MBO & Do Not Resuscitate

(DNR)

Lucia P Retnaningtyas
Departemen Bioetik dan Humaniora
Fakultas Kedokteran Universitas
Surabaya
 Refleks Refleks
Pupil Kornea
Refleks
Respon Okulo-
Nyeri Sefalik
Mati Batang
Otak (MBO)
Refleks Refleks
Okulo- Muntah-
Vestibular Pernapasan Batuk
Spontan

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 2

❑ Batang otak mengatur fungsi dasar kehidupan
seperti denyut jantung, respon terhadap rangsang
nyeri, respon terhadap cahaya, refleks kornea,
refleks muntah dan batuk, reflek okulo-vestibular,
serta sebagai pengatur pernapasan spontan.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 3

 DEFINISI
Dengan adanya kemajuan ilmu pengetahuan
seperti alat respirator (alat bantu nafas)

Seseorang yang dikatakan mati batang otak ditandai

dengan rekaman EEG yang datar, namun masih bisa
menunjukkan aktifitas denyut jantung, suhu badan yang
hangat, fungsi alat tubuh yang lain seperti ginjal pun
masih berjalan sebagaimana mestinya, selama dalam
bantuan alat repirator tersebut.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 4

❑ Mati batang otak disebabkan karena
hipoksia otak yang terjadi karena
penurunan aliran darah otak akibat dari
meningkatnya tekanan intra kranial
sehingga fungsi batang otak seperti
respon, refleks, dan pernapasan spontan
menjadi hilang.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 5

❑ Patofisiologi penting terjadinya kematian otak
adalah peningkatan hebat tekanan intrakranial
(TIK) yang disebabkan perdarahan atau edema
otak.
❑ Peningkatan TIK mengakibatkan perfusi serebral
terhenti sehingga oksigenasi ke otak berkurang.
❑ Terhentinya aliran ini dalam 3 menit akan
menyebabkan perubahan yang irreversible.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 6

❑ Diagnosis kematian batang otak
merupakan diagnosis klinis.
❑ Tidak diperlukan pemeriksaan lain
apabila pemeriksaan klinis termasuk
pemeriksaan refleks batang otak dan tes
apnea dapat dilaksanakan secara
adekuat.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 7

❑ Pemeriksaan tersebut antara lain, tes
tidak ada respon terhadap nyeri, respon
pupil terhadap cahaya, tidak ada refleks
kornea, tidak ada refleks okulo sefalik
(doll’s eye reflex), tidak ada refleks
muntah dan batuk, tidak ada refleks okulo-
vestibular (caloric test), dan tes Apneu.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 8

❑ Setelah pemeriksaan pertama, penderita
harus dievaluasi kembali dalam jarak waktu
tertentu yang disepakati banyak ahli yaitu
6 jam baik untuk penderita dewasa maupun
anak-anak diatas 1 tahun.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 9

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 10
Fase Kematian dibagi menjadi 2 fase, yaitu somatic
death (kematian somatik) dan biological death
(kematian biologik).

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 11

 Mati batang otak masuk ke dalam fase
kematian somatik

❑ Kematian somatik merupakan fase kematian

dimana tidak didapati tanda-tanda kehidupan
seperti denyut jantung, gerakan pernafasan, suhu
badan yang menurun dan tidak adanya aktifitas
listrik otak pada rekaman EEG.
❑ Dalam 2 jam kematian somatik akan diikuti fase
kematian biologik yang ditandai dengan kematian
sel.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 12

 ETIOLOGI
• Batang otak mengatur fungsi dasar kehidupan
seperti :

Respon Refleks
terhadap nyeri okulo-sefalik

Pengatur
Refleks
pernapasan
Refleks kornea muntah dan batuk
spontan

Respon Reflek
terhadap cahaya MBO & DNR dr Lucia P, SpA okulo-vestibular13
Mati batang otak disebabkan karena hipoksia otak yang
terjadi karena penurunan aliran darah otak. Sehingga
fungsi batang otak seperti respon, refleks, dan
pernapasan spontan menjadi hilang.

Saat terjadi kematian otak, pasien akan kehilangan

refleks dengan arah rostral ke kaudal, dan medulla
oblongata adalah bagian terakhir dari otak yang
berhenti berfungsi.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 14

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 15
 PATOFISIOLOGI
Patofisiologi penting terjadinya kematian otak adalah :

Perdarahan Edema otak

Peningkatan hebat
Tekanan Intra Kranial (TIK)

Perfusi serebral akan terhenti

Terjadi kematian otak

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 16

Aliran darah normal yang melalui jaringan otak
pada orang dewasa rata-rata sekitar 50 sampai
60 mililiter per 100 gram otak per menit.

