An. HAZ/P/ 1 tahun 5 bl /9,9 kg/75 cm/ Gastroenteritis akut susp.

viral dd/ bakterial,

Febris H3 ec rinofaringitis akut
Keluhan Utama : Muntah-muntah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa kedua orang tuanya ke IGD RSUD Ulin dengan keluhan muntah dengan mual sejak 3 hari
SMRS, sekitar 6-10x/hari, volume sekitar ½ gelas aqua, tidak menyemprot. Keluhan demam sejak 3 hari
SMRS, suhu tidak diukur, terus menerus. Batuk terus-menurus sejak 3 hari SMRS, dahak sulit dikeluarkan,
batuk disetai pilek. Pasien sempat berobat ke bidan dan diberikan paracetamol, cefixime, metoclopramide,
tetapi keluhan tidak mereda. BAB cair 3x saat di IGD, terdapat ampas, lendir, bau busuk. Keluhan BAK, nyeri
perut, disangkal

1
RPD:
• Tidak ada riwayat penyakit serupa.

• Tidak ada riwayat alergi, kejang, meminum obat TB sebelumnya

• Tidak ada riwayat operasi.

RPK:
• Tidak ada riwayat penyakit serupa

• Keluarga tidak memiliki riwayat HT, DM.

2
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat antenatal:
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan di bidan satu kali perbulan. Ibu tidak mengalami penyakit pada masa
kehamilan. Rajin mengonsumsi tablet tambah darah dan vitamin.
Riwayat Natal:
Spontan/tidak spontan: SC, indikasi panggul sempit
Nilai APGAR : Bayi lahir langsung menangis, tidak tampak kulit biru, dan bergerak aktif
Berat badan lahir : 3500 gr
Panjang badan lahir : 52 cm
Lingkar kepala : ibu lupa
Penolong : Dokter
Tempat : Rumah sakit
Riwayat neonatal:
Tidak ada riwayat resusitasi aktif, kulit kuning, dan kejang.
3
Kesimpulan: Riwayat Kehamilan dan Persalinan baik
 Riwayat Perkembangan
Menegakkan kepala : 3 bulan
Tiarap : 4 bulan Kesimpulan: Riwayat tumbuh kembang sesuai umur
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara (1 kata) : 14 bulan
Senyum sosial (+)

Riwayat Imunisasi
Ulangan (umur
Nama Dasar (umur dalam bulan)
dalam bulan)
BCG 0 -

Polio 0 2 3 4 - Kesimpulan: Riwayat imunisasi dasar lengkap

2 3 4 -
Hepatitis B 0 berdasarkan KEMENKES 2017
DPT 2 3 4 -

Hib 2 3 4

MR 9 - 4
 Riwayat Nutrisi
• ASI ekslusif diberikan sejak lahir hingga usia 2 bulan.
• Susu formula diberikan usia 2 bulan sampai sekarang. 6-7x sehari
Kesimpulan : Pemberian
• Bubur susu sejak usia 6 bulan sampai 10 bulan. 2x sehari 3-4 sendok kecil. nutrisi adekuat
• Sejak usia 12 bulan hingga sekarang pasien makan nasi lembek dengan lauk
ayam suir dan sayur. 2x sehari 3 sendok makan.

Riwayat Sosial dan lingkungan

• Terdapat 4 orang dalam rumah pasien.
• Tinggal di kawasan pedesaan padat penduduk, jauh dari sungai, pabrik, dan tempat pembuangan sampah
• Ayah merokok, memakai obat nyamuk asap
• Ventilasi rumah baik
• Memasak menggunakan kompor gas
• Mandi mencuci menggunakan air PDAM. Minum menggunakan air PDAM yang direbus

Kesimpulan : Tidak terdapat

terdapat faktor infeksi
5
 Riwayat keluarga
Garis Ayah Garis Ibu

: Sakit

: Laki-laki

: Perempuan

No Nama Umur L/P Jelaskan: sehat, sakit (apa) meninggal (umur, sebab)

