Indikator Mutu

Prioritas RS dan
Prioritas Unit
Contoh kasus:
Sepsis pada RS X
• RS X secara historis menggunakan prinsip-prinsip lean untuk mengidentifikasi peluang
penghematan biaya dan untuk mencapai peningkatan hasil klinis.

• Untuk peningkatan mutu pelayanan di RS X, pimpinan RS, PPA, Komite Medik dan
Komite Keperawatan mengidentifikasi dan memprioritaskan peluang perbaikan — bersama-
sama, dengan menggunakan data RS dan melakukan analisis proses utama.

• Komite Medik dan Komite Keperawatan mengidentifikasi sepsis sebagai area untuk
perbaikan, dan RS X menetapkan 3 (tiga) tujuan perbaikan yaitu:

1) Mengurangi kematian akibat sepsis secara keseluruhan sebesar 25 % (mutu)

2) Mengurangi biaya sebesar 20 %, (efisiensi)

3) Mempertahankan tingkat kepuasan pasien sebesar 99 %.

• Untuk meningkatkan hasil pasien:

1) tim menetapkan protokol pengenalan awal di UGD,

2) mengembangkan algoritme untuk identifikasi awal pasien berisiko,

3) memulai protokol bundel sepsis selama tiga dan enam jam.

4) membuat pernyataan tujuan dan langkah-langkah proses seputar perubahan ini,

5) PPA dimintai pertanggungjawaban untuk mematuhi protokol baru

• Pada awal inisiatif perbaikan, angka kematian sepsis RS X sudah melebihi angka kematian sepsis
nasional sebesar 14 sampai 18 %.
• Beberapa bulan setelah implementasi, RS X telah mencapai dan mempertahankan angka kematian sepsis.
RS telah menurunkan angka kematian sepsis menjadi setengah dari rata-rata
nasional. Selain penurunan angka kematian sepsis, RS X mampu mengurangi biaya variabel per kasus
sepsis sebesar 7,3 persen dan meningkatkan kepuasan pasien untuk pasien sepsis hingga 93 %

• RS X dapat mencapai hasil positif karena RS berusaha meningkatkan hasil untuk mutu, kepuasan pasien,
dan biaya.

• RS menjaga 3(tiga) tujuan yang sudah ditetapkan dapat tercapai dengan membuat strategi untuk
mengoptimalkan hasil dengan memberdayakan organisasi untuk percaya diri dan berhasil mengejar tujuan
peningkatan mutu pelayanan
 Apa yg dapat dipelajari dari kasus sepsis di RS X

1. Memperbaiki mutu pelayanan perlu keterlibatan pimpinan RS, PPA, Komite Medik dan Komite
Keperawatan untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.

2. Dalam memperbaiki mutu pelayanan perlu menetapkan tujuan yang dilengkapi dengan indicator
keberhasilan (pengukuran perbaikan) yaitu terkait dengan mutu, efisiensi dan kepuasan pasien

3. Perlu membuat strategi dan Langkah-2 untuk mencapai tujuan dan kerangka waktunya

4. Perlu komitmen PPA untuk bersedia menerapkan strategi dan Langkah-2 tersebut

5. Perlu terus dilakukan supervise untuk memantau capaian sesuai tujuan

PENGUKURAN
MUTU


 ,

 Mutu adalah MULTIDIMENSI;

 Meningkatkan mutu mengandung arti PERUBAHAN
 Untuk mengetahui perubahan diperlukan pengukuran melalui indikator mutu
 Program peningkatan mutu RS

Untuk mengetahui keberhasilan program peningkatan perlu

diikuti dengan pengukuran mutu

Untuk melakukan pengukuran diperlukan standar ukuran

Indikator mutu
INDIKATOR adalah:
• Suatu ukuran yang mencerminkan situasi tertentu.

• Suatu cara utk menilai penampilan dari suatu kegiatan

• Merupakan variabel yg digunakan utk menilai perubahan

• Data dan indikator bukanlah konsep yang identik, meskipun dalam beberapa konteks perbedaan
konseptual mungkin tidak sepenuhnya jelas.

• Indikator dianggap positif bila memiliki hubungan langsung (asosiasi, korelasi) dengan mutu RS. Semakin
tinggi nilai indikatornya, maka semakin baik keadaan mutu RS dalam populasi yang diteliti. Misal: proporsi
kasus tuberkulosis yang sembuh, cakupan vaksin, atau pemenuhan kebutuhan KB.

