BRAIN Dr. dr.

Jumraini Tammase,
Sp.S(K)
DEFINISI
Penghentian seluruh fungsi otak dan batang otak yang
ireversibel.
Kematian otak secara hukum diakui setara dengan
kematian kardiopulmoner di Amerika Serikat.
Kematian otak ditentukan oleh serangkaian kriteria ketat
yang, jika dipenuhi, tidak akan memberikan peluang
untuk bangkit dari koma.
 PATOFISIOLOGI
Terlepas dari cedera awal, penyebab
kematian otak terjadi seperti spiral
yaitu hipertensi intrakranial progresif,
kerusakan jaringan, dan edema.
Ini pada dasarnya adalah sindrom
kompartemen intrakranial.
Kematian otak total terjadi ketika
sirkulasi otak terhenti total – tidak ada
darah yang masuk ke otak.
PENYEBAB
Kondisi yang mirip Brain
Penyebab tersering Brain Death
Death
Cedera otak traumatis. Kelumpuhan neuromuscular (Sindrom
Guillain-Barre fulminan, Botulisme)
Perdarahan intrakranial.
Hipotermia
Cedera otak anoksik (biasanya akibat henti
jantung paru). Macam-macam keracunan obat,
(misalnya:Antidepresan trisiklik, Lidokain,
Meningitis fulminan atau ensefalitis. Baklofen, Obat penenang, terutama
Gagal hati fulminan menyebabkan edema barbiturate, Paralitik, Antikolinergik,
serebral. Bupropion, Asam valproate)
Cedera C-tulang letak tinggi.
Stroke iskemik dengan edema serebral dan
herniasi. Lock in Syndrome
TEMUAN KLINIS BRAIN
DEATH
Tanda Kardinal :
1. Koma (misalnya, tidak ada respons yang dimediasi otak terhadap nyeri).
2. Tidak ada fungsi saraf kranial:Tidak ada refleks pupil atau kornea.Tidak ada refleks oculocephalic (mata
boneka).Tidak ada refleks batuk (saat menyedot pipa endotrakeal).
3. Tidak ada dorongan pernafasan (pasien tidak menghirup ventilator secara berlebihan). Tes apnea informal dapat
digunakan untuk memberikan informasi yang lebih akurat tentang apakah pasien memiliki dorongan pernapasan
yang utuh. Jika aman, turunkan laju pernafasan pada ventilator ke tingkat yang sangat rendah (misalnya 4
kali/menit). Amati tanda-tanda vital pasien, upaya pernapasan, dan akhir pasang surut CO2 selama kurang lebih
lima menit. Jika pasien melakukan upaya pernafasan, maka pernafasannya masih utuh (sehingga kematian otak
tidak termasuk). Alternatifnya, jika pasien tidak melakukan upaya pernafasan meskipun CO2 end tidal meningkat
secara substansial, hal ini menunjukkan hilangnya dorongan pernafasan. Tes apnea formal masih diperlukan
sebelum mendiagnosis kematian otak

Gejala Tambahan :
-Pasien tidak mengalami kelumpuhan kimiawi (misalnya, refleks tendon dalam tetap terjaga).
-Jika EEG dipasang maka akan tertekan seluruhnya (EEG datar total).
 REFLEKS SPINAL
•Refleks tulang belakang yang tidak biasa sering diamati pada
kematian otak
•Kematian otak menyebabkan hilangnya refleks sumsum
tulang belakang (yang biasanya ditekan). Hal ini dapat
menyebabkan beberapa gerakan aneh, yang sering
disalahartikan sebagai tindakan yang disengaja. Daftar refleks
tulang belakang yang dijelaskan ada di atas.
•Yang lebih rumit lagi, refleks tulang belakang sering kali
dipicu oleh rangsangan (misalnya, rangsangan nyeri di bawah
diafragma dapat menyebabkan kepala menoleh). Hal ini
mungkin mirip dengan penampilan seseorang yang merespons
rangsangan dengan cara yang bermakna.
•Refleks tulang belakang yang paling klasik adalah fleksi
rangkap tiga, dimana rangsangan pada kaki menyebabkan
fleksi pada pergelangan kaki, lutut, dan pinggul. Hal ini
sering disalahartikan sebagai representasi “menarik diri dari
rasa sakit” atas kemauan sendiri.
 DIAGNOSIS BRAIN DEATH
Berikut ini adalah pendekatan umum untuk
mendiagnosis kematian otak.
Jika suatu saat pasien menunjukkan bukti aktivitas
otak, maka kematian otak tidak termasuk.
Jauh lebih mudah untuk mengecualikan kematian
otak daripada membuktikannya.
PEMERIKSAN BRAIN DEATH
1. Koma
 Tidak boleh ada bukti gairah atau kesadaran terhadap rangsangan eksternal yang maksimal, termasuk :Stimulus visual yang berbahaya (dapat dinilai
saat memeriksa murid), Nyeri di ekstremitas mana pun, Nyeri pada takik supraorbital dan sendi temporomandibular (bilateral), Gosok tulang dada
yang dalam. Tidak boleh ada gerakan mata vertikal sebagai rangsangan atau perintah
 Refleks tulang belakang dapat terjadi

