PRINSIP

PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN
KEBIDANAN

Created by :
EMI YULITA, S.SiT
 MANAJEMEN KEBIDANAN
• Suatu proses pemecahan masalah
yang digunakan sebagai metoda
untuk mengorganisasikan pikiran dan
tindakan berdasarkan teori ilmiah,
penemuan, ketrampilan yang logis
untuk pengambilan suatu keputusan
yang berfokus pada klien (Varney)
 Manajemen kebidanan

• Proses penatalaksanaan asuhan

kebidanan atau Manajemen
Kebidanan merupakan langkah-
langkah yang berurutan dimulai dari
pengumpulan data dasar dan diakhiri
dengan evaluasi.
 Dokumentasi Kebidanan
Suatu sistem pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi
dan perkembangan kesehatan pasien
dan semua kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan
(Bidan,dokter,perawat dan petugas
kesehatan lain).
LANGKAH I Pengumpulan Data

Riwayat
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Penunjang
LANGKAH II Interpetasikan Data

 Diagnosa
 Masalah
 Kebutuhan
 Diagnosa kebidanan dirumuskan
berdasarkan nomenklatur kebidanan
yaitu :

1. Diakui dan telah disahkan oleh profesi

2. Berhubungan dengan praktik kebidanan
3. Memiliki ciri khas kebidanan
4. Didukung oleh clinical judgement dalam praktik
kebidanan
5. Dapat diselesaikan dengan penatalaksanaan
kebidanan
 Contoh 1:
DATA :
Ibu merasa hamil 8 bulan, anak pertama,
hasil pemeriksaan: tinggi fundus uteri :31
cm, DJJ +, Puki, presentasi kepala, ibu
merasa takut akan kehamilannya

Diagnosa :
. ibu G1 P0 A0, hamil 32 minggu, janin tunggal
hidup intrauterin, puki, presentasi kepala
• Ibu merasa takut
 CONTOH 2 :
DATA :
• ibu merasa hamil 7 bulan anak pertama, tinggi
fundus uteri 28 cm, DJJ baik, presentasi
kepala, mengeluh pusing, TD 180/100, protein
urin +2

DIAGNOSA :
• G1 P0 A0 hamil 28 minggu dengan preeklamsi
berat, janin tunggal, hidup, intrauterin,
presentasi kepala
 JADI ??

• Dalam diagnosa kebidanan bisa muncul

diagnosa dan masalah, atau tanpa
masalah, tergantung klien
 LANGKAH III
Diagnosa/Masalah Potensial

Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah
Potensial
Antisipasi Masalah Potensial
Contoh :

• Diagnosa : G1 P0 A0 hamil 36 minggu,

perdarahan antepartum, kondisi janin dan
ibu baik.
• Masalah potensial : syok hipovolemik
• Antisipasi : - Pasang infus
- Menyiapkan darah
 LANGKAH IV
Mengidentifikasi Tindakan Segera

Tindakan Mandiri
Tindakan konsultasi
Tindakan kolaborasi
LANGKAH V
Rencana Asuhan

Penyuluhan
Perujukan Klien
Konseling
Dengan memperhatikan efektifitas :

 Membahas dengan klien dalam

merencanakan asuhan

 Membuat kesepakatan sebelum

melaksanakan asuhan
LANGKAH VI
Penatalaksanaan Asuhan

 Oleh bidan
 Kolaborasi dengan dokter
 Oleh tenaga kesehatan lain
 LANGKAH VII
Evaluasi asuhan

 Evaluasikeefektifan
 Penyesuaian Asuhan
 Mengulang kembali proses
penatalaksanaan kebidanan
 PENDOKUMENTASIAN SOAP
Pendokumentasian asuhan kebidanan
menggunakan pendekatan SOAP terdiri
dari empat langkah yaitu;

• S: Subyektif
Merupakan informasi atau data yang
diperoleh dari klien melalui anamnesa.
Tanda gejala subjektif yang diperoleh
dari hasil bertanya dari pasien, suami
atau keluarga.
Catatan ini berhubungan dengan
masalah sudut pandang pasien,
Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat
sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan
diagnosa.
Lanjutan …
O: Obyektif
Merupakan data yang diperoleh dari apa
yang dilihat, hasil observasi dan hasil
pemeriksaan

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien

dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi
yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan
lain-lain)
 A: Assesment
Merupakan kesimpulan yang dibuat
berdasarkan data subyektif dan
obyektif yang telah didapat

• Menggambarkan pendokumentasian hasil

analisa dan interpretasi data subjektif dan
objektif dalam suatu identifikasi.
• 1. Diagnosa/masalah
– Diagnosa adalah rumusan dari hasil
pengkajian mengenai kondisi klien :
hamil, bersalin, nifas dan bayi baru
lahir .Berdasarkan hasil analisa data
yang didapat.
– Masalah segala sesuatu yang
menyimpang sehingga kebutuhan klien
terganggu, kemungkinan mengganggu
kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk
dalam diagnosa.
• 2. Antisipasi masalah /diagnosa potensial
P: Planning
Merupakan perencanaan,
penatalaksanaan dan evaluasi sesuai
dengan kesimpulan yang dibuat
Hubungan manajemen kebidanan dan metode
pendokumentasian dengan SOAP

Manajemen
Kebidanan
Langkah 1 SOAP
Langkah 2
Langkah 3 S
Langkah 4 O
Langkah 5 A
Langkah 6
P
Langkah 7
 KESIMPULAN
Manajemen kebidanan dimulai dari
pengkajian data hingga evaluasi
dan merupakan alur pikir bidan
Pendekatan SOAP terdiri dari 4
langkah
Pendokumentasian asuhan
kebidanan dengan metode SOAP
tersusun berdasarkan pola fikir
manajemen asuhan kebidanan
APLIKASI KONSEP :
• Ny R, umur 28 tahun, mengaku hamil
pertama, tidak pernah keguguran, datang
ke bidan tanggal 18-11-2008, tidak ada
keluhan, haid terakhir 15-03-2008,
keadaan Umum baik. BB hamil 50 kg,
Pemeriksaan TD 100/70 mmHg, pernafasan
20 kali / menit, nadi 80 kali/menit, Hasil
pemeriksaan Leopold : TFU : 31cm, pu-ki,
presentasi kepala, Djj: 148 x/ mnt

• Diskusikan dengan kelompok data subjektif dan

objektif, assesment dan perecanaannya. serta
buat pendokumentasiannya dengan pendekatan
SOAP
 S O A P Catatan Pelaksana Evaluas Para
i f
Pukul Kegiatan
18-11-2008 - keadaan GIPOAO, - Informasika 10.10 Pemeriksaan - Tidak
-Ny R Umum Usia n Hasil Kehamilan ada
-umur 28 Kehamilan Pemeriksaan keluha
baik
tahun 20 minggu, pada bumil n
-mengaku - BB pu-ki, (Kehamilan, - Keham
hamil pertama hamil presentasi KU0 ilan
-tidak pernah 50 kg kepala, Djj: - Berikan dalam
keguguran - TD 148 x/ mnt nutrisi yang keada
-tidak ada 100/70 dengan an
keluhan mengkonsum baik
mmHg
-haid terakhir si makanan
15-03-2008 - R:20 gizi
kali / seimbang
menit ( Nasi, Lauk,
- nadi 80 Sayur,
kali/me Minuman,
dan vitamin)
nit,
- Datangi
pemeriksaa tenaga
n kesehatan
Leopold jika ada
:- keluhan
TFU : - Pantau
setiap bulan
31cm,
kehamilan
pu-ki, secara rutin
present (3/8/2021)
asi
kepala,
Djj: 148
APLIKASI KONSEP :
• Ny A, umur 28 tahun, baru melahirkan anak pertama 6
jam yang lalu, tidak pernah keguguran, lahir dirumah bidan
tanggal 21-10-2018, mengatakan perutnya terasa mules,
keadaan Umum baik. Pemeriksaan TD 120/80 mmHg,
pernafasan 22 kali / menit, nadi 84 kali/menit, Suhu 36,2.
Hasil pemeriksaan Leopold : TFU : 1 Jari dibawah pusat,
kontraksi Baik, perdarahan 150 cc, lochea Rubra

• Diskusikan dengan kelompok data subjektif dan objektif,

assesment dan perecanaannya. serta buat pendokumentasiannya
dengan pendekatan SOAP
`