Untuk seluruh otak, yang kira-kira beratnya

1200 – 1400 gram terdapat 700 sampai 840
ml/menit.

Penghentian aliran darah ke otak secara total

akan menyebabkan hilangnya kesadaran dalam
waktu 5 sampai 10 detik.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 17

Hal ini dapat terjadi karena tidak ada
pengiriman oksigen ke sel-sel otak yang
kemudian langsung menghentikan sebagian
metabolismenya.

Aliran darah ke otak yang terhenti untuk tiga

menit dapat menimbulkan perubahan-
perubahan yang bersifat irreversibel.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 18

 DIAGNOSIS & CARA PEMERIKSAAN
Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis
klinis. Tidak diperlukan pemeriksaan lain apabila
pemeriksaan klinis termasuk pemeriksaan refleks
batang otak dan tes apnea dapat dilaksanakan secara
adekuat. Pemeriksaan tersebut antara lain:

1. Respon terhadap nyeri 5. Refleks muntah

2. Respon terhadap cahaya dan batuk
3. Refleks kornea 6. Refleks okulo-
vestibular
4. Refleks okulo-sefalik
7. Tes apneu
MBO & DNR dr Lucia P, SpA 19
 `

Tes tidak ada respon terhadap nyeri.

❑ Beri tekanan pada supra orbita dengan ibu

jari atau tekan sternum dengan ibu jari, lihat
respon.
❑ Positif jika tidak ada gerak salah satu
ekstremitas.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 20

 `

Pupil tidak respon terhadap cahaya.

❑ Periksa bahwa penderita tidak mendapatkan

obat tetes mata antikolinergik sebelumnya.
❑ Arahkan cahaya ke kedua pupil bergantian
dan lihat respon pupil.
❑ Positif jika tidak ada kontraksi pupil pada
kedua mata.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 21

 `

Tidak ada refleks kornea.

❑ Sentuh kornea dengan kapas basah, jika

tidak ada respon coba beri tekanan dengan
cotton bud basah dengan hati-hati.
❑ Positif jika tidak ada kontraksi otot sekitar
(M. Orbikularis Okuli).

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 22

Tes Refleks Kornea

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 23

 `

Tidak ada refleks okulo sefalik (doll’s eye reflex).

❑ Tes ini tidak boleh dilakukan jika ada trauma

vertebra servikal.
❑ Pegang kepala dengan tetap membuka kelopak
mata lalu gerakkan kepala ke kanan dan
kekiri 900.
❑ Positif jika mata tidak ikut bergerak walaupun
kepala digelengkan (tetap terfiksasi).

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 24

Tes Refleks Okulo Sefalik

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 25

 `

Tidak ada refleks muntah dan batuk.

❑ Tekan lidah dengan spatula dan sentuh

bagian posterior faring dengan spatula lain.
❑ Masukkan suction catheter lewat pipa
edotrakeal untuk menstimulasi trakea.
❑ Positif jika tidak terjadi refleks muntah
ataupun batuk.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 26

 `
Tidak ada refleks okulo-vestibular (caloric test).

❑ Periksa telinga dengan otoskop untuk

pastikan membrana timpani baik.
❑ Naikkan kepala dari tempat tidur 300
❑ Masukkan dengan menggunakan suction
catheter 50 ml air dingin/es pelan-pelan
(selama 15-30 detik) ke dalam telinga.
❑ Perhatikan selama 1 menit. Tunggu 5
menit kemudian ulangi tes yang sama pada
telinga sebelahnya.
❑ Tidak ada gerak mata, berarti tes positif.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 27

Tes Refleks Okulo Vestibular

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 28

 `
Tes Apneu.

❑ Beri oksigen 100% selama 10-20 menit sebelum

tes.
❑ Periksa BGA (analisa gas darah) untuk
menentukan PaCO2 dasar (sekitar 35-40 mmHg).
❑ Monitor EKG, tekanan darah dan saturasi
oksigen untuk memastikan tekanan sistolik di
atas 90 mmHg dan saturasi oksigen di atas 90%
selama tes berlangsung.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 29

 `

❑ Jika terjadi penurunan tekanan darah maupun

saturasi maka ventilator harus segera
disambungkan kembali.
❑ Beri insuflasi oksigen 6 liter/ menit dengan
suction catheter lewat pipa endotrakea, lepaskan
hubungan dengan ventilator dan amati adakah
napas spontan selama 5-8 menit, lalu periksa
BGA lagi sebelum dihubungkan kembali dengan
ventilator, dan ada kenaikan PCO2 > 50 mmHg
atau kenaikan > 20 mmHg dari dasar.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 30

