PR AKREDITASI UKP

RUANG KARTU
Dokumen yang harus disediakan:
• SOP pendaftaran
• Alur pelayanan
• Alur pendaftaran
• SOP pelayanan rekam medis
• SOP pengisian rekam medis
• Daftar singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan dalam rekam medik
• Penulisan Riwayat Alergi dalam rekam medik
• SOP pemusnahan rekam medis
• Berita acara pemusnahan rekam medik
• Skrining Visual Rawat Jalan
CONTOH ALUR PELAYANAN
RESEPSIONIS
Dokumen yang harus disediakan:
• Jenis pelayanan dan tariff
• Jadwal pelayanan
• Proses-alur Pendaftaran
• Proses-alur Pelayanan
• Sarana yang tersedia
• Kerjasama rujukan
• Hak dan kewajiban pasien
POLI UMUM
Dokumen yang harus disediakan:
• SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan
• Form Pengkajian Awal
• Form Assessment Pasien
• SOP pelayanan yang dilakukan di Poli Umum (SOP pengukuran
tekanan darah, pengukuran BB, TB, dsb)
• Alur pelayanan
• Form pemberian edukasi
POLI GIGI
Dokumen yang harus disediakan:
• SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
• Skrining Visual Rawat Jalan
• Form Pengkajian Awal Pasien Gigi
• Form Assessment Pasien Gigi
• SOP pelayanan yang dilakukan di Poli Gigi (SOP pencabutan gigi dsb)
• SOP pelayanan Anastesi
• Formulir Pemantauan Anestesi Lokal
• Laporan Operasi Bedah Minor
• Rekam Medik pasien dengan anestesi
• Alur pelayanan
• Form pemberian edukasi
• Form pemberian informasi
• Fom persetujuan tindakan kedokteran
• Form penolakan tindakan kedokteran
POLI MTBS
Dokumen yang harus disediakan:
• SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan
• Skrining Visual Rawat Jalan
• Form Pengkajian Awal Pasien MTBS
• Form Assessment Pasien MTBS
• SOP pelayanan yang dilakukan di Poli MTBS (SOP pengukuran BB,
lingkar kepala dsb)
• Alur pelayanan
• Form pemberian edukasi
POLI KIA
Dokumen yang harus disediakan:
• SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan
• Skrining Visual Rawat Jalan
• Form Pengkajian Awal Pasien bumil
• Form Assessment Pasien bumil
• SOP pelayanan yang dilakukan di Poli KIA
• Alur pelayanan
• Form pemberian edukasi
POLI KB
Dokumen yang harus disediakan:
• Alur pelayanan
• SOP pelayanan yang dilakukan di Poli KB (SOP pemasangan KB suntik, IUD, dsb)
• Form pemberian informasi
• Fom persetujuan tindakan kedokteran
• Form penolakan tindakan kedokteran
• SOP pelayanan Anastesi
• Formulir Pemantauan Anestesi Lokal
• Laporan Operasi Bedah Minor
• Rekam Medik pasien dengan anestesi
• Form pemberian edukasi
POLI IMUNISASI
Dokumen yang harus disediakan:
• Alur pelayanan
• SOP pelayanan yang dilakukan di Poli Imunisasi (SOP pemberian
imunisasi BCG, DPT, dsb)
• Form pemberian informasi
• Fom persetujuan tindakan kedokteran
• Form penolakan tindakan kedokteran
• Form pemberian edukasi
UGD
Dokumen yang harus disediakan:
• Alur pelayanan
• Alur pendaftaran
• SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang
medis, dan kajian keperawatan
• Skrining Visual Rawat Jalan
• Form Pengkajian Awal
• Form Assessment Pasien
• SOP tindakan yang dilakukan di UGD (SOP injeksi obat, SOP hecting luka, dsb)
• SOP triase
• Triase pasien gawat darurat
• Algoritme triase
• SOP informed Consent
• Form pemberian informasi
• Fom persetujuan tindakan kedokteran
• Form penolakan tindakan kedokteran
• Form pemberian edukasi
• SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan
nyeri (lokasi nyeri)
• SOP Penanganan gawat darurat
• SOP Rujukan
• Surat persetujuan rujukan
• Cek list persiapan pasien rujukan
• Tindakan stabilisasi di rekam medik
• Laporan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
• Lembar Komunikasi SBAR dan TBAK
• Form observasi selama rujukan
• Resume pasien
• Surat rujukan yang berisi umpan balik dari FKTRL
• Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL, serta
nama petugas yang menerima rujukan
• SOP pelayanan Anastesi
• Formulir Pemantauan Anestesi Lokal
• Laporan Operasi Bedah Minor
• Rekam Medik pasien dengan anestesi
PONED
Dokumen yang harus disediakan:
• Alur pelayanan
• Alur pendaftaran
• SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan
• Skrining Visual Rawat Jalan
• Form Pengkajian Awal
• Form Assessment Pasien
• SOP tindakan yang dilakukan di Poned (SOP injeksi obat, partus normal, dsb)
• Form pemberian edukasi
• SOP informed Consent
• Form pemberian informasi
• Fom persetujuan tindakan kedokteran
• Form penolakan tindakan kedokteran
• SOP Rujukan
• Surat persetujuan rujukan
• Cek list persiapan pasien rujukan
• Tindakan stabilisasi di rekam medik
• Laporan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
• Lembar Komunikasi SBAR dan TBAK
• Form observasi selama rujukan
• Resume pasien
• Surat rujukan yang berisi umpan balik dari FKTRL
• Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL,
serta nama petugas yang menerima rujukan
• Laporan Tindakan Menolong Partus Normal
• Rekam Medik pasien dengan partus normal
