Peningkatan Mutu& Manajemen

Data
Komite Mutu dan Keselamatan pasien
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk
2020
• Bahagia menjadi bagian di RS PKU
Muhammadiyah Sekapuk?????

• Lebih bahagia lagi jika menjadi

“mujahid mutu dan keselamatan pasien”
= seorang muslim selain sholih, akan lebih beruntung jika menjadi
muslih(orang yang mengadakan perbaikan)

‫ِل‬ ‫ْص‬ ‫ُم‬ ‫َو ُهَّللا َيْع َلُم اْلُم ْفِس َد ِم َن اْل‬
‫ِح‬
 ‫لنا‬
‫ِل ِس‬ ‫ْم‬‫ُعُه‬‫َف‬ ‫ْن‬‫َأ‬ ‫َخ ْيُر الناِس‬
• Sebagai muslim yang muslih maka seseorang akan
mengupayakanperbaikan pada dirinya sendiri dan
perhatian terhadap muslim lainnya saling
memperbaiki satu sama lain sehingga menjadi sama
– sama baik dalam urusan dunia yang baik dan
urusan akhirat. Begitu pula dengan lingkungan kita
seharusnya kita bisa ikut andil dalam memperbaiki
lingkungan semampunya, tidak hanya cuek dan tidak
peduli dengan keburukan yang terjadi. Sehingga kita
bisa bermanfaat baik bagi lingkungan kita
• Alangkah indahnya jika kita datang tidak hanya
sebagai pegawai yang datang bekerja kemudian
pulang jika jam kerja telah habis, tapi menjadi
mujahid/pejuang mutu dan keselamatan pasien
yang sangat peduli dengan mutu layanan dan
mengutamakan keselamatan pasien. saling
mengingatkan sesama mujahid sehingga akan
sama – sama menjadi baik dan memberikan
manfaat lebih banyak bagi diri sendiri, pasien, bagi
RS maupun bagi persyarikatan
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
2018
 Patient Safety Culture
1.Leadership culture: Pemimpin mengakui lingkungan yan kes adalah lingkungan berisiko
tinggi dan berusaha menyelaraskan visi / misi, kompetensi staf, dan sumber daya
fiskal dan manusia.
2.Teamwork culture: kolegialitas, kolaborasi, dan kerja sama ada di kalangan manjemen,
staf, dan praktisi independen. Hubungan terbuka, aman, hormat, dan fleksibel.
3.Culture of evidence-based practice: Praktik asuhan pasien
PPK, didasarkan
CP, SPO pada bukti.
Standardisasi utk mengurangi variasi terjadi pada proses pemberihan asuhan pasien.
4.Communication culture : semua staf , apapun profesinya,
KIE, CARE memiliki hak dan tangg-jwb
untuk berbicara/berkomunikasi dengan pasien dan keluarga.
5.Learning culture: RS belajar dari kesalahannya dan mencari peluang baru untuk
Pelaporan IKP, AUDIT
peningkatan kinerja. Budaya belajar dari kesalahan sangat penting bagi semua staf
RS, termasuk staf medis.
6.Just culture : Budaya yg mengenali kesalahan sbg kegagalan sistem daripada kegagalan
individu. Tetapi tidak mengurangi perhatian terhadap kompetensi semua staf
terhadap apa yang dikerjakannya dalam memberikan asuhan pasien.
7.Patient-centered culture: Asuhan pasien berpusat pada pasien dan keluarga. Pasien
bukan hanya peserta aktif dalam asuhannya sendiri, tapi juga bertindak sbg
penghubung antara RS dan masyarakat.
 Evaluasi budaya aman dan keselamatan
pasien
• Evaluasi dengan
– Indikator mutu SKP
– Survey pelaksanaan budaya
 Pengertian

Budaya keselamatan di RS adalah sebuah lingkungan

yang kolaboratif karena
1)staf klinis memperlakukan satu sama lain secara
hormat dengan melibatkan serta
2)memberdayakan pasien dan keluarga.
3)staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim
yang efektif dan mendukung proses kolaborasi
interprofesional dalam
4)asuhan berfokus pada pasien.
Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan adalah:

• perilaku yg tidak layak (inappropriate) seperti kata2 atau bahasa

tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf,
misalnya mengumpat dan memaki;
• perilaku yg mengganggu (disruptive) a.l. perilaku tidak layak yg
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yg
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut”
adalah komentar sembrono di depan pasien yg berdampak
menurunkan kredibilitas staf klinis lain. Contoh mengomentari
negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien,
misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat
utk membuat laporan ttg KTD, memarahi staf klinis lainnya di depan
pasien, kemarahan yg ditunjukkan dgn melempar alat bedah di
kamar operasi, serta membuang rekam medis di ruang rawat;
• perilaku yg melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan
suku termasuk gender;
• pelecehan seksual.
 UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Peningkatan Mutu Eksternal