• Indikator dianggap negatif bila memiliki hubungan terbalik (asosiasi, korelasi) dengan mutu RS. Semakin tinggi
nilai indikator, semakin buruk keadaan mutu RS dalam populasi yang diteliti. (AKB, AKI, dll)
 3 jenis indicator mutu

Indikator Proses
1 2

Indikator outcome
PROCESS

Indikator keseimbangan
(Balance) 3

Sumber: Institute for Healthcare Improvement

 INDIKATOR
PROSES
• Langkah-langkah proses adalah langkah-langkah spesifik
dalam proses yang mengarah - baik secara positif atau
negatif - ke ukuran hasil tertentu.

• Melihat pada ukuran LOS, perpanjangan LOS bisa

ditentukan karena ada keterlambatan yang lama dalam
pengiriman farmasi.

• Penjelasan tentang ukuran hasil adalah LOS. Misalnya yg diukur

terkait LOS tersebut adalah jumlah waktu yg dimulai DPJP
memerintahkan pemulangan dan saat pasien benar-benar dipulangkan.
• Menggali lebih dalam, Anda mungkin melihat waktu
penyelesaian antara pengobatan akhir untuk dibawa pulang
yang dipesan dan pengiriman obat ke unit. Jika apotek
membutuhkan waktu tiga jam untuk mengeluarkan obat PROCESS
yang diperlukan - berpotensi menunda pemulangan pasien MEASURE
dan hal ini telah menunjukkan peluang nyata untuk
peningkatan proses pelayanan kesehatan.
 Mengapa di RS, Pengukuran Proses Sering Lebih P R O C E SS
M EASURE

Penting Daripada PengukuranHasil?

1. Melacak indikator hasil saja tidak cukup untuk mencapai

sasaran mutu dan biaya. Proses jelek bisa berdampak hasil
jelek

2. Sistem kesehatan harus mendapatkan data yang lebih terperinci.

Selain mengukur hasil, juga harus melacak langkah-langkah
proses berbasis bukti.
 Pentingnya indikator P R O C E SS
14 - 15 Juni 2022

M EASURE

proses
• Langkah-langkah proses mewakili upaya system pelayanan RS untuk
menggabungkan dan mensistematisasikan praktik terbaik berbasis bukti
kedalam upaya peningkatannya.

• Salah satu tujuannya adalah mengidentifikasi pasien berisiko melalui asesmen

pasien yang dilakukan PPA.

• Contoh : Decubitus adalah pengukuran hasil, untuk menurunkan decubitus

diperlukan perbaikan proses pelayanan pasien dengan tirah baring lama,
lakukan assesmen risiko Skala Barden untuk mengurangi risiko ulkus tekan pada
pasien yang tirah baring lama semua unit yg sesuai di RS, misalnya di ICU, ruang
pasien bedah, dll.
Pentingnya indikator
proses
• Hasil dan ukuran proses berikut menggambarkan bagaimana sistem dapat
meningkatkan hasil pelayanan kesehatan dengan meningkatkan
proses:

o Melakukan pemeriksaan sistem rekonsiliasi pengobatan dng pasien gagal

PROCESS
jantung pd saat dipulangkan (pengukuran proses) dapat menurunkan MEASURE
angka readmisi pasien gagal jantung (hasil pengukuran).

o Melakukan penilaian risiko jatuh pada pasien pada saat masuk

(pengukuran proses) dapat mengurangi tingkat jatuh (ukuran hasil).

o Menggunakan alat penilaian kulit (pengukuran proses) dapat

mencegah kerusakan kulit (ukuran hasil).
 INDIKATOR
BALANCE/KESEIMBANGAN
• Indikator keseimbangan (Balance Measure) adalah metrik yang
harus dilacak oleh sistem kesehatan untuk memastikan
peningkatan di satu bidang tidak berdampak negatif pada bidang
lainnya.

• Misalnya, lama hari rawat (LOS) dalam persalinan dan melahirkan BALANCE
adalah metrik hasil. RS ingin mengurangi LOS dan menghemat
MEASURE
biaya. Metrik keseimbangan mungkin kepuasan pasien. Jika ibu
merasa tergesa-gesa untuk pulang, hasilnya mungkin berdampak
negatif pada kepuasan pasien bahkan saat memperbaiki LOS.
 BALANCING MEASURES (MELIHAT SISTEM DARI
BERBAGAI ARAH / DIMENSI)

• Apakah perubahan dirancang untuk meningkatkan satu bagian dari sistem

yang menyebabkan masalah baru di bagian lain dari sistem?
• Untuk mengurangi waktu lama pemasangan ventilator pada
pasien setelah operasi: Pastikan tingkat reintubasi tidak meningkat

• Untuk mengurangi LOS pasien di rumah sakit: Pastikan tingkat re-

admisi tidak meningkat
 INDIKATOR
• HASIL/OUTCOME
Indikator hasil adalah hasil klinis atau
finansial tingkat tinggi.

