RINGKASAN

MATERI
Kocil 9
 LEARNING RADIOLOGY
RECOGNIZING THE BASIC
William Herring
 Introduction to
01. Imaging Modalities
 Many Shades of Gray
● Pada tahun 1895, Wilhelm Roentgen menemukan sumber radiasi elektromagnetik baru
yang tidak terlihat yang disebut X-ray. Untuk penemuannya, beliau dianugerahi Hadiah
Nobel Fisika pertama pada tahun 1901.
● Radiografi konvensional (X-ray) dihasilkan dari kombinasi radiasi pengion dan cahaya
yang menumbuk permukaan fotosensitif yang menghasilkan gambar laten, selanjutnya
diproses sehingga dapat terlihat. Radiografi konvensional menggunakan lembar film.
● Radiografi digital menggunakan kaset/plat fotosensitif yang dapat diproses secara
elektronik dan gambar dapat disimpan dalam format digital. Gambar disimpan dalam
sistem PACS sehingga gambar dari semua modalitas dapat disimpan dan diakses
kembali termasuk radiografi konvensional, USG, CT scan, MRI, fluoroskopi, dan
kedokteran nuklir.
 Conventional Radiography (Plain Films)
● Pada radiografi konvensional, gambar
dihasilkan melalui penggunaan radiasi
pengion yaitu X-ray tanpa bahan
kontras.
● Keuntungan = murah, mudah digunakan
hampir di mana saja karena mesin
portabel → imaging yang paling banyak
digunakan.
● Kerugian = keterbatasan densitas yang
dapat terbaca dan ketergantungannya
pada radiasi pengion.
● Untuk membuat foto polos diperlukan
sumber penghasil sinar-x (X-ray
machine), metode perekam gambar
(film, kaset, atau plat fotosensitif), dan
cara proses gambar (dengan bahan
kimia atau pembaca digital).
● Radiografi konvensional umum
digunakan pada rontgen thorax, foto
polos abdomen, dan evaluasi awal pada
kasus patah tulang atau radang sendi.
 The Five Basic Densities
● Udara → tampak paling hitam pada radiografi
● Lemak → tampak warna abu-abu lebih terang
dari udara
● Jaringan lunak atau cairan → cairan dan
jaringan memiliki densitas yang sama pada
radiografi konvensional.
● Kalsium → tampak putih keabuan, menyerap
sebagian sinar x-ray
● Logam → tampak paling putih pada radiografi.
● X-ray harus dihindari selama periode yang
berpotensi teratogenik seperti kehamilan
karena menimbulkan radiasi berpotensi
menghasilkan mutasi sel yang dapat
menyebabkan berbagai keganasan atau
anomaly.
 CT Scan
● CT atau CAT scan pertama kali diperkenalkan pada
Zat Satuan HU
1970-an
● CT scan bekerja dengan menggunakan gantry yang Udara -1000 HU
didalamnya berisi sistem sinar x-ray dan susunan
detector yang berputar terus menerus di sekitar Tulang 400 sampai 600
HU
pasien. CT scanner terhubung ke komputer yang
memproses data melalui berbagai algoritma untuk Lemak -40 sampai -60
HU
menghasilkan gambar.
● Gambar CT terdiri dari piksel yang diberi nomor – Air 0 HU
1000 hingga +1000 dengan satuan Hounsfield Unit
Jaringan Lunak 20 sampai 100
(HU). Nomor CT bervariasi sesuai dengan densitas HU
jaringan dan menunjukan jumlah sinar x-ray yang
diserap oleh jaringan. Kisaran densitas yang
ditampilkan disebut window.
 CT Scan

A. Lung Windows B. Mediastinal Windows C. Bone Windows

 CT Scan
● Zat padat menyerap lebih banyak sinar-x memiliki angka CT yang tinggi → menunjukkan
peningkatan densitas dan tampak lebih putih (hyperdense). Contohnya logam dan
kalsium.
● Zat yang kurang padat menyerap lebih sedikit sinar-x memiliki angka CT yang rendah →
menunjukkan penurunan densitas dan tampak lebih hitam (hipodense). Contohnya udara
dan lemak.
● Gambar CT dapat ditampilkan pada bidang aksial, sagittal, atau koronal.
● Perkembangan array detektor semakin canggih sehingga pemeriksaan CT multislice dari
kepala hingga kaki memerlukan waktu <10 detik → virtual colonoscopy, cardiac calcium
scoring, CT coronary angiography.
● Kelebihan CT scan → kemampuannya untuk memperluas grey scale yang dapat
membedakan lebih dari lima densitas pada radiografi konvensional, pemrosesan yang
canggih.
● Kekurangan CT scan → CT scan memerlukan biaya mahal.
 Ultrasound
● Probe ultrasound menggunakan energi akustik di atas frekuensi yang dapat
didengar manusia untuk menghasilkan gambar. Gambar USG direkam secara
digital, disimpan dalam sistem PACS, ditampilkan sebagai gambar statis atau
dalam bentuk film.
● Ultrasound relatif murah dibandingkan CT scan dan MRI, tersedia luas dan
bersifat portabel sehingga dapat digunakan di mana-mana mulai dari pemindaian
intraoperatif di ruang bedah rumah sakit hingga tenda medis di medan perang
dan di lokasi terpencil.
● Ultrasonografi dianggap sebagai modalitas yang sangat aman tanpa efek
samping bila digunakan pada tingkat diagnostik medis. Karena tidak
menggunakan radiasi pengion maka USG aman digunakan pada ibu hamil atau
anak-anak.
 Magnetic Resonance Imaging
● MRI memanfaatkan energi potensial yang tersimpan dalam atom hidrogen tubuh.
Atom dimanipulasi oleh medan magnet dan frekuensi radio untuk memungkinkan
program komputer menghasilkan gambar 2D atau 3D.
● Kelebihan MRI → tidak menggunakan radiasi pengion, memvisualisasikan jaringan
lunak (otot, tendon, ligament) dengan sangat detail dibandingkan CT scan, dan
banyak digunakan dalam pencitraan neurologis.
● Kekurangan MRI → tidak tersedia secara luas, relatif mahal, dan memerlukan sistem
khusus untuk beroperasi dengan baik, masalah keamanan terkait dengan medan
magnet yang sangat kuat terhadap objek di dalam tubuh (misalnya, alat pacu jantung)
maupun untuk proyektil feromagnetik di lingkungan (misalnya, tangki oksigen logam
di ruangan). Selain itu ada efek samping dari gelombang frekuensi radio beberapa
agen kontras MRI.
 Fluoroscopy
● Fluoroskopi adalah modalitas yang menggunakan radiasi pengion (xray) dalam
memvisualisasi tubuh secara real-time. Digunakan untuk evaluasi gerakan bagian
tubuh, perubahan posisi tulang dan sendi, evaluasi lokasi dan jalur agen kontras yang
diberikan secara eksternal melalui saluran gastrointestinal (GI), saluran genitourinary,
dan pembuluh darah.
● Fluoroskopi membutuhkan x-ray untuk evaluasi gerakan terkontrol sehingga
menemukan proyeksi terbaik bagian tubuh yang sedang dipelajari. Meja fluoroscopic
dibuat miring dan tabung fluoroscopic dapat bergerak bebas bolak-balik
● Snapshot selama prosedur disebut film spot.
● Dalam radiologi intervensi, kontras disuntikkan ke dalam pembuluh darah dicitrakan
secara fluoroskopi untuk menunjukkan anatomi normal atau patologis.
● Dosis radiasi dalam fluoroskopi secara substansial lebih tinggi daripada radiografi
konvensional namun sebanding dengan banyak gambar statis yang diperoleh.
 Nuclear Medicine
● Radioactive isotop (radioisotop) adalah unsur tidak stabil yang memancarkan radiasi dari
nukleusnya saat meluruh → produk akhirnya adalah isotop non-radioaktif yang stabil dari unsur
lain.
● Sebagian besar radioisotop diproduksi artifisial (pengayaan neutron dalam reaktor nuklir atau
dalam siklotron) atau dapat terjadi secara alami (termasuk uranium dan torium).
● Single photon emission computed tomography (SPECT) dilakukan dengan kamera gamma untuk
memperoleh gambar 2D dari berbagai sudut, kemudian direkonstruksi oleh komputer menjadi
kumpulan gambar 3D yang dapat dimanipulasi untuk menunjukkan irisan tipis di proyeksi
apapun.
● Positron emission tomography (PET) pada tingkat molekuler menghasilkan gambar 3D yang
menggambarkan proses biokimia dan metabolisme tubuh. Molekul target yang paling umum
digunakan dalam pemindaian PET adalah analog glukosa yang disebut fluorodeoxyglucose (FDG).
PET scan digunakan dalam diagnosis dan tindak lanjut pengobatan kanker.
● Pasien dapat menjadi sumber paparan radiasi kepada orang lain sehingga prinsip-prinsip
mengurangi waktu kontak dengan pasien, meningkatkan jarak dari sumber (pasien), dan
perlindungan yang sesuai sangat penting digunakan.
 Recognizing a
02. Technically Adequate
Chest Radiograph
 5 FAKTOR TEKNIK YANG DIEVALUASI PADA
CHEST X-RAY YANG ADEKUAT
NO Faktor Hal yang Harus Diperhatikan

1. Penetrasi Dapat melihat thoracic spine melalui

heart shadow
● Underpenetration (terlalu terang)
● Overpenetration (terlalu gelap) →
lung marking sulit dilihat

UNDERPENETRATION OVERPENETRATION
 5 FAKTOR TEKNIK YANG DIEVALUASI PADA
CHEST X-RAY YANG ADEKUAT
N Faktor Hal yang Harus Diperhatikan
O

2. Inspirasi Derajat inspirasi dapat dinilai dengan

menghitung jumlah costae posterior yang
terlihat di atas diafragma pada AP view
● Minimal terlihat 8 - 9 costae posterior
→ adequate inspiration
● Terlihat 10 costae → excellent
inspiration
 5 FAKTOR TEKNIK YANG DIEVALUASI PADA
CHEST X-RAY YANG ADEKUAT
NO Faktor Hal yang Harus Diperhatikan

3. Rotasi Prosesus spinosus harus berada pada jarak yang sama antar medial ends
clavicula → not rotated
Rotasi → dapat mendistorsi bentuk normal dari jantung dan hila
 5 FAKTOR TEKNIK YANG DIEVALUASI PADA
CHEST X-RAY YANG ADEKUAT
NO Faktor Hal yang Harus Diperhatikan

4. Magnifikasi Jarak antara tabung x-ray dan pasien lebih pendek pada portable AP image (≈40
inci) daripada standard PA chest radiograph (72 inci). Semakin jauh jaraknya
sumber x-ray dari pasien, semakin sedikit pembesaran
↓
Pada rontgen AP view kebanyakan membuat bentuk jantung menjadi sedikit
membesar

AP view PA view
 5 FAKTOR TEKNIK YANG DIEVALUASI PADA
CHEST X-RAY YANG ADEKUAT
NO Faktor Hal yang Harus Diperhatikan

5. Angulasi ● Pada keadaan normal, tulang

clavicula memiliki bentuk S dan
medial ends dari clavicula akan
berhimpit dengan dengan costae
3 atau 4
● Excessive angulation → Apical
Lordotic Chest Radiograph

Tulang clavicle diproyeksikan di atas costae 1 dan yang

biasanya berbentuk "S" sekarang lurus (tanda panah
putih) serta mendistorsi bentuk hati dan mengaburkan
hemidiafragma kiri (tanda panah hitam)
 PERBEDAAN ANTARA ANTERIOR DAN
POSTERIOR RIBS
POSTERIOR RIBS ANTERIOR RIBS

Lebih mudah dilihat Anterior dapat terlihat, namun

pada forntal chest lebih sulit dilihat pada frontal
radiograph chest radiograph

Diorientasikan Berorientasi ke arah bawah

secara horizontal

Setiap pasang Anterior ribs melekat pada

posterior rib akan sternum atau cartilage, yang
melekat pada biasanya tidak terlihat pada
thoracic vertebral radiograph sampai cartilage
body mengalami kalsifikasi
 Recognizing Normal
03. Pulmonary Anatomy
Normal Frontal Chest Radiograph (PA)
●Trachea: posisi ditengah
●Diafragma, costophrenic angle
●Pembuluh darah paru (corakan bronkovaskular):
garis-garis putih dari hila ke sentral hingga perifer
paru. Apabila ada perubahan tekanan atau aliran
darah bisa terlihat perubahan corakan
bronkovaskularnya.
●Bronchi: tidak terlihat karena sangat tipis
dindingnya dan isi serta sekelilingnya adalah udara
●Pleura (parietal & visceral): normalnya hampir
tidak terlihat karena sangat tipis
Normal Lateral Chest Radiograph
Tujuan:
- Menentukan letak dari kelainan atau
penyakit yang ingin dilihat
- Mengonfirmasi kelainan atau penyakit
- Melihat penyakit yang tidak bisa dilihat dari
AP/PA view

*Left lateral CXR→ kiri pasien yang nempel ke film

Normal Frontal Chest Radiograph (PA)
Retrosternal clear space: Area lucent di belakang sternum dan di depan bayangan
ascending aorta (kalau di bagian ini terisi/fill-in bisa menjadi indikasi dari penyakit
seperti anterior mediastinal lymphadenopathy. Terisinya retrosternal clear space ini
umum disebabkan karena adanya thymoma, teratoma dan pembesaran thyroid)
Hilla: tidak ada bayangan khusus, namun jika ada massa pada hilar akan terlihat
dengan jelas.
Vertebrae: bisa dilihat normalnya paralel satu sama lainnya. Dapat terlihat kelainan
seperti degeneration (ada osteophyte) atau compression fracture.
Posterior costophrenic angle: lancip juga, jika ada penumpulan artinya terdapat efusi
pleura
Diafragma: terlihat bagian superior dengan jelas karena tidak terhalangi jantung (yang
paling depan terlihat pada foto adalah bagian kanan).
-Dibawah diafragma juga terlihat opaq karena ada organ solid seperti hepar,
sementara jika difoto right lateral, dapat terlihat udara pada lambung.
Fisura:
-Major: bisa terlihat dari T5 sampai di permukaan diafragma pleura dibelakang
sternum (obliq)
-Minor: sejajar costae 4 anterior (horizontal)
-Kalau fisura ada mengalami fibrosis maka akan terlihat menebal
Ada ruang dibelakang jantung dan depan vertebrae→ bisa untuk menilai cardiomegaly
Normal Lateral Chest Radiograph
Normal CT Anatomy of the Chest
Normal CT Anatomy of the Chest
Pada CT, pembuluh darah dapat lebih
terlihat
Normal CT Anatomy of the Chest
Bronchi dan bronchioli dapat terlihat
(bronchi lebih kecil dari pulmonary
arteri nya)
Normal CT Anatomy of the Chest
Aorto-pulmonary window: ruang
antar aorta dengan pulmonary
artery. Penting dilihat karena sering
menjadi tempat pembesaran getah
bening.
Normal CT Anatomy of the Chest
Main bronchus: terlihat ada
lingkaran berisi udara
Normal CT Anatomy of the Chest
Fissura: terlihat lebih jelas dibanding
x-ray. Membagi lobus paru.
- Ada fisura mayor dan minor
dimana fisura minor terlihat
lebih tipis.
 Recognizing Normal
04. Cardiac Anatomy
 Evaluating The Heart on Chest Radiographs
● Recognizing a Normal-Sized Heart
- Perkirakan ukuran siluet jantung pada foto toraks
frontal dapat diukur menggunakan cardiothoracic
ratio.
- Rasio kardiotoraks harus kurang dari 50% pada
radiografi frontal PA.

● The Normal Cardiac Contours

- Sisi kanan : kontur aorta ascendens, kontur atrium kanan
- Sisi kiri : kontur knop aorta, kontur arteri pulmonalis
utama, kontur ventrikel kiri
General Principles
Prinsip menginterpretasikan kelainan jantung dimana ventrikel merespons obstruksi
dengan terlebih dahulu mengalami hipertrofi daripada dilatasi. Sehingga jantung mungkin
tidak tampak membesar pada awalnya. Ketika dinding ventrikel menjadi lebih tebal, lumen
sebenarnya menjadi lebih kecil dan hanya ketika otot mulai gagal dan jantung mengalami
dekompensasi, jantung tampak membesar pada radiografi dada.

Evaluating The Heart On Cardiac CT

CT jantung menggunakan ECG-gating, yang memungkinkan serangkaian gambar
diperoleh baik secara prospektif maupun retrospektif. CT Jantung dapat mengevaluasi arteri
koroner, katup, dan mencari massa jantung,menganalisis gerakan dinding dan mengevaluasi
fraksi ejeksi dan perfusi miokard. Tiga bidang standar untuk melihat gambar CT jantung
adalah aksial, sagital, dan koronal.
Normal Cardiac CT Anatomy
Terdapat enam key levels untuk mempelajari secara sistematis setiap studi CT dada yaitu :
1.Five-Vessel Level (mengidentifikasi paru-paru, trakea dan esofagus)
2.Aortic Arch Level (mengidentifikasi aorta arch, vena kava superior, dan vena azigos)
3.Aortopulmonary Window Level (mengidentifikasi ascending & descending aorta, vena cava superior,
arteri pulmoalis kiri)
4.Main Pulmonary Artery Level (mengidentifikasi arteri pulmonal utama kanan dan kiri, bronkus utama
kanan dan kiri dan bronkus intermedius)
5.High Cardiac Level (mengidentifikasi atrium kiri, atrium kanan, aorta root dan saluran keluar ventrikel
kanan)
6.Low Cardiac Level (mengidentifikasi atrium kanan, ventrikel kanan, ventrikel kiri, dan septum
interventrikular)
Normal Cardiac CT Anatomy
Terdapat enam key levels untuk mempelajari secara sistematis setiap studi CT dada yaitu :
1.Five-Vessel Level (mengidentifikasi paru-paru, trakea dan esofagus)
2.Aortic Arch Level (mengidentifikasi aorta arch, vena kava superior, dan vena azigos)
3.Aortopulmonary Window Level (mengidentifikasi ascending & descending aorta, vena cava superior,
arteri pulmoalis kiri)
4.Main Pulmonary Artery Level (mengidentifikasi arteri pulmonal utama kanan dan kiri, bronkus utama
kanan dan kiri dan bronkus intermedius)
5.High Cardiac Level (mengidentifikasi atrium kiri, atrium kanan, aorta root dan saluran keluar ventrikel
kanan)
6.Low Cardiac Level (mengidentifikasi atrium kanan, ventrikel kanan, ventrikel kiri, dan septum
interventrikular)
Use of Cardiac CT
Pemindaian CT jantung digunakan untuk mengevaluasi arteri koroner, adanya massa pada jantung,
kelainan aorta (termasuk aortic dissection), penyakit pericardial dan pengukuran kuantitatif jumlah
kalsium arteri koroner. Pemberian kontras intravena dapat mengevaluasi trombus di lumen atau plak di
dinding pembuluh darah.