 `

❑ Jika belum terjadi kenaikan PCO2 seperti yang

diinginkan, tes dapat diulangi dengan
memperpanjang periode lepas ventilator (apneu)
selama 10 menit.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 31

 `

❑ Setelah pemeriksaan pertama, penderita harus

dievaluasi kembali dalam jarak waktu tertentu
yang disepakati banyak ahli yaitu 6 jam baik
untuk penderita dewasa maupun anak-anak
diatas 1 tahun.
❑ Pada anak kurang dari 1 tahun diperlukan
waktu yang lebih lama.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 32

 `

❑ Jika pemeriksaan pertama menunjukkan tanda

jelas mati batang otak, pemeriksaan ulangan
dapat dipersingkat yaitu 2 jam kemudian.
❑ Jika salah satu dari 7 tes tersebut tidak
menunjukkan mati otak, walaupun yang lainnya
positif, maka dapat dikonfirmasi dengan
angiografi serebral dan EEG.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 33

 A B

A. Angiogram serebral menunjukkan aliran darah

normal menuju ke otak.
B. Angiogram serebral menunjukkan aliran darah
yang kurang menuju ke otak.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 34

 A B

A. EEG pada pasien yang responsive dan interaktif terhadap

lingkungan.
B. EEG pada pasien yang mengalami mati otak.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 35

N. Cranialis yang terlibat pada
pemeriksaan batang otak

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 36

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 37
DO NOT RESUSCITATION

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 38

 Do Not Resuscitation
(DNR)

Merupakan perintah medis yang ditulis oleh

seorang dokter. Perintah tersebut berisi agar
tenaga emergensi medis tidak melakukan
Cardio Pulmonary Resuscitation (CPR) jika
pasien mengalami henti napas ataupun henti
jantung.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 39

Cardio Pulmonary Resuscitation
(CPR)

❑ Suatu prosedur medis yang digunakan untuk

mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pernapasan
spontan pasien bila seorang pasien mengalami kegagalan
jantung maupun pernapasan.
❑ CPR melibatkan ventilasi paru dan kompresi dinding dada
untuk mempertahankan perfusi ke jaringan organ vital
selama dilakukan upaya-upaya untuk mengembalikan
respirasi dan ritme yang spontan.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 40

Tujuan Do Not Resuscitation
(DNR)

❑ Untuk menyediakan suatu proses dimana pasien bisa

memilih prosedur yang nyaman dalam hal bantuan hidup
oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti jantung
atau henti napas.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 41

❑ Rumah sakit menghormati hak pasien dan
keluarga dalam menolak tindakan resusitasi
atau pengobatan bantuan hidup dasar.
❑ Penolakan resusitasi dapat diminta oleh pasien
dewasa yang kompeten dalam mengambil
keputusan.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 42

❑ Pasien yang tidak bisa membuat keputusan
terhadap dirinya (belum cukup umur, gangguan
kesadaran mental dan fisik) diwakilkan kepada
anggota keluarga atau wali yang ditunjuk.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 43

 Kriteria DNR antara lain:

• Perintah DNR dapat diminta oleh pasien

dewasa yang kompeten mengambil
keputusan, telah mendapat penjelasan dari
dokternya, atau bagi pasien yang
dinyatakan tidak kompeten, keputusan
dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau
wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 44

 PERTIMBANGAN

• Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal

dibawah ini dapat menjadi bahan diskusi
perihal DNR dengan pasien/walinya:
1. Kasus-kasus dimana angka harapan
keberhasilan pengobatan rendah atau
CPR hanya menunda proses kematian
yang alami.
2. Pasien tidak sadar secara permanen.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 45

 ... Pertimbangan

3. Pasien berada dalam kondisi terminal.

4. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana
lebih banyak kerugian dibanding keuntungan
jika resusitasi dilakukan.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 46

 Prosedur yang
direkomendasikan:

1. Meminta Informed consent

2. Mengisi formulir DNR
3. Pasien mengenakan gelang DNR.
4. Tinjau secara berkala jika ada revisi,
bila DNR dibatalkan, catat tanggalnya
lalu gelang DNR dimusnahkan.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 47

5. Perintah DNR harus mencakup:
Diagnosis, Alasan DNR, Kemampuan
pasien untuk membuat keputusan,
Dokumentasi bahwa status DNR telah
ditetapkan dan oleh siapa

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 48

6. Perintah DNR dapat dibatalkan
dengan keputusan pasien sendiri atau
dokter yang merawat, atau oleh wali
yang sah. Dalam hal ini, catatan DNR
direkam medis harus pula dibatalkan
dan gelang DNR (jika ada) harus
dimusnahkan.

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 49

MBO & DNR dr Lucia P, SpA 50