• Langkah-langkah ini sering dilaporkan

kepada pembayar pemerintah dan OUTCO
komersial. Beberapa contoh indikator MEA
hasil termasuk tingkat kematian,
tingkat re-admisi pasien, dan tingkat
infeksi daerah operasi (IDO)
T h e Triple A i m :
Im p ro v ing Healthcare O u t c o m e s
E v er y on e in healthcare is probably
familiar with the Institute for Healthcare
Improvement’s Triple A im : Improving
Healthcare

Outcomes:
B e t t e r Va l u e
Keep
Triple A i m S O U R C E : IHI T R I P L E A I M

• I m pr ovi n g t he individual e xp e r i e nc e of c a r e the Triple

• I m pr ovi n g t he he a l t h of popul a t i o ns Aim in Mind
• R e d u c i n g t he p e r ca pita c ost of c a r e for p opul a t ions

© 2 0 1 4 He a l t h Ca t al ys t
P r o p r i e t a r y. F e e l f r e e t o s h a r e b u t w e w o u l d a p p r e c i a t e a H e a l t h C a t a l y s t c i t a t i o n . www.he althc atalyst.com
 Mengapa mengukur hasil pelayanan kesehatan (indicator outcome) itu penting
• Institute for Healthcare Improvement (IHI) — mendeskripsikan pengukuran sebagai “bagian penting dari pengujian
dan implementasi perubahan. Tindakan memberi tahu tim apakah perubahan yang mereka buat benar-benar
mengarah pada peningkatan
• Melakukan pengukuran, melaporkan, & membandingkan hasil yankes adalah untuk mencapai 3 tujuan (triple Aim) :
o Meningkatkan pengalaman pelayanan pasien  Better Care
o Meningkatkan kesehatan pasien  Better Health
o Mengurangi biaya pelayanan kesehatan per kapita.  Reduce Cost
• Beberapa alasan mengapa mengukur hasil pelayanan kesehatan (indicator outcome) penting adalah :
• Mengungkapkan area di mana intervensi dapat meningkatkan pelayanan.
• Identifikasi variasi asuhan.
• Berikan bukti tentang intervensi yg bekerja paling baik utk jenis pasien tertentu dlm keadaan tertentu.
• Bandingkan keefektifan berbagai pelayanan dan prosedur.
7 indikator outcome (hasil) yang sangat
penting
1. Mortality
2. Safety of care
3. Readmissions
4. Patient experience
OUTCOME
5. Effectiveness of care MEASURE
6. Timeliness of care
7. Efficient use of medical imaging
# 1: Mortalitas

• Kematian adalah ukuran hasil kesehatan populasi yang penting. Misalnya, standarisasi asuhan berbasis bukti
Piedmont Healthcare untuk pasien pneumonia, menghasilkan penurunan relatif 56,5 persen pada tingkat kematian
akibat pneumonia.

# 2: Safety of care

• Ukuran hasil asuhan yang aman berkaitan dengan kesalahan medis. Kerusakan kulit dan infeksi yang didapat di
rumah sakit (HAI) adalah tindakan keamanan umum dari hasil asuhan:

• Kerusakan kulit — terjadi ketika tekanan menurunkan aliran darah ke kulit. Alat penilaian kulit dpt digunakan
utk mengurangi kerusakan kulit. Pasien dng kerusakan kulit berisiko lebih tinggi terkena infeksi. Skor risiko
pasien meningkat jika menderita diabetes, misalnya, karena sirkulasi mereka buruk.

• HAI — disebabkan oleh virus, bakteri, dan jamur patogen. Misalnya, Texas Children’s Hospital mengidentifikasi
bundel berbasis bukti untuk mengurangi HAI pada anak-anak dng menggunakan data dan aplikasi analitik utk
mengidentifikasi pasien yang rentan dan memantau kepatuhan dokter dengan panduan praktik klinis terbaik,
RS Anak Texas menurunkan HAI sebesar 35 persen.
# 3: Readmissions

• Readmisi setelah rawat inap adalah ukuran hasil yang umum. Readmission mahal (dan seringkali dapat dicegah).

Faktanya, para peneliti memperkirakan bahwa dalam satu tahun, $ 25 hingga $ 45 miliar dihabiskan untuk

komplikasi yang dapat dihindari dan penerimaan kembali rumah sakit yang tidak perlu. Setelah meningkatkan

upaya untuk mengurangi tingkat readmisi, Universitas Texas (UTMB) melihat penurunan relatif 14,5 persen

dalam tingkat readmisi semua penyebab selama 30 hari, menghasilkan $ 1,9 juta dalam penghematan biaya.

UTMB mengurangi tingkat readmisi RS dng menerapkan beberapa program koordinasi pelayanan dan

memanfaatkan platform analitik dan aplikasi analitik canggih mereka untuk meningkatkan akurasi dan ketepatan

waktu data untuk menginformasikan pengambilan keputusan dan kinerja pemantauan.

# 4: Pengalaman Pasien (Patient experience)

• Ukuran hasil yang dilaporkan pasien (Patient-reported outcome measures -PROMs) termasuk dalam kategori

ukuran hasil pengalaman pasien. Menurut Agency for Clinical Innovation (ACI), PROMs “menilai pengalaman

dan persepsi pasien tentang pelayanan kesehatan mereka. Informasi ini

dapat memberikan ukuran kepuasan pasien yg lebih realistis serta informasi waktu nyata untuk peningkatan

layanan lokal dan untuk memungkinkan tanggapan yang lebih cepat terhadap masalah yang teridentifikasi. "

Misalnya, seorang pasien mungkin diminta untuk mengisi survei kepuasan/ survei pengalaman pasien (pada

skala 1-5) tentang pelayanan yang mereka terima.

• Pengalaman pasien juga dapat digunakan sebagai metrik keseimbangan untuk pekerjaan perbaikan. Misalnya,

proses pemberian asuhan dapat menurunkan LOS, yang dapat menjadi hasil yang positif, tetapi

mengakibatkan penurunan skor kepuasan pasien jika pasien malah merasa mereka didorong keluar.
# 5: Efektivitas asuhan

• Pengukuran efektifitas hasil asuhan mengevaluasi dua hal:

1. Kepatuhan dengan panduan praktik klinis terbaik.

2. Hasil yang dicapai (misalnya, tingkat re admisi yang lebih rendah untuk pasien gagal jantung).

• Mengingat perubahan cepat yang terjadi dalam pelayanan kesehatan, memastikan panduan praktik klinis terbaik
terkini sangat penting untuk mencapai hasil pelayanan terbaik. Penting untuk melacak
kepatuhan dokter terhadap PPK; Sama pentingnya untuk memantau hasil pengobatan dan memberi tahu PPA
ketika Pedoman Therapy perlu ditinjau.

• Gagal mematuhi PPK berbasis bukti dapat menimbulkan konsekuensi negatif bagi pasien. Misalnya, menurut The
Dartmouth Atlas of Healthcare,  “meskipun beta-blocker telah terbukti dapat
mengurangi risiko serangan jantung pada pasien yang pernah mengalami satu kali serangan jantung, banyak
pasien serangan jantung tidak pernah diresepkan beta-blocker. ”
# 6: Ketepatan Waktu Pelayanan

• Ketepatan waktu pengukuran hasil pelayanan menilai akses pasien ke perawatan. Kepadatan yang berlebihan di
unit gawat darurat telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas rawat inap, peningkatan lama rawat inap, dan
peningkatan biaya untuk pasien rawat inap.

• Sistem RS menerapkan proses perbaikan untuk mengatasi kepadatan berlebih di IGD setelah menentukan bahwa
sekitar 4.000 pasien meninggal di UGD setiap tahun tanpa terlihat. Mereka memanfaatkan platform analitik
mereka untuk mengembangkan aplikasi analitik IGD yang menyediakan data kinerja IGD yang dapat
ditindaklanjuti dan tepat waktu untuk memfokuskan upaya peningkatan pada empat bidang: pola kepegawaian,
pendaftaran, penilaian triase oleh perawat kompeten, dan akses awal ke DPJP sesuai prosedur. Mereka mencapai
peningkatan kinerja yang signifikan, termasuk penurunan relatif 89 % pada tingkat pasien yang meninggal tanpa
terlihat, dengan kinerja saat ini sebesar 0,4 persen.
#7: Penggunaan Pencitraan Medis yang Efisien

• Penggunaan pencitraan medis yang efisien adalah ukuran hasil yang semakin penting. Menurut European
Science Foundation, "Pencitraan medis memainkan peran sentral dalam sistem pelayanan kesehatan global
karena berkontribusi pada peningkatan hasil pasien dan pelayanan kesehatan yang lebih hemat biaya di semua
penyakit utama."