RAWAT INAP
Dokumen yang harus disediakan:
• Alur pelayanan
• SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan
• Form Pengkajian Awal
• Form Assessment Pasien
• SOP tindakan yang dilakukan di Ranap (SOP injeksi obat, SOP
memasang infus, dsb)
• Form pemberian edukasi
• Form Plan of Care
• SOP informed Consent
• Form pemberian informasi
• Fom persetujuan tindakan kedokteran
• Form penolakan tindakan kedokteran
• SOP Rujukan
• Surat persetujuan rujukan
• Cek list persiapan pasien rujukan
• Tindakan stabilisasi di rekam medik
• Laporan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
• Lembar Komunikasi SBAR dan TBAK
• Form observasi selama rujukan
• Resume pasien
• Surat rujukan yang berisi umpan balik dari FKTRL
• Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL, serta
nama petugas yang menerima rujukan
• SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
• Form Perencanaan Pulang
• Rencana pemulangan diisi di CPPT
• Resume medis rawat inap
GIZI
Dokumen yang harus disediakan:
• Alur pelayanan
• SOP Konseling Gizi
• Formulir Simple Nutrition Screening Tool (SNST)
• SOP Kajian Kebutuhan Pasien
• Formulir Asuhan Gizi/Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa
• SOP Penyiapan Makanan
• SOP Penyimpanan Makanan
• Form Penyimpanan Makanan
• Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk
• SOP Distribusi Makanan
• Form Distribusi Makanan
• SOP Pemberian Makanan
• Form Jadwal pemberian makan pada pasien
• Formulir pemberian edukasi gizi
APOTEK
Dokumen yang harus disediakan:
• Alur pelayanan
• Surat pelimpahan wewenang apoteker
• SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
• Formularium Obat Puskesmas
• Bukti penyusunan formularium obat
• LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan
• Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
• Bukti penanganan obat kadaluarsa
• Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
• SOP rekonsiliasi Obat
• Formulir rekonsiliasi obat saat admisi
• SOP pelayanan farmasi klinik
• Asuhan farmasi dalam CPPT
• SOP kajian resep dan pemberian obat
• Form kajian/telaah resep
• SOP pemberian informasi obat (PIO)
• Form pelaksanaan PIO
APOTEK / UGD?
• SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat
• Kartu stock obat emergensi
• Bukti pemantauan dan penggantian obat emergensi
• SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala
• Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium
• Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian resep dengan formularium
LABORATORIUM
Dokumen yang harus disediakan:
• Alur pelayanan
• SOP informed Consent
• Form pemberian informasi
• Fom persetujuan tindakan kedokteran
• Form penolakan tindakan kedokteran
• SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
• Form hasil pemeriksaan lab yang berisi nilai normal dan nilai rentang
rujukan
• Jenis pemeriksaan lab tercantum di laboratorium
• Form permintaan pemeriksaan laboratorium
• SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
• Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen
• SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
• Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(check list),
• SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
• Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
• SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
• Bukti pemesanan reagensia,
• Check list monev ketersediaan reagensia
• Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia
• SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas
• Perhatikan:
• Simbol dan pelabelan reagensia B3
• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi pajanan
• SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok
pikiran
• Form monitoring pelayanan laboratorium
• Form monitoring penggunaan APD dan TL
• Hasil monitoring dan tindak lanjut
• SOP Pemantapan Mutu Internal
• Form monitoring pelaksanaan pemantapan mutu internal (pre-
analitik, analitik, dan post-analitik)
• Bukti pelaksanaan perbaikan jika terjadi penyimpangan
• SOP Pemantapan Mutu Eksternal
• Form monitoring pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
• Bukti pelaksanaan perbaikan jika terjadi penyimpangan
• Form evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium
• Form tindak lanjut hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium
LAIN-LAIN
Dokumen yang harus disediakan:
• SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus
• SOP pelimpahan Wewenang
• Surat pelimpahan wewenang
• SOP Rujuk Balik
• Surat rujuk balik dari RS
• SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
• CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/dokter gigi tentang kondisi pasien
rujuk balik
• CPPT yang berisi tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan
• CPPT yang berisi hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik