PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENDATAAN
KELUARGA
F/I/PK/21
Blok Kependudukan?

Identitas
Siapa didata?
wilayah?

FAQ
REFRESHING TOT PENDATAAN
KELUARGA 2021
Februari, 2021
KELUARGA
SASARAN

Jumlah KELUA
ke
di desa A luarga Keluarga?
RGA
20
tetapi ha 0 KK, 1. Suami istri, atau;
SASAR
n ya 1 85 2. Suami istri dan anaknya, atau;
KK yan AN
g ad a d i 3. Ayah dan anak, atau;
an g g ar a PRIORI
n, 4. Ibu dan anak.
bagaima TAS
na
solusiny
a?
Keluarga khusus?
tidak memenuhi definisi keluarga, namun
memiliki hubungan keluarga sesama anggotanya.
Contoh
• Kakak adik tanpa orang tua
• Seorang kakek/nenek dan cucunya
• Seorang diri
KELUARGA
SASARAN
d a l a m s a tu rumah Untuk keluarga k
Kalau i n , misal dengan kategori s
husus
l u a r g a l a
ada ke eorang
a k e k n e n e k ya ng diri, apakah bena
r tetap
k
s n y a s u a m i istri, di data ? Padahal
statu engan
jika
h d i d a t a d seorang diri apa b
apaka isa
m u l i r t e r p isah atau disebut keluarga
for a l am 1
?
s u k a n k e d
di m a k eluarga
s e b a g a i Seorang diri  keluarga khusus
formulir
“lainnya” ? Didata atau Tidak ?
Dalam rumah tersebut ada 2 Lihat keluarga sasaran prioritas
keluarga, karena masih ada sudah terpenuhi semua atau belum 
kakek nenek  didata pada jika belum maka utamakan keluarga
formulir terpisah. sasaran prioritas terlebih dahulu, jika
Kecuali jika hanya salah sudah maka bisa didata sebagai
satu kakek atau nenek saja, keluarga khusus
maka didata dalam 1
formulir, dengan kakek atau
nenek tersebut hubungan
dengan KK adalah LIST
“lainnya”. KELUARGA
ATAU SKET
PETA
KELUARGA
KELUARGA
DOMISILI
Bapak B baru bekerja selama 3
Bapak A, istri dan
bulan dan tinggal di mess
anaknya baru tinggal Keluarga Bapak C
perusahaan di Kota Batam,
di Kota Bekasi sudah menetap di Kota
beliau berencana menetap
selama 4 bulan dan Jakarta Timur selama 1
selama 2 tahun sesuai dengan
berencana menetap 1 tahun tetapi KTP
kontrak kerja. Namun, istri dan
tahun. Keluarga masih beralamat di
anaknya tetap tinggal di
Bapak A didata Boyolali. Keluarga
Boyolali.
Didata di BBapak B didata
Didadimana
ta di Kota? oyolali dengan al
amat Bapak C didata dimana
Bekasi, yang ditudimana
lis pada fo?rmu
dengan alam lir sesuai Did
? ata Kota Jakarta
at yang ditu domisili keluarg Timur denga
m e ru p ak a n lis anya, namun un n alamat yan
alamat dom pertanyaan “keb tuk g
isili di eradaan anggota ditulis adalah
K o t a B e ka keluarga” dari alamat domis
si Bapak B diisi “d di Kota Jaka ili
iluar rta Timur 
rumah” tidak berdasa
rkan kepemil
berkas admin ikan
k ep en d u d u ka is tr a si
Keluarga didata tidak berdasarkan kepemilikan n tetapi domis
ili
berkas administrasi kependudukan di wilayah
tersebut, namun berdasarkan dimana keluarga berada
saat PK dengan syarat :
1. Keluarga telah tinggal di wilayah tersebut
sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan; atau
2. Jika kurang dari 6 (enam) bulan maka pastikan
keluarga tersebut berencana menetap di wilayah
tersebut sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan.
KELUARGA
DOMISILI

Jika suami istri tinggal terpisah

(sudah lebih dari 6 bulan), yang
didata dimana ? Apakah di lokasi
tempat tinggal suami atau istri ?
Sebaiknya didata dimana istri
tinggal  karena berkaitan dengan
pertanyaan kesertaan KB

Bagaimana dengan anggota keluarga yang

status kost atau kontrak karena kuliah atau
bekerja di luar domisili keluarganya lebih Di batam ada kelurahan Muka
dari 6 bulan, apakah didata di daerah asal kuning, terdapat
keluarga atau di daerah dimana dia tinggal Mess/Dormitory yang diisi 16
saat pendataan ? Bagaimana pengisian status orang pekerja tapi status belum
keberadaan 1 tahun terakhir ? menikah, ini masuk pendataan
Anggota keluarga ya keluarga khusus atau tidak perlu
ng tidak berada di
sekolah/kerja (suam rumah karena
menikah sekolah/ke
i kerja di luar kota at
au anak yang belum didata
Bukan ?
pendataan keluarga khusus
rja di luar kota)  di
keluarganya , deng data sesuai domisil  tetapi didata pada keluarganya
an pengisian kebera i
daan anggota keluar (sesuai domisili keluarganya)
tersebut adalah “dilu ga
ar rumah”
PETUNJUK UMUM
 n formulir • Kepala Keluarga
Pengisia menandatangani setelah data
1
F/I/PK/2 an Pensil
keluarga terisi dengan lengkap,
G u naka jika Kepala Keluarga tidak ada
n ak n
meng gu KA PIT HU R U F ditempat maka bisa
AL ditandatangani oleh Istri.
2B pengisia u n tu k • Kader Pendata menandatangani
n d en g a n
h uru f setelah semua data sudah terisi
dengan lengkap dan benar.

PETUNJUK
Ja n g a n
KOTAK pe
melampaui Contoh memilih
d e n g an
UMUM
ngisian jawaban
tanda silang (X)
IDENTITAS WILAYAH
 • Identitas wilayah adalah data yang menunjukkan
lokasi keluarga tersebut berada.
• Kader mendapat kode dan nama wilayah
tersebut dari Supervisor.

PROVINSI, KAB/KOTA, KECAMATAN. RT diisi dengan tiga digit angka

DESA/KEL diisi HARUS sesuai dengan Jika RT
kode di wilayah tersebut tidak ada Kode RT,
jumlah kotak berdasarkan kode wilayah dari maka Manajer Pengelolaan bersama Supervisor
berkoordinasi dengan Pemerintah
Kementerian Dalam Desa/Kelurahan untuk menetapkan KODE RT
dan dibuatkan dalam Master Wilayah.

Negeri
DUSUN/RW: .dua digit pertama diisi kode
dusun dan dua digit selanjutnya diisi kode
ALAMAT, diisi dengan alamat keluarga
yang didata sesuai tempat tinggal (nama
RW. • Jika dusun TIDAK jalan, nama gang, nama blok dan nomor
ADA isikan 00 rumah bangunan fisik).
• Jika berupa
Bagi supervisor: Jika dusun RW TIDAK ADA
nama,
misalnya Dusun001Melati, Dusun
isikanMawar,
00 dst;
maka dusun tersebut diberikan kode wilayah
berupa angka dan dicatat dalam daftar kode
wilayah desa. Daftar ini selanjutnya dikirimkan
kepada Manajer Data Tingkat Kecamatan untuk
dimasukan ke dalam web portal PK2021 pada
NO. RUMAH

Alamat rumah keluarga

NO. RUMAH, diisi dengan tiga digit angka
Bapak E adalah Jl. Durian
nomor urut rumah yang dibuat oleh kader
Raya Blok C6 No. 44.
pendata sesuai dengan nomor rumah yang ada
Sedangkan, pada list
pada sket peta keluarga atau list keluarga.
keluarga Kader Pendata
adalah no. rumah 023.
Berapa no. rumah yang
ditulis pada formulir
F/I/PK/21?
0 23 Sedangkan, nomor rumah bangunan fisik
sesuai tempat tinggal keluarga diisikan pada
identitas wilayah ALAMAT.
Kalau ada suami yang Kalau no. rumah dan no.
punya 2 istri tetapi istri urut keluarga itu per
1 dan istri 2 beda rumah, RT ? Misalnya, kalo RT
bagaimana pemberian berbeda maka no. rumah
no. rumah dan no. urut dan no. urut keluarga
Pembkeluarga
erian no. ru?mah
dan no. kembali
YA, Batasake
n w001
ilaya ?
urut keluarga se h dalam
suai list pemberian no. ru
keluarga/sket pe mah dan no.
ta keluarga urut keluarga pa
yang disusun ole da list
h Kader keluarga/sket pe
Pendata  no. ta keluarga 
rumah dan no.
urut keluarga p RT
asti ber
 NO. URUT
KELUARGA
Bapak F dan istri, bersama 2 Bapak G
m i li ki dan istri
B a pa k D m e orang anak yang sudah menikah tinggal
bersama nya
2 istri yang dan 1 orang menantu tinggal menantu an
1 , dan cu ak,
tinggal dalam bersama dalam satu rumah. da l a m 1 cun
i m a na rumah t ya
rumah, baga Sedangkan, 1 menantunya lagi
beda ba etapi
.
penulisan no bekerja dan tinggal di luar kota, Bagaim n gunan.
o. an
rumah dan n serta pulangnya seminggu sekali. no. rum a penulisan
nya ? a h da n n
urut keluarga Bagaimana penulisan no. rumah kel2uakeluarga o. urut
No. rumah sa
ma
N . rumah sama
dan okno. urut keluarganya
tetapi no. u?rut Ada rganya :?Bapak G dan istri,
tetapi no. uru eluarga dibedak serta menantu, anak, dan cucu. Untuk
t k a n p a da 3
keluarga dibe el u arga : Bapak F d penulisan no. rumah dan no. urut
da k a n an istri, anak ke-1
pada 2 keluar dan menantu, sert keluarga ada 2 pilihan :
ga : a anak ke-2 dan
Bapak D istri 1 menantu • Bisa dibuat no. rumah dan no. urut
d an
NO. BURUT KELUARGA
apak D is tri 2 keluarga yang berbeda
• Diisi dengan tiga digit angka nomor urut yang telah • Bisa dibuat no. rumah sama dan
no. urut keluarga berbeda
ditetapkan oleh kader saat membuat list Intinya : no. urut keluarga berbeda
keluarga/sket peta keluarga di wilayah yang akan dan memudahkan Kader Pendata
didata. untuk membedakan keluarga agar
• Kader pendata dapat mengurutkan dari nomor 001 tidak bingung
sampai dengan total jumlah keluarga di wilayah
tersebut  basis wilayah tingkat RT
• Pastikan tidak ada nomor urut keluarga yang sama
• Jika dalam 1 rumah terdapat 2 atau lebih keluarga,
maka NOMOR RUMAH diisi dengan nomor yang
sama, NOMOR URUT KELUARGAnya yang
KECAMATAN : MAJU JAYA
PETA WILAYAH
DESA : SUKACINTA
DUSUN : 001

RT 001

1 001 2 002 3 003 4 004

001 002 003 004 005

JALAN MANGGA BESAR

RT 002

5 001 6 002 7 003 8 004

001 002 003 004 005 006 007

 JUMLAH LEMBAR: diisi dengan satu
digit • angka jumlah formulir yang
Isi kode 1 jika jumlah anggota
digunakankeluarga
untuk mendata
1-7 satu keluarga.
• Isi kode 2 jika jumlah anggota Hanya muncul jika
keluarga 8-14 paperbased, untuk
• Isi kode
Catatan : untuk3keluarga
jika jumlah
dengananggota
anggota kelu- smartphone tidak ada
argakeluarga 15-21,dst
lebih dari 7 maka lembar formulir kedua variabel ini
dan seterusnya, hanya diisi pada
identitas wilayah dan blok kependudukan saja.

NOMOR TELEPON/HP: nomor kontak salah satu anggota

eluarga yang bisa dihubungi.
Diprioritaskan nomor telepon/HP istri, karena sekaitan
dengan indikator KB

Bagaimana jika ada

keluarga yang tidak mau
memberikan no. HP
karena8dianggap sebagai
privasi ?
Diusahakan no. HP terisi  diberi penjelasan kepada
responden sebagai antisipasi jika Kader Pendata
membutuhkan konfirmasi kembali terkait pertanyaan-
pertanyaan pada F/I/PK/21  prioritas no. HP istri; jika
bukan no. HP istri maka KK; jika bukan no. HP KK dan istri
maka anggota keluarga lain
BLOK I. KEPENDUDUKAN
 UMUM

Pengisian blok kependudukan

membutuhkan waktu paling lama.
Apakah pada saat pengumpulan data
untuk blok kependudukan boleh
diisi terlebih dahulu sesuai dengan
informasi yang ada di Kartu Boleh, tetapi variabel selain nama, NIK dan
Keluarga ? tanggal lahir tetap harus dikonfirmasi
kembali pada saat wawancara.
NOMOR ANGGOTA
KELUARGA

NOMOR ANGGOTA KELUARGA diisi DUA

DIGIT ANGKA mulai dari 01,02…dst sesuai
dengan jumlah anggota keluarga.
 NAMA ANGGOTA KELUARGA dan NIK  perhatikan urutan
anggota keluaga
• Nama diisi sesuai identitas kependudukan (KTP/SIM/Akte
Lahir/KK/lainnya), bukan nama panggilan.
• Gelar pendidikan/adat/agama pada nama dituliskan HANYA NAMA DAN
JIKA tercantum pada identitas kependudukan. NIK
• Bila terdiri dari dua suku kata atau lebih maka diberikan spasi.
Maksimal 20 DIGIT. Jika kotak tidak mencukupi, yang disingkat
adalah nama belakang.
• NIK, WAJIB DIISI dengan ENAM BELAS DIGIT ANGKA
sesuai dengan NIK yang ada di Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/Kartu Keluarga (KK)/Akta Lahir.
• Jika belum mempunyai NIK maka diisi angka 9 sebanyak 16 kali
(999999999999999)
Nama pada KTP
Kakek Amin tidak Iman berumur 5
Bapak Haji Aman adalah Raihan
memiliki identitas tahun dan belum
pada KTP tertulis Purwanegara
kependudukan, memiliki KTP,
namanya H. Aman, Rasidin (terdiri
bagaimana bagaimana
bagaimana dari 24 digit),
penulisan nama dan penulisan NIK-
penulisan nama bagaimana
NIK pada F/I/PK/21 Disingkat nama Lihat nya
pada F/I/PK/21 ? penulisan NIK s?esuai
Nama: A?m belakangnya  Akte Lahir p ad a
in (sesu
pe ng a kua n ai H. Aman namanya?
RAIHAN Keluarga, /Kartu
) jika tidak a
NIK: PURWANEGARA berarti diis da
999999999 9 9 99 9 9 99 9 i
999999 9 ApakahRbisa 9999 99 9