• Misalnya, Upaya RS Texas untuk meningkatkan asuhan asma, ditemukan banyaknya rontgen dada yang
diberikan kepada pasien asma. Dengan melakukan pengukuran maka diketahui DPJP melakukan pemeriksaan
sinar X pada thorax untuk 65 % pasien asma mereka, sedangkan sesuai praktik berbasis bukti hanya pada 5 %
kasus. Tim IT RS Anak Texas menelusuri masalah tersebut ke urutan yang salah yang ditetapkan dalam rekam
medik elektronik RS, dan menulis ulang urutan yang ditetapkan untuk mencerminkan praktik terbaik berbasis
bukti.
Bagaimana
memilih
indikator
mutu?

2 - 3 November 2021 30
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA
 Studi kasus 1: Unit HD di RS Adil Makmur Medika
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan HD di RS Adil Makmur Medika, Ka Unit HD meminta seorang dokter
dan perawat melakukan observasi proses dan alur di unit HD, hasil observasi sbb:

• Pasien dng gagal ginjal kronis yg membutuhkan hemodialisis datang ke unit HD tiga kali seminggu untuk dialisis
selama tiga sampai empat jam setiap kali.

• Pasien datang & umumnya dalam semangat yg baik setiap pagi. Menjelang tengah hari & hingga sore hari, suasana pada unit
berubah secara signifikan. Pasien dan anggota keluarga frustasi dan marah karena waktu hemodialisis terlambat. Mereka
menyatakan bahwa mereka harus kembali bekerja, dan keterlambatan waktu sangat merepotkan. Perawat berbicara dengan
beberapa pasien yang dijadwalkan untuk menjalankan dialisis tiga jam tetapi sekarang hampir empat jam. Seorang pasien
mengatakan dia baru saja dirawat di RS karena infeksi aliran darah yg dia curigai dia dapatkan dari unit HD. Pasien lain
menceritakan bahwa dia menggunakan alat yg di re-use dan pernah terjadi alat yg dia pergunakan adalah milik orang lain,
karena ada nama yg sama.

Observer dapat melihat bahwa ada banyak peluang untuk perbaikan dalam unit HD tersebut.
14 - 15 Juni
2022
 IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN
Peluang perbaikan Komplain lama HD
Analisis masalah Setelah dilakukan telusur
penyebab perpanjangan lama HD
adalah persiapan HD yg lebih dari
30 mt yi bed belum siap karena
belum dibersihkan, bed sudah
siap petugas masih sibuk
menangani pasien lain, bed &
petugas siap alat belum siap
Rencana perbaikan Disusun alur pergantian pasien
HD, peran & tugas staf HD,
persiapan alat.
Pengukuran keberhasilan Waktu pergantian pasien HD 30
/Indikator mutu mnt
Infeksi Aliran Darah paska
HD
Hasil telusur, karena
penggunaan alat single use –
reuse, dimana desinfeksi-
sterilisasi alat tidak adequate &
hand hygiene belum
dilaksanakan dng baik
Perbaikan DTT alat re-use
Hand hygiene five moment
dan bila melakukan tindakan
ditingkatkan
Kepatuhan Hand hygiene
Periksa kuman secara berkala
pada alat yg dilakukan DTT
Tertukarnya alat single use
- reuse
Identitas alat yg di re-use
hanya satu identitas yaitu
nama pasien, sehingga bila
ada nama yg sama berisiko
tertukar
Identitas alat re-use
menggunakan 2 identitas
(nama & no RM atau nama
& tgl lahir
Semua alat reuse
menggunakan 2 identitas
Apa yang dapat dipelajari dari studi kasus 1 diatas?

1. Untuk mengidentifikasi peluang-2 perbaikan dapat dilakukan dengan melakukan

observasi kegiatan/pelayanan seperti yang ada pada studi kasus 1.

2. Dari hasil observasi ditemukan 3 peluang perbaikan yaitu : komplain HD yang lama,
infeksi aliran darah paska HD dan tertukarnya penggunaan alat single yang di re use.

3. Dengan ditemukan 3 peluang perbaikan maka perlu disusun rencana perbaikan dan untuk
mengetahui hasil perbaikan dilakukan pengukuran menggunakan indicator mutu
 Studi kasus 2
• Pasien Ny An dilakukan kolektomi partial karena perdarahan terus menerus dan gejala divertikulotis.

• Pada hari keenam setelah operasi, Ny An mengeluh perutnya sakit , bekas sayatan operasi terasa terbakar dan merasa
tidak enak badan. Perawat menyampaikan bahwa temperature Ny An 38,3*, sayatan garis tengah dilaporkan tampak
merah, dan bengkak. Sejumlah kecil nanah mengalir dari bagian bawah luka.

• Pimpinan pelayanan medis di RS mendekati dokter yang hadir, seorang ahli bedah umum selama lebih dari 25 th yg
memiliki banyak pengalaman dng pasien, teknik bedah, dan komplikasi. Saat mereka membahas infeksi luka Ny An,
dokter bedah tsb mendengarkan cerita dan berkomentar, “Itu selalu berisiko dengan operasi. Pastikan untuk tetap steril
dan hati-hati mengganti pembalut setelah operasi.”

• Pimpinan yan med pernah membaca artikel tentang waktu yg tepat dari antibiotik pra operasi. Ketika saya memeriksa
grafiknya, saya melihat bahwa antibiotika Ny An. tidak dimulai tepat waktu dan dia hanya menerima satu dosis. Pedoman
merekomendasikan bahwa antibiotik dimulai sebelum sayatan dan dilanjutkan selama 24 jam sesudahnya.
 Studi kasus 2
• Tampaknya Ny An tidak pernah menerima antibiotik apa pun setelah operasi. Apakah kita tahu seberapa sering ini
terjadi?” Hadirin merenungkan pertanyaan ini dan menjawab, “Saya bukan pendukung jenis pedoman ini. Pedoman
mungkin bermanfaat bagi sebagian orang, tetapi sering kali mengganggu pengambilan keputusan anda sebagai dokter. Ini
benar-2 hanya 'buku resep obat.' Infeksi luka selalu merupakan risiko operasi, terutama operasi perut.” Pimp yanmed
mendorong balik, "Tapi mungkin ini masalah bagi pasien lain di layanan bedah?"

• Perawat menyampaikan , “Saya bisa mendapatkan beberapa data tentang infeksi luka pascaoperasi dari manajer unit
kami. Kami mengalami peningkatan infeksi pascaoperasi sebesar 18% di unit selama delapan bulan terakhir.” Yang hadir
melirik nomor dan berkata, “Hmm . . . itu menjadi perhatian. Jauh lebih tinggi dari yang saya duga. Mungkin kita harus
melihat ke dalam ini sedikit lebih detail. ” Perawat mengundang untuk
menjadi bagian dari tim perbaikan untuk menyelidiki dan meningkatkan waktu pemberian antibiotik perioperatif. Mereka
membuat rencana untuk bertemu nanti hari itu untuk memulai.
Identifikasi peluang perbaikan
• Peluang perbaikan : Menurunkan angka infeksi daerah operasi

• Lakukan investigasi sederhana atau RCA pada setiap kejadian infeksi daerah operasi.

• Rencanakan perbaikan berdasarkan hasil investigasi. Misalnya setelah dilakukan investigasi kenaikan
infeksi daerah operasi karena tidak digunakan antibiotic pre operasi pada kasus operasi tertentu.

• Indikator mutu: pemberian anitibiotik pada pasien dng operasi……..

Apa yang dapat dipelajari dari studi kasus 2 diatas?

1. Terjadi IDO pada pasien Ny An dan perawat melaporkan

2. Pimpinan Medis melakukan diskusi dengan dr bedah untuk membahas IDO, dr bedah masih
beranggapan IDO adalah merupakan risiko operasi

3. Protokol pemberian antibiotika yang belum dilaksanakan dengan baik

4. Perawat memberikan data infeksi yang meningkat

5. Sepakat melakukan perbaikan

NILAI AMBANG

(TARGET
PENCAPAIAN
)
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
 Cara menetapkan threshold (Target
Capaian)
(Katz & Green, 1997)

• Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious,

undesirable, target = 0, misalnya pembedahan pada
sisi yang salah

• Rate based indicator:

• Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu

• Hitung mean dan standard deviasi

• Tetapkan simpangan yang bisa diterima

• Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

 Cara menetapkan threshold (Target
(Katz & Green, 1997)
Capaian)
• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional
atau konsensus profesi

• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat

ditetapkan threshold secara konsensus pada tahun
pertama.

• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan,

penilaian terhadap indikator berdasarkan trend naik
atau turun.
 Indikator
mutu prioritas
RS

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA-NC

Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses
yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari
perbaikan yg telah dilakukan.

Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor

1. Direktur dan pimpinan RS D Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan 10 TL
menggunakan data yg tersedia (data indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi 5 T
based) dalam menetapkan indikator dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg
prioritas RS yang perbaikannya akan digunakan untuk melakukan kajian 0 S
berdampak luas/menyeluruh meliputi • Direktur RS T
poin a) – T
W  Para manajer RS
f) dalam maksud dan tujuan.

2. Dalam memilih prioritas perbaikan D Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas 10 TL
di tingkat RS maka Direktur perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria 5
dan T
prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan
pimpinan mengggunakan daftar peserta yang terlibat 0 S
kriteria
prioritas meliputi poin a) • Direktur RS T
– h) dalam maksud dan W T
14 - 15 Juni 2022
tujuan.
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses
yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari
perbaikan yg telah dilakukan.

Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor

3) Direktur dan pimpinan RS mengkaji D Bukti ada dokumen kajian dampak 10 TL
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan 5 TS
perbaikan sekunder pada indikator prioritas sekunder pada:
0
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah indikator mutu prioritas rumah sakit

sakit maupun tingkat unit. indikator mutu prioritas unit TT


(capaian imut dan dampak efisiensi)

 Direktur RS
W  Para manajer RS

Kriteria Pemilihan prioritas:
a) Masalah yang paling banyak di RS.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan
Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis RS.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik
(patient experience).
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pd yan nya berisiko
tinggi & terdapat masalah dalam yan tsb, seperti pd yan hemodialisa serta yan
kemoterapi. Pemilihan yan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan
prioritas pengukuran dan perbaikan.
c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka
prioritas perbaikannya dpt dlm bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa
peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di
IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg dikontrak.
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem
pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko
tinggi misalnya yg telah dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).
 Contoh skoring kriteria prioritas perbaikan
No KRITERIA
1 Proses berisiko tinggi. (High
Risk)
2 (Jumlah banyak (High Volume)
3 Masalah di RS
4 Kemudahan dalam pengukuran
5 Hubungan dengan
Ketidakpuasan Pasien
6 Hubungan dengan Ketentuan
Pemerintah
7 Sesuai dengan tujuan
strategis rumah
sakit
8 Memberikan pengalaman
pasien lebih baik (patient
experience)
1-2
tidak / sedikit berisiko tinggi
tidak ada / sedikit jumlahnya
Tidak ada / sedikit potensi masalah
Sulit diukur
tidak / sedikit berhubungan dengan
ketidakpuasan pasien
tidak / sedikit berhubungan
pemenuhan peraturan pemerintah
Tidak sesuai dengan tujuan
strategis RS
Tidak memberikan pengalaman
pasien lebih baik (patient
experience) 14 - 15 Juni (patient experience)
2022
3 4-5
cukup berisiko tinggi
jumlah cukup banyak
Potensi masalah sedang
Cukup mudah di ukur
Cukup berhubungan dengan
ketidakpuasan pasien
cukup berhubungan pemenuhan
peraturan pemerintah
Cukup sesuai dengan tujuan
strategis RS
Cukup memberikan
pengalaman pasien lebih baik
sangat berisiko tinggi
jumlah sangat banyak
Potensi masalah besar
Mudah diukur
Sangat berhubungan dengan
ketidakpuasan pasien
sangat berhubungan dengan
pemenuhan peraturan pemerintah
Sesuai dengan tujuan strategis
RS5
Sangat memberikan pengalaman
pasien lebih baik (patient
experience)
 DAMPAK PERBAIKAN
a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target kepuasan pasien
tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan
hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.

b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya:

o efisiensi pada proses klinis yang kompleks,

o perubahan alur pelayanan yang kompleks,

o penghematan biaya pengurangan sumber daya,

o perubahan ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.
 Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup:

c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin

b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan
a) Sasaran Keselamatan Pasien
meliputi enam sasaran
keselamatan pasien (SKP)
menjadi RS rujukan utk pasien kanker.
perbaikan misalnya pd yan nya berisiko
Maka prioritas perbaikannya dpt dlm
tinggi & terdapat masalah dalam yan tsb,
bentuk Key Performance indicator (KPI)
seperti pd yan hemodialisa serta yan
kemoterapi. Pemilihan yan klinis prioritas
dapat berupa peningkatkan efisiensi,
mengurangi angka readmisi, mengurangi
dapat menggunakan kriteria pemilihan
masalah alur pasien di IGD atau memantau
prioritas pengukuran dan perbaikan.
mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg
dikontrak.

d) Perbaikan sistem adalah perbaikan

yang jika dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di RS yg dapat
diterapkan di beberapa unit misalnya
sistem pengelolaan obat, komunikasi
serah terima dan lain-lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan
perbaikan secara proaktif terhadap
proses berisiko tinggi misalnya yang
telah dilakukan analisa FMEA atau
dapat diambil dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program
pendidikan kesehatan (apabila
ada).
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

• Setiap sasaran keselamatan pasien  1 indikator mutu  6 indikator mutu

SKP

• Bila SKP 4 tidak dilaksanakan (Misalnya RS Jiwa) maka tidak perlu diukur
dengan indicator mutu
Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pd yan nya berisiko tinggi &
terdapat masalah dalam yan tsb, seperti pd yan hemodialisa serta yan kemoterapi. Pemilihan yan
klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.