1. Tn. S 41 tahun L Sehat

2. Ny. A 30 tahun P Sehat

Kesimpulan: Tidak
3 An. A 5 tahun 6 bulan L Sehat terdapat keluhan sakit
4 An. MNF 1 tahun 5 bulan P Sakit (Batuk)
serupa pada anggota
keluarga lain

6
 Pemeriksaan Fisik (19/08/2022)
Keadaan Umum Tampak sakit ringan Leher Pembesaran KGB (-), massa (-)

Kesadaran Compos mentis I : Simetris, retraksi (-)

P : Pengembangan dada simetris (+/+)
P : sonor seluruh lapang paru
GCS E4V5M6 Thorax Paru :Suara nafas vesikuler (+++/+++), Rhonki (++-/++-), Wheezing (---/---)
Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
VAS 3-4

Nadi 110 x/menit, kuat angkat, regular I : hiperemis (-)

A : BU (+) normal
RR 36 x/menit P : Timpani seluruh regio abdomen, shifting dullness (-), fluid wave (-)
Abdomen P : Supel, hepatomegali (-), splenomegali (-), NT (-)
T 37,1oC

SpO2 99% RA
Genitalia Perempuan
Anus Paten
sawo matang, sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), bintik merah (-), Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (--/--), hematom (-), nyeri sendi (-)
Kulit Ekstremitas
lebam (-)

Kepala Normosefali, rambut tipis

konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), reflex pupil +/+ isokor,
Mata
mata cowong (-)
Telinga Normotia, sekret (-), serumen (-)
Hidung Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-) epistaksis (-)
Mulut mukosa bibir lembab, sianosis (-)

7
 Status
GSC E4V5M6 Compos mentis
Neurologis
Meningeal sign (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-), kaku kuduk (-)

Pupil Isokor 3mm/3mm RC +/+

Pemeriksaan Motorik
5555 5555
5555 5555
Pemeriksaan Sensorik
N N
N N
Refleks fisiologis BPR +3/+3 TPR +3/+3 KPR +3/+3 APR +3/+3
Refleks patologis Babinski -/- Chaddock -/- Oppenheim -/-
Spastic (-) clonus (-) flaccid (-)

Kesimpulan: Pemeriksaan neurologis tidak tampak kelainan 8

Status
Gizi

BB : 9,9 kg
PB : 75 cm
Lila : 14 cm
LK : 45 cm

BBI : 9,1 kg
HA : 1 tahun 1 bulan
BB/U : -2 < z < 0 (BB normal)
PB/U : -2 < z < 0 (PB normal)
BB/TB : 0 < z < 1 (gizi baik) 9
 Pemeriksaan Laboratorium (19/08/2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.4 12.0 – 16.0 g/dl Glukosa Darah Sewaktu 53 <200.00 Mg/dl
Leukosit 9.2 4.0 – 10.5 ribu/ul SGOT 50 5 – 34 U/L
Eritrosit 4.81 4.00 – 5.30 juta/ul SGPT 31 0 – 55 U/L
Hematokrit 37.6 37.0 – 47.0 %
Trombosit 386 150 – 450 ribu/ul
RDW-CV 13.1 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 78.2 80.0 – 92.0 Fl
MCH 25.8 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 33.0 33.0 – 37.0 %
 

HITUNG JENIS
Basofil% 0.2 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 0.0 1.0 – 3.0 %
Neutrofil% 60.0 50.0-81.0 %
Limfosit% 29.3 20.0 – 40.0 %
Monosit% 9.9 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.02 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.00 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 5.57 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.70 1.25 – 4.00 ribu/ul
Monosit# 0.91 0.30 – 1.00 ribu/ul 10
Assessment
Gastroenteritis akut susp. viral dd/ bakterial
Febris H3 ec rinofaringitis akut
Low intake
Planning
• IVFD D5 ½ NS 1000 ml/24 jam
• IV paracetamol 3x100 mg k/p demam
• IV ondansetron 1 mg k/p muntah
• PO zinc 1x20 mg
• PO probiotik 2x1 sach
• PO Oralit 50-100 ml/BAB cair
• Cek UL, FL

11
Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

12