2. REFLEKS PUPIL
 Seharusnya tidak ada respon pupil ipsilateral atau kontralateral.
 Pada kematian otak, pupil umumnya terfiksasi/posisi tengah atau terfiksasi/melebar. Pupil yang sangat kecil (<2 mm) biasanya tidak terlihat pada
kematian otak. Sebaliknya, hal ini mungkin menunjukkan kemungkinan keracunan obat atau sindrom terkunci (“pontine pupil”).

3. Refleks kornea
 Sentuh aspek lateral kornea kedua mata dengan kapas. Tekanan yang cukup harus digunakan untuk sedikit menekan mata.

4. Refleks oculocephalic dan oculovestibular

 Gerakan ekstraokular apa pun tidak sesuai dengan kematian otak.
 Refleks oculocephalic dapat dilewati jika pasien memiliki tulang belakang C yang tidak stabil.
 Refleks okulovestibular: Irigasi dengan minimal 30 ml air es dingin selama minimal 60 detik. Berikan waktu lima menit di antara pengujian sisi yang
berbeda.

5. Refleks batuk dan muntah

 Tidak ada refleks muntah (idealnya diuji dengan menyedot bagian belakang tenggorokan dengan kateter Yankauer, termasuk rangsangan pada kedua
sisi faring posterior).
 Tidak ada refleks batuk (diuji dengan pengisapan selang endotrakeal).
BASIC EXAM 1
PAIN
Cerebral motor response to pain
 Supra-orbital ridge, the nail beds, trapezius
 Motor responses may occur spontaneously during apnea testing (spinal
reflexes)
 Spinal reflex responses occur more often in young
 If pt had NMB, then test w/ train-of-four

Spinal arcs are intact!

BASIC EXAM 2
PUPILS
Bentuknya bulat, lonjong, atau tidak beraturan
Berukuran sedang (4-6 mm), tetapi mungkin melebar total
Refleks cahaya pupil tidak ada
 Meskipun obat-obatan dapat mempengaruhi ukuran pupil, refleks cahaya tetap utuh
hanya jika tidak terjadi kematian otak
 Atropin IV tidak terlalu mempengaruhi respon
 Kelumpuhan tidak mempengaruhi ukuran pupil
 Pemberian obat topikal dan trauma mata dapat mempengaruhi ukuran dan reaktivitas
pupil
 Kelainan anatomi mata yang sudah ada sebelumnya juga dapat mengacaukan penilaian
pupil pada kematian otak
Overview of the Pupil Reflex
BASIC EXAM 3
EYE MOVEMENT
Oculocephalic reflex = doll’s eyes
Vestibulo-ocular = cold caloric test
 DOLL’S EYES
Oculocephalic reflex
 Putar kepala dengan cepat 90° pada kedua sisi
 Respon normal = deviasi mata ke arah
berlawanan dengan putaran kepala
 Kematian otak = tidak ada refleks
oculocephalic (tidak ada mata Boneka) = tidak
ada gerakan mata sebagai respons terhadap
gerakan kepala
Not Barbie, but old fashioned type dolls
DOLL’S EYES
COLD CALORICS
Elevate the HOB 30°
Irrigate both tympanic
membranes with iced water
 Observe pt for 1 minute after each
ear irrigation, with a 5 minute wait
between testing of each ear
 Facial trauma involving the auditory
canal and petrous bone can also
inhibit these reflexes
 COLD CALORICS
INTERPRETATION
Nystagmus both eyes slow toward cold, fast to midline
Not comatose
Both eyes tonically deviate toward cold water
Coma with intact brainstem
Movement only of eye on side of stimulus
Internuclear ophthalmoplegia
Suggests brainstem structural lesion
No eye movement
Brainstem injury / death
BASIC EXAM 4
FACIAL SENSORY & MOTOR
RESPONSES
Refleks kornea tidak ada pada kematian otak
Refleks kornea - diuji dengan menggunakan kapas berujung
kapas
Meringis sebagai respons terhadap rasa sakit dapat diuji dengan
memberikan tekanan yang dalam pada dasar kuku, punggung
supra-orbital, TMJ, atau usapan di hidung.
Trauma wajah yang parah dapat menghambat interpretasi refleks
batang otak wajah
BASIC EXAM 5
PHARYNGEAL AND TRACHEAL
REFLEXES
Refleks muntah dan batuk tidak ada pada pasien dengan
kematian otak
Refleks muntah dapat dievaluasi dengan menstimulasi faring
posterior dengan bilah lidah, namun hasilnya sulit dievaluasi
pada pasien yang diintubasi secara oral.
Refleks batuk dapat diperiksa dengan menggunakan pengisapan
ETT, melewati akhir ETT
BASIC EXAM 6
APNEA
PaCO2 levels greater than 60 mmHg, ≥20 mmHg over baseline
Technique:
Pre-oxygenate with 100% oxygen several min
Allow baseline PaCO2 to be ~40 mmHg
Place pt on CPAP or bag-ETT
Observe for respiratory effort for ~6 minutes
Get ABG to determine PaCO2

Apneic oxygenation
CONFIRMATORY TESTING
EEG
30 minutes
4 vessel angiography
Cerebral blood flow = perfusion scan
CEREBRAL PERFUSION SCAN
TERIMA KASIH
DAFTAR PUSTAKA
• Hanna K, Seder CW, Weinberger JB, Sills PA, Hagan M, Janczyk RJ. Airway pressure release ventilation and successful lung donation. Arch Surg. 2011 Mar;146(3):325-8. doi:
10.1001/archsurg.2011.35 [PubMed]
• Kotloff RM, Blosser S, Fulda GJ, et al.; Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Donor Management Task
Force. Management of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations
Consensus Statement. Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1291-325. doi: 10.1097/CCM.0000000000000958 [ PubMed]
• Gorton LE, Dhar R, Woodworth L, Anand NJ, Hayes B, Ramiro JI, Kumar A. Pneumothorax as a Complication of Apnea Testing for Brain Death. Neurocrit Care. 2016 Oct;25(2):282-7. doi:
10.1007/s12028-016-0299-x [PubMed]
• Solek-Pastuszka J, Sawicki M, Iwańczuk W, Bohatyrewicz R. Ventilator-Delivered Continuous Positive Airway Pressure for Apnea Test in the Diagnosis of Brain Death in Patient With
Extremely Poor Baseline Lung Function-Case Report. Transplant Proc. 2016 Sep;48(7):2471-2472. doi: 10.1016/j.transproceed.2016.02.089 [ PubMed]
• Torbey, M. T. (2019). Neurocritical Care (2nd ed.). Cambridge University Press.
• Nelson, S. E., & Nyquist, P. A. (2020). Neurointensive Care Unit: Clinical Practice and Organization (Current Clinical Neurology) (1st ed. 2020 ed.). Springer.
• Greer DM, Shemie SD, Lewis A, Torrance S, Varelas P, Goldenberg FD, Bernat JL, Souter M, Topcuoglu MA, Alexandrov AW, Baldisseri M, Bleck T, Citerio G, Dawson R, Hoppe A, Jacobe
S, Manara A, Nakagawa TA, Pope TM, Silvester W, Thomson D, Al Rahma H, Badenes R, Baker AJ, Cerny V, Chang C, Chang TR, Gnedovskaya E, Han MK, Honeybul S, Jimenez E,
Kuroda Y, Liu G, Mallick UK, Marquevich V, Mejia-Mantilla J, Piradov M, Quayyum S, Shrestha GS, Su YY, Timmons SD, Teitelbaum J, Videtta W, Zirpe K, Sung G. Determination of Brain
Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA. 2020 Sep 15;324(11):1078-1097. doi: 10.1001/jama.2020.11586. PMID: 32761206. [ PubMed]
• Lewis A, Kirschen MP. Brain Death/Death by Neurologic Criteria Determination. Continuum (Minneap Minn). 2021 Oct 1;27(5):1444-1464. doi: 10.1212/CON.0000000000000987 [ PubMed
]
• Greer DM. Determination of Brain Death. N Engl J Med. 2021 Dec 30;385(27):2554-2561. doi: 10.1056/NEJMcp2025326 [ PubMed]
• Spears W, Mian A, Greer D. Brain death: a clinical overview. J Intensive Care. 2022 Mar 16;10(1):16. doi: 10.1186/s40560-022-00609-4 [ PubMed]
• Greer DM (2022): Brain death determination. Presentation at the American Academy of Neurology Conference, Seattle 2022.
• Sung G. Brain Death/Death by Neurological Criteria: International Standardization and the World Brain Death Project. Crit Care Clin. 2023 Jan;39(1):215-219. doi:
10.1016/j.ccc.2022.08.005 [PubMed]