Calcium Scoring
- Perhitungan jumlah kalsium dapat membantu memprediksi kejadian jantung di masa mendatang
seperti serangan jantung. Penilaian dilakukan dengan perhitungan yang menggabungkan jumlah dan
kepadatan kalsium di arteri koroner yang divisualisasikan pada CT jantung.
- Salah satu potensi kelemahan CT jantung adalah adanya bahaya radiasi.
 Coronary CT Angiography : Normal Anatomy
- Coronary CT angiography (CCTA) memiliki akurasi yang
lebih baik dibandingkan dengan angiografi koroner invasif
(kateter).
- Pada pasien dengan nyeri dada akut diharapkan untuk
melakukan CT scan darurat yang akan mengevaluasi
secara simultan penyakit arteri coroner, diseksi aorta dan
tromboemboli paru atau triple scan (triple rule out).
 Cardiac MRI
- MRI digunakan untuk mendapatkan gambaran anatomi dan fungsi jantung dengan kombinasi ECG-gating
dan pengambilan gambar secara cepat.
- MRI jantung juga dapat menggambarkan jaringan parut dari infark miokard,perfusi jantung, cacat anatomi
atau massa dan dapat menilai fungsi katup dan ruang jantung.
- MRI jantung dapat dilakukan tanpa kontras intravena atau dengan kontras intravena dan juga berguna pada
anak-anak untuk mengevaluasi penyakit jantung bawaan.
 Normal Cardiac MRI Anatomy
- Salah satu keunggulan MRI adalah gambarnya dapat
ditampilkan dalam bidangapa pun selain bidang
aksial, sagital, dan koronal seperti tampilan
horizontal long axis (tampilan empat ruang), vertical
long axis, short axis, dan tampilantiga ruang.
- Horizontal long axis menyerupai pandangan aksial
dan paling baik digunakan untuk mengevaluasi
septum, dinding lateral, apeks ventrikel kiri &
kanan,dinding, ruang jantung serta katup mitral dan
tricuspid.
- Vertical long axis menyerupai pandangan sagital dan
paling baik digunakan untuk mengevaluasi dinding
anterior dan inferior serta apeks ventrikel kiri.
 Normal Cardiac MRI Anatomy
- Short axis dapat digunakan untuk mengukur volume
ventrikel kiri maupun kanan.

- Tampilan tiga ruang mirip dengan tampilan koronal,

sangat membantu dalammenilai katup mitral, aorta,
ukuran atrium kiri, dan dinding ventrikel kiri.
 Recognizing Airspace
05. versus Interstitial
Lung Disease
Kategori penyakit parenkim paru:
- Airspace (alveolar) disease
- Interstitial (infiltrative) disease
 KARAKTERISTIK AIRSPACE DISEASES
- Berbulu (fluffy), seperti awan (cloudlike), atau berkabut (hazy).
- Margin airspace disease tidak jelas → sering sulit mengidentifikasi titik batasan yang jelas antara penyakit dengan paru normal.
- Airspace disease umumnya ditandai dengan adanya air bronchogram, yaitu sesuatu selain udara yang mengelilingi bronkus,
sehingga menciptakan gambaran udara di dalam bronkus sebagai serangkaian struktur tubular bercabang hitam.

Yang dapat mengisi airspace selain udara:

- Cairan (edema pulmonal)
- Darah (pulmonary hemorrhage)
- Getah lambung (aspirasi)
- Eksudat inflamasi (pneumonia)
- Air (kasus near-drowning)
KARAKTERISTIK AIRSPACE DISEASES
 KARAKTERISTIK INTERSTITIAL LUNG DISEASES
- Interstitial lung disease adalah kumpulan penyakit paru yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut atau fibrosis.
- Dapat bersifat fokal (seperti pada nodul paru soliter) atau terdistribusi difus di paru.
- Batasnya lebih tajam dan biasanya tidak terdapat air bronchogram.
- Interstitial lung disease menghasilkan apa yang dapat dianggap sebagai discrete “particles/packets” di jaringan interstitial
paru, lebih bersifat inhomogeneous antar packets, dan margin lebih tajam dibandingkan airspace disease.
3 pola presentasi:
a. Retikuler → tampak sebagai garis-garis kecil yang membentuk network dan saling bersilangan.
b. Nodular → tampak sebagai dots / peningkatan jumlah opasitas nodular yang terdistribusi acak di parenkim paru.
c. Retikulonodular → tampak garis dan dots sebagai gabungan dari pola retikuler dan nodular.
KARAKTERISTIK INTERSTITIAL LUNG DISEASES
 TUBERCULOSIS
Merupakan salah satu contoh proses penyakit yang memiliki pola gabungan dari airspace disease
dan interstitial lung disease.
 TUBERCULOSIS
Merupakan salah satu contoh proses penyakit yang memiliki pola gabungan dari airspace disease
dan interstitial lung disease.
 Recognizing the
06. Causes of an
Opacified Hemithorax
 Penyebab Gambaran Opaque pada Hemithorax

Atelektasis Efusi Pleura Masif Pneumonia

Patologi: obstruksi total pada
Patologi: eksudat inflamasi
bronkus (kanan/kiri) → volume
Patologi: cairan mengisi cavum mengisi rongga udara pada paru
loss
pleura → mass effect
Gambaran: trakea & jantung
Gambaran: trakea & jantung
Gambaran: trakea & jantung tidak terdorong/tertarik
tertarik ke daerah opaque (tidak
terdorong ke daerah non-opaque : dapat disertai gambaran air
ada pemisahan pleura visera &
bronchogram
parietal)
 Curigai karsinoma bronkus obstruktif
Apabila terjadi atelektasis & efusi
jika terdapat gambaran radioopaque
pleura bersamaan → tidak ditemukan
hemithorax dengan sedikit/tanpa
deviasi dari organ mobile (jantung &
pergeseran struktur mobile tanpa
trakea)
gambaran air bronchogram
Penyebab Gambaran Opaque pada Hemithorax

Post-pneumonectomy H+1 Post-pneumonectomy 1 tahun

Patologi: Prosedur pengangkatan paru dari rongga dada; sering disertai juga
pengangkatan costae 5 / 6

Gambaran:
24 jam pertama → gambaran radioluscent karena rongga dada terisi udara
Dalam 2 minggu hingga 4 bulan → rongga dada terisi cairan → radioopaque
Perubahan lanjut → terbentuk jaringan fibrosa sehingga jantung & trakea tertarik ke
daerah opaque (dd. dengan atelektasis → bedakan pada costae 5-6)
 Recognizing
07. Atelectasis
● Paru-paru berisi udara tampak hitam pada chest x-ray
● Paru-paru terisi cairan atau udara dalam paru-paru terserap
(seperti pada atelektasis) paru tampak lebih putih (lebih
dense atau lebih opaque)
 Tanda Atelektasis

● Displacement (shift) pada struktur mobile dalam troraks (trakea (1), jantung (2), dan atau
hemidiagragma (3)). Displacement (shift) fisura interlobaris (major dan minor) menuju area
atelektasis

● Overinflasi pada paru yang tidak terkena (paru kontralateral)

● Peningkatan densitas pada paru
dapat berupa segmen, lobus atau paru (menuju ke
yang terkena
atelektasis)
Tanda Atelektasis
Penyembuhan Atelektasis
● Bergantung pada kecepatan segmen, lobus ata paru menjadi
atelektasis. Atelektasis memiliki kemampuan sembuh dalam
beberapa jam atau bertahan selama beberapa hari setelah
obstruksi hilang

● Atelektasis lobaris atau atelektasis seluruh lapang paru yang

sembuh secara perlahan dapat bermanifestasi sebagai bercak
pada airspace disease yang dikelilingi oleh peningkatan zona
aerasi paru hingga atelektasis hilang
 Recognizing a
08. Pleural Effusion
NORMAL ANATOMY AND PHYSIOLOGY OF THE PLEURAL
SPACE
Pleura parietal melapisi bagian dalam thoracic cage dan pleura
visceral melekat pada permukaan parenkim paru-paru termasuk
hubungan dengan mediastinum dan diafragma

Ruang antarapleura visceral dan parietal (ruang pleura)

biasanya berisi hanya sekitar 2 sampai 5 mL cairan pleura.

Fisiologi normal
→Biasanya, beberapa ratus mililiter cairan pleura
diproduksi dan diserap kembali setiap hari. Cairan
diproduksi terutama pada pleura parietal dari pulmonary
capillary bed dan diserap di kedua pleura visceral dan
dengan drainase limfatik melalui pleura parietalis.
MODALITIES FOR DETECTING PLEURAL EFFUSIONS

Modalitas utama dan pertama →Radiografi konvensional

Modalitas lain → CT dan ultrasound (US) :

CT : paling baik dalam mengevaluasi penyakit yang mendasari efusi atau
dalam opasifikasi lengkap dari hemithorax oleh efusi.

US : dapat sangat membantu dalam memandu intervensi untuk

mengeluarkan cairan pleura
CAUSES OF PLEURAL EFFUSIONS
TYPES OF PLEURAL EFFUSIONS

Tipe efusi pleura → ada eksudat (protein content dan LDH >>) dan transudat :

● Transudat → peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan tekanan osmotik pada

kapiler (CHF, hypoalbuminemia, sirosis hati, sindroma nefrotik)

● Eksudat → biasanya malignansi, empyema (mengandung pus), hemotorax, chylothorax

(kolestrol atau trigliserida)
 SIDE-SPECIFICITY OF PLEURAL EFFUSIONS

Penyakit dasar → menimbulkan efusi unilateral/bilateral, kecenderungan

berbeda bagi tiap penyakit, berikut contohnya :

● Efusi Bilateral : Congestive Heart Failure, Lupus erythematosus

● Efusi Unilateral : Tuberculosis (efusi eksudatif lainnya yang terkait

dengan agen infeksius, termasuk virus.), Pulmonary thromboembolic
disease, Trauma

● Efusi sisi kiri : Pancreatitis, Distal thoracic duct obstruction,

Dressler’s syndrome

● Efusi sisi kanan : Abdominal disease related to the liver or ovaries.

(Meigs’ syndrome), Rheumatoid arthritis, proximal thoracic duct
obstruction.
RECOGNIZING THE DIFFERENT APPERANCES OF PLEURAL
EFFUSIONS

1. Subpulmonic Effusions

● Biasanya cairan pada kavum pleura akan terkumpul pada

bagian subpulmonik → antara pleura parietal yang melapisi
diafragma dan pleura visceral yang melapisi lobus inferior
paru.
● Jika lokasi efusi seluruhnya berada di subpulmonal, mungkin
sulit untuk dideteksi pada radiografi konvensional, kecuali
untuk perubahan kontur yang tampak seperti hemidiafragma
Rangkuman Tampilan yang Berbeda pada Efusi Subpulmonal
Recognizing a Subpulmonic Effusion
Sisi Kanan Sisi Kiri
Frontal View Lateral View Frontal View Lateral View
Titik tertinggi Di bagian posterior, Meningkatnya jarak Di bagian posterior,
hemidiafragma yang hemidiafragma yang antara stomach bubble hemidiafragma yang
terlihat bergeser lebih ke tampak memiliki curved dan hemidiafragma kiri tampak memiliki
samping daripada titik arc tetapi karena yang terlihat (biasanya lengkung yang
tertinggi hemidiafragma bertemu dengan fisura hanya sekitar 1 cm dari melengkung, tetapi
normal (yang biasanya mayor, hemidiafragma atas stomach bubble ke karena bertemu dengan
berada di tengah). yang tampak memiliki dasar lobus kiri bawah fisura mayor,
tepi datar yang turun yang teraerasi). hemidiafragma yang
tajam ke dinding dada tampak memiliki tepi
anterior. datar yang turun tajam
ke dinding dada anterior.

Lebih sulit dikenali Titik tertinggi

daripada efusi hemidiafragma yang
subpulmonal sisi kiri terlihat bergeser lebih ke
karena hati di bawah lateral daripada titik
memiliki densitas yang tertinggi hemidiafragma
sama dengan cairan normal.
pleura di atasnya.
 RECOGNIZING THE DIFFERENT APPERANCES OF PLEURAL
EFFUSIONS

2. Blunting of the Costophrenic Angles

→ Ketika efusi subpulmonal semakin berkembang, lalu cairan akan
mengisi dan menumpulkan sulkus kostofrenikus posterior (sudut),
yang akan terlihat pada view lateral.

→ Terjadi ketika setidaknya terdapat 75mL cairan.

→ saat efusi mencapai 300 mL, sudut kostofrenikus lateral tumpul,

terlihat pada radiografi dada bagian depan

Lateral view : A (normal sulkus kostofrenikus posterior),

B(sulkus kostofrenikus posterior tumpul.
 RECOGNIZING THE DIFFERENT APPERANCES OF PLEURAL
EFFUSIONS

3. The Meniscus Sign

→ Karena rekoil elastis alami paru-paru, cairan pleura tampak naik

lebih tinggi di sepanjang batas lateral toraks daripada medial pada
proyeksi frontal. Ini menghasilkan bentuk meniskus yang khas pada
efusi, lebih tinggi di samping, lebih rendah di tengah.

→Pada proyeksi lateral, cairan membentuk gambaran huruf U,

biasanya naik sama tingginya baik anterior maupun posterior.
Mengidentifikasi kepadatan toraks abnormal yang menunjukkan Meniscus Sign, Efusi Pleura Kanan.

bentuk meniscoid sangat sugestif dari efusi pleura (Meniscus Sign)

Effect of patient positioning on the appearance of pleural fluid

● Upright Position : cairan pleura turun ke dasar rongga

toraks karena gaya gravitasi
● Supine Position : fusi yang mengalir bebas yang sama
akan melapisi sepanjang rongga pleura posterior dan
menghasilkan "kabut" homogen di seluruh hemitoraks Efusi Pleura (Upright Position)

bila dilihat secara langsung

Efusi Pleura (Supine Position)

Effect of patient positioning on the appearance of pleural fluid

● Semirecumbent : cairan pleura akan melapisi

sedemikian rupa sehingga membentuk densitas dengan
ketebalan yang berbeda-beda di dasar paru dengan apeks,
atau bagian tertipis, dari segitiga naik ke berbagai
ketinggian di dada, tergantung seberapa telentangnya
pasien dan berapa banyak cairan yang ada. A.Efusi Pleura (Semirecumbent Position) : gambaran haze
meliputi seluruh hemitoraks kanan
B. Efusi Pleura yang difoto Kembali beberapa menit setelah
posisi yang lebih tegak : cairan pleura turun ke bawah
 Effect of patient positioning on the appearance of pleural fluid

● Lateral Decubitus View : membaringkan pasien ke arah

lokasi cairan pleura. Paparan dada diambil menggunakan
sinar x-ray yang diarahkan secara horizontal (sejajar dengan
lantai).
● berbaring di sisi kanan : right lateral decubitus view
● berbaring di sisi kiri : left lateral decubitus view
● Digunakan untuk : konfirmasi diagnosis efusi pleura,
Menentukan apakah efusi pleura mengalir bebas di rongga
pleura atau tidak, melihat gambaran paru-paru yang tertutup
Gambaran free-flowing pleural fluid with decubitus view
efusi. A.right lateral decubitus; B.left lateral decubitus
RECOGNIZING THE DIFFERENT APPERANCES OF PLEURAL EFFUSIONS

4. Opacified Hemithorax

● Ketika terjadi akumulasi cairan hingga mencapai 2 L →

opacified hemithorax
● Dapat terjadi kolaps pada paru (atelektasis)
● Large effusion → menutupi visualisasi paru, dapat
Large pleural effusion
menggeser posisi organ seperti jantung dan trakea

Large pleural effusion pada CT

RECOGNIZING THE DIFFERENT APPERANCES OF PLEURAL EFFUSIONS

5. Loculated Effusions

Adhesi dalam rongga pleura → membatasi mobilitas normal efusi

pleura → efusi tidak bergerak bebas (perubahan posisi tidak
mempengaruhi lokasi efusi) → efusi lokulasi

→ kondisi yang mempengaruhi strategi pengobatan untuk menguras

efusi : drainase sulit dilakukan terutama pada daerah yang tidak
berhubungan

→ gambaran biasanya ditemukan efusi pada lokasi yang tidak biasa Loculated Pleural Effusion

(contoh daerah yang melawan gravitasi)

RECOGNIZING THE DIFFERENT APPERANCES OF PLEURAL
EFFUSIONS

6. Fissural Pseudotumors

● Merupakan kumpulan cairan pleura yang berbatas tajam

yang terkandung di antara lapisan fisura paru interlobar
atau di lokasi subpleura tepat di bawah fisura
● Bentuknya lenticular, paling sering terjadi pada fisura
minor (75%) dan sering memiliki ujung runcing di setiap
sisi di mana mereka masuk ke dalam fisura, seperti
bentuk lemon. Mereka cenderung tidak mengalir bebas
dengan perubahan posisi pasien.
Pseudotumor in the Minor Fissure, Frontal (A) and Lateral
(B) Projection. Panah hitam: Gambaran Lenticular; Panah
garis putus-putus : Gambaran lemon
 RECOGNIZING THE DIFFERENT APPERANCES OF PLEURAL
EFFUSIONS

7. Laminar Effusions

● adalah bentuk efusi pleura di mana cairan nampak seperti

pita tipis di sepanjang dinding dada lateral, terutama di
dekat sudut kostofrenikus.
● Sudut kostofrenikus lateral tetap tajam, tidak seperti
penumpulan pada efusi pleura biasa.

