baik.
Saat pasien ditanya mengenai mengapa datang kemari pasien
menjawab bahwa pasien mengantarkan mamanya untuk mengambil sisa uang
pembayaran untuk kontrolnya yang kelebihan di kasir poli RSJ. Karena

3
pasien terlihat gelisah maka pasien kemudian difiksasi dan kemudian
anamnesa dilanjutkan.
Saat pasien ditanya mengenai status pernikahan pasien menjelaskan
bahwa pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak yang sekarang
sedang tinggal di Solo. Saat ditanya mengenai pekerjaanya pasien menjawab
“tidak usah menanyakan saya kerja dimana saya dilahirkan oleh tuhan dan
merupakan anak dari tuhan biar aku dan tuhan yang memberi nafkah
mamaku”. Saat ditanya mengenai ibunya yang mengantarkan kemari pasien
kemudian diam. Saat ditanya apakah pasien sebelumnya pernah dirawat di
RSJ, pasien menjawab pernah, saat ditanya apakah pasien pernah marah-
marah di rumah, pasien menjawab tidak pernah marah-marah di rumah. Saat
ditanya mengenai apakah pasien pernah ingin memukul ibunya, pasien
menjawab tidak pernah, kemudian pasien tiba-tiba menceritakan dia pernah
ingin lompat dari ketinggian saat putus dengan pacarnya beberapa tahun yang
lalu. Kemudian saat ditanya apakah pasien pernah keluyuran pasein
menjawab “saya tidak pernah keluyuran, saya hanya bertemu dengan teman-
teman saya” kemudian dilanjutkan degan pertanyaan jam berapa bertemu
dengan teman-temanya pasien menjawab “bukan urusan kamu, saya ini anak
tuhan” kemudian pasien menjelaskan menganai keyakinanya kepada tuhan
sampai pemeriksa menanyakan bagaimana perasaan pasien saat ini pasien
menjawab “saya senang” kemudian pasien berkata “sudah pergi sana saya
mau makan” dan pasien tidak mau menjawab pertanyaan lagi.

C. Heteroanamnesis (didapat dari : ibu kandung pasien  Ny. E)

1. Rincian keluhan utama.
Pasien marah-marah sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 1
minggu ini. Pasien marah-marah dan ngamuk kepada ibunya. Pasien
marah jika ibu pasien tidak memberikan uang kepada pasien. Pasien
juga marah-marah jika diberikan makanan karena menganggap
makanan tersebut basi

2. Gejala lain yang menyertai keluhan

4
 - Pasien berbicara sendiri
- Pasien senyum senyum sendiri
- Suka keluyuran namun kembali lagi ke rumah hanya pada saat
meminum obat
- Suka menjual barang-barang saat merasa tidak punya uang
- Pasien suka membayari makan orang-orang di warung
- Pasien selalu terbangun dimalam hari
- Pasien sering mengancam untuk menyakiti ibunya
- Pasien memukul-mukul dirinya sendiri dan berkata ingin mati saja
3. Gejala Predormal
- Pasien suka keluyuran tidak tahu waktu
4. Peristiwa Terkait Keluhan Utama
- Pasien bertengkar dengan kaka pasien karena kaka pasien meminta
uang kepada ibu pasien
5. Riwayat Penyakit Dahulu
- Tahun 2005 pasien pernah rawat inap di rejoso
- Kemudian dilanjutkan dengan kontrol ke poli jiwa setiap bulan dan
sampai saat ini masih mengkonsumsi obat dari dokter
- Penyakit lain tidak ditemukan
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Perkembangan Anak
- Lahir spontan, cukup umur, dibantu dukun, dan tidak ada gangguan
tumbuh kembang
7. Riwayat Sosial dan Pekerjaan
- Pasien tinggal bersama ibunya saja
- Pasien sering bertemu dengan teman-temanya.
- Pasien sudah lama tidak bekerja kurang lebih sudah 5 tahun.
8. Faktor kepribadian premorbid
Pasien merupakan orang yang ceria dan cenderung terbuka, suka
bercerita apa saja, mudah bergaul dan secara umum baik dalam
berinteraksi dengan orang lain.
9. Faktor keturunan
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
10. Faktor organik
HT (-), DM (-), Kejang (-), trauma kepala(-)
11. Faktor pencetus
Masalah keluarga, pertengkaran dengan kaka pasien.

2.3 Status Internis

Tensi : 141/75 mmHg
Respirasi : 20 x /menit
Nadi : 120 x/menit

5
Suhu : 36,5 0C
Keadaan umum :
Kepala/leher : a/i/c/d ; -/-/-/-
Thorax: cor : kesan normal
Pulmo : kesan normal
Abdomen : BU (+) N, soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : AH EO

2.4 Status Neurologis

GCS : 456
Meningeal sign : kaku kuduk (-); brudzinski I (-); brudzinki II (-); kernig (-)
Refleks fisiologis : BPR +2/+2; TPR +2/+2; KPR +2/+2; APE +2/+2
Refleks patologis : babinski (-), cahddock (-), hoffman (-); tromner (-)

2.5 Status Psikiatri

1. Kesan umum : Pasien laki-laki roman wajah sesuai usia, berpakaian rapih
tidak berbau dan datang dengan berjalan cepat.

2. Kontak : verbal (+), kontak non verbal (+), lancar, relevan dan
kontak mata (+)

3. Kesadaran : Berubah kualitatif

4. Orientasi : W/T/O : +/+/+

5. Daya ingat : S/P/PJ : +/+/+

6. Persepsi : Halusinasi (-)

7. Proses berpikir: Bentuk: Non realistik, Arus: Logore, Isi: Waham

keagamaan.

8. Afek/Mood : Inadekuat

9. Kemauan : ADL/sosial/pekerjaan : menurun/menurun/menurun

10. Psikomotor : dalam batas normal.

2.6 Resume

6
 Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Lawang diantar oleh ibunya,
pasien berjalan sendiri seperti orang tergesah-gesah. Pasien berpenampilan
rapih, tidak berbau, roman wajah seseuai usia, ekspresi wajah terlihat seperti
buru-buru dan seperti sedang marah, pasien sempat keluar dari IGD sebelum
di anamnesa kemudian masuk kembali dan di damping oleh petugas satpam.
Saat ditanya nama pasien dapat menjawab dengan baik, saat ditanya orientasi
waktu dan tempat pasien juga dapat menjawab dengan baik, saat di tanya
identitas pasien juga menjawab dengan baik.
Saat pasien ditanya mengenai mengapa datang kemari pasien
menjawab bahwa pasien mengantarkan mamanya untuk mengambil sisa uang
pembayaran untuk kontrolnya yang kelebihan di kasir poli RSJ. Karena pasien
terlihat gelisah maka pasien kemudian di fiksasi dan kemudian anamnesa
dilanjutkan.
Saat pasien ditanya mengenai status pernikahan pasien menjelaskan
bahwa pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak yang sekarang sedang
tinggal di solo. Saat ditanya mengenai pekerjaanya pasien menjawab ‘tidak
usah menanyakan saya kerja dimana saya dilahirkan oleh tuhan dan
merupakan anak dari tuhan biar aku dan tuhan yang memberi nafkah
mamaku”. Saat ditanya mengenai ibunya yang mengantarkan kemari pasien
kemudian diam. Saat ditanya apakah pasien sebelumnya pernah dirawat di rsj
pasien menjawab pernah, saat ditanya apakah pasien pernah marah-marah di
rumah, pasien menjawab tidak pernah marah-marah di rumah. Saat ditanya
mengenai apakah pasien pernah ingin memukul ibunya pasien menjawab tidak
pernah, kemudian pasien tiba-tiba menceritakan dia pernah ingin lompat dari
ketinggihan saat putus dengan pacarnya beberapa tahun yang lalu. Kemudian
saat ditanya apakah pasien pernah keluyuran pasein menjawab “saya tidak
pernah keluyuran, saya hanya bertemu dengan teman-teman saya” kemudian
dilanjutkan degan pertanyaan jam berapa bertemu dengan teman-temanya
pasien menjawab “bukan urusan kamu, saya ini anak tuhan”. Bagaimana
perasaan pasien saat ini pasien menjawab ‘saya senang’ kemudian pasien
berkata ‘sudah pergi sana saya mau makan’ dan pasien tidak mau menjawab
pertanyaan lagi.

7
 Menurut keterangan dari Ny E ibu pasien, pasien marah-marah tanpa
sebab sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu yang lalu, hal
tersebut di debabkan oleh pertengkaran pasien dengan kaka pasien yang
meminta uang kepada ibu pasien. Pasien juga sering berbicara sendiri dan
senyum senyum sendiri. Beberapa hari ini pasien juga sering keluyuran namun
kembali lagi kerumah saat pasien minum obat. Pasien akhir akhir ini juga
sering mencari barang-barang untuk di jual, setelah menjual barang-barang
tersebut pasien tidak membawa uang kerumah namun pasien menggunakan
uang tersebut untuk digunakan membayar makanan orang-orang yang sedang
berada di warung. Pasien juga sering terbangun pada malam hari. Saat marah-
marah pasien juga sering mengancam untuk memukul ibunya namun tidak
sampai benar-benar memukul. Pada beberapa tahun yang lalu kira-kira tahun
2013 saat setelah bertengkar dengan kakanya pasien menjadi pendiam dan
tidak keluar dari rumah untuk beberapa hari dan tidak ada keinginan untuk
bersosialisasi. Pada saat itu pasien juga memukul-mukul dirinya sendiri dan
mengatakan ingin mati saja. Sebelumnya pasien pernah dirawat direjoso pada
tahun 2013, kemudian dilanjutkan dengan kontrol ke poli jiwa setiap bulan
dan sampai sekarang masih mengkonsumsi obat-obatan dari dokter, namun ibu
pasien tidak mengetahui nama obatnya apa. Riwayat social dan pekerjaan,
pasien tinggal bersama dengan ibunya saja, masih sering bertemu dengan
teman-temanya dan pasien sudah lama tidak bekerja kurang lebih 5 tahun.
Pasien memiliki kepribadian komorbid yang cenderung ceria, dan cenderung
terbuka, suka bergau dan secara umum baik dalam berinteraksi dengan orang
lain. Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti pasien.

Status internistik dan neurologis pasien dalam batas normal dan status
psikiatri pasien ditemukan adanya kesan umum Pasien laki-laki roman wajah
sesuai usia, berpakaian rapih tidak berbau dan datang dengan berjalan cepat.
Kontak verbal (+), kontak non verbal (+), lancar, relevan dan kontak mata (+).
Kesadaran berubah. Orientasi waktu tempat orang baik. Daya ingat sewaktu,
pendek dan Panjang dalam batas normal. Tidak ditemukan kelainan pada
presepsi. Proses berfikir bentuk non-realistik, arus logore, dan isi waham

8
keagamaan. Afek mood adekuat terlihat bersemangat. Kemauan ADL, social,
dan pekerjaan menurun serta psikomotor dalam batas normal.

2.7 Diagnosis Multiaxial

Axis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala
psikotik.
Axis II : Ciri kepribadian terbuka suka bersosialisasi dan berinteraksi
dengan teman-temanya
Axis III : tidak ditemukan
Axis IV : masalah dengan primary support group (keluarga) 
pertengkaran dengan kakanya.
Axis V : GAF Scale saat ini 20-11
GAF Scale tertinggi 1 tahun terakhir 70-61

2.8 Rencana Terapi

- MRS
- Cek lab: DL, SGOT, SGPT, Cr, BUN dan GDA
- Farmakologi :
-Inj. Haloperidol 5 mg/cc IM prn;
-Per oral : Lithium carbonat 200 mg 1-0-1
Haloperidol 5 mg 1-0-1
Lorazepam 2 mg 0-0-1 prn
Non farmakologi:
a. Psikoterapi supportif:
-memberikan keluasan pasien untuk meneritakan apa yang dirasakan
-menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita dan hal-hal
yang dapat memicu kekambuhannya.
- memotivasi pasien untuk sembuh dengan cara patuh terhadap pengobatan
-memotivasi pasien untuk melakukan aktivitas yang bermanfaat dan
bersosialisasi dengan masyarakat
b. Psikoedukasi keluarga
-Memberitahukan kepada keluarga tentang penyakit pasien
-Memberitahukan kepada keluarga untuk berperan aktif dalam
penyelesaian masalah pasien dan memberikan dukungan.
-Mengedukasi keluarga untuk membantu pasien agar patuh berobat dan
rutin control.
Mengedukasi keluarga untuk memberikan aktivitas pada pasien sehingga
fungsi social pasien dapat kembali.
c. Spiritual
-memotivasi pasien agar lebih dekat dengan tuhan dan rajin beribadah.
d. Rehabilitasi

9
 Memberikan fasilitas kepada pasien untuk mengembangkan bakat atau
potensi yang dimiliki.
e. Follow up
-mengetahui perkembangan dan monitoring keluhan pasien
-mengamati dan observasi efek samping obat

2.9 Prognosis
No. Faktor Baik Buruk
1 Umur 39 tahun -
2 Status Mental Menikah -
3 Pendidikan Terakhir SMA
4 Pekerjaan Terakhir - Tidak bekerja
5 Faktor Pencetus Jelas -
6 Faktor Keturunan Tidak ada -
7 Kepribadian Premorbid Kepribadian -
terbuka
8 Onset - Kronis
9 Faktor Ekonomi Cukup -
10 Faktor Organik Tidak ada -
11 Pengobatan Rutin kontrol -
12 Insight Insight (2) -

Pada penilaian kriteria dari masing-masing kriteria, menunjukkan lebih dominan

memenuhi kriteria baik namun akibat adanya perilaku putus obat dan gejala yang
berulang sehingga dapat disimpulkan prognosa pada pasien ini “Dubia ad
bonam”.

10
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Menurut PPDGJ III, gangguan afektif bipolar adalah suatu

gangguan suasana perasaan yang ditandai oleh adanya episode
berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien
dan tingkat aktivitas jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri
dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas
(mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan
afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).

Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan

sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan
tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan,
episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata
sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun kecuali
pada orang usia lanjut. Kedua macam episode tersebut sering
terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma
mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan
diagnosis) (Depkes RI 2012).

11
3.2 Epidemiologi

Saat ini prevalensi gangguan bipolar dalam populasi cukup

tinggi, mencapai 1,3-3%. Bahkan prevalensi untuk seluruh
spektrum bipolar mencapai 2,6-6,5%. Tujuh dari sepuluh pasien
pada awalnya misdiagnosis. Prevalensi antara laki-laki dan
perempuan sama besarnya terutama pada gangguan bipolar I,
sedangkan pada gangguan bipolar II, prevalensi pada perempuan
lebih besar. Depresi atau distimia yang terjadi pertama kali pada
prapubertas memiliki risiko untuk menjadi gangguan bipolar.
(Kusumawardhani 2012).

3.3 Etiologi

Penyebab pasti tidak diketahui, namun mungkin terkait

dengan faktor berikut (NIMH, 2012):

 Keturunan: Kembar identik pasien dan kerabat langsung

memiliki kesempatan lebih tinggi terkena penyakit ini.
 Struktur otak: Studi menemukan bahwa pasien gangguan
afektif bipolar memiliki struktur otak yang berbeda dengan
orang biasa, jadi ini mungkin penyebab gangguan afektif
bipolar.
 Maladjustment neurotransmiter otak: Sekresi neurotransmiter
otak seperti dopamin, serotonin atau noradrenalin menjadi
tidak normal. Perubahan hormon: Ketidakseimbangan hormon
dapat menyebabkan gangguan afektif bipolar.
 Faktor lainnya: Stres, penyalahgunaan obat-obatan atau
mengalami perubahan berat dapat menyebabkan gangguan
afektif bipolar.

3.4 Patofisiologi
Patofisiologi bipolar belum sepenuhnya dipahami. Teknik pencitraan
seperti post emission tomography (PET) dan functional magnetic resonance
imaging (fMRI) digunakan dalam penjelasan mengenai penyebab bipolar.

12
Penelitian penelitian terdahulu berfokus pada neurotransmitter seperti
norepinefrin (NE), dopamine (DA) dan serotonin. Faktor lain yang dapat menjadi
penyebab gangguan bipolar adalah faktor genetik Suatu studi keluarga
menunjukkan bahwa keluarga tingkat pertama dari penderita gangguan bipolar
memiliki risiko 7 kali lebih besar terkena gangguan bipolar I dibandingkan
populasi umum. Risiko seumur hidup gangguan bipolar pada keluarga penderita
ialah 40- 70% untuk kembar monozigot dan 5-10% untuk kerabat tingkat pertama
lainnya.
Pendekatan neuropharmacogenomic adalah pendekatan holistik dan
komprehensif, yang memadukan multidisiplin ilmu, yaitu: neurologi,
neuroscience, farmakologi, genetik, genomik, Berikut ini diuraikan pendekatan
Bipolar, berdasarkan neurologi dan neuroscience. Pada tahun 1970-an, para ahli
berhasil menemukan ketidakseimbangan antara aktivitas neuronal kolinergik dan
katekolaminergik, perubahan elektrolit yang berkesinambungan. Hal ini
disebabkan oleh defisit membran sodium potassium- ATPase serta penurunan
konsentrasi erythrocyte ATPase. Pada penderita Bipolar, dijumpai keterlibatan
korteks dorsal prefrontal, korteks anterior cingulate, amigdala, sirkuit fronto-lim-
bic-subcortical, dan ketidaknormalan di hipokampus. Terjadi multiproses di area
otak ini, misalnya: penurunan metabolisme, sejumlah glial, dan densitas di
korteks prefrontal. Disfungsi disirkuit prefrontal-limbic-subcortical. Aktivasi otak
abnormal. Transmisi GABA dan glutamate abnormal di hipokampus. Di amigdala
dijumpai: disfungsi, peningkatan aktivitas secara persisten, pembesaran bilateral.
Interaksi antara amigdala dan korteks ventral/orbitofrontal abnormal. Aktivitas di
korteks ventral dan orbital prefrontal tampak berkurang selama episode Bipolar
dan saat remisi. Sebagian ahli berpendapat tidak ada pembesaran di hipokampus.
Perubahan lain, seperti: pembesaran ventrikel ketiga dan lateral. Hiperintensitas
periventricular. Peningkatan signaling melalui penggabungan adenylcyclase ke
protein G, yang mengakibatkan ketidaknormalan pola aktivitas di sirkuit limbic
dan interconnected prefrontal-subcortical. Penurunan konsentrasi choline
(prekursor acetylcholine) di eritrosit. Penurunan konsentrasi serotonin dan
gamma-aminobutyric acid. Penurunan konsentrasi serotonin metabolite, 5-
hydroxyindol acetic acid, dan 5-hydroxytryptamine. Penurunan 5

13
hydroxytryptamine-1A receptor binding di midbrain raphe dan korteks
mesotemporal (amygdala, hippocampus). Pada penderita yang tertekan
(depressed), dijumpai penurunan konsentrasi dopamine metabolite homovanillic
acid di cairan cerebrospinal. Pada penderita Bipolar, dijumpai pula keterlibatan
multiaksis hypothalamic- pituitary-thyroid. Gangguan metabolisme hormon tiroid
perifer. Faktor lingkungan yang mencetuskan disfungsi immuno-inflammation.
Beragam proses immunoinflammatory, misalnya disebabkan oleh human
endogenous retroviruses, yang mengalami reactivation (normalnya tenang/ diam),
dapat dicetuskan oleh agen infectious selama kehamilan, masa anak-anak awal,
dan/atau masa remaja. Efek neurotoksik dan kondisi inflamasi dapat muncul
setelah fase prodromal dan memicu episode mood akut. Interaksi antara
kerentanan genetic dan beragam faktor lingkungan (seperti: tekanan/stressor
kehidupan, perubahan jadwal harian, penyalahgunaan obat, penggunaan beberapa
medikasi) dapat juga menjadi trigger onset patologi kejadian episode baru. Terjadi
pula perubahan aktivitas PKC (protein kinase C). Aktivitas membrane-associated
PKC secara signifikan meningkat di platelet yang diisolasi dari penderita saat
dalam kondisi manic. Rasio sitosol terhadap aktivitas membrane PKC meningkat
pada penderita bipolar manic. Aktivitas PKC diup-regulated pada BD.
Diindikasikan oleh meningkatnya asosiasi membrane PKC, baik di kondisi basal
mau pun sebagai respon terhadap stimulasi seluler.
Prinsip dasar biologi molekuler adalah gen-gen dikode (encoded) di DNA,
DNA ditranskripsikan menjadi RNA, untuk kemudian diubah menjadi protein.
Protein-protein dan RNA adalah pondasi dasar yang membentuk “bangunan” sel-
sel dan jaringan-jaringan. Dari analisis ekspresi gen, PDLIM5, somatostatin,
mutasi di mtDNA 3243 dan polymorphism yang teridentifikasi di rs420259
dengan odds ratio (95% confidence intervals) 2,07 (1,6–2,69), terbukti berkaitan
erat dengan bipolar disorder (BD). Studi lain menunjukkan bahwa beberapa
kandidat gen pada circadian rhythm pathway, seperti: BmaL1, TIMELESS, dan
PERIOD3, dilaporkan terkait erat dengan Bipolar. Pendekatan positional
candidate juga menunjukkan, hubungan antara Bipolar dan TRPM2 (21q22.3),
GPR50 (Xq28), Citron (12q24), CHMP1.5 (18p11.2), GCHI (14q22-24), MLC1
(22q13), GABRA5 (15q11-q13), BCR (22q11), CUX2, FLJ32356 (12q23-q24),

14
NAPG (18p11), 16p12. Sedangkan loci 15q14 dan 7q11 berimplikasi pada
patogenesis Bipolar, yang responsif terhadap lithium.

3.5 Manifestasi Klinis

Gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II.
Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu mania
dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomania dan
depresi.
Episode mania yaitu pada kelompok ini terdapat efek yang meningkat,
disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik mental, dalam
berbagai derajat keparahan. Sedangkan episode depresi ditandai dengan gejala
utama yaitu: afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, serta kekurangan
energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya
aktivitas. Hipomania yaitu derajat gangguan yang lebih ringan dari mania, afek
meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas menetap selama sekurang-
kurangnya beberapa hari berturur-turut, pada suatu derajat intensitas dan bertahan
melebihi siklotimia serta tidak ada halusinasi atau waham.
Pasien dengan gangguan bipolar juga bisa mendapat episode campuran
yang didefinisikan sebagai terjadinya simultan gejala mania dan depresi. Episode
campuran terjadi hingga 40% dari semua episode dan lebih umum pada pasien
lebih muda dan tua serta wanita (Drayton & Weinstein, 2008). Serta dapat juga
mengalami siklus cepat ; yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi
hipomania atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang
mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat adanya kesulitan dalam hubungan
interpersonal atau pekerjaan. Siklus ultra ceoar yaitu episode mania, hipomania,
dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala
dan hendaknya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit
diatasi. Symptom psikotik kasus berat, pasien bisa mengalami gejala psikotik.
Gejala psikotik yang paling sering yaitu: halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk
sensasi lainnya) dan waham (APA, 2011).

15
 











Gejala utama gangguan bipolar ialah mania/hipomania dan depresi. Gejala

dari episode mania diantaranya:
• Abnormalitas suasana hati seperti euforia.
• Peningkatan energi.
• Peningkatan harga diri.
• Penurunan kebutuhan tidur.
• Lebih banyak berbicara disbanding biasanya.
• Agitasi psikomotor.
• Memiliki penilaian yang buruk dan mengambil keputusan secara
impulsive yang mengarah pada perilaku berbahaya (Miklowitz and Gitlin, 2014).
Hipomania merupakan episode mania yang lebih ringan dengan gejala
yang sama namun terjadi dalam waktu yang lebih singkat, biasanya 4 hari dan
biasanya tidak disadari karena tidak berbeda secara signifikan dengan kebiasaan
normal (Miklowitz and Gitlin, 2014).
Episode depresi pada gangguan bipolar memiliki kriteria diagnosis dan
karakterisasi yang sama dengan gejala depresi nonbipolar. Gejala – gejala yang
muncul diantaranya:
• Perubahan pola tidur (insomnia atau hipersomnia)
• Perubahan pola makan dan berat badan.
• Kelelahan.

16
 • Retardasi atau agitasi psikomotor.
• Adanya perasaan tidak berharga atau rasa bersalah.
• Penurunan konsentrasi.
• Memiliki pemikiran tidak wajar seperti keinginan bunuh diri (Miklowitz
and Gitlin, 2014).

3.6 Kriteria Diagnosis

Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.
Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The
Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination
(PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-
10.
a. Pembagian menurut DSM-V:
1. Gangguan Bipolar I
Untuk diagnosis gangguan bipolar I, sangat penting untuk menemukan
kriteria dari episode manik. Episode manik didahului dan diikuti oleh
episode hipomania atau depresi mayor.
a. Episode Manik
A. Keadaan yang jelas ditandai adanya suasana perasaan/ mood yang
abnormal meningkat, ekspansif, dan iritabel dan adanya
peningkatan aktivitas bertujuan atau energi yang abnormal dan
persisten, paling sedikit sudah dialami selama 1 minggu dan terjadi
sepanjang hari, hampir setiap hari ( atau durasi lainnya jika
perawatan rumah sakit sangat dibutuhkan )
B. Selama periode terjadinya gangguan mood dan peningkatan energi
atau aktivitas, tiga ( atau lebih ) dari gejala yang mengikuti ( empat
jika mood hanya iritabel ) didapatkan dengan derajat yang berbeda
dan menunjukkan adanya perubahan perilaku dari biasanya :
1. Harga diri yang meningkat atau kebesaran

17
 2.Pengurangan kebutuhan tidur ( contohnya merasa puas setelah
hanya tidur 3 jam )

3. Lebih banyak berbicara dari biasanya atau adanya dorongan

untuk selalu berbicara
4. Flight of ideas ( lompat gagasan ) atau individu secara subyektif
merasakan percepatan pikiran
5. Distraktibilitas ( contohnya : perhatian mudah dialihkan pada hal
yang tidak penting atau rangsangan eksternal yg tidak sesuai ),
seperti yang dilaporkan atau diamati.
6. Peningkatan dalam aktivitas yang bertujuan ( bisa dalam bidang
sosial seperti pekerjaan atau sekolah atau aktivitas seksual ) atau
agitasi psikomotor
7. Keterlibatan yang berlebihan pada aktivitas yang beresiko tinggi
menyakitkan ( seperti membeli barang yang berlebihan, tidak
berhati-hati dalam hubungan sexual, atau investasi bisnis yang
bodoh )
C. Gangguan mood kalau perlu sangat berat sehingga menyebabkan
lemahnya fungsi sosial atau pekerjaan sehingga membutuhkan
perawatan dirumah sakit untuk mencegah terjadinya bahaya pada
diri sendiri atau orang lain, atau terutama terdapat gangguan
psikosis.
D. Episode ini tidak berhubungan dari efek psikologi substansi tertentu
( seperti penyalahgunaan obat, obat-obatan atau pengobatan
lainnya ) atau kondisi medis lainnya
b. Episode Hipomania
A. Keadaan yang jelas ditandai adanya suasana perasaan/ mood yang
abnormal meningkat, ekspansif, dan iritabel dan adanya
peningkatan aktivitas bertujuan atau energi yang persisten,
dipertahankan sekurangnya 4 hari berturut-turut dan terjadi
sepanjang hari, hampir setiap hari.

18
B. Selama periode terjadinya gangguan mood dan peningkatan energi
dan aktivitas, tiga ( atau lebih ) dari gejala yang mengikuti ( empat
jika mood hanya iritabel ) telah menetap dan menunjukkan adanya
perubahan perilaku dari biasanya, dan dapat ditunjukkan dalam
derajat yang berbeda :

1. Harga diri yang meningkat atau kebesaran

2. Pengurangan kebutuhan tidur ( contohnya merasa puas setelah
hanya tidur 3 jam )
3. Lebih banyak berbicara dari biasanya atau adanya dorongan
untuk selalu berbicara
4. Flight of ideas ( lompat gagasan ) atau individu secara subyektif
merasakan percepatan pikiran
5. Distraktibilitas ( contohnya : perhatian mudah dialihkan pada hal
yang tidak penting atau rangsangan eksternal yg tidak sesuai ),
seperti yang dilaporkan atau diamati.
6. Peningkatan dalam aktivitas yang bertujuan ( bisa dalam bidang
sosial seperti pekerjaan atau sekolah atau aktivitas seksual ) atau
agitasi psikomotor
7. Keterlibatan yang berlebihan pada aktivitas yang beresiko tinggi
menyakitkan ( seperti membeli barang yang berlebihan, tidak
berhati-hati dalam hubungan sexual, atau investasi bisnis yang
bodoh )
C. Episode ini dihubungkan dengan perubahan yang jelas pada fungsi
yang tidak karakteristik dari individu ketika tidak mengalami
gejala.
D. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat dilihat oleh orang lain
E. Episode ini tidak cukup berat untuk menyebabkan lemahnya fungsi
sosial atau pekerjaan sehingga membutuhkan perawatan dirumah
sakit. Jika terdapat gangguan psikosis , maka episode ini dikatakan
mania

19
 F. Episode ini tidak berhubungan dari efek psikologi substansi tertentu
( seperti penyalahgunaan obat, obat-obatan atau pengobatan
lainnya) atau kondisi medis lainnya
c. Episode Depresi Berat
A. Lima ( atau lebih ) dari gejala berikut sudah dialami selama 2
minggu dan menunjukkan perubahan dari fungsi sebelumnya,
paling sedikit salah satu dari (1) mood terdepresi (2) hilangnya
keinginan atau kesenangan :
1. Mood terdepresi sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang
ditunjukkan oleh laporan subyektif ( seperti merasa sedih, kosong,
atau tidak ada harapan ) atau berdasarkan pengamatan orang lain
( seperti menangis )
2. Berkurangnya keinginan atau kesenangan pada semua, atau
hampir semua aktivitas sepanjang hari, hampir setiap hari ( seperti
yang ditunjukkan oleh keterangan subjektif atau hasil pengamatan
orang lain )
3. Penurunan Berat badan yang signifikan ketika tidak berdiet atau
bertambahnya berat badan ( perubahan lebih dari 5 % berat badan
selama satu bulan ), atau berkurangnya atau meningkatnya nafsu
makan hampir setiap hari
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari ( diamati
oleh orang lain, bukan perasaan subyektif dari rasa gelisah atau
rasa keterbelakangan )
6. Kelelahan atau berkurangnya energi hampir setiap hari
7. Perasaan tidak berguna yang berlebihan atau merasa bersalah
( delusional ), hampir setiap hari ( menyalahkan diri atau bersalah
karena sakit )
8. Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi
hampir setiap hari ( baik dari keluhan subyektif atau berdasarkan
pengamatan orang lain)

20
 9. Berpikir untuk meninggal berulang-ulang ( tidak takut mati ),
adanya percobaan bunuh diri berulang dengan rencana yang
spesifik.
B. Gejala ini menyebabkan kesusahan klinis yang signifikan atau
memperburuk fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya
C. Episode ini tidak berhubungan dengan efek psikologi dari substansi
atau kondisi medis lainnya
Kriteria Diagnosis Bipolar I:
A. Ditemukan setidaknya satu kriteria dari episode mania ( kriteria A-D dari
episode mania )
B. Kejadian pada episode mania dan depresi berat tidak bisa dijelaskan
sebagai gangguan skizoafektif, Skizofrenia, gangguan skizofreniform,
gangguan delusional, atau skizofrenia spesifik dan tidak spesifik dan
gangguan psikosis lainnya
Spesifik :
Dengan distres kecemasan
Dengan ciri-ciri campuran
Dengan cirri-ciri pergerakan cepat
Dengan ciri-ciri melankolis
Dengan ciri atipikal
Dengan ciri mood psikosis
Dengan ciri mood tidak sesuai psikosis
Dengan katatonia
Dengan onset peripartum
Dengan pola musiman

2. Ganggguan Bipolar II
Untuk diagnosis gangguan bipolar II, perlu memenuhi kriteria berikut
untuk episode hipomanik saat ini atau masa lalu dan kriteria berikut untuk
episode depresi mayor saat ini atau sebelumnya:

a. Episode hipomanik

21
A. Keadaan yang jelas ditandai adanya suasana perasaan/ mood yang
abnormal meningkat, ekspansif, dan iritabel dan adanya
peningkatan aktivitas bertujuan atau energi yang persisten,
dipertahankan sekurangnya 4 hari berturut-turut dan terjadi
sepanjang hari, hampir setiap hari.

B. Selama periode terjadinya gangguan mood dan peningkatan energi

dan aktivitas, tiga ( atau lebih ) dari gejala yang mengikuti ( empat
jika mood hanya iritabel ) telah menetap dan menunjukkan adanya
perubahan perilaku dari biasanya, dan dapat ditunjukkan dalam
derajat yang berbeda :
1. Harga diri yang meningkat atau kebesaran
2. Pengurangan kebutuhan tidur ( contohnya merasa puas setelah
hanya tidur 3 jam )
3. Lebih banyak berbicara dari biasanya atau adanya dorongan
untuk selalu berbicara
4. Flight of ideas ( lompat gagasan ) atau individu secara subyektif
merasakan percepatan pikiran
5. Distraktibilitas ( contohnya : perhatian mudah dialihkan pada hal
yang tidak penting atau rangsangan eksternal yg tidak sesuai ),
seperti yang dilaporkan atau diamati.
6. Peningkatan dalam aktivitas yang bertujuan ( bisa dalam bidang
sosial seperti pekerjaan atau sekolah atau aktivitas seksual ) atau
agitasi psikomotor
7. Keterlibatan yang berlebihan pada aktivitas yang beresiko tinggi
menyakitkan ( seperti membeli barang yang berlebihan, tidak
berhati-hati dalam hubungan sexual, atau investasi bisnis yang
bodoh )
C. Episode ini dihubungkan dengan perubahan yang jelas pada fungsi
yang tidak karakteristik dari individu ketika tidak mengalami
gejala.
D. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat dilihat oleh orang
lain