Peningkatan Mutu Internal 01
Dilakukan oleh Pihak
Eksternal Faskes melalui
Internal Continous Quality Sertifikasi ataupun
Improvement dilakukan oleh Akreditasi
Fasilitas kesehatan dengan
melakukan : penetapan
indikator mutu, melakukan
pengukuran, evaluasi
(PDSA/PDCA) dan Perbaikan

02
 MUTU
PELAYANAN

DIMENSI INDIKATOR
MUTU MUTU

• IM UNIT
7 DIMENSI KERJA
MUTU • IM
 “Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (never ending process)”

PENGUKURAN

EVALUASI
Penanggung Jawab Mutu
RS
0 PIMPINAN FASILITAS KESEHATAN DAN
STRUKTURAL
1
0 KOMITE MUTU

2
0 KEPALA UNIT

3
0 SELURUH KOMITE/TIM/PANITIA
4
0 SELURUH STAF

5
 PROFIL
Judul
INDIKATOR
Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur tanpa
menyebutkan satuan pengukuran.
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator, yang berasal dari ketentuan peraturan, literatur,
data, analisis situasi.
Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif
(effective), keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-
centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient), adil (Equitable) dan
terintegrasi (Integrated)
Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan melakukan indikator mutu
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran
indikator untuk menghindari kerancuan
Tipe Indikator Input, Proses, Output, Outcome

Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
yang memiliki karakteristik tertentu
Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
 PROFIL INDIKATOR
Kriteria Inklusi, Eksklusi
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Pengumpulan Data Retrospektif, concurrent (Survei harian)

Sumber Data Asal data yang diukur (Data Primer, Data Sekunder)
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan
data.
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar pengukuran menjadi
refresentatif. Menyesuaikan kaidah statistik
Periode Pelaporan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan data

Periode analisis Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis data

Penyajian Data Cara menampilkan data

Penanggung Jawab Petugas yang bertanggung jawab untuk mengakomodir upaya
pencapaian target yang ditetapkan
 LANGKAH – LANGKAH PENGUMPULAN
DATA
1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data
kedalam formulir sensus harian atau input data ke
dalam Sistem IT (bila RS sudah mempunyai sistem
IT untuk data indikator)
2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk
grafik melalui sistem IT
3. Interpretasi data
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu
5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP
sesuai SPO di RS
MANAJEMEN DATA

data indikator mutu

data laporan IKP
 INDIKATOR MUTU
1. Indikator Mutu Wajib (Kemenkes) (13)
2. Indikator Prioritas (sesuai dengan area
prioritas)
3. Indikator mutu Unit (SPM dan IM lokal)
4. Indikator terkait kontrak
5. Indikator terkait evaluasi kinerja staff klinis
 ee • Pe
p
p nu
• at
• Keu • nd
W
aK
pat aa
uh eas 13 ak
• Wa
an
p n 6
an w tu
ktu
up n
at op
ak
p tun
ta
era
ay u
tu 12
as gg
ng
si
ata h 5
pe aie ele
uga
n
n ra
ktif
nc
• Ke n
gg 11 p
• P
eg
pat
wa
ate
el tSe
ah
uh rh • Ke
ksi 4
an p jala
aa
ko 10 pat
risi
pe p no
uh
d
m se
ng
• ko aor an
• Ke
pa
gu
K
apl sar
ide
pat
3
sie
na ep
ai
n 9
cli
p
ea
ntif
uh
n
an n
h
ni
at e
ika
an
jat
for as
uh
mu ca
u si
m
• pe
Ke 2
8
lari lil
h pas
er
ng
pat
kr ien
um ap gu
ge
uh
iti
at
na 7 na
an
nsi
sn
h 1
sio w an
keb
nal
la
w
ak AP
ersi
b
ay
tu D
ha
or
vi
at n
sit
or tan
e
iu gan
D
m
INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT
PJ
P
APLIKASI MUTU
FASYANKES
mutufasyankes.kemkes.go.id

APLIKASI INM

FORM IKP

UPLOAD
DOKUMEN
KOMITMEN
MUTU
UPLOAD INSTRUMEN
KESIAPAN RS PADA MASA
PANDEMI COVID-19
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
V
PPK
& CP

IN D
IKAT
MU OR
TU
K
INLDINIS
IKAT
MU OR
MAN TU
AJEM
EN
IN D
IK
MU ATOR
TU S
KP
INDIKATOR MUTU UNIT
INDIKATOR MUTU TERKAIT
KONTRAK
INDIKATOR MUTU TERKAIT
KINERJA STAFF KLINIS
VALIDASI DATA
• Tujuan Validasi Data:
– Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
– Verifikasi bahwa pengambilan data adalah
konsisten dan reproducible
– Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang
dikumpulkan.
 Mekanisme Validasi Data
• Siapa yang melakukan
– Prinsip : validator adalah bukan pengumpul
data/tidak terlibat dalam proses pengumpul data
(orang ke dua)
• Kapan dilakukan :
– Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan
(indikator baru)
– Bila ada perubahan sumber data, numerator,
denumerator, definisi operasional, subyek
pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data
PELAPORAN IKP
 DAMPAK
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

