Model Dokumentasi yang Berhubungan

dengan Permasalahan Wanita

Lailatul Husni, SKM, M. Kes

Status sosial atau kedudukan sosial
Tempat seseorang secara umum
dalam masyarakat sehubungan
dengan orang lain dalam arti
lingkungan pergaulannya, prestisenya
dan hak-hak serta kewajiban-
kewajibannya.
Status wanita mencakup dua aspek yaitu :
1. Aspek otonomi wanita.
Aspek ini mendeskripsikan sejauh mana
wanita dapat mengontrol ekonomi atas dirinya
disbanding dengan pria.
2. Aspek kekuasaan sosial
Aspek ini menggambarkan seberapa
berpengaruhnya wanita terhadapa orang lain
diluar rumah tangganya.
 Status wanita
1. Status reproduksi,
Wanita sebagai pelestarian keturunan.
2. Status produksi,
Sebagai pencari nafkah dan bekerja diluar
rumah.
CBE (CHARTING BY EXCEPTION )
• Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
• Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In
Milkwankee
 ELEMEN INTI
CBE
1. Lembar alur untuk mendokumentasikan pengkajian fisik.
Lembar ini berupa instruksi dokter, catatan grafik, catatn
penyuluhan, catatan pemulangan yang ditulis dalam
satu lembar
2. Dokumentasi berdasrkan referensi standar praktik
3. Protokol untuk memperjelas bidan yang berkaitan
dengan perjalanan klinis
4. Data dasar kebidanan berisi riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik
5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnostic yaitu
menggunakan rencana kebidanan yang bersifat individu
6. Catatn perekembangan yaitu dengan penggunaan SOAP.
Terbatas pada situasi :
 Ketika diagnosis kebidanan diidentifikasi, diingatkan
kembali, dinonaktifkan atau diselesaikan
 Ketika hasil diharapkan dievaluasi
 Ketika ringkasan pemulangan dituliskan
 Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan
 KOMPONEN
1. Flowsheet yang berupa kesimpulan
penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator pengkajian
dan penemuan termasuk instruksi
dokter dan bidan, grafik, catatan
pendidiikan dan pencatatan
pemulangan pasien
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan
standar praktik keperawatan ,
sehingga mengurangi pencatatan
tentansg hal rutin secara berulang
kali.
3. Formulir dokumentasi yang
diletakkan ditempat tidur pasien
 FORMAT

1. Data dasar berupa data subyektif dan obyektif

2. Intervensi flow sheet yaitu rencana tindakan yang
ditulis secara flowsheet
3. Grafik record menuliskan data dalam bentuk grafik
4. Catatan bimbingan pasien yaitu hal yang sudah
diinformasikan kepada pasien atau keluarga missal KIE
5. Catatan pasien pulang berisi kapana pasien boleh
pulang (waktu, hal yang harus dihindari)
6. Format catatan perawatan yaitu (menggunakan format
SOAP
7. Daftar diagnose yaitu daftar dari hasil kesimpulan kondisi
klien dari data subyektif dan obyektif
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan
dasar yaitu kesimpulan kondisi klien berdasarkan data
subyektif dan obyektif yang memenuhi stnadr
nomenklatur kebidanan
9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks yaitu
gambaran asuhan kebidanan yang telah diberikan kepada
pasein
 KEUNTUNGAN
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
 KERUGIAN
1. Pencatatan secara narasi sangat
singkat (tergantung pada
checklist)
2. Kemungkinan ada pencatatan
yang masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang
tidak semuanya
didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan
pencatatan disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses keperawatan
tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian
 Pedoman dan Format
CBE
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catan
yang permanen
2. Daftar diagnose kebidanan disusun dan ditulis pada waktu masuk
RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnose kebidanan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnose kebidanan pada
saat klien pulang
4. SOAP digunakan sebagai catatn respon terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien
5. Data diagnose kebidanan dan perencanaan dapat dikembangkan