22
 E. Episode ini tidak cukup berat untuk menyebabkan lemahnya fungsi
sosial atau pekerjaan sehingga membutuhkan perawatan dirumah
sakit. Jika terdapat gangguan psikosis , maka episode ini dikatakan
mania
F. Episode ini tidak berhubungan dari efek psikologi substansi
tertentu (seperti penyalahgunaan obat, obat-obatan atau pengobatan
lainnya) atau kondisi medis lainnya
b. Episode Depresi Mayor
A. Lima ( atau lebih ) dari gejala berikut sudah dialami selama 2
minggu dan menunjukkan perubahan dari fungsi sebelumnya,
paling sedikit salah satu dari (1) mood terdepresi (2) hilangnya
keinginan atau kesenangan
1. Mood depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang
ditunjukkan oleh laporan subyektif ( seperti merasa sedih, kosong,
atau tidak ada harapan ) atau berdasarkan pengamatan orang lain
( seperti menangis )
2. Berkurangnya keinginan atau kesenangan pada semua, atau
hampir semua aktivitas sepanjang hari, hampir setiap hari ( seperti
yang ditunjukkan oleh keterangan subjektif atau hasil pengamatan
orang lain )
3. Penurunan Berat badan yang signifikan ketika tidak berdiet atau
bertambahnya berat badan ( perubahan lebih dari 5 % berat badan
selama satu bulan ), atau berkurangnya atau meningkatnya nafsu
makan hampir setiap hari
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari ( diamati
oleh orang lain, bukan perasaan subyektif dari rasa gelisah atau
rasa keterbelakangan )
6. Kelelahan atau berkurangnya energi hampir setiap hari
7. Perasaan tidak berguna yang berlebihan atau merasa bersalah
(delusion), hampir setiap hari ( menyalahkan diri atau merasa
bersalah karena sakit )
8. Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi
hampir setiap hari ( baik dari keluhan subyektif atau berdasarkan
pengamatan orang lain )

23
 9. Berpikir untuk meninggal berulang-ulang ( tidak takut mati ),
adanya percobaan bunuh diri berulang dengan rencana yang
spesifik,
B. Gejala-gejala ini menyebabkan distress atau gangguan yang
signifikan secara klinis di bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi
penting lainnya
C. Episode ini tidak berhubungan dengan efek fisiologis dari substansi
atau kondisi medis lainnya

Kriteria Diagnosis Bipolar II:

A. Kriteria telah dipenuhi setidaknya untuk satu episode hipomanik (Kriteria

A-F di bawah "Episode Hipomanik" di atas) dan setidaknya satu episode
depresi mayor (Kriteria A-C di bawah "Mayor Depresi Episode" di atas).
B. Tidak pernah ada episode mania.
C. Terjadinya episode hipomanik dan episode depresi mayor tidak lebih baik
dijelaskan oleh gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan
skizofreniform, gangguan delusional, atau spektrum skizofrenia tertentu
dan tidak spesifik dan gangguan psikotik lainnya.
D. Gejala depresi atau ketidakpastian yang disebabkan oleh seringnya
pergantian antara periode depresi dan hypomania menyebabkan distres
atau gangguan yang signifikan secara di bidang fungsi sosial, pekerjaan,
atau area penting lainnya.

3. Gangguan Siklotimia
a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan
gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala
depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor.
Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
b. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari
gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
c. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran,
selama dua tahun gangguan tersebut.
d. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak
bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan

24
 waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau
kondisi medic umum
f. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan
atau aspek fungsi penting lainnya.

b. Pembagian menurut PPDGJ III:

F31 Gangguan Afek bipolar
a. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua
episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada
waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi
dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa
penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang
khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2
minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih
lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali
pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah
peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya
stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
b. Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30).
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30);
dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala
Psikotik

25
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
psikotik (F30.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala
psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau
Sedang
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi
ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran dimasa lampau.
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan
depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala
mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa

26
 terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan
terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif
hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-
kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau
campuran).
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT.

3.7 Penatalaksanaan
Terapi psikososial
- Terapi kognitif (Aaron Beck)
Tujuannya :
a. Menghilangkan episode depresi dan mencegah rekurennya dengan
membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif.
b. Mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif, serta
melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.
- Terapi interpersonal (Gerrad Kleman)
Memusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami
oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang
mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi
sekarang. Terapi ini difokuskan pada problem interpersonal yang ada.
Diasumsikan bahwa, pertama, problem interpersonal yang ada saat ini
merupakan akar terjadinya disfungsi hubungan interpersonal. Problem
interpersonal saat ini berperan dalam terjadinya gejala depresi. Biasanya
sesi berlangsung antara 12 sampai 16 minggu dan ditandai dengan
pendekatan terapeutik yang aktif. Tidak ditujukan pada fenomena
intrapsikik seperti mekanisme defensi dan konflik internal. Keterbatasan

27
 asertif, gangguan kemampuan sosial, serta penyimpangan pola berpikir
hanya ditujukan bila memang mempunyai efek pada hubungan
interpersonal tersebut.
- Terapi perilaku
Terapi didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif
menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari
masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian
pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana
mereka mendapatkan dorongan positif.
- Terapi berorientasi-psikoanalitik
Mencapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman,
mekanisme penyesuaian, kapasitas dalam merasakan kesedihan serta
kemampuan dalam merasakan perubahan emosional secara luas.
- Terapi keluarga
Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan
pasien atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood dapat ditangani oleh
situasi keluarga. Terapi keluarga meneliti peran suasana hati teratur dalam
keseluruhan kesejahteraan psikologis dari seluruh keluarga, tetapi juga
mengkaji peran seluruh keluarga dalam pemeliharaan gejala pasien. Pasien
dengan gangguan mood memiliki tingkat tinggi perceraian, dan sekitar 50
persen dari semua pasangan melaporkan bahwa mereka tidak akan
menikah atau memiliki anak jika mereka tahu bahwa pasien akan
mengembangkan gangguan mood.
- Rawat Inap
Yang pertama dan paling penting keputusan dokter harus dibuat
adalah apakah untuk memutuskan pasien rawat inap atau pasien rawat
jalan. Jelas indikasi untuk rawat inap adalah risiko bunuh diri atau
pembunuhan, pasien yang sangat berkurang kemampuannya untuk makan
dan kebutuhan untuk prosedur diagnostik. Suatu onset yang berkembang
cepat gejala juga dapat menjadi indikasi untuk rawat inap. Seorang dokter
dapat dengan aman mengobati depresi ringan atau hypomania dengan
rawat jalan jika evaluasi pasien terus rutin dilakukan. Tanda-tanda klinis

28
 dari gangguan penilaian, penurunan berat badan, atau insomnia harus
minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak ada menarik diri dari
pasien. Setiap perubahan negatif dalam gejala-gejala pasien atau perilaku
mungkin cukup untuk menjadi indikasi rawat inap rawat inap. Pasien
dengan gangguan mood sering tidak mau masuk rumah sakit secara
sukarela, dan mungkin harus sengaja dimasukan. Pasien-pasien ini sering
tidak dapat membuat keputusan karena pemikiran mereka melambat,
Weltanschauung negatif (pandangan dunia), dan keputusasaan. Pasien
yang manik sering memiliki seperti kurangnya wawasan gangguan mereka
yang rawat inap tampaknya benar-benar tidak masuk akal bagi mereka.
- Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)
Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode
yang ditempatkan pada bagian temporal kepala. Sering digunakan pada
kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan
respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik (dengan dosis yang
sudah adekuat).

Terapi Farmakologi
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah
menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis
telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi
penderita.
Episode mania atau hipomania
1. Mood Stabilizer
2. Antipsikotik atipikal
3. Mood stabilizer + antipsikotik atipikal.
Episode depresi
1. Antidepresan
2. Mood stabilizer
3. Antipsikotik atipikal
4. Mood stabilizer + antidepresan
5. Antipsikotik atipikal + antidepresan

29
Farmakoterapi pada fase rumatan
Penatalaksanaan gangguan bipolar jangka panjang merupakan
tantangan bagi klinisi karena keberagaman gejala, tolerabilitas, dan riwayat
respon terhadap pengobatan tiap individu berbeda-beda. Berikut ini adalah
terapi rumatan yang dianjurkan oleh seksi bipolar PDSKJI Rekomendasi terapi
rumatan pada gangguan bipolar I:
Lini I: Litium, Lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin,
litium atau divalproat+ quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang,
aripiprazol
Lini II: karbamazepin, litium+divaproat, litium+karbamazepin, litium atau
divalproat+olanzapin, litium+risperidon, litium+lamotrigin,
olanzapin+fluoksetin
Lini III: penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan
Electroconvulsive therapy, penambahan topiramat, penambahan asam lemak
omega- 3, penambahan okskarbazepin (Soetjipto 2012).

Pemilihan Mood Stabilizer

Tabel Pilihan Terapi Stabilisator Mood untuk Mania (The Expert
Consensus Guideline Series, Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)

Pemilihan Antipsikotik
Penambahan antipsikotik pada stabilisator mood adalah terapi pilihan
pada mania dengan gejala psikotik dan juga dapat membantu pada beberapa

30
tipe mania yang lain. Berikut ini adalah kriteria untuk pemakaian jangka
panjang antipsikotik atipikal pada gangguan bipolar :
1. Pasien dengan episode kini manik yang berat dengan gejala psikotik
2. Pasien dengan riwayat kekambuhan setelah berhenti memakai antipsikotik
atipikal
3. Pasien dengan riwayat dominan episode manik
4. Pasien yang refrakter terhadap pemberian stabilisator mood.
5. Siklus cepat
6. Pasien dengan tolerabilitas yang baik terhadap antipsikotik atipikal

Tabel Pilihan terapi antipsikotik untuk mania (The Expert Consensus

Guideline Series, Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)

Farmakoterapi Antidepresan
1) Derivat trisiklik
• Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan
sampai maksimum 250-300 mg sehari)
• Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap
sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari).
2) Derivat tetrasiklik
• Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis
maksimum 90 mg/ hari).
3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)

31
• Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis
dapat dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari).
4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
• Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200
mg/hr)
• Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80
mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi)
• Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya
pada malam hari, maksimum dosis 300 mg)
• Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg
/hari).
5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)
• Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan
menjadi 150-250 mg 1x/hari), Duloxetine.

32
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada

pasien, terdapat gejala atau perilaku dari pasien yang secara klinis ditemukan
bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan yang berkaitan
dengan terganggunya fungsi (disfungsi). Berdasarkan hasil tersebut, maka pasien
dikatakan menderita gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tidak
terdapat penyakit pada otak yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai
dari hasil anamnesa riwayat penyakit dahulu, pasien tidak pernah mengalami kejang
ataupun demam tinggi, dan tidak terdapat riwayat terjatuh atau kepala terbentur atau
trauma kepala lainnya, dan dari hasil pemeriksaan fisik yang menunjukkan tidak adanya
peningkatan suhu tubuh (demam) dan pemeriksaan meningeal sign dan reflex patologis
yang negatif. Selain itu, daya ingat atau daya konsentrasi dan orientasi pasien yang
masih baik, sehingga pasien bukan merupakan penderita Gangguan Mental
Organik (F.0)
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan NAPZA pada pasien.
Maka dari itu dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan penderita Gangguan
Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1)

Pada pasien ini, didapatkan adanya gangguan pada suasana perasaan yaitu sering
marah-marah, dan afek pasien yang terganggu yaitu inadekuat dan terganggunya tingkat
aktivitas yaitu ADL, kemauan, dan pekerjaan yang menurun. Pada tahun 2013, pasien
bertengkar dengan kakanya lalu pasien menjadi pendiam dan tidak keluar rumah
dalam beberapa hari dan tidak bersosialisasi. Pada saat itu pasien juga memukul-
mukul dirinya sendiri dan mengatakan ingin mati saja . Dan sejak bulan lalu dalam
tahun ini, pasien kembali menunjukkan perilaku atau gejala namun kali ini pasien marah-
marah tanpa sebab dan memberat dalam 1 minggu ini. Pasien juga sering berbicara
sendiri dan senyum senyum sendiri. Beberapa hari ini pasien juga sering
keluyuran namun kembali lagi kerumah saat pasien minum obat. Pasien akhir

34
akhir ini juga sering mencari barang-barang untuk di jual, setelah menjual barang-
barang tersebut pasien tidak membawa uang kerumah namun pasien
menggunakan uang tersebut untuk digunakan membayar makanan orang-orang
yang sedang berada di warung. Gejala-gejala tersebut terjadi dalam waktu atau episode
yang berulang (dua episode). Pada tahun 2013 merupakan gejala penurunan afek disertai
pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Dan pada 1 bulan terakhir dalam tahun ini
merupakan gejala peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau
hipomania). Hal-hal tersebut masuk dalam kriteria gangguan afektif bipolar
menurut PPDGJ III, dan periode sat ini merupakan periode manik.
Dan kekambuhan saat ini, pasien disertai adanya waham
kebesaran (dari autoanamnesis pasien mengatakan “tidak usah
menanyakan saya kerja dimana saya dilahirkan oleh tuhan dan merupakan anak
dari tuhan biar aku dan tuhan yang memberi nafkah mamaku” ) dan hal tersebut
merupakan gejala psikotik. Sehingga pasien dapat dikatakan mengalami
gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik (F31.2). Dan
yang khas dari gangguan afektif bipolar ini bahwa biasanya terdapat penyembuhan
sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung
antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama
(rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun kecuali pada orang usia
lanjut.

Pada pasien ini diberikan terapi farmakoterapi berupa injeksi intramuscular

Haloperidol 5 mg/cc yang merupakan obat antipsikotik tipikal yang bekerja efektif pada
gejala positif, karena pada pasien ini lebih menonjol pada gejala positif. Dan diberikan
injeksi Haloperidol 5 mg/cc karena obat tersebut merupakan obat antipsikotik kerja
cepat atau short acting antipsikotik, yang memungkinkan diberikan pada pasien dalam
episode manik yang tidak memungkinkan diberikan obat antipsikotik secara oral. Efek
samping obat antipsikotik dapat berupa sedasi dan inihibisi psikomotor, gangguan
otonomik, dan gangguan eksrapiramidal. Bila timbul gejala tersebut, dosis perlahan
diturunkan, atau bila masih terdapat gejala dapat diganti obat antipsikotik atipikal, dan
apabila masih erdapat gejala tersebut, dapat ditambahkan obat anti kolinergik yaitu
Triheksifenidil.

Selain itu, diberikan obat mood stabilizers atau obat anti mania yaitu Lithium
carbonat per oral karena pada pasien ini mengalami gangguan pada afek moodnya yang

35
inadekuat dan dalam episode manik. Obat tersebut bekerja dengan cara mengurangi
dopamine receptor supersensitivity dengan meningkatkan cholinergic-muscarinic activity
dan menghambat cyclic AMP sehingga menurunkan kadar serotonin. Namun obat ini
memiliki efek samping yang dini (kadar serum Lithium 0,8 – 1,2 mEq/L) yaitu mulut
kering, haus, gastrointestinal distress (mual, muntah, diare, diare), kelemahan otot, poliuri
dan tremor halus. Dan obat ini tidak memiliki efek sedasi dan gangguan ekstrapiramidal.
Selain itu, gejala intoksikasi obat ini (kadar serum Lithium > 1,5 mEq/L) yaitu muntah,
diare, tremor kasar, mengantuk, bicara sulit, dan gaya berjalan tidak stabil. Tindakan
pencegahan intoksikasi dengan edukasi tentang fraktor predisposisi, minum secukupnya
(sekitar 2500 cc perhari), bila berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi minum
lebih banyak, mengenal gejala dini intoksikasi, control rutin kadar serum Lithium.

Pasien juga diberikan Lorazepam yaitu merupakan obat golongan Benzodiazepine

(obat anti ansietas). Obat ini bekerja dengan cara bereaksi dengan reseptor
benzodiazepine yang akan meng-inforce penghambatan GABA-ergic neuron (GABA Re-
uptake inhibitor) sehingga hiperaktivitas tersebut dapat mereda. Efek samping obat
antiansietas dapat berupa sedasi dan relaksasi otot. Pada obat ini potensi timbulnya
ketergantungan lebih rendah dari narkotika oleh karena “at therapeutic dose they have
low re-inforcing properties”.

Selain diberikan terapi farmakologi, pasien juga diberikan terapi non farmakologi
yaitu terapi psikoterapi supportif seperti memberikan keluasan pasien untuk
meneritakan apa yang dirasakan, menjelaskan kepada pasien tentang penyakit
yang diderita dan hal-hal yang dapat memicu kekambuhannya , memotivasi pasien
untuk sembuh dengan cara patuh terhadap pengobatan, dan memotivasi pasien
untuk melakukan aktivitas yang bermanfaat dan bersosialisasi dengan masyarakat.
Terapi psikoedukasi keluarga seperti memberitahukan kepada keluarga tentang
penyakit pasien, memberitahukan kepada keluarga untuk berperan aktif dalam
penyelesaian masalah pasien dan memberikan dukungan, mengedukasi keluarga
untuk membantu pasien agar patuh berobat dan rutin control , dan mengedukasi
keluarga untuk memberikan aktivitas pada pasien sehingga fungsi social pasien
dapat kembali. Terapi spiritual seperti memotivasi pasien agar lebih dekat dengan
tuhan dan rajin beribadah. Terapi rehabilitasi seperti memberikan fasilitas kepada
pasien untuk mengembangkan bakat atau potensi yang dimiliki. Dan follow up

36
pasien dengan mengetahui perkembangan dan monitoring keluhan pasien dan
mengamati juga observasi efek samping obat yang dikonsumsi oleh pasien.

DAFTAR PUSTAKA

National Institute of Mental Health. 2012. Buku petunjuk bipolar

disorder institut nasional kesehatan mental. Amerika
Serikat. New York: NIMH.

Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan Medik, 1993. Pedoman

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan
Pertama. Jakarta. P: 118-120

Kusumawardhani A.A.A.A., 2012. Diagnosis Banding Gangguan Bipolar. Dalam:

Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga
University Press. Hal 29-36

Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana dengan obat
antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 2010. h. 3-32.

Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan tatalaksana gangguan

bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar; 2010.hlm.2-
21.

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry behavioral
sciences and clinical psychiatry. 10th edition.Philadelphia: Lippincott
William and Wilkins;2007.p.527-62.

American Psychiatry Assosiasion. Practice guideline for the treatment of patients

with bipolar disorder. 2nd edition. 2002. Diunduh dari apa.org, 20 April
2013.

Departemen Kesehatan RI. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa

di Indonesisa III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 1993.hlm.140-50.

37
Soreff S, Ahmed I. Bipolar affective disorder. 22 April 2013. Diunduh dari
emedicine.medscape.com, 24 April 2013.

Simon H, Zieve D. Bipolar Disorder. 22 Januari 2009. Diunduh dari

www.umm.edu, 24 April 2013.

Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan

Penerbit FKUI; 2010.hlm.197-208.

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu
pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara;
2010.hlm.791-853.

Konsil Kedokteran Indonesia. Standar kompetensi dokter Indonesia.2012.

Diunduh dari pdk3mi.org, 5 Mei 2013.

American Psychiatric Association. 2011. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders Fifth Edition. Washington DC: American
Anurogo, dito dan Taruna Ikrar. 2013. Neuropharmacogenomic Bipolar Disorder.
Semijurnal Farmasi & Kedokteran. ETHICAL DIGEST .NO. 117.Thn. X
Psychiatric Publishing.Chisholm-Burns, MA., et al. 2016. Pharmacotherapy
Principles & Practice Fourth Edition. New York: McGraw-Hill Education.
Miklowitz, DJ and MJ Gitlin. 2014. Clinician's Guide to Bipolar Disorder. New
York: The Guilford Press.

38
39