ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN

MASALAH
PENGEKANGAN FISIK

Dosen Pengampu :
Miadi, S.Kep., Ns., M.Si
Disusun Oleh
Kelompok 4 Reguler B :
1. Agustina Surya Wilujeng (P27820121050)
2. Alia Nur Hidayah (P27820121051)
3. Annisa Fitriya (P27820121054)
4. Fina Fidyawati (P27820121064)
5. Nanda Aurelia M. (P27820121075)
6. Sausan Nabilla Putri I. (P27820121082)
7. Wahidatul Ilmi Labibah (P27820121090)
 PEMBAHASAN

01 Definisi Restrain

02 Indikasi Pemasangan Restrain

03 Tujuan Pemasangan Restrain

04 Kriteria Pemasangan Restrain

Standart Operasional Prosedur
05 Pemasangan Restrain
01 Definisi Restrain

Restrain adalah suatu meode atau cara pembatasan atau

restriksi yang disengaja terhadap gerakan atau perilaku
seseorang. Restrain dalam psikiatrik secara umum
mengacu pada suatu bentuk tindakan menggunakan tali
untuk mengekang atau membatasi gerakan ekstremitas
individu yang berperilaku di luar kendali yang bertujuan
memberikan keamanan fisik dan psikologis individu
(Sriyanti, 2016).
 Indikasi Pemasangan
02 Restrain
1) Pasien dengan perilaku amuk yang membahayakan diri sendiri, orang lain,
dan lingkungan
2) Agitasi (kecemasan memuncak) yang tidak dikendaikan dengan
pengobatan
3) Pasien yang memiliki gangguan istirahat-tidur
4) Pasien dengan penurunan kesadaran disertai gelisah
5) Pasien dengan indikasi gangguan kejiwaan (gaduh-gelisah)
6) Ancaman terhadap integritas fisik berhubungan dengan penolakan klien
untuk beristirahat, makan, dan minum
7) Permintaan klien untuk mengendalikan perilaku eksternal (pastikan
tindakan ini telah dikaji dan berindikasi terapeutik)
 Tujuan Pemasangan
03 Restrain
1) Untuk memberikan keamanan fisik dan psikologis bagi individu
2) Untuk memberikan keselamatan dan kenyamanan pasien
3) Menghindari hal-hal yang membahayakan pasien selama pemberian
asuhan keperawatan
4) Memberi perlindungan kepada pasien dari kecelakaan (jatuh dari tempat
tidur)
5) Membantu pasien dalam proses istirahat-tidur
6) Memudahkan pemeriksaan
7) Menjalankan prosedur diagnostic maupun terapeutik
8) Mempertahankan posisi yang diinginkan
 Kriteria Pemasangan
04 Restrain
1) Restrain membatasi gerakan klien seminimal mungkin
Jika indikasi pemasangan restrain hanya pada lengan, maka jangan dilakukan restrain
seluruh tubuh klien
2) Restrain tidak mengganggu pengobatan atau memperberat masalah kesehatan
klien
Jika sirkulasi darah klien ke tangan buruk, pasang restrain yang tidak memperburuk
masalah sirkulasi tersebut
3) Restrain mudah diganti
Restrain harus sering diganti terutama jika kotor. Pilih restrain yang dapat diganti tanpa
banyak menimbulkan gangguan pada klien
4) Restrain aman digunakan
Pilih restrain yang tidak memicu klien mencederai diri sendiri
5) Restrain tidak mencolok
Pemasangan restrain yang tidak mencolok lebih dirasa nyaman meskipun diketahui
tujuan dari penggunaan restrain
 04
Alat dan Bahan :
SOP Pemasangan Restrain
8) Pasang bantalan dibawah tekuk lutut untuk
1. Lotion/bedak membuat lebih nyaman, jikaterdapat tulang
2. Brisket menonjol berikan lotion atau bedak
3. Kassa pengikat 9) Kemudian dekatkan kasa pengikat pada
4. Bantalan kecil kaki pasien
Prosedur : 10) Ambil kasa pengikat lalu lipat dua kasa
a. Fase Orientasi tersebut, kemudian letakkan kasa yang
1) Memberi salam sudah dilipat taruh dibawah kaki pasien.
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur yang Kemudian ujung kasa satu sama lain.
akan dilakukan 11) Kaitkan kasa pengikat ke kerangka tempat
3) Menyiapkan lingkungan dan menjaga tidur untuk mengunci pergelangan kaki
pasien pasien
b. Fase Kerja 12) Pastikan kasa terikat dengan baik
4) Mencuci tangan 13) Cuci tangan kembali setelah melakukan
5) Mengidentifikasi prosedur yang akan tindakan
dilakukan
6) Memberi posisi nyaman pada klien
7) Mengikat kasa pada kaki yang akan
dipasangkan restrain
 04
Alat dan Bahan :
SOP Pemasangan Restrain
tulang menonjol berikan lotion atau bedak
1. Lotion/bedak 9) Kemudian dekatkan kasa pengikat pada
2. Brisket kaki pasien
3. Kassa pengikat 10) Ambil kasa pengikat lalu lipat dua kasa
4. Bantalan kecil tersebut, kemudian letakkan kasa yang
Prosedur : sudah dilipat taruh dibawah kaki pasien.
a. Fase Orientasi Kemudian ujung kasa satu sama lain.
1) Memberi salam 11) Kaitkan kasa pengikat ke kerangka tempat
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur yang tidur untuk mengunci pergelangan kaki
akan dilakukan pasien
3) Menyiapkan lingkungan dan menjaga 12) Pastikan kasa terikat dengan baik
pasien 13) Cuci tangan kembali setelah melakukan
b. Fase Kerja tindakan
4) Mencuci tangan c. Fase Terminasi
5) Mengidentifikasi prosedur yang akan 14) Rapikan alat
dilakukan 15) Evaluasi tindakan
6) Memberi posisi nyaman pada klien 16) Dokumentasikan tindakan yang telah
7) Mengikat kasa pada kaki yang akan dilakukan
dipasangkan restrain
8) Pasang bantalan dibawah tekuk lutut
untuk membuat lebih nyaman, jikaterdapat
 ASKEP KASUS

01 Penkajian

02 Analisa Data

03 Diagnosa

04 Intervensi Keperawatan

05 Implementasi Keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama: Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Status : Lajang
Tanggal Pengkajiian : 21 Desember 2022

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Alasan klien masuk yayasan pemenangan jiwa adalah klien mengatakan klien sering marah-marah,
melempar barang yang ada dirumahnya, klien mengatakan pernah memukul orang sekitarnya seperti
adik dan kakaknya.
3. Faktor Predisposisi
Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa ± 1 tahun yang lalu tepatnya pada tahun 2020 dan
pulang kerumah dalam keadaan tenang. Dirumah klien tidak rutin minum obat, tidak mau kontrol ke RSJ
sehingga timbul gejala-gejala seperti diatas. Keluarga klien tidak ada yang pernahmengalami gangguan
jiwa. Masalah Keperawatan:Resiko Perilaku kekerasan

4. Fisik
Klien tidak memiliki keluhan fisik, saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, didapatkan hasil TD :
110/80 mmHg; N: 80x/mnt; S: 36,5°C; P: 20x/mnt. Klien memiliki tinggi badan 165 cm dan berat badan 65
Kg

5. Psikososial
1) Genogram
Klien anak ketiga dari 6 bersaudara, klien berinisial Tn.S,anak yatimayahnya meninggal saat usia klien 12
tahun.
2) Konsep diri
a. Gambaran diri : Tidak ada kecacatan
b. Identitas: Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, klien hanya lulusan SMA yang saat ini dirawat di yayasan
pepenang jiwa medan
c. Peran Klien berperan sebagai anak dan masing lajang, klien sebelunya tinggal bersama keluarganya.
d. Ideal diri Klien merasa malu karena di antarkan ke yayasan pemenangan jiwa tersebut
e. Harga diri Klien merasa apakah dirinya tidak dianggapsebagai anak lagi karena, karena dirinya di
tempatkan jauh dari oraang tua, adik dan kakaknya
Masalah keperawatan:Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3) Hubungan sosial
Klien mengganggap bahwa keluarganya adalah orang yang sangat berarti dalam hidupnya, terutama
orangtuanya. Klien selalu mengikuti kegiatan di yayasan tersebut. Klien mengatakan tidak mempunyai
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena klien gampang bergaul Masalah keperawatan.
4) Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Islam dan yakindengan agamanya.
b. Kegiatan Ibadah: Ibadah 3 kali sehari. Yaitu pagi 2 kali, sekitar pukul 6 pagi dan pukul 10 pagi,
selanjutnya jam 7 malam.
5) Status Mental
a) Penampilan : Klien berpenampilan bersih, dan rapi
b) Pembicaraan : Klien masih mampu menjawab pertanyaan perawatdengan lambat namun dapat dipahami
c) Aktivitas Motorik: Klien terlihat sedikit gelisah
d) Suasana perasaan : Klien sedih jika melihat orng tua yang lewat depanyayasan tempat klien di rawat.
e) Afek:Afek klien labil, mudah emosi, mudah marah. Masalah keperawatan :Risiko perilaku kekerasan
f) Interaksi selama wawancara Penjelasan: Klien kooperatif, ada kontak mata pada lawanbicara, mudah
tersinggung dalam setiap interaksi.
g) Persepsi: Ttidak mendengar suara-suara aneh
h) Proses Pikir: Klien mampu menjawab apa yang ditanya denganbaik.
i) Isi pikir : Klien dapat mengontrol isi pikirnya,klien tidak mengalami gangguan isi pikir dan tidak ada
waham. Klien tidak
j) Tingkat kesadaran :Klien tidak mengalami gangguan orientasi, klienmengenali waktu, orang dan tempat.
k) Memori :Klien mampu menceritakan kejadian di masa laludan yang baru terjadi.
l) Tingkat konsentrasi berhitung: Klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa bantuan
orang lain.
m) Kemampuan penilaian : Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk.
n) Daya tilik diri: Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita, klien mengetahui bahwa dia sering
marah.
6) Mekanisme Koping
Klien mengalami mekanisme koping adaptif yaitu klien dapat berbicara baik dengan orang lain dan
berkooperatif.
7) Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan di Yayasan tersebut.
8) Pengetahuan Kurang Tentang Gangguan Jiwa
Klien tidak mengetahui tentang gangguan jiwa yang di alaminya dan klientau apa obat yang
dikonsumsinya.
B. Analisa Data
No Analisa Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. Subjektif: Gangguan sensori Resiko Perilaku

persepsi waham Kekerasan
Klien mengatakan pernah melempar
barang-barang yang ada dirumahnya,
pernah memukul keluarganya dan marah-
Harga diri rendah
marah kepada adiknya.

Objektif:
isolasi sosial
Klien tampak memandang orang lain
dengan tatapan bermusuhan dan tampak
gelisah. Resiko Perilaku
Kekerasan
C. Diagnosis

Resiko Perilaku kekerasan bd harga diri rendah d.d lien tampak

memandang orang lain dengan tatapan bermusuhan dan tampak gelisah. D.
0132
 D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kepera
watan
Risiko Klien dapat mebina Ketika di evaluasi Klien mau 1. Membina hubungan saling perca ya
perilaku hubungan saling membalas salam, dengan cara (menjelaskan maksud dan
kekerasa n percaya berjabat tangan, menyebutkan tujuan interaksi, jelaskan tentang
nama, tersenyum, ada kontrak yang akan dibuat, beri rasa
kontak mata,serta menyediakan aman dan sikap empati).
waktu untuk kunjungan 2. Diskusikan Bersama klien tentang
berikutnya perilaku kekerasan (penyebab, tanda
dan gejala, perilaku yang muncul dan
akibat dari perilaku tersebut).
Klien dapat Klien mampu menyebutkan Sp 1
mengendalikan Latih klien melakukan cara
perilaku kekerasan dan menredemonstrasi kan
dengan cara relaksasi cara mengontrol perilaku mengontrol Kemarahan:
nafas dalam dan pukul kekerasan dengan cara Ajarkan tehnik relaksasi nafas
bantal kasur dalam
relaksasi nafas dalam dan
Pukul bantal
pukul bantal
 D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kepera
watan
Klien dapat Klien mampu Sp 2 :
Risiko
mengendalikan perilaku Bantu klien mengontrol perilaku kekerasan
perilaku mengendalikan perilaku kekerasan dengan minum
kekerasan kekerasan dengan obat pasien dengan minum obat secara
teratur
minum obat secara
teratur
klien paham dan Klien paham dan mampu Lakukan SP 3
mampu mengendalikan menyampaikan amarah
risiko perilaku pasien risiko perilaku kekerasan :
dengan cara berbicara
kekerasan dengan cara dengan baik Ajarkan kepada klien bicara yang baik
berbicara dengan baik bila sedang marah.
Ada tiga cara:
 Meminta dengan baik tanpa marah
 Menolak dengan baik
 Mengungka pkan perasaan kesal
Klien paham dan mampu Klien paham dan mampu Lakukan SP 4 pasien risiko perilaku
mengendlikan risiko
perilaku kekerasan mengendalikan risiko kekerasan : Diskusikan bersama klien cara
dengan cara perilaku kekerasan dengan mengendalik an risiko
mempraktikan cara cara beribadah perila ku kekerasan dengan cara beribadah.
spiritual (beribadah
 E. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Implementasi Evaluasi

KAMIS 1. Data : S : antusias dan bersemangat

Tanda dan gejala : mudah marah- marah, mudah tersinggung,tatapan sinis, ,suka menyendiri,
/26-2- merasa tidak dihargai O:

2021 2. Diagnosa Keperawatan Risiko Perilaku Kekerasan Harga Diri Rendah

- Klien mampu melakukan
3. Tindakan keperawatan:
10:30 latihan fisik tarik nafas dalam
Sp 1Risiko PerilakuKekerasan:
WIB dengan mandiri
• Mengidentifikasi penyebab risiko perilaku kekerasan yaitu jika kemauan klien tidak - Klien mampu pukul kasur
dituruti bantal dengan mandiri
• Mengidentifikasi tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan yaitu klien marah, -

mengamuk tanpa jelas, merusak barang-barang, dan cenderung melukai orang lain A : Risiko Perilaku kekerasan
• Menyebutkan cara mengontrol risiko perilaku kekerasan adalah dengan latihan fisik 1 : (+)
tarik napas dalam latihan fisik 2 : pukul kasur bantal
P : Latihan fisik :
• Membantu klien latihan tarik napas dalam dan pukul kasur bantal.
- Tarik nafas dalam 1x/ hari
4. RTL:
Sp2 Risiko Perilaku Kekerasan: - Pukul kasur bantal 1x/ hari
• Mengontrolrisiko perilaku kekerasan dengan minum obat secara teratur
 E. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Implementasi Evaluasi

1. Data : Tanda dan gejala : mudah marah- marah, mudah S : senang dan antusias
JUMA
tersinggung,tatapan sinis, merasa tidak dihargai Kemampuan :
T berjualan depan rumah O:
27/2/20 2. Diagnosa Keperawatan Risiko Perilaku Kekerasan Harga - Klien mampu melakukan tarik nafas dalam
21 Diri Rendah dengan mandiri
11:00 3. Tindakan keperawatan:
- Klin mampu pukul kasur bantal secara mandiri
WIB
Sp 2Risiko Perilaku Kekerasan - Klien mampu ke poli jika merasa kumat dan
1. Mengevaluasi kemampuan klienuntuk tarik nafas dalam meminum obat secara teratur dengan bantuan
dan pukul kasur bantal perawat
2. Memberikan informasi tentang penggunaan obat
A : Risiko Perilaku kekerasan (+)
4. RTL:
P:
Sp 3 Risiko Perilaku Kekerasan
- Latihantarik nafas dalam 1 x/hari
 Komunikasi secara verbal:Asertif/bicara baik-baik.
- Latihan pukul kasur bantal 1 x/hari
- berobat
 E. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Implementasi Evaluasi
1. Data : Tanda dan gejala : mudah marah- marah, mudah S : senang
Jumat
tersinggung,tatapan sinis, merasa tidak dihargan
19/2/20 Kemampuan : berjualan O:
21 2. Diagnosa Keperawatan: Risiko Perilaku Kekerasan - Klien mampu melakukan komunikasi secara verbal :
Harga Diri Rendah
11:00 asertif/bicara baik-baik dengan motivasi
3. Tindakan keperawatan:
WIB Sp 3Risiko Perilaku Kekerasan A : RisikoPerilaku kekerasan (+)
- Mengevaluasi kemampuan klien untuk
tarik nafas dalam dan pukul kasur bantal P:
- Minum obat
- Komunikasi secara verbal : asertif/bicara baik-baik - Latihantarik nafas dalam dan pukul kasur bantal 1x/hari
4. RTL: - Berobat
Sp 4 Risiko Perilaku Kekerasan:
• Spritual : Beribadah - Klien melakukan komunikasi secara verbal : asertif/bicara baik-
baik
 E. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Implementasi Evaluasi
1. Data :Tanda dan gejala : mudah marah- marah, mudah S : senang
SABT
tersinggung,tatapan sinis, merasa tidak dihargai
U Kemampuan : berjualan O:
27/2/20 2. Diagnosa Keperawatan: Risiko Perilaku - Klien mampu melaksanakan kegiatan ibadah dengan baik
21 Kekerasan Harga Diri Rendah misalnya Sholat
10:30 3. Tindakan keperawatan: A : Perilaku kekerasan (+)
WIB
Sp 4Risiko Perilaku Kekerasan
P:
- Mengevaluasi kemampuan klien dalam tarik
 Latihantarik nafas dalam dan pukul kasur bantal 2x/hari
nafas dalam dan pukul kasur bantal, minum - Berobat
obat secara teratur dan bicara baik- baik.
- Latihan melakukan komunikasi secara verbal :
- Melatih klien untuk
melaksanakan kegiatan spiritual yang sudah asertif/bicara baik-baik
diatur.
- Latihan klien untuk melaksanakan kegiatan spiritual yang
- RTL : sudah diatur.
- Risiko Perilaku Kekerasan : Follow up dan
evaluasi SP 1-4 risiko Perilaku Kekerasan
 Thanks!
Do you have any questions?
youremail@freepik.com
+91 620 421 838
yourwebsite.com

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by

Flaticon, infographics & images by Freepik and content by Swetha Tandri

Please keep this slide for attribution