 Cedera ringan mis. Luka lecet

2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

 Cedera sedang mis. Luka robek

 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
3 Moderat intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
4 Mayor
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
5 Katastropik
penyakit
Tingkat
PROBABILITAS/FREKUENSI
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
 Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
3 Moderat intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
4 Mayor
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
5 Katastropik
penyakit
 MATRIKS GRADING
Tdk
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas Signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu /bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn)
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali)
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali)
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
(>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Level / Bands Tindakan
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
Extreme (sangat
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
tinggi)
Direktur,
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari
High (tinggi) Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen,
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manajer / Pimpinan Klinis
Moderate (sedang)
sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana
Low (rendah) paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin
INVEST
IGASI
SEDER
HANA
TIPE INSIDEN
• Insiden :
Diisi insiden yang dilaporkan, misal: pasien jatuh,
salah identifikasi pasien, salah pemberian obat,
salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
• Tipe Insiden :
• Subtipe Insiden :
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan
analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden
terdiri dari tipe insiden dan subtipe insiden, yang
dapat dilihat pada tabel di bawah ini
 Contoh:
• Insiden : pasien jatuh dari tempat tidur
• Tipe Insiden : Jatuh
• Subtipe Insiden: Slip / terpeleset

• Insiden : tertukar hasil pemeriksaan lab

• Tipe Insiden : Laboratorium
• Subtipe Insiden : Hasil
 ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan
investigasi dan analisa baik investigasi sederhana
(simple investigation) maupun investigasi
komprehensif (root cause analysis)
Penyebab insiden terbagi du ayaitu:
– Penyebab langsung (immediate / direct cause)
– Penyebab yang lansung berhubungan dengan insiden /
dampak terhadap pasien
– Akar masalah (root cause)
– Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause)
• Faktor Kontributor, komponen dan
Subkomponen
Faktor kontributor adalah faktor yang
melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab
insiden dapat digolongkan berdasarkan
penggolongan faktor kontributor seperti
terlihat pada tabel di bawah ini:
 Faktor kontributor Eksternal / di Luar RS
Komponen
a. Regulator dan ekonomi
b. Peraturan & kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain
Faktor Kontributor Organisasi & Manajemen
Komponen Subkomponen
Organisasi dan manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & tujuan a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Sevise
d. Sember Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan Diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Impovement

Administrasi Sistim administrasi

Budaya keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan Manajemen oleh seluruh staff

SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan & Ketrampilan Staf yang berbeda
c. Beban Kerja yang Optimal

Diklat Manajemen Training Pelatihan / Refreshing

 Faktor Lingkungan Kerja
Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi alat
b. Ketersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, penggunaan & Pemeliharaan peralatan
 Faktor Tim
Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan pasien antar
ruangan
Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi alat
b. Ketersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, penggunaan &
Pemeliharaan peralatan
 Faktor petugas
Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan pasien antar
ruangan
Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi alat
b. Ketersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, penggunaan &
Pemeliharaan peralatan
 Faktor tugas
Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur peninjauan & revisi SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test yang dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara inteperetasi
hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersedaiaan. Penggunaan,
alat medis reliabilitas
b. kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu
dan sesuai SPO
 Faktor Pasien
Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks,
berat dan multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang
berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
 Faktor komunikasi
Komponen Subkomponen
Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan
senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi
• Kasus I:
Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi.
Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga
bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan:
• Penyebab langsung
– Peralatan : intensitas berlebihan terhadap alat tranduser
– Petugas : Fisioterapis kurang memahami prosedur
penggunaan alat
• Akar penyebab masalah
– Peralatan : manajemen pemeliharaan / maintenance alat
tidak ada
– Manajemen (diklat): tidak pernah diberikan training dan
orientasi
 Contoh:
• Kasus II:
Pasien mengalami penundaan tindakan pemeriksaan
endoskopi setelah mendapat pembiusan, dan tindakan yang
seharusnya ODC (One Day Care) harus ditunda sampai dua
hari menunggu alat yang akan dikirim supplier sehingga
menganggu jadwal kegiatan pasien. Hasil investigasi
ditemukan:
• Penyebab langsung
– Peralatan : Alat rusak, tidak dilakukan pengecekan, suplier tidak
bisa dihubungi
– Petugas : baru dirotasi, sehingga tidak tahu SPO endoskopi
• Akar penyebab masalah
– Peralatan : SOP maintenance setahun sekali,
pendokumentasian alat medis belum ada
 REKOMENDASI & TINDAKAN
Contoh : (untuk kasus II)

Akar Penyebab Tindakan

No Rekomendasi /Solusi
Masalah
SOP maintenance Mengkaji ulang SOP Revisi SOP maintenance
setahun sekali maintenance alat menjadi 3 bulan / X
Pendokumentasian Dokumentasikan semua Buat Kartu kontrol /
alat medis belum ada manual dan informasi Suplier monitor alat & info suplier
di samping alat medis
SOP Orientasi petugas Buat SOP orientasi rotasi Penyusunan SOP &
rotasi belum ada Sosialisasi