(A) Normal Chest; (B) Laminar Pleural Effusion

RECOGNIZING THE DIFFERENT APPERANCES OF PLEURAL
EFFUSIONS

8. Hydropneumothorax

● Adanya jumlah cairan yang tidak normal di rongga

pleura (efusi atau hidrotoraks) dan udara di rongga
pleura (pneumotoraks) disebut hidropneumotoraks.
● Causes : trauma, pembedahan, atau riwayat
thoracentesis untuk mengeluarkan cairan pleura di mana
udara masuk ke rongga pleura, bronchopleural fistula,
hubungan abnormal dan tidak umum antara bronkus dan
rongga pleura

Hydropneumothorax
Tampak adanya air-fluid level yang
mendatar (panah hitam)
 Recognizing
9. Pneumonia
 Recognizing Pneumonia
● Pneumonia = konsolidasi pada lapang paru akibat
eksudat inflamasi yang disebabkan oleh infeksi
pada paru

● Banyak mikroorganisme yang menyebabkan

penemuan yang mirip pada gambaran radiologis, sulit
untuk mengidentifikasi penyebab organisme tersebut
berdasarkan imaging saja. Tetapi, terdapat beberapa
corak yang sangat mengarah kepada organisme
tertentu.
 Temuan umum
● Temuan umum pada pneumonia:
○ Lebih berwarna putih daripada sekitarnya
(yang normal).
○ Mungkin terdapat udara bronkogram. Hal ini
lebih jelas dilihat jika pneumonia yang
melibatkan bagian tengah, sekitar daerah
hilum. Namun, air bronchogram ini tidak
spesifik untuk pneumonia. (Karena sesuatu
yang berair atau ada gelembung udara bisa
menimbulkan penemuan yang mirip)
 Temuan berdasarkan pola distribusi
1. LOBAR
- Biasa disebabkan oleh bakteri Streptococcus
pneumoniae.
- Konsolidasi homogen pada lobus paru. Bisa
muncul sebelum seluruh lobus penuh dengan
konsolidasi.
- Biasa berbatas tegas karena terdapat fisura
diantara lobus.
- Hampir selalu ada silhouette sign ketika kontak
dengan jantung, aorta, atau diafragma. Terdapat
juga air bronchogram.
 Temuan berdasarkan pola distribusi
2. SEGMENTAL
- Biasa disebabkan oleh bakteri Staphylococcus
aureus, atau bakteri gram negatif lainnya.
- Menyebar dari sentral sehingga melibatkan banyak
segmen paru.
- Segmen paru tidak dibatasi oleh fisura, sehingga
terdapat gambaran fluffy dan tidak berbatas
tegas.
- Mengeluarkan eksudat yang memenuhi bronchi,
sehingga tidak ada air bronchogram.
 Temuan berdasarkan pola distribusi
3. INTERSTISIAL
- Biasa disebabkan oleh virus dan Mycoplasma
pneumoniae, atau pneumocystis pneumonia pada
pasien AIDS.
- Melibatkan dinding jalur napas dan septa alveolar.
Dapat memproduksi pola garis retikuler halus di
lapang paru.
 Temuan berdasarkan pola distribusi
4. ROUND
- Biasa pada anak, terdapat gambaran bulat. Lokasi
tersebut biasa di lobus bawah, bagian posterior
dari paru.
- Biasa karena Haemophilus influenzae,
Streptococcus, dan Pneumococcus.
- Terkadang mirip dengan massa, namun lihat
kembali gejala yang dialami.
 Temuan berdasarkan pola distribusi
5. CAVITYARY

- Penyebab: Mycobacterium tuberculosis,

Staphylococcal pneumonia, Streptococcal
pneumonia, Klebsiella pneumonia,
Coccidiomycosis
- Umum ditemukan pada post-primary Tb
- Kavitas pada lobus atas, bilateral, berdinding tipis,
batas halus, dan air fluid level (-)
 ASPIRASI

- Banyak penyebab terjadinya benda atau cairan

asing ke dalam saluran pernapasan. (TBI, GCS
menurun, reflux gastroesofagus)
- Aspirasi akut ini mengeluarkan gambar seperti air
space disease.
- Bisa dilihat lokasi paru yang terdampak sesuai
dengan posisi pasien pada saat terjadi aspirasi.
 Recognizing the Correct

10. Placement of Lines and Tubes and

Their Potential Complications:
Critical Care Radiology
 ENDOTRACHEAL TUBE
● Dengan kepala pasien pada posisi netral ujungnya harus sekitar 3 sampai 5 cm di atas karina.
● Manset yang dipompa tidak boleh melebarkan lumen trakea
● Malposisi yang sering terjadi adalah pada bronkus kanan
 TRACHEOSTOMY TUBE

Benar
● Ujung harus sekitar setengah jalan antara stoma dan karina
(sekitar level T3)
● Lebar tracheostomy tube harus sekitar dua pertiga lebar trakea
● Jika tracheostomy tube dilengkapi dengan cuff, cuff umumnya
harus dipompa ke diameter yang mengisi, tetapi tidak melebar
dari kontur trakea yang normal
Tidak Benar
● Tanda-tanda perforasi trakea à pneumomediastinum,
pneumotoraks, dan emfisema subkutan.
 CENTRAL VENOUS (PRESSURE) CATHETER
Posisi benar
● Ujung harus terletak di vena cava superior
● Semua lekukan pada kateter harus berupa lekukan halus, bukan lekukan tajam
● Malposisi tersering adalah atrium kanan dan vena jugularis interna (untuk pemasangan kateter subklavia)
 PERIPHERALLY INSERTED PULMONARY ARTERY CATHETER :
CENTRAL CATHETERS : PICC Swan-Ganz Catheters
MULTIPLE LUMEN CATHETERS: MULTIPLE LUMEN CATHETERS:
“QUINTON CATHETERS,” “QUINTON CATHETERS,”
HEMODIALYSIS CATHETERS HEMODIALYSIS CATHETERS
CARDIAC DEVICES: PACEMAKER, AUTOMATIC IMPLANTABLE CARDIAC
DEFIBRILLATOR (AICD), INTRA-AORTIC BALLOON PUMP (IABP)
PACE MAKER

● Digunakan pada kelaian konduksi jantung dan kondisi tertentu yang refrakter terhadap perawatan medis
(misalnya, gagal jantung kongestif)

PENEMPATAN YANG BENAR PENEMPATAN YANG SALAH &

KOMPLIKASI

● Dinding dada anterior kiri (subkutan) dan ● Pneumothorax (jarang)

setidaknya satu lead (elektroda) secara
perkutan melalui vena subklavia
(tersering)
● 2 sadapan : atrium kanan dan ventrikel
kanan
3 sadapan : atrium kanan, ventrikel kanan,
dan sinus koroner.
● Semua elektroda harus memiliki
kelengkungan yang tumpul
● Sadapan patah : generator, lokasi akses
vena, atau ujung kabel -> diskontinuitas
pada kawat sadapan
● Perforasi jantung -> sadapan tajam
● Sadapan teretraksi dari dinding ventrikel -
> Twinddler syndrome
● Sadapan terpasang secara ektopik (ex.
Vena hepatik)
Pemasangan Pace Maker yang Benar

G : generator (dinding dada kiri dan elektroda yang

dimasukkan melalui vena subklavia)

→ : lead pada puncak ventrikel kanan (ke arah kiri

dari garis tengah dan anterior)

⇢ : lead pada atrium kanan (melengkung ke atas) .

Sadapan patah pada insersi vena
subklavia (panah putih)
Sindrom Twiddler.

Generator berputar berkali-kali pada porosnya

sendiri, memutar wire di sekitar perangkat (panah
hitam) dan menarik kembali ujung elektroda dari
dinding bagian dalam ventrikel kanan.
 CARDIAC DEVICES: PACEMAKER, AUTOMATIC IMPLANTABLE CARDIAC
DEFIBRILLATOR (AICD), INTRA-AORTIC BALLOON PUMP (IABP)
AICD

● Untuk mencegah kematian mendadak, biasanya akibat takiaritmia seperti fibrilasi ventrikel atau takikardia
ventrikel

PENEMPATAN YANG BENAR PENEMPATAN YANG SALAH & KOMPLIKASI

● Dibedakan dari alat pacu jantung dengan adanya bagian ● Terjadi migrasi dan copot
yang lebih tebal pada setidaknya satu sadapan. Elektroda ● Patah pada wire
ditempatkan pada vena kava superior atau vena
brakiosefalika.
● 1 sadapan : ventrikel kanan
2 sadapan: atrium kanan dan ventrikel kanan
3 sadapan : atrium kanan, ventrikel kanan, dan sinus
koroner
● Lekukan pada lead harus berupa lekukan yang halus,
bukan lekukan yang tajam.
AICD

Generator (G) untuk AICD ditempatkan di

jaringan subkutan dinding dada anterior (area
dada). AICD memiliki segmen yang lebih tebal
yang merupakan bagian dari kumparan defibrilasi
(panah putih dan hitam). Elektroda melalui vena
kava superior (panah putih padat) dengan
ujungnya di atrium kanan (lingkaran hitam) dan
puncak ventrikel kanan (panah hitam padat).
AICD ini memiliki sadapan ketiga yang masuk ke
sinus koroner (panah hitam bertitik).
 CARDIAC DEVICES: PACEMAKER, AUTOMATIC IMPLANTABLE CARDIAC
DEFIBRILLATOR (AICD), INTRA-AORTIC BALLOON PUMP (IABP)
IABP

● Untuk meningkatkan curah jantung dan meningkatkan perfusi arteri koroner setelah pembedahan atau pada pasien dengan syok
kardiogenik atau kegagalan ventrikel refraktori.
● Diletakkan proksimal desending thoracic aorta, balon silindris akan mengembang pada diastolik untuk meningkatkan aliran darah pada
arteri koroner dan mengempis pada sistolik untuk mengurangi afterload jantung.

PENEMPATAN YANG BENAR PENEMPATAN YANG SALAH & KOMPLIKASI

● Tip dapat diidentifikasi dengan penanda metalik kecil
● Ujung tip terletak distal dari pangkal arteri subklavia kiri
agar tidak menyumbat
● Penanda metalik mengarah sedikit ke kanan di daerah
arkus aorta.
● Saat dipompa, balon berbentuk sosis dan dapat
divisualisasikan sebagai struktur yang mengandung udara
di aorta toraks desenden.
● Pemasangan kateter terlalu proksimal dapat menyumbat
pembuluh darah besar.
● Kateter yang ditempatkan terlalu distal mungkin tidak
efektif.
● Diseksi aorta dan perforasi arteri dapat terjadi dengan
jarang.
IABP

Dimasukkan melalui arteri femoralis, balon

"berbentuk hot dog" yang panjang secara ritmis
dipompa selama diastole awal dan dikempiskan
selama systole awal. Ujungnya dapat
diidentifikasi dengan penanda logam linier kecil
di daerah aorta toraks desenden (panah hitam).
Ujungnya harus terletak distal dari asal arteri
subklavia kiri agar tidak menyumbatnya. Ini
biasanya sekitar 2 cm dari puncak lengkungan
aorta (panah putih padat). Kateter Swan-Ganz
juga dipasang di arteri pulmonal kanan (panah
hitam bertitik).
 GI TUBES AND LINES: NASOGASTRIC TUBES, FEEDING TUBES

NGT

● Digunakan untuk pemberian makan jangka pendek, sampling lambung dan dekompresi melalui suction dan pemberian obat

PENEMPATAN YANG BENAR PENEMPATAN YANG SALAH & KOMPLIKASI

● Ujung selang nasogastrik harus masuk ke lambung sekitar
10 cm melewati sambungan esofagogastrik (EG) untuk
mencegah aspirasi dari pemberian makan ke
kerongkongan.
● Lokasi EG junction : dekatpertemuan hemidiafragma kiri
dan sisi kiri dari thoracic spine
● Tabung nasogastrik (NG) adalah yang paling sering
mengalami malposisi dari semua tabung; selalu periksa
posisi mereka dengan radiografi
● Malposisi : paling sering melingkar di esofagus
● Jika dimasukkan ke dalam trakea, dapat ke bronkus ke
pinggiran paru-paru, lebih sering di sisi kanan
● Tabung NG dalam jangka panjang dapat menyebabkan
refluks gastroesofageal yang dapat menyebabkan
esofagitis dan penyempitan.
NGT PADA POSISI BENAR
NGT YANG SALAH

Pada pasien ini, tabung nasogastrik (panah hitam)

ada di trakea bukan esofagus dan ujungnya
meluas ke lobus kanan bawah (lingkaran putih).
Tabung dapat melubangi paru-paru dan
memasuki rongga pleura.
 GI TUBES AND LINES: NASOGASTRIC TUBES, FEEDING TUBES

FEEDING TUBE (Tabung Dobbhoff, DHT)

● Digunakan untuk NUTRISI

PENEMPATAN YANG BENAR PENEMPATAN YANG SALAH & KOMPLIKASI

● Idealnya ujung berada pada postpyloric yaitu duodenum ● Jika secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam trakea,
atau jejenum ujungnya bisa meluas ke paru-paru.
● Ujungnya dikenali oleh penanda logam. ● Perforasi esofagus karena kawat pemandu
Feeding Tube yang benar

Ujung tabung Dobbhoff harus berada di duodenum

untuk mengurangi risiko aspirasi setelah makan.
Ujungnya biasanya dapat dikenali dari ujung metalik
(panah putih). Tabung Dobbhoff ini masuk ke perut
(panah hitam), melengkung di sekitar duodenum
( panah hitam bertitik), dan berakhir di
persimpangan antara bagian keempat duodenum dan
jejunum, lokasi ligamen Treitz (panah putih).
Feeding Tube yang salah

Tabung Dobbhoff secara tidak sengaja memasuki

trakea (panah hitam bertitik), dan berputar (panah
putih bertitik) lalu berakhir di bronkus lobus kanan
bawah (panah putih).
 Recognizing Other
11. Disease of The Chest
 1. MEDIASTINAL MASSES
● Mediastinum : area yang margin lateral dibatasi oleh batas medial
setiap paru, margin anterior dibatasi oleh sternum dan anterior chest
wall, dan margin posterior yaitu spine (termasuk paravertebral gutters)
● 3 kompartmen
○ Anterior : mencakup belakang sternum ke anterior border
jantung dan pembuluh darah besar
○ Middle : dari anterior border jantung dan aorta ke posterior
border jantung dan pangkal dari pembuluh darah besar
○ Posterior : dari posterior border jantung ke anterior border
vertebral column (termasuk paravertebral gutters)
● Kompartmen ini tidak mempunyai true anatomic boundaries →
penyakit-penyakit dari satu kompartmen bisa menyebar ke
kompartmen lain → jika sudah menyebar maka akan sulit untuk
menentukan site of origin kompartmennya

A : anterior mediastinum
M : middle mediastinum
P : posterior mediastinum
 2. ANTERIOR MEDIASTINAL MASSES
● Anterior mediastinum : mencakup bagian belakang dari sternum ke anterior border jantung dan pembuluh
darah besar
● DD anterior mediastinal masses
○ Substernal thyroid masses
○ Lymphoma
○ Thymoma
○ Teratoma
 ANTERIOR MEDIASTINUM

THYROID MASSES
● Pembesaran substernal thyroids : massa mediastinum anterior yang paling sering dijumpai →
multinodular goiters (substernal goiter/substernal thyroid/substernal thyroid goiter)
● Bagian isthmus atau lower pole dari salah satu lobus tiroid bisa membesar dan arah pembesarannya ke
BAWAH (ke upper thorax, bukan ke anterior dari neck)
● Descend posterior to the trachea
● Karakteristik : Deviasi trakea ke kiri atau kanan → kemungkinan besar adalah enlarged substernal
thyroid
 ANTERIOR MEDIASTINUM
THYROID MASSES
● Panah hitam : deviasi trakea
● Oval putih: lobus kiri membesar ke arah
bawah/downward ke upper thorax
● Panah putih : pembesaran tidak sampai ke bawah
dari bagian atas arkus aorta
● Radioisotope thyroid scans : first choice untuk konfirmasi substernal
thyroid
● Pada CT : terdapat kalsifikasi dan mengambil contrast intravena
● A : sblm administrasi IV contrast; tanda panah putih (merupakan
substernal thyroid + well-defined) + tanda panah putih putus2 (kalsifikasi)
● B : sesudah administrasi contrast; mengambil contrast IV + panah putih
(mottled appearance) + massa menyebabkan deviasi trakea sedikit ke arah
kiri (T : trakea)
●
 ANTERIOR MEDIASTINUM

LYMPHOMA
● Limfadenopati pada anterior mediastinum paling sering pada Hodgkin
Lymphoma (keganasan dari lymph nodes → more common pada females,
painles, enlarged lymph nodes di area leher
● Limfoma : terdiri dari beberapa lymph nodes yang membesar secara berdekatan
(teratoma dan thymoma : dari satu abnormal cell)
● Gambaran : lobulated atau polycyclic + bilateral + asimetris + homogen pada
CT tapi bisa heterogen jika sudah mencapai ukuran yang cukup untuk terjadi
nekrosis (gambaran lebih kehitaman : nekrosis, gambaran lebih keputih :
hemorrhage)

Gambar atas : panah putih (gambaran lobulated atau polycyclic border)

Gambar bawah : panah putih (limfadenopati akan menghasilkan banyak massa
soft tissue berlobus atau massa soft tissue yang besar dari agregasi lymph
nodes) + terdapat kompresi SVC
ANTERIOR MEDIASTINUM

THYMIC MASSES (THYMOMA)

● Normal thymus bisa terlihat pada CT

● Thymoma : neoplasma dari epitel thymus dan limfosit
● Most thymoma : benign
● Terjadi pada middle-aged adults
● Biasanya berhubungan dengan Myasthenia Gravis (MG)
● Gambaran CT : smooth atau lobulated masses di dekat persimpangan jantung
dan pembuluh darah besar + bisa mengandung kalsifikasi
 ANTERIOR MEDIASTINUM

TERATOMA
● Teratoma : germinal tumors yang mengandung semua 3 lapisan germ
(ectoderm, mesoderm, dan endoderm)
● Most teratoma : benign + terjadi pada usia lebih muda dibandingkan thymoma
● 30% teratoma malignant + poor prognosis
● Asimptomatik + ditemukan secara kebetulan

● Most common variasi : cystic → memproduksi well-

marginated mass dekat pangkal dari pembuluh darah besar
● CT : mengandung fat (panah hitam), cartilage, dan
terkadang bone (panah putih garis),
● Gambaran : benign, well-encapsulated with enhancing rim
(panah putih)
● Treatment : surgical
 3. MIDDLE MEDIASTINAL MASSES
● Middle mediastinum : ruang mencakup anterior border jantung dan aorta ke posterior border jantung (di
dalamnya terdapat jantung, pangkal pembuluh darah besar, trakea, bronkus + lymph nodes)
● Massa yang biasanya ditemukan : limfadenopati
○ Disebabkan oleh small cell lung carcinoma
○ Metastatic disease → primary breast ca
● Penyebab benign dari mediastinal limfadenopati
○ Infectious mononucleosis
○ Tuberculosis

Pada pasien ini terdapat mediastinal mass di

frontal (panah putih) dan lateral views (panah
hitam), dimana massanya mendorong trakea ke
arah depan (panah putih putus-putus)

Hasil biopsi pasien : small cell lung ca of the lung

 4. POSTERIOR MEDIASTINAL MASSES
● Posterior mediastinum : ruang mencakup dari posterior border jantung ke anterior border dari vertebral
column ( di dalamnya dapat ditemukan descending aorta, esophagus, dan lymph nodes)
● Mayoritas massa pada posterior mediastinum : NEUROGENIC TUMORS (neurofibroma, schwannoma,
ganglioneuroma, neuroblastoma).

● Nerve sheath tumors (schwannoma) : most common

+ hampir selalu benign + 20-50 tahun (slow
growing, asimptomatik sampai tahap late)
● Neurofibroma, ganglioneuroma, neuroblastoma :
malignant
● Gambaran : sharply marginated di paravertebral
gutters
 5. SOLITARY NODULES/MASS IN THE LUNG
● Nodule : massa = <3 cm : >3cm
● Malignant atau benign? Banyak faktor, salah satunya adalah hasil imaging sebelumnya → dapat membantu untuk
mengetahui stabilitas/pertumbuhan lesi dari waktu ke waktu
● Lebih banyak ditemukan secara tidak sengaja
● Berdasarkan appearance, small nodules
○ Solid (gambar A)
○ Subsolid → penting, jika menetap dapat dicurigai sebagai adenocarcinoma/prekursornya
■ Purely ground glass nodules (gambar B) : terdapat vascular markings (panah putih)
■ Partly solid + Partly ground glass (gambar C)

Malignancy rate :
- Subsolid > solid
- Partly solid + partly ground
glass > purely ground glass
 5. SOLITARY NODULES/MASS IN THE LUNG
Malignant vs Benign
● Ukuran
○ <4mm : benign
○ >5cm : 95% malignant
● Kalsifikasi : dapat dilihat dari CT → pola sentral, laminar, atay diffuse (kemungkinan benign)
● Margin : lobulation, spiculation, dan shagginess → malignant
● Perubahan ukuran
○ Malignant : ada peningkatan ukuran hitungan minggu
○ Benign : tidak ada perubahan selama 2 tahun
**ketika terdapat klinis : hemoptysis, weight loss, hoarseness → kemungkinan malignant meningkat
 5. SOLITARY NODULES/MASS IN THE LUNG
Benign Causes of Solitary Pulmonary Nodules
● Granuloma : TB dan histoplasmosis biasanya memproduksi
nodul terkalsifikasi dengan ukuran <1cm (gambar atas A : TB
granuloma; B : histoplasmosis)
● Positron Emission Tomographic (PET) scan : dapat digunakan
untuk membedakan nodul jinak dan ganas dan memberikan
gambaran letak metastasis dengan menggunakan
fluorodeoxyglucose (FDG). pemeriksaan ini didasarkan pada
peningkatan metabolisme glukosa dan penyerapan sel kanker
paru-paru dimana nodul dapat dikarakterisasi secara akurat
apabila ukuran >1cm (malignant)
● Hamartomas : tumor paru yang lokasinya di perifer jaringan
paru-paru yang memiliki karakteristik mengandung fat dan
kalsifikasi (popcorn calsification) pada CT (gambar bawah)
● Lain-lain : rheumatoid nodules, fungal diseases (nocardiosis),
arteriovenous malformations, granulomatosis with polyangiitis
(Wegener granulomatosis)
 6. BRONCHOGENIC CARCINOMA
● Primary lung cancer : solitary nodule (sedangkan penyakit dari organ
lain yang menyebabkan adanya metastasis ke paru-paru biasanya
multiple nodules)
● Recognizing a bronchogenic carcinoma
○ Adanya tumor : nodule/mass di paru-paru
○ Ada efek bronchial obstruction : pneumonitis dan/atau
atelektasis
○ Adanya direct extension atau penyebaran metastasis ke paru-
paru, ribs, atau organ lain

Bronchogenic carcinoma Presenting as a Nodule/Mass in the Lung

● Paling sering : adenocarcinoma
● Irregular dan spiculated margin
● Massa dapat berongga (cavitas) → biasanya menghasilkan thick-wall
cavity dengan nodular dan irregular margin

**lung cancer bisa membentuk cavity karena adanya degenerasi dari tumor
itu sendiri Panah hitam : large, cavitation neoplasm
Panah hitam putus : nodular internal
margin
Panah putih putus : spiculated outer margin
(squamous cell carcinoma)
6. BRONCHOGENIC CARCINOMA
 6. BRONCHOGENIC CARCINOMA
Bronchogenic carcinoma Presenting with Metastatic Lesions

● Kerusakan tulang rusuk karena tumor pancoast (apical lung cancer):

biasanya menyebabkan kerusakan 1 atau lebih 3 rusuk pertama pada
sisi yang terkena
● Adenopati hilus pada sisi yang sama dengan sisi yang terdapat massa
● Adenopati mediastinal
● Nodul lainnya pada paru-paru
● Efusi pleura
● Metastasis pada tulang

Bronchogenic Carcinoma dengan adenopati

hilus dan adenopati mediastinum

Pancoast
Tumor Lobus
Kanan Atas
 6. BRONCHOGENIC CARCINOMA

Bronchogenic carcinoma Presenting with Bronchial Obstruction

● Paling sering disebabkan oleh karsinoma sel skuamosa

● Lesi endobronkial dapat menyebabkan pneumonitis atau atelekstasis
● Pneumonitis: paru yg tersumbat terkonsolidasi tetapi tidak terinfeksi
● Atelekstasis sekunder: menampilkan pergeseran mediastinum ke arah yang sakit
 7. METASTASIS NEOPLASMA PADA PARU - PARU

Nodul multiple
● Nodul multiple pada paru-paru biasanya merupakan lesi metastasis yang menyebar
melalui darah yang berasal dari tumor primer.
● Biasanya terdapat beberapa nodul metastatik yang memiliki ukuran berbeda yang
menunjukan embolisasi tumor yang terjadi pada waktu yang berbeda
● Biasanya berbatas tegas dan tidak bisa dibedakan menganei “primary site” berdasarkan
tampilan nodul
 7. METASTASIS NEOPLASMA PADA PARU - PARU

Penyebaran limfatik karsinoma

● Massa tumbuh dan menghalangi sistem limfatik paru-paru
yang menghasilkan pola yang secara radiologis mirip dengan
edema interstisial paru akibat gagal jantung: garis kerley B,
penebalan fisura, efusi pleura
● Biasanya dihasilkan oleh keganasan yang timbul di
dalam/sekitar toraks, karsinoma payudara, paru-paru, dan
pankreas
 8. PULMONARY EMBOLISM (PE)
● Berkembang di trombus vena dalam kaki, di atas level vena poplitea
● Biasanya merupakan komplikasi dari operasi, pemanjangan waktu bed
rest, atau kanker
● PE biasanya tidak menyebabkan infark karena paru-paru memiliki 2
sirkulasi
● Temuan CXR nonspesifik seperti atelektasis subsegmental, efusi
pleura, elevasi hemidiafragma
● Temuan klasik untuk PE pada CXR jarang didapatkan: hampton’s
hump, tidak ada/adanya penurunan vaskularisasi pembuluh darah paru
(westermark sign), arteri pulmonalis sentral yang menonjol (knuckle
sign)
● Pada CT-PA (CT pulmonary angiography) dilakukan untuk merule out
penyakit arteri koroner, diseksi aorta, dan PE
● PE akut tampak sebagai defek pengisian sebagian atau seluruhnya
yang terletak di tengah dalam lumen arteri pulmonal
 9. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) /
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

● Didefinisikan sebagai penyakit obstruksi aliran udara yang

disebabkan oleh bronkitis kronis atau emfisema
● CXR: hiperinflasi, pendataran diafragma, peningkatan ruang
kosong retrosternal, paru-paru hiperlusen, penonjolan arteri
pulmonalis akibat hipertensi arteri pulmonal
● CT: area fokal dengan kepadatan rendah dimana area kistik
tidak memiliki dinding yang terlihat kecuali dibatasi oleh
septa interlobular
 9. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) /
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

Centriacinar Panacinar (Panlobular)

Paraseptal
(Centrilobular)

Emfisema panasinar melibatkan seluruh Emfisema paraseptal melibatkan struktur

alveolus distal hingga bronkiolus terminal saluran napas distal, saluran alveolar, dan
Emfisema centriacinar (centrilobular)
dengan zona terparah pada paru-paru alveoli. Terlokalisasi ke septa fibrosa atau ke
memiliki fokus kerusakan terbatas pada
bagian bawah dan umumnya berkembang pleura, dapat menyebabkan pembentukan
bronkiolus dan bagian tengah asinus.
pada pasien dengan defisiensi alfa 1- bula yang mungkin menyebabkan
antitripsin homozigot pneumotoraks.
 10. BULLA, KISTA DAN KAVITAS
● Merupakan lesi berisi udara pada paru-paru
● Dapat juga terisi cairan karena infeksi, hemorrhage, atau
nekrosis likuifaksi
● X-ray dan CT scan: ketika berisi cairan akan tampak padat,
ketika terisi dengan cairan + udara akan tampal gambaran
air-fluid level
● Bullae: berukuran >1cm, diasosiasikan dengan emfisema,
terdapat di parenkim paru, memiliki dinding tipis <1 mm.
Pada x-ray tidak seberapa tampak, pada CT terlihat dengan
baik
● Bullae yang besar dapat direseksi dengan pembedahan
 10. BULLA, KISTA DAN KAVITAS
● Kista: dapat terjadi di parenkim paru atau mediastinum, memiliki dinding tipis
yang lebih tebal dari bullae (<3 mm). Contohnya pneumatokel yang didapat
setelah infeksi paru yang disebabkan oleh Staphylococcus atau Pneumocystis
 10. BULLA, KISTA DAN KAVITAS
● Kavitas: ukuran bervariasi dari beberapa mm
hingga cm, terdapat di parenkim paru dan
dihasilkan dari proses yg menghasilkan nekrosis
pada tengah lesi, memiliki dinding paling tebal
dengan ketebalan dinding antara 3mm sampai
beberapa cm
 11. BRONKIEKTASIS
● Didefinisikan sebagai dilatasi irreversible yang terlokalisir pada
percabangan bronkial (bronchial tree) yang biasanya disebabkan
oleh nekrosis akibat infeksi bakteri
● Bronkiektasis juga dapat terjadi dengan fibrosis kistik, primer
ciliary dyskinesia (sindrom Kartagener), alergi
bronchopulmonary aspergillosis, dan sindrom Swyer-James
(unilateral hyperlucent lung).
● Gejala klinis utama: batuk produktif kronis yang disertai
hemoptisis
● CXR: temuan tidak spesifik, biasanya opasitas garis paralel dari
dinding bronkial yang menebal dan melebar, lesi kistik >2cm
dari bronkiektasis kistik, dan densitas tubulus dari bronkus berisi
cairan
● CT scan: pilihan modalitas untuk mendiagnosis bronkiektasis,
signet ring sign pada bronkus dengan dinding yang menebal
lebih lebar dari arteri pulmonari
12. Recognizing Adult Heart Disease
 PEMBESARAN JANTUNG
Pada radiografi konvensional dapat disebabkan oleh :

EFUSI PERIKARDIUM TRUE CARDIOMEGALY

● Normal : 15 - 50 mL EXTRA-KARDIAK ● CHF & PE
cairan pada pericardial ● Magnifikasi akibat ● Hypertensive
space (antara lapisan proyeksi AP, supine, cardiovascular ds
visceral dan parietal) portable chest exam ● Stenosis mitral
● Lokasi awal : posterior ● Obesitas, kehamilan, ● Pulmonary arterial
dari ventrikel kiri asites hypertension
(posisi supine) ● Pectus excavatum ● Stenosis aorta
● Rotasi ( jika posisi ● Kardiomiopati
pasien ke kiri) ● Aneurisma aorta torakal
● CAD
 EFUSI PERIKARDIUM
● Semakin banyak cairan → memenuhi ke arah kanan & melingkari jantung

Penyebab :
○ CHF
○ Infeksi (TB, virus)
○ Metastasis
○ Collagen - vascular
disease (lupus)
○ Trauma
 PEMBESARAN JANTUNG
Pada lateral chest radiograph : normalnya jantung tidak bertumpuk dengan tulang belakang
 CONGESTIVE HEART FAILURE

● PULMONARY INTERSTITIAL EDEMA ±

PULMONARY ALVEOLAR EDEMA
● Pulmonary Interstitial Edema :
○ Penebalan septa interlobular : Kerley B Line
○ Peribronchial cuffing
○ Cairan pada fissure
○ Efusi pleura
● Pulmonary Alveolar Edema :
○ Batwing / butterfly appearance
○ KERLEY B LINES
■ Septa interlobular normalnya tidak terlihat,
bisa terlihat jika terdapat banyak cairan dan
tekanan kapiler pulmonal > 15 mmHg
■ Penebalan septa = kerley B lines
● Pada basal paru / dekat sudut
costophrenicus
● Very short (1-2 cm), very thin (1
mm), horizontal (tegak lurus ke
permukaan pleura)
● Chronic kerley B line : fibrosis pada
septa
○ KERLEY A LINES
■ Dapat ditemukan pada CHF
■ Ketika jaringan ikat disekitar lapisan
bronkovaskular meregang akibat cairan
■ Mulai dari hilus namun tidak mencapai
perifer dari paru seperti Kerley B
 CONGESTIVE HEART FAILURE

● Pulmonary Interstitial Edema :

○ Penebalan septa interlobular : Kerley B Line
○ Peribronchial cuffing
■ Normal : bronkiolus terlihat pada ujung hilus &
tidak terlihat di perifer paru
■ Penumpukan cairan → dinding bronkiolus
menebal → ring like density pada bagian
perifer
○ Cairan pada fissure
○ Efusi pleura
CONGESTIVE HEART FAILURE
● Pulmonary Interstitial Edema :
○ Penebalan septa
interlobular : Kerley B Line
○ Peribronchial cuffing
○ Cairan pada fissure
■ Normal : sangat tipis,
sulit terlihat
■ Penumpukan cairan →
menebal & kontour
ireguler (lebih
opaque)
○ Efusi pleura
 CONGESTIVE HEART FAILURE

● Pulmonary Interstitial Edema :

○ Penebalan septa interlobular : Kerley B Line
○ Peribronchial cuffing
○ Cairan pada fissure
○ Efusi pleura
■ Biasanya bilateral
■ Jika unilateral biasanya di kanan
● Edema paru non-kardiak :
○ ARDS pada sepsis, uremia, near - drowning
○ Overload volume
○ Keganasan & menyebar ke limfatik
○ Overdosis obat (kokain, heroin)
○ Neurogenik
HYPERTENSIVE CARDIOVASCULAR DS

● Hipertensi → hipertrofi ventrikel

kiri (namun biasanya
kompensasi pada fase awal) →
bisa menjadi CHF
● Aorta bisa lebih menonjol akibat
tekanan sistemik yang
meningkat
 STENOSIS MITRAL

● DOA, ortopneu, PND

● Peningkatan tekanan atrium kiri →
atrium kiri membesar &
peningkatan tekanan vena paru
● Pembuluh darah pada lobus atas
lebih prominen
 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION

● Pada gambaran CT Scan

terlihat arteri pulmonal >3 cm
dari ukuran normal
● Ukuran normal = diameter
sama dengan ascending aorta
STENOSIS AORTA

● Trias klasik : nyeri dada, gejala

gagal jantung & sinkop
● Kalsifikasi katup aorta pada CT
- scan
DILATED CARDIOMYOPATHY

● Peningkatan volume sistolik &

diastolik dengan ejeksi fraksi
<40%
● MRI : paling akurat + ECG +
MRA (angiography)
ANEURISMA AORTA
● Pelebaran pembuluh darah >50% dari ukuran normal
● Paling banyak disebabkan aterosklerosis
● CT-Scan / MRI
○ Normal ascending aorta <3.5 cm
○ Descending aorta <3 cm
○ Aneurisma >5-6 cm berisiko besar ruptur
● CXR : bergantung bagian aorta
○ Aneurisma ascending aorta : extend ke arah anterior dan ke arah kanan
○ Aneurisma aortic arch : massa pada tengah mediastinum
○ Aneurisma descending aorta : extend ke arah posterior, lateral, dan ke arah
kiri
ANEURISMA AORTA
 DISEKSI AORTA
● Radiografi konvensional tidak sensitif,
perlu korelasi klinis :
○ Pelebaran mediastinum
○ Efusi pleura kiri
○ Pleural cap pada apex kiri (fluid /
blood)
○ Hilangnya normal shadow aortic
knob
○ Deviasi trakea ke kanan
 CAD

● Leading cause of death

● MRI : post - infarct scar formation,
fungsi ventrikel
● Cardiac CT angiography :
imaging untuk arteri koroner
THANK
YOU
KOCIL 9