BEDAH STRUCTURE

PLASTIK

REKONSTRUKSI PASKA EKSISI TUMOR

KULIT

Stase Bedah Plastik Mei 2023

 ANATOMI
KULIT
● Kulit terbagi menjadi 3 lapisan yaitu Epidermis, Dermis, dan Jaringan Subkutan
● Epidermis merupakan lapisan terluar dari kulit dan berfungsi dalam melindungi jaringan di dalamnya dari
lingkungan. Lapisan dari epidermis adalah:
Stratum Korneum

Berupa keratinosit yang sudah mati

Stratum Lucidum

Lapisan tipis yang terbentuk dari eleidin

Stratum Granulosum

Produksi keratin dan glikolipid

Stratum Spinosum

Lapisan dengan dengan cel ber ’spina’

Stratum Basale

Lapisan yang aktif bermitosis membentuk sel baru

Yousef H, Alhajj M, Sharma S. Anatomy, Skin (Integument), Epidermis. [Updated 2022 Nov 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2023
 ANATOMI
KULIT
● Epidermis memiliki 4 sel yang membentuknya :

Melanosit Sel Langerhans

Produksi melanin. Dirangsang oleh Peran penting dalam presentasi
paparan UVB antigen
Yousef H, Alhajj M, Sharma S. Anatomy, Skin (Integument), Epidermis. [Updated 2022 Nov 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2023
 ANATOMI
KULIT
● Epidermis memiliki 4 sel yang membentuknya :

Sel Merkel Keratinosit

Berperan dalam sensasi raba Sel utama pada epidermis. Bekerja sebagai
halus barrier dan absorbsi kalsium
Yousef H, Alhajj M, Sharma S. Anatomy, Skin (Integument), Epidermis. [Updated 2022 Nov 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2023
 ANATOMI
KULIT
● Dermis dibagi menjadi 2 lapisan :
Stratum Papillare Stratum Retikulare

Terdiri dari jaringan ikat longgar dan berikatan Terdiri dari jaringan ikat padat dari kolagen dan minim sel
dengan epidermis

● Sel dan Struktur yang terdapat pada Dermis:

Sel Fibroblast Kelenjar sebasea

Sel Mast Folikel rambut

Pembuluh darah Kelenjar keringat

Serabut Saraf Otot erector pili

● Lapisan ke-3 adalah Jaringan Subkutan yang terdiri dari

jaringan lemak dan ikat
Yousef H, Alhajj M, Sharma S. Anatomy, Skin (Integument), Epidermis. [Updated 2022 Nov 14]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023
 TUMOR
KULIT
● Berdasarkan asal nya, tumor kulit dapat dibagi menjadi beberapa jenis (WHO 2018):
Tumor Keratositik
Basal Cell Carcinoma, Squamous Cell Carcinoma
Tumor yang diturunkan
Tumor Appendage
Merkel Cell Carcinoma
Tumor Hematopoetic
Tumor Melanositik
Melanoma Maligna

● Basal Cell Carcinoma merupakan tumor kulit paling sering hingga 80% kasus
● Squamous Cell Carcinoma merupakan tumor kulit kedua paling sering hingga 16% kasus
● Melanoma Maligna terdapat 4% kasus dari semua tumor kulit namun merupakan yang paling berbahaya
dengan kemampuan metastasis tinggi dan penyebab kematian tertinggi

https://journals.lww.com/amjdermatopathology/Citation/2019/09000/WHO__2018__Classification_of_Skin_Tumors.21.aspx
 TUMOR
KULIT
Basal Cell Carcinoma

● BCC biasanya muncul di area kulit yang terpapar sinar matahari, seperti wajah, leher, dan lengan
● Lebih sering terjadi pada orang dengan kulit putih.
● Ciri : Papul atau nodul mengkilat, berwarna pink atau seperti daging. Terdapat telengiektasis.
● BCC tumbuh perlahan dan jarang menyebar ke bagian tubuh lain, tetapi jika tidak ditangani, dapat
menyerang dan merusak jaringan dan tulang di sekitarnya.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441939/
 TUMOR
KULIT
Squamous Cell Carcinoma

● Ciri : Seringkali muncul sebagai plak merah bersisik atau benjolan di kulit
● Dapat ditemukan di area tubuh yang terpapar sinar matahari atau di mukosa, seperti mulut atau alat
kelamin.
● SCC dapat tumbuh dengan cepat dan dapat menyebar ke bagian tubuh lain jika tidak ditangani, meskipun hal
ini jarang terjadi.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482439/
 TUMOR
KULIT
Melanoma Maligna

● MM dapat berkembang di mana saja di kulit, dan mungkin muncul sebagai tahi lalat baru atau tahi lalat yang sudah ada yang
kemudian berubah ukuran, bentuk, atau warnanya.
● Melanoma dapat menyebar dengan cepat ke bagian tubuh yang lain, dan deteksi dini sangat penting untuk keberhasilan
pengobatan.
● Faktor risiko melanoma termasuk memiliki kulit putih, riwayat paparan matahari panjang, riwayat keluarga melanoma,
dan sejumlah besar tahi lalat atau tahi lalat yang tidak biasa.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470409/
 PATOFISIOLOGI TUMOR
KULIT
● Paparan sinar matahari adalah faktor risiko terpenting yang dapat dimodifikasi terkait dengan
perkembangan kanker kulit non melanoma dan melanoma.
● Radiasi UV dapat dibagi menjadi UV-A, UV-B, dan UV-C.
● UV-A memiliki panjang gelombang lebih panjang (320-400 nm) dan menembus ke dalam dermis
menyebabkan terbentuknya radikal bebas.
● UV-B memiliki panjang gelombang yang lebih pendek (290-320 nm), menembus ke tingkat stratum basale
epidermis, dan menyebabkan pembentukan dimer timin.
● Baik UV-A dan UV-B berkontribusi terhadap karsinogenesis, namun UV-A dianggap memainkan peran yang
lebih besar.
● Radiasi UV menyebabkan cedera sel, apoptosis, dan merusak mekanisme perbaikan DNA yang
menyebabkan mutasi DNA.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441949/
 TEKNIK OPERASI TUMOR
KULIT
● Jika muncul sebagai lesi yang terisolasi atau keratosis aktinik prakanker dapat diobati dengan
terapi target seperti cryotherapy.
● Pada pasien dengan lesi multiple dapat digunakan terapi topikal (5-fluorouracil, imiquimod, dan
ingenol mebutate) atau dilakukan fotodinamik
● Karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa, jika superfisial, dapat diobati dengan terapi
topikal
● Kanker kulit berdiameter lebih dari 