• Tetapkan area pelayanan klinis dimana perbaikan akan dilakukan

• Lakukan observasi pelayanan yang direncanakan dilakukan perbaikan.

• Identifikasi peluang perbaikan

• Susun rencana perbaikan

• Lakukan pengukuran perbaikan melalui indicator mutu

Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka
prioritas perbaikannya dpt dlm bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa
peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD
atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg dikontrak
Contoh lainnya : Turn over perawat, kepuasan pelanggan, current ratio
Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem
pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.

• Sistem -> input-proses- output/outcome

• Contoh : Waktu tunggu obat
Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap
proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisa FMEA atau dapat
diambil dari profil risiko

• Kepatuhan penggunaan APD di ruang isolasi

 Penelitian klinis dan program pendidikan
kesehatan (apabila ada).
• Prosentase proposal yang disetuji oleh komite etik

• Prosentase peserta didik dengan pendidik

Indikator
prioritas
unit

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY

Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di
unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.
Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei Skor
1. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran 10 TL
melakukan pengukuran yang INM di unit klinis/non klinis 5 TS
INM
sesuai dengan yang W • Komite Mutu RS
pelayanan 0 TT

diberikan oleh unitnya  Kepala unit kerja

2. Kepala unit klinis/non klinis melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran 10 TL
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan IMP – RS di unit klinis/non klinis 5 TS
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak
0 TT
termasuk semua layanan kontrak yang • Komite Mutu RS
menjadi tanggung W
 Kepala unit kerja
jawabnya.
Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei Skor
3. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran 10 TL
menerapkan pengukuran IMP- IMP – Unit di unit klinis/non klinis 5 TS
Unit
untuk mengurangi variasi W • Komite Mutu RS
dan 0 TT

memperbaiki proses dalam unitnya.  Kepala unit kerja

4. Kepala unit klinis/non klinis memilih D Bukti tentang pemilihan prioritas 10 TL
prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan baru bila sudah dapat 5 TS
perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
0
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. tahun.
TT
• Komite Mutu RS
W
 Kepala unit kerja
 Maksud dan Tujuan TKRS 10
• Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran indikator prioritas

rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun

non klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut. Misalnya indikator prioritas rumah sakit adalah

komunikasi saat serah terima yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh di semua unit klinis

maupun non klinis. Hal yang sama juga dapat dilakukan pada unit non klinis untuk memperbaiki komunikasi

serah terima dengan menerapkan proyek otomatisasi untuk memonitor tingkat keakurasian saat pembayaran

pasien.
 Maksud dan Tujuan TKRS 10
• Kepala unit klinis memiilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan

pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:

 Pengukuran indikator nasional mutu (INM).

 Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan

menyeluruh di rumah sakit.

 Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi,

meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien

serta efisiensi sumber daya.

 Maksud dan Tujuan TKRS 10
• Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di

setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisa capaian dan dapat

dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam

waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru.

• Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja

di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di

unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien tingkat unit.

 INM

IMP unit
• untuk mengurangi variasi,
IMP-RS
• meningkatkan keselamatan pada
prosedur/tindakan berisiko
tinggi dan
INDIKATOR MUTU UNIT
• meningkatkan kepuasan pasien
- INM, Sumber data di unit
- IMP RS, serta
- IMP Unit • efisiensi sumber daya.
 Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit
No Nama Indikator Sumber data
a. kepatuhan kebersihan tangan; Semua unit pelayanan
b. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri; Semua unit pelayanan
c. kepatuhan identifikasi pasien Semua unit pelayanan
d. waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi; Kamar operasi
e. waktu tunggu rawat jalan; Rawat Jalan
f. penundaan operasi elektif; Kamar operasi
g. kepatuhan waktu visite dokter; Rawat inap
h. pelaporan hasil kritis laboratorium; Laboratorium
i. kepatuhan penggunaan formularium nasional; Farmasi
j. kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway); Rawat inap
k. kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh; Rawat inap
l. kecepatan waktu tanggap komplain; dan Semua unit pelayanan
m.. kepuasan pasien. Semua unit pelayanan
Peningkatan Mutu adalah sebuah perjalanan (Never
Ending Process ), Bukan Tujuan.

Maka Mulailah Perjalanan Anda, Nikmatilah Perjalanan Anda

Karena Banyak Yang Bisa Anda Pelajari Dari Perjalanan Yang
Tidak Pernah Berhenti Tersebut.

14 - 15 Juni 2022
TERIMA KASIH