Jika nama depan di KTP penulisan nama

sudah disingkat, apa harus dengan simbol
Sesuai karakter ? Bisa
diganti nama belakang yang KTP
 JENIS
KELAMIN
JENIS KELAMIN diisi dengan KODE 1 untuk Laki-laki
atau 2 untuk perempuan
 Jangan menduga jenis kelamin seseorang berdasarkan
namanya
 Isikan sesuai dengan dokumen administrasi
kependudukan yang dimiliki.
Contoh: Saifatul biasanya adalah nama untuk laki-laki,
padahal yang didata perempuan
 TANGGAL
LAHIR
Nenek Ina tidak punya
Kakek Amin tidak punya
identitas kependudukan,
identitas kependudukan dan Bapak G pada KTP tertulis
dan saat ditanya usia
tidak tahu tanggal tanggal lahirnya adalah 1
juga tidak ingat.
kelahirannya. Bagaimana April 1987 (dituakan dari
Bagaimana pengisian
pengisian tanggal, bulan dan usia sebenarnya karena
tanggal, bulan dan
tahun lahir ? suatu keperluan), sedangkan
 berusia 87 tahun
Tanyaklahir ?
Tanyakan usia a n peristiwa tanggal lahir aslinya adalah
-0 7- 19 34 p e n ti n g  s a a t In d o
tahun : 01 tahun nesia
• Tahun la hi r  m e r d e ka : 01-07-1 1 April 1988. Bagaimana
i usia  • Tahun la 9 45
pendataan dikurang hir 1945 pengisian tanggal, bulan dan
• Tanggal
2021 – 87 = 1934 07 : 01 dan bulan
07 : tahun lahir ?
da n bu la n d e fa ult
• Tanggal 01
TANGGAL,
default BULAN, dan TAHUN LAHIR  dua digit angka 01-04-1987
tanggal, dua digit angka bulan, dan dua digit angka terakhir dari
tahun
• Diisi sesuai dengan identitas kependudukan
• Jika tidak tahu dan tidak memiliki identitas kependudukan,
maka:
 Tanyakan usia, maka tahun lahir adalah tahun pendataan
dikurangi usia.
 Jika tidak ingat usia, maka kaitkan dengan peristiwa penting
misalnya umur anak, tahun menikah, sejarah bangsa
(kemerdekaan/krisis moneter 1998/ lainnya)
 Sedangkan untuk tanggal diisi 01 dan bulan isikan 07
 STATUS
PERKAWINAN
STATUS PERKAWINAN adalah keadaan yang menyatakan ada atau tidaknya ikatan
perkawinan antara lelaki dan perempuan, yang dinyatakan sah berdasarkan
hukum/agama/adat.
• Diisi dengan kode satu digit angka :
 1 : Belum kawin adalah seseorang yang tidak pernah menikah sebelumnya.
 2 : Kawin adalah seseorang menikah melalui lembaga pemerintah atau
keagamaan atau secara adat.
 3 : Cerai hidup adalah seseorang yang sebelumnya menikah, namun saat ini
bercerai atau berpisah dan belum kawin lagi.
 4 : Cerai mati adalah seseorang yang sebelumnya menikah, namun saat ini
pasangannya sudah meninggal dan belum kawin lagi.
• Untuk pernikahan secara hukum  bila terdapat pasangan yang sedang dalam
proses bercerai dan belum mendapatkan surat cerai dari pengadilan agama atau
adat maka ditetapkan sebagai kawin.
• Untuk pernikahan secara adat/agama  bila terdapat pasangan bercerai maka
tidak perlu ada dokumen cerai.
Jika ada pasangan
Jika Kader Pendata
yang mengaku
tahu ada pasangan
menikah siri, apakah
kumpul kebo, apakah
didata oleh Kader
didata ?
Pendata?
TIDAK YA, dengan status
perkawinan : Kawin
USIA KAWIN
PERTAMA
USIA KAWIN PERTAMA adalah usia ketika pertama kali menikah,
bukan tahun menikah.
• Diisi HANYA UNTUK anggota keluarga berstatus kawin atau cerai
hidup/mati.
• Bila sudah menikah lebih dari satu kali maka yang dicatat adalah usia
saat pertama kali menikah.
• Pernikahan disini merupakan pernikahan yang dinyatakan sah secara
hukum atau adat atau agama.
Jika dalam keluarga yang
didata ada keluarga
khusus yang terdiri dari
kakak dan adik sama-
sama berstatus cerai.
Apakah kakak dan adik
tersebut diisi usia kawin
pertamanya?YA, karena
berstatus pernah
Apakah usia kawin kawin
Bagaimana jika keluarga
pertama diisi
yang didata lupa dengan
lamanya usia a
usia kawin pertama ? • Kaitkan dengan peristiw
pernikahan ? penting
gal
• Kaitkan dengan tang
TIDAK lahir anak pertama
AKTA LAHIR

MEMILIKI AKTA LAHIR. Akta lahir adalah suatu dokumen identitas

autentik mengenai status seseorang dan bukti kewarganegaraan yang
bersangkutan  surat tanda bukti kelahiran yang dikeluarkan oleh kantor
catatan sipil.
• Diisi dengan Kode 1 Jika Ya, memiliki; Kode 2 jika Tidak
• Bagi anak yang hanya memiliki surat keterangan lahir yang dikeluarkan
dokter/bidan/RT/RW dianggap tidak memiliki akta lahir.

1
 HUBUNGAN HUBUNGAN DENGAN KEPALA
DENGAN KK KELUARGA menunjukkan hubungan anggota
keluarga dengan kepala keluarga. Diisi dengan:
Kader Pendata masih sering kode 1 untuk kepala keluarga kode 3 untuk
terjebak dengan definisi Anak
kode 2 untuk istri
kepala keluarga sama
kode 4 untuk Lainnya
dengan yang ada pada Kartu
Keluarga ? 1 Anggota keluarga “lainnya” jika
pada F/I/PK/2
rga
Kepala kelua a dan hanya jika:
e n g ik u ti d e finisi yang ad
m . 1. Memiliki hubungan kekeluargaan
a d a P e d o m an PK 2021
p i
k e lu a r g a adalah suam 2. Tidak memiliki orang tua kandung
Kep a la 1
a a ta u janda, atau
ata u d u d
e lum kawin,
3. Tidak kawin
n g y a n g b
seseora Contoh:
alai suatu
y an g me ng ep
keluarga. • Keponakan ikut keluarga pamannya 
jika keponakan sudah tidak memiliki
orang tua kandung dan berstatus tidak
Individu yang berstatus
kawin
yatim piatu serta belum • Jika Ibu kandung atau ayah kandung
menikah dan tinggal Jika status cerai
berstatus sebagai anak tiri mati ikut
hidup/cerai
dengan kerabatnya tetap atau anak anaknya
keluarga angkat, hubungan ANAK, sesuai dengan definisi
didata sebagai keluarga dengan KK sebagai anak pada Pedoman PK 2021. Anak
khusus karena alasan atau lainnya? adalah anak kandung atau anak tiri
memiliki Kartu Keluarga atau anak angkat yang belum
TIDAK, dimasukkan ke menikah, serta masih dalam
sendiri ? dalam F/I/PK/21 bersama pengasuhan dan tanggung jawab
keluarga kerabatnya dengan kepala keluarga.
status hubungan dengan KK
“lainnya”
KODE IBU
KANDUNG
KODE IBU KANDUNG menunjukkan nomor anggota keluarga yang
berstatus ibu kandung dari anggota keluarga yang hubungan dengan kepala
keluarganya adalah anak.
• Untuk semua anggota keluarga yang berstatus anak  tanyakan ibu
kandungnya  Jika ibu kandung ada pada anggota keluarga yang
didata tuliskan nomor anggota keluarga yang menjadi ibu kandung
dari anak (sesuai kolom 1)
• Jika ibu kandung tidak didata di keluarga tersebut atau status ibunya
adalah ibu tiri/ibu angkat maka tuliskan kode 00.
• Diutamakan untuk kelahiran anak 5 tahun ke belakang  untuk
perhitungan proxy TFR.
Contoh: Ibu kandung dari ANDIRA adalah RESTIANA, maka TULISKAN
no. urut RESTIANA (kolom 1) pada kolom (11) kode ibu kandung
KODE IBU
KANDUNG

Bapak A seorang duda

Jika ibu kandung dari
yang memiliki 1 anak
KK ada dalam 1
bernama Iman yang
formulir dengan status
ikut dengannya.
“lainnya”, bagaimana
Selanjutnya, Bapak A
pengisian kode ibu
menikah dengan Ibu B.
kandung KK ?
Bagaimana kode ibu
Diisi 00. Kode ibu
kandung hanya yang kandung untukanIman
ak tir?i
da Iman
berstatus “anak” pa 00
Ibu B  diisi Bagaimana kode ibu
hubungan dengan KK
kandung untuk anggota
keluarga selain anak
Keluarga Bapak A kandung?
mengasuh seorang Kalau ibu kandungnya
anak angkat bernama Diisi 00
ada di nomor urut
Amin yang sudah anggota keluarga 01
dianggap seperti anak (status ibunya sebagai
kandungnya. kepala keluarga), maka
Bagaimana kode ibu kode ibu kandung di isiesuai dengan nomor
kandung untuk angka?t
anakAmin S
Amin angka 01 apa 02 ? anggota keluarga ibu
keluarga Bapak A 
diisi 00 kandung  diisi 01
AGAMA

AGAMA adalah keyakinan yang dianut oleh masing-masing anggota

keluarga.
• Penghayat kepercayaan adalah penganut kepercayaan lokal, misalnya
Kejawen, Sunda Wiwitan, Parmalim, Marapu, dan lain-lain.
• Diisi dengan kode satu digit angka:
1: Islam 3: Katolik 5: Budha 7: Penghayat
kepercayaan
2: Kristen 4: Hindu 6: Khonghucu
 STATUS
STATUS PEKERJAAN adalah pekerjaan seseorang pada saat ini dan merupakan pekerjaan yang
PEKERJAAN
paling utama bagi orang tersebut.
• Diisi dengan kode dua digit angka:
 1: Tidak/belum bekerja ; 2: Petani ; 3: Nelayan
 4: Pedagang adalah orang yang membeli, menerima atau menyimpan barang dengan
maksud untuk dijual, diserahkan atau dikirim kepada orang lain baik yang masih berwujud
barang asli atau sudah dijadikan barang lain  titik beratnya pada hasil/keuntungan instan
dan langsung dirasakan.
 5: Pejabat negara dan pemerintah, adalah pejabat yang lingkungan kerjanya berada pada
lembaga negara dan pemerintah (pusat dan daerah) yang merupakan alat kelengkapan
negara dan pemerintah beserta derivatifnya berupa lembaga negara dan pemerintah
pendukung. Pejabat negara dan pemerintah terdiri dari : pejabat pembuat peraturan
perundang-undangan, pejabat tinggi pemerintah, ketua adat dan kepala wilayah.
 6: PNS/TNI/POLRI ; 7: Pegawai swasta
 8: Wiraswasta adalah seseorang dengan kemampuan yang dimiliki mampu membuat atau
memodifikasi produk (barang atau jasa) baru, atau mampu membuat cara produksi yang
baru, cara pemasaran baru, dan hal-hal lain yang menggambarkan kreatifitas dalam
menciptakan nilai tambah sekaligus mendatangkan manfaat finansial bagi pelakunya serta
dapat menciptakan pekerjaan dan berkarir secara mandiri  lebih menitikberatkan pada
hasil jangka panjang yang lebih besar.
 9: Pensiunan adalah seseorang yang sudah tidak bekerja lagi karena usia atau permintaan
sendiri dan berhak atas pesangon atau dana pensiun yang diberikan setiap bulan sampai ia
meninggal dunia.
 10: Pekerja lepas adalah pekerja yang bekerja secara harian dimana pembayaran upah
dihitung harian/banyaknya hari bekerja.
• Bila memiliki dua pekerjaan atau lebih diisikan dengan salah satu pekerjaan saja yang
merupakan pekerjaan utama;
 STATUS
PEKERJAAN

Kepala desa, kepala Sekretaris Desa dan

dusun, kepala RW dan Perangkat desa lain
kepala RT masuk ke masuk ke kategori PNS
Jika status PNS 
kategori status
u J a b a tan Indonesia (K
BJI) status pekerjaan apa ?
Klasifi k a si B a k
pekerjaan g d apa
ik el u ?
ar k an o leh Kementerian Jika status non PNS
:
2014 yan gategorikan iliki pekerjaan
et en ag a k er ja a n dan BPS men • Non PNS dan mem
K n  pekerjaan
pembuat peratura lain yang utama
golongan pejabat tinggi
u n d a n g -u n d a n gan dan pejabat utama
per
an p ej ab at negara pada tidak memiliki
pemerintah (setar
a d en g
ua t • Non PNS dan
ari pejabat pemb anggap sebagai
PK 2021 ) y an g te rd ir i d
t pekerjaan lain di
n p er u n d a n g -u ndangan, pejaba pe ga w ai ho no re r  pegawai
peratura a adat dan kepala
er in ta h , k et u swasta
tinggi pem ep al a wilayah terdiri
a ad at d an k
wilayah. Ketu h, Ojek online masuk
et u a ad a t, ca m a t, kepala desa/lura
dari k n,
jo ro n g , w a li n a gari, kepala dusu kategori status
kepala ), dan ketua rukun
a (R W
ketua ruk u n w a rg pekerjaan apa ? Pekerja lepas
tetangga (RT).

Ketentuan :
d an k ep al a w il ayah memiliki Artis dan youtuber
1. Jika ketua adat a n g utama 
diisi masuk ke kategori
a n la in y
pekerja n pejabat negara da
n
n u ta m a (s el ai status pekerjaan apa ?
pekerjaa
pemerintah) Pekerja lepas
ad at d an k ep al a wilayah tidak
2. Jika ketua la in  diisi pejabat
er ja a n
memiliki pek
intah
negara dan pemer
PENDIDIKAN

Pendidikan PAUD dan TK

Pendidikan terakhir yang tidak ada di kode
ditamatkan atau pendidikan pendidikan, masuk kemana
saat ini ? ?

s e k o la h  pendidikan Tidak/belu
Jika masih ini ms
n g s e d a n g d iduduki saat ekolah
ya i
s u d a h ti d a k sekolah lag
Jika inggi yang
n d id ik a n te rt
pe
ditamatkan

PENDIDIKAN adalah pendidikan formal baik melalui sekolah umum, swasta,

homeschooling maupun non formal (Paket A/B/C). Diisi dengan dua digit angka kode
sesuai dengan:
• Diisi dengan kode:
1: Tidak/belum sekolah 4: Tamat SD/sederajat 7: Masih
SLTA/sederajat 10: Tamat PT/Akademi
2: Tidak tamat SD/sederajat 5: Masih SLTP/sederajat 8: Tamat SLTA/sederajat
3: Masih SD/sederajat 6: Tamat SLTP/sederajat 9: Masih
PT/Akademi
• Jenjang pendidikan tertinggi yang sedang diduduki jika masih bersekolah;
• Jenjang pendidikan tertinggi yang pernah ditamatkan jika sudah tidak bersekolah lagi;
• Misalnya, saat didata, seseorang sudah putus sekolah SMP maka dicatatkan sebagai tamat SD.
 JKN/
ASURANSI
KEPESERTAAN JKN/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA adalah
KESEHATAN
semua asuransi kesehatan yang terdapat di Indonesia yang memberikan
jaminan kesehatan perorangan atau badan.
• Jika memiliki 2 jaminan kesehatan/asuransi  utamakan memilih
asuransi milik Pemerintah (BPJS, KIS, Jamkesda dan Jamkesmas).
• Diisi dengan kode satu digit angka:
 1: BPJS-Penerima Bantuan Iuran/Jamkesmas/Jamkesda; jika
memiliki jaminan pembiayaan kesehatan dari pemerintah dimana
iurannya di tanggung pemerintah dan diperuntukkan bagi
masyarakat miskin dan tidak mampu.
 2: BPJS-Non PBI; jika menjadi peserta jaminan Kartu BPJS 1
dengan cara mendaftarkan sendiri-sendiri ataupun kolektif
dengan pembiayaan premi secara mandiri.
 3: Swasta; jika menjadi peserta jaminan kartu asuransi kesehatan
lainnya di luar Program BPJS, yang diterima dari mendaftarkan
sendiri-sendiri ataupun kolektif dengan pembiayaan premi secara
mandiri.
 4: Tidak Memiliki; jika tidak memiliki jaminan kesehatan
apapun, baik yang dimiliki secara gratis maupun dengan
membayar/mendaftar secara mandiri.
 JKN/
ASURANSI
KESEHATAN
Jika ada keluarga peserta Untuk Pengawai negeri
BPJS Non PBI yang berarti termasuk anggota
menunggak iuran, apakah BPJS non PBI ?
masih dicatat memiliki BPJS
ehatan
atau tidak ? Batas YA  iuran BPJS Kes
menunggak iuran berapa dipotong dari gaji
20
ur an Pre si de n RI No. 64 Tahun 20
bulan ?
Sesuai dengan Per at
Peraturan Presiden
No. 82
Kedua atas
tentang Perubahan minan Kesehatan Pa
sal 42
n 20 18 te nt ang Ja
Tahu
en tia n se m en ta ra pe njaminan Peserta
menyatakan pemberh ak tif ke m ba li jika membayar
pe se rt aa n
berakhir dan status ke n te rtunggak paling bany
ak
ya r iura n bu la
telah memba m em bayar iuran pada saat
24 bu la n da n
untuk waktu rh en tia n sementara jaminan
kh ir i pe m be
Peserta ingin menga sa m pa i 24 bulan maka masih
n be lu m
 jika tertunggak iura BPJS Non PBI. Kalau sudah terdaftar di
dianggap PESERTA
BPJS dan Swasta,
20 , pe m be rh en tia n sementara penjaminan
Untuk tahun 20
pe se rt aa n aktif kembali, apab
ila kodenya ditulis yang
n st at us ke
Peserta berakhir da ra n bu la n tertunggak paling mana?
ba ya r iu
Peserta telah mem da n m em ba ya r iuran pada saat
6 bu la n
banyak untuk waktu be rh entian sementara jam
inan, Jika memiliki asuransi
swasta
m en ga kh ir i pe m amakan
Peserta ingin ng masih tertunggak se
telah dan BPJS  maka ut
iu ra n bu la n ya atan
dan dengan sisa ra n m as ih menjadi kewajiban asuransi BPJS Keseh
ng ga ka n iu
pembayaran tu iu ra n paling lambat tahun
el un as i si sa
Peserta dan wajib m
2021.
 KEBERADAAN
ANGGOTA KELUARGA
Untuk anggota keluarga
Jika suami kerja di luar
yang status kost atau
kota tetapi pulang ke
kontrak karena kuliah atau Jika anak di pesantren,
rumah setiap minggu,
bekerja di luar domisili bagaimana pengisian
bagaimana pengisian
keluarganya lebih dari 6 untuk keberadaan
untuk keberadaan
bulan, bagaimana pengisian anggota keluarga ?
anggota keluarga ?
TINGGAL DI LUAR untuk keberadaan anggota TINGGAL DI
keluarga ? LUAR RUMAH
RUMAH
TINGGAL DI LUAR
RUMAH

KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA menunjukkan dimana

keberadaan anggota keluarga dalam 1 tahun terakhir. Diisi dengan
kode satu digit angka:
• 1: tinggal di dalam rumah
• 2: tinggal di luar rumah/tidak tinggal di rumah  umumnya karena
pekerjaan atau sekolah/kuliah di luar daerah, walaupun masih
pulang ke rumah dalam frekuensi mingguan/bulanan/tahunan.
• 3: tinggal di luar negeri  umumnya karena pekerjaan atau
sekolah/kuliah di luar negeri. 1
Keberadaan anggota keluarga dalam rumah minimal 1 orang.
 DATA TIDAK VALID
STATUS Data yang tidak sesuai dengan
PENDATAA validasi yang ada.
• Sistem aplikasi dibangun dengan
N memiliki dobel filter validasi, yaitu
saat proses simpan data dan saat proses
sinkronisasi data dari server regional
 untuk memastikan data yang masuk
ke server pusat benar-benar data valid.
• Contoh:
 Entri data secara online dengan
kondisi jaringan tidak stabil
DATA VALID  Ada dua data yang sama masuk ke
dalam server regional
Data yang telah sesuai dengan
validasi yang ada.

Pusat Pelatihan dan Pendidikan Kependudukan dan KB

 DATA DATA
Data yang telah sesuaiANOMALI
dengan validasi yang ada namun data tersebut
diluar batas kewajaran.

Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

keluarga umur < keluarga umur keluarga umur keluarga umur keluarga umur
5 tahun < 5 tahun < 10 tahun < 10 tahun ≥ 17 tahun tidak
berstatus
c berstatus berstatus sebagai KK punya NIK
sekolah kawin bekerja
Pusat Pelatihan dan Pendidikan Kependudukan dan KB
 ALUR PERBAIKAN
DATA
DATA VALID

PERBAIKI

SERVER
MASUK
DATA TIDAK
VALID

Klik konfirmasi
Salah
entri/tulis
DATA ANOMALI Kondisi
sebenarnya

Pusat Pelatihan dan Pendidikan Kependudukan dan KB

• Infographic Style

Pertanyaan ini hanya

ditanyakan kepada Wanita
kawin umur 10-49 tahun

Blok II.
KELUARGA
BERENCANA
INDIKATOR
KELUARGA
A. Data Keluarga Berencana
1. Frekuensi melahirkan;
9. Jenis informasi yang
didapatkan saat pelayanan KB:
BERENCANA a.
b.
Jumlah anak lahir hidup;
Jumlah anak masih
a. Jenis-jenis alat/obat/cara
KB Kontrasepsi;
hidup. b. Efek samping
2. Jumlah anak yang diinginkan; alat/obat/cara KB
3. Status dan usia kehamilan; Kontrasepsi yang
a. Keinginan kehamilan; dipakai;
b. Keinginan memiliki anak c. Hal yang harus dilakukan
lagi. apabila mengalami efek
4. Status penggunaan samping alat/obat/cara
alat/obat/cara KB (kontrasepsi) KB Kontrasepsi yang
dan lama penggunaan dipakai.
alat/obat/cara KB
(kontrasepsi);
5. Status penggunaan
alat/obat/cara KB (kontrasepsi)
dalam 12 (dua belas) bulan
terakhir;
6. Alasan utama tidak pakai KB
atau putus pakai KB;
7. Jenis alat/obat/ cara KB
(kontrasepsi) yang dipakai;
8. Sumber mendapatkan
pelayanan KB terakhir;
Adalah jumlah seluruh kelahiran yang dialami responden sampai
saat wawancara.
a. Kelahiran kembar (kembar dua, kembar tiga dan seterusnya)
dihitung sebagai 1 (satu) kelahiran
b. Kelahiran hidup adalah kelahiran bayi hidup dengan
menunjukkan tanda-tanda kehidupan seperti menangis,
bernapas atau bergerak; walaupun bayi yang dilahirkan hanya
bertahan selama beberapa menit.
a. Jumlah anak lahir hidup: jumlah anak yang dilahirkan
hidup baik yang saat ini tinggal bersama ataupun tidak
tinggal bersama responden, maupun anak yang telah
meninggal. Jumlah dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-
laki dan perempuan).
b. Jumlah anak masih hidup: jumlah anak yang masih hidup
dari total kelahiran hidup, baik yang saat ini tinggal
bersama ataupun tidak tinggal bersama responden. 40
a) Jumlah anak yang diinginkan diisi dengan
jumlah anak ideal yang diinginkan oleh
responden ketika pertama kali menikah.
b) Jumlah anak yang diinginkan tidak harus sama
dengan jumlah anak yang telah dimiliki saat
ini.

41
42
 Lanjutan...

• Diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang

menunjukkan apakah responden sedang hamil saat
ini atau tidak.
• JIKA YA : → Tanyakan usia kehamilan, isikan
dalam satuan minggu (Jika ragu usia kehamilannya,
tanyakan melalui menstruasi terakhir). Selanjutnya,
Tanyakan saat mulai hamil, apakah ibu memang
ingin hamil saat itu, ingin hamil nanti atau tidak
ingin anak lagi? Pilih hanya satu jawaban.
Kemudian lanjut ke pertanyaan nomor 5.
• JIKA TIDAK → Tanyakan, Apakah ibu
menginginkan anak lagi? Pilih hanya satu jawaban.
Kemudian lanjut ke pertanyaan nomor 4.

43
• Diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang
menunjukkan penggunaan alat/obat/cara KB (kontrasepsi)
responden (istri atau suami) SAAT INI.
• Jika YA → Tanyakan kapan mulai menggunakan
alat/obat/cara KB (kontrasepsi). Isikan bulan dan
tahunnya. Kemudian Lanjut ke pertanyaan nomor 7.
• JIka TIDAK → Lanjut ke pertanyaan nomor 5.

44
• Diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang
menunjukkan apakah responden (istri atau suami)
dalam 12 bulan terakhir PERNAH menggunakan
alat/obat/cara kontrasepsi.
• JIKA YA, tanyakan:
– KAPAN MULAI menggunakan alat/obat/cara KB
terakhir. Isi bulan (2 digit) dan tahun (4 digit)
– KAPAN BERHENTI menggunakan alat/obat/cara
kontrasepsi terakhir. Isi bulan (2 digit) dan tahun (4
digit) Lanjut ke pertanyaan 6 dan 7 b.
• JIKA TIDAK, lanjut ke pertanyaan nomor 6
45
• Diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang
menunjukkan alasan utama responden (istri atau
suami) tidak menggunakan alat/obat/cara KB.
• Terdapat banyak alasan seseorang dapat berhenti
menggunakan KB/kontrasepsi. Jika Ibu memberikan
beberapa alasan, mintalah ALASAN PALING
UTAMA dan hanya satu jawaban 46
• Diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang
menunjukkan jenis alat/obat/cara KB yang
digunakan saat ini atau terakhir dipakai oleh
responden (istri atau suami).
• “Bila menggunakan 2 alat KB, maka pilih salah
satu yang paling efektif. Keefektifan kontrasepsi
dari yang paling tinggi sampai ke yang paling
rendah yaitu MOP, MOW, IUD, Implant, Suntik,
Pil, Kondom dan Tradisional.”

47
• Diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang
menunjukkan di mana responden (istri atau suami)
mendapat pelayanan KB yang digunakan saat ini atau
terakhir dipakai.
• Untuk cara/obat/alat KB/kontrasepsi yang dipakai
berulang, Ibu mungkin memperoleh metode tersebut
lebih dari satu sumber yang berbeda. Misalnya,
responden menggunakan pil KB, pertama kali
memperoleh pil KB tersebut dari puskesmas tetapi
pemakaian selanjutnya responden membeli di apotek.
Dalam hal ini, pilih jawaban "apotek”.
• Jika responden menjawab MAL, maka sumber
mendapatkan pelayanan adalah tempat responden
mendapatkan informasi tentang MAL. 48
• Diisi dengan tanda silang (X) yang menunjukkan
apakah pada saat mendapatkan pelayanan KB
“PERTAMA KALI”, provider (dokter/bidan/petugas)
memberikan informasi tentang jenis-jenis
alat/obat/cara KB kontrasepsi, efek samping
alat/obat/cara KB yang dipakai, dan hal yang harus
dilakukan bila terdapat efek samping alat/obat/cara
KB yang dipakai atau tidak.

49
 Lanjutan...
1. Jenis-jenis alat/obat/cara KB Kontrasepsi? Bertujuan untuk mengetahui apakah responden mendapat
informasi dari provider (sesuai dengan tempat/faskes di mana responden dilayani) mengenai berbagai
jenis alat/cara KB Kontrasepsi yang aman dan efektif bagi responden berdasarkan kondisi
kesehatannya.
a. Jawaban YA, jika responden mampu menyebutkan jenis-jenis alat/obat/cara KB kontrasepsi
(minimal 3 jenis dari 8 jenis yaitu pil, suntik, kondom, IUD, implant, Metode Kontrasepsi
Wanita (MOW), Metode Kontrasepsi Pria (MOP), Metode Amenore Laktasi (MAL).
b. Jawaban Tidak, jika responden menyebutkan kurang dari 3 jenis alat/obat/cara KB kontrasepsi.
2. Efek samping alat/obat/cara KB kontrasepsi yang dipakai? Bertujuan untuk mengetahui apakah
responden mendapat informasi dari provider mengenai masalah yang mungkin timbul akibat
penggunaan alat/obat/cara KB kontrasepsi tersebut.
3. Apa yang harus dilakukan bila terdapat efek samping alat/obat/cara KB yang dipakai? Bertujuan
untuk mengetahui apakah responden mendapat informasi dari provider mengenai apa yang harus
dilakukan untuk mengatasi masalah/ efek samping yang mungkin timbul akibat penggunaan alat/cara
KB tersebut.

50
TERIMA KASIH
BLOK
PEMBANGUNAN
KELUARGA PADA
PK2021
 Pertanyaan:
Selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap anggota
keluarga (usia 10 tahun ke atas) menjalankan ibadah
secara rutin sesuai dengan tuntunan agama atau
kepercayaan yang dianut.

Keterangan:
a. Jawaban YA jika SETIAP ANGGOTA KELUARGA
(usia 10 tahun keatas) taat menjalankan ibadah
sesuai ketentuan agama atau kepercayaan yang
dianut.
b. Jawaban TIDAK jika TERDAPAT SALAH SATU
ATAU SEMUA ANGGOTA keluarga tidak
menjalankan ibadah sesuai ketentuan agama
atau kepercayaan yang dianut.
Pertanyaan 1
Pertanyaan:
Keluarga memiliki buku/akta nikah yang disahkan oleh
pejabat yang berwenang.

Keterangan:
a. Jawaban YA, Jika Keluarga memiliki buku/akta
nikah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
dan tidak harus menunjukkan buku/akta nikah.
b. Jawaban TIDAK, Jika: Keluarga tidak memiliki
buku/akta nikah atau Hanya memiliki bukti catatan
nikah secara agama/adat.
c. Jawaban TIDAK BERLAKU, Jika: tipe keluarganya
bukan pasangan suami istri seperti (ayah/duda
dengan anaknya, ibu/janda dengan anaknya, kakek
dengan cucu, nenek dengan cucu, kakak dengan
Pertanyaan
adik, om dengan ponakan,2 tante dengan ponakan,
dll).
Pertanyaan:
Terdapat konflik (tanpa tegur sapa, pisah ranjang antara suami dan istri,
anggota keluarga pergi dari rumah/minggat, kekerasan dalam rumah tangga)
antar anggota keluarga dalam 6 (enam) bulan terakhir.

Keterangan:
a. TANPA TEGUR SAPA adalah kondisi di mana dalam 3 (tiga) hari berturut-
turut terdapat anggota keluarga dengan anggota keluarga lainnya tidak
melakukan tegur sapa atau komunikasi.
b. PISAH RANJANG adalah kondisi di mana paling sedikit dalam 7 (tujuh)
hari (bisa berturut-turut atau beberapa kali) pasangan suami istri tidak
tidur dalam satu ranjang yang disebabkan oleh
pertengkaran/perselisihan. Jawaban TIDAK BERLAKU, jika: tidak terdapat
pasangan suami istri.
c. PERGI DARI RUMAH / MINGGAT adalah kondisi di mana dalam 2 (dua)
berturut-turut hari terdapat anggota keluarga yang pergi dari rumah
tanpa memberikan informasi pada anggota keluarga lainnya.
d. KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGA (KDRT) adalah setiap perbuatan
terhadap salah satu anggota keluarga (suami terhadap istri dan
Pertanyaan 3
sebaliknya; ayah terhadap anak; ibu terhadap anak; anak terhadap
orangtua; dll) yang berakibat timbulnya kesengsaraan atau penderitaan
secara fisik (mengakibatkan rasa sakit, jatuh sakit atau luka berat;
termasuk perbuatan menampar, menendang dan menyulut dengan
rokok), seksual, psikologis (tindakan eksploitasi, pelecehan,
penghinaan/verbal, ancaman, dll) dan/atau penelantaran orang tua
terhadap anak (termasuk tidak memberi kehidupan, perawatan atau
pemeliharaan. KDRT yang dimaksud di sini adalah yang mengakibatkan
kesedihan/ ketakutan /trauma mendalam.
Pertanyaan:
Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat
paling sedikit 1 (satu) anggota keluarga yang
memiliki sumber penghasilan untuk
memenuhi kebutuhan pokok per bulan.

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika terdapat minimal 1
anggota keluarga yang memiliki
sumber penghasilan untuk memenuhi
kebutuhan pokok dalam 6 bulan
terakhir.
b. Jawaban TIDAK, jika: Tidak ada
anggota keluarga yang memiliki
sumber penghasilan atau ada salah
Pertanyaan
satu anggota 4 sumber
keluarga memiliki
penghasilan tetapi TIDAK CUKUP untuk
memenuhi kebutuhan pokok per bulan
selama 6 bulan terakhir.
Pertanyaan:
Selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap anggota
keluarga makan “makanan beragam” (makanan
pokok, sayur/buah dan lauk) paling sedikit 2
(dua) kali sehari.

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika setiap anggota keluarga
makan makanan beragam meliputi 3 (tiga)
unsur (makanan pokok, sayur/buah dan
lauk) dan paling sedikit 2 (dua) kali sehari
selama 6 bulan terakhir.
b. Jawaban TIDAK, jika tidak semua anggota
keluarga makan makanan beragam meliputi
3 (tiga) unsur (makanan pokok, sayur/buah
dan lauk)Pertanyaan 52 (dua) kali
dan paling sedikit
sehari selama 6 (enam) bulan terakhir
Pertanyaan:
Keluarga memiliki tabungan/ simpanan (uang
kontan, perhiasan, hewan ternak, hasil kebun,
dll) yang dapat digunakan sewaktu-waktu
untuk memenuhi kebutuhan pokok dalam 3
(tiga) bulan ke depan.

Keterangan:
a. Jawaban YA, Jika Apabila keluarga
memiliki simpanan/tabungan yang dapat
digunakan sewaktu-waktu untuk
memenuhi kebutuhan pokok dalam
kehidupan 3 (tiga) bulan ke depan.
b. Jawaban TIDAK, Jika Apabila keluarga
tidak memiliki simpanan/tabungan yang
Pertanyaan
dapat digunakan 6 untuk
sewaktu-waktu
memenuhi kebutuhan pokok dalam
kehidupan 3 (tiga) bulan ke depan.
Pertanyaan:
Selama 1 (satu) bulan terakhir, terdapat anggota
keluarga yang sakit (empat hari berturut-turut) sehingga
meninggalkan aktivitas, atau ada anggota keluarga yang
disabilitas.

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika: 1) ada anggota keluarga harus
dirawat di rumah sakit atau terpaksa harus tinggal
di rumah atau terpaksa absen bekerja/ke sekolah
selama jangka waktu 4 hari/lebih secara berturut-
turut; atau 2) ada anggota keluarga yang disabilitas
b. Jawaban Tidak, jika Apabila tidak terdapat anggota
keluarga yang sakit selama jangka waktu 4
hari/lebih secara berturut-turut sehingga
meninggalkan aktivitas dalam 1 (satu) bulan
terakhir. Pertanyaan 7
c. Kondisi disabilitas adalah seseorang yang termasuk
ke dalam penyandang cacat fisik, penyandang cacat
mental ataupun gabungan penyandang cacat fisik
dan mental.
Pertanyaan:
Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat
paling sedikit 1 (satu) anggota keluarga
mengakses informasi dari media online
(internet).

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika keluarga memiliki akses
media online.
b. Jawaban TIDAK, jika: selama 6 bulan
terakhir, tidak ada anggota keluarga yang
mengakses media online (internet) untuk
meningkatkan pengetahuan anggota
keluarga.

Pertanyaan 8
Pertanyaan:
Selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap anggota
keluarga memiliki waktu untuk berinteraksi
setiap hari.

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika: selama 6 bulan terakhir,
SELURUH ANGGOTA KELUARGA melakukan
interaksi SETIAP HARI secara
LANGSUNG/TIDAK LANGSUNG.
b. Jawaban TIDAK, jika: selama 6 bulan
terakhir, TIDAK SELURUH ANGGOTA
KELUARGA melakukan interaksi SETIAP
HARI secara LANGSUNG/TIDAK LANGSUNG.
c. Interaksi adalah komunikasi dan bonding
Pertanyaan
dalam keluarga. 9 dapat
Komunikasi
dilakukan secara langsung (tatap muka)
maupun tidak langsung (telepon, medsos).
Bonding adalah keterikatan baik secara
fisik dan emosional.
Pertanyaan:
Selama 6 (enam) bulan terakhir, pengasuhan
anak dilakukan bersama antara oleh suami
dan istri.

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika pengasuhan anak
dilakukan bersama antara suami dan istri.
b. Jawaban TIDAK, jika salah satu orangtua
saja yang melakukan pengasuhan (ayah
atau ibu saja).
c. Jawaban TIDAK BERLAKU, jika tidak
memiliki anak, janda dan duda.
d. Pengasuhan yang dimaksud adalah
proses membesarkan, merawat dan
mendidikPertanyaan
serta melindungi10anak yang
melibatkan kedua orangtua secara
seimbang untuk mendukung
perkembangan fisik, emosi, sosial,
intelektual dan spritual anak.
 Pertanyaan:
Selama 6 (enam) bulan terakhir, keluarga pernah
berekreasi bersama di luar rumah.

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika setiap anggota keluarga
melakukan rekreasi bersama di luar rumah paling
sedikit 6 bulan sekali.
b. Jawaban TIDAK, jika setiap anggota keluarga tidak
melakukan rekreasi bersama di luar rumah paling
sedikit 6 bulan sekali.
c. Kegiatan rekreasi (tidak selalu identik dengan
tempat wisata) yang diikuti bersama-sama oleh
seluruh atau sebagian besar anggota keluarga di
luar rumah yang bertujuan untuk mengembalikan
Pertanyaan 11 kesegaran dan membangkitkan gairah kerja baru
serta sekaligus untuk mengukuhkan rasa kasih
sayang dan rasa kebersamaan di antara angota
keluarga.
Pertanyaan:
Selama 6 (enam) bulan terakhir, keluarga ikut serta
dalam kegiatan sosial/gotong royong di lingkungan
RT.

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika keluarga ikut serta dalam
kegiatan sosial seperti gotong royong, arisan,
pengajian, dll di lingkungan RT.
b. Jawaban TIDAK, jika keluarga tidak ikut serta
dalam kegiatan sosial seperti gotong royong,
arisan, pengajian, dll di lingkungan RT. (misal:
hanya memberikan kontribusi dalam bentuk
uang, makanan, minuman dll).

Pertanyaan 12
Pertanyaan:
Keluarga mempunyai balita (0-5 thn) ikut kegiatan
posyandu.
a. Jawaban YA, jika di dalam keluarga
terdapatbalita(0-5 thn) ikut kegiatan
posyandu.
b. Jawaban TIDAK, jika di dalam keluarga
terdapatbalita(0-5 thn) namun tidak ikut
kegiatan posyandu.
c. Jawaban TIDAK BERLAKU, jika di dalam
keluarga tidak terdapat balita (0-5 thn).

Pertanyaan 13
Pertanyaan:
Keluarga mempunyai balita dan anak (0-6 thn)
ikut kegiatan Bina Keluarga Balita (BKB).

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika di dalam keluarga
mempunyai anak yang berumur 1 sampai
dengan 72 bulan, yang aktif mengikuti
kegiatan Kelompok Bina Keluarga Balita
(BKB).
b. Jawaban TIDAK, jika di dalam keluarga
mempunyai anak yang berumur 1 sampai
dengan 72 bulan, namun tidak mengikuti
kegiatan Kelompok Bina Keluarga Balita
(BKB).
c. JawabanPertanyaan
TIDAK BERLAKU, 14jika di dalam
keluarga tidak terdapat anak yang
berumur 1 sampai dengan 72 bulan.
Pertanyaan:
Keluarga mempunyai remaja (10-24 thn) ikut kegiatan
Bina Keluarga Remaja (BKR).
Keterangan:
a. Jawaban YA, jika di dalam keluarga mempunyai
anak remaja (anak usia 10-24 tahun), yang aktif
mengikuti kegiatan Kelompok Bina Keluarga
Remaja (BKR).
b. Jawaban TIDAK, jika di dalam keluarga mempunyai
anak remaja (anak usia 10-24 tahun), tidak
mengikuti kegiatan Kelompok Bina Keluarga
Remaja (BKR).
c. Jawaban TIDAK BERLAKU, jika di dalam keluarga
tidak terdapat anak remaja (anak usia 10-24 tahun
yang belum menikah).
Pertanyaan 15
Pertanyaan:
Ada anggota keluarga masih remaja (10-24 thn) ikut
Pusat Informasi dan Konseling Remaja / Mahasiswa (PIK-
R/M).

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika di dalam keluarga mempunyai
anak remaja (anak usia 10-24 tahun), yang aktif
mengikuti kegiatan Pusat Informasi dan Konseling
Remaja/Mahasiswa (PIK – R/M).
b. Jawaban TIDAK, jika di dalam keluarga mempunyai
anak remaja (anak usia 10-24 tahun), tidak
mengikuti kegiatan Pusat Informasi dan Konseling
Remaja/Mahasiswa (PIK – R/M).
c. Jawaban TIDAK BERLAKU, jika di dalam keluarga
Pertanyaan
tidak terdapat anak remaja16
(anak usia 10-24 tahun
yang belum menikah).
Pertanyaan:
Keluarga yang memiliki lansia dan atau lansia (umur
≥ 60 tahun) ikut kegiatan Bina Keluarga Lansia (BKL).

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika di dalam keluarga mempunyai
anggota keluarga berusia 60 tahun ke atas
(lansia), yang aktif mengikuti kegiatan Kelompok
Bina Keluarga Lansia (BKL).
b. Jawaban TIDAK, jika di dalam keluarga
mempunyai anggota keluarga berusia 60 tahun
ke atas (lansia), tidak mengikuti kegiatan
kegiatan Kelompok Bina Keluarga Lansia (BKL).
c. Jawaban TIDAK BERLAKU, jika di dalam keluarga
tidak terdapat anggota keluarga berusia 60
tahun kePertanyaan
atas (lansia). 17
Pertanyaan:

Keterangan:
a. Jawaban YA, jika keluarga aktif menjadi
pengurus/anggota UPPKS, PNM Mekar
BUMN, dan Program Keluarga Harapan
(PKH) Kemensos dan Instansi Pemerintah
Lain/Swasta/LSM.
b. Jawaban TIDAK, jika keluarga tidak aktif
Pertanyaan UPPKS,
menjadi pengurus/anggota 18 PNM
Mekar BUMN, dan Program Keluarga
Harapan (PKH) Kemensos dan Instansi
Pemerintah Lain/Swasta/LSM.
Pertanyaan:

Keterangan:
Adalah digunakan untuk mengetahui jenis atap
rumah terluas yang ditempati oleh seluruh anggota
keluarga, apakah terbuat dari: beton; genteng;
asbes/seng; kayu/sirap; bambu;
jerami/ijuk/rumbia/ daun-daunan; lainnya

Pertanyaan 19
Pertanyaan:

Keterangan:
Adalah digunakan untuk mengetahui jenis dinding rumah
terluas yang ditempati oleh seluruh anggota keluarga,
apakah terbuat dari: tembok; kayu/papan; seng; bambu;
lainnya dalam kondisi baik atau tidak baik.

Pertanyaan 20
Pertanyaan:

Keterangan:
Adalah digunakan untuk mengetahui jenis lantai rumah
terluas yang ditempati oleh seluruh anggota keluarga,
apakah terbuat dari keramik/granit/ marmer/ubin/tegel/
teraso; semen; kayu/papan; bambu; tanah; lainnya.

Pertanyaan 21
Pertanyaan:

Keterangan:
Adalah keluarga yang memiliki sumber penerangan
listrik pribadi di bawah atau sama dengan 900 watt,
listrik pribadi di atas 900 watt,genset/solar cell, listrik
bersama dan non listrik.

Pertanyaan 22
Pertanyaan:

Keterangan:
Adalah sumber air minum utama yang digunakan oleh
seluruh anggota keluarga apakah berasal dari: air
kemasan/isi ulang; ledeng/PAM; sumur bor; sumur
terlindung; sumur tidak terlindung; air permukaan
(sungai/danau dll); air hujan; dan lainnya.

Pertanyaan 23
Pertanyaan:

Keterangan:
Adalah ketersediaan jamban/kakus yang dapat
digunakan oleh seluruh anggota keluarga. Fasilitas
tempat buang air besar dibedakan menjadi: a)
tembat buang air besar dengan septic tank; b)
tempat buang air besar tanpa septic tank; c) tidak
memiliki atau jamban umum/bersama bila fasilitas
tempat buang air besar dapat digunakan oleh setiap
orang; dan d) lainnya.

Pertanyaan 24
Pertanyaan:

Keterangan:
Adalah keseluruhan luas bangunan, baik tingkat atas
maupun tingkat bawah, termasuk bagian dapur,
kamar mandi, paviliun, garasi dan gudang yang
ditempati oleh seluruh anggota keluarga dalam
(m2). Isi dengan angka total (panjang x lebar)
keseluruhan bangunan pada kotak yang disediakan.

Pertanyaan 25
Pertanyaan:

Keterangan:
Adalah keseluruhan jumlah orang yang biasa tinggal
di rumah yang ditempati. Isi dengan angka pada
kotak yang tersedia.

Pertanyaan 26
Pertanyaan:

Pertanyaan 27
Pertanyaan:

Keternagan:
Bebas sewa: keluarga tinggal menumpang tidak
dalam satu atap dengan pemilik rumah.
Menumpang: keluarga tinggal menumpang dalam
satu atap dengan pemilik rumah.

Pertanyaan 28
Pertanyaan:

Keterangan:
Probing pengetahuan terkait program
kependudukan, keluarga berencana dan
pembangunan keluarga dengan cara menanyakan “
Pengetahuan program-program dari BKKBN?”
Pertanyaan 29
Pertanyaan:

Keterangan: pilihan jawaban dibaca satu per satu

Pertanyaan 30
Pertanyaan:

Pertanyaan 31
Pertanyaan:

Keterangan: pilihan jawaban dibaca satu per satu

Pertanyaan 32
KECAMATAN : MAJU JAYA
PETA WILAYAH
DESA : SUKACINTA
DUSUN : 001

RT 001

1 001 2 002 3 003 4 004

001 002 003 004 005

JALAN MANGGA BESAR

RT 002

5 001 6 002 7 003 8 004

001 002 003 004 005 006 007

LISTING DAN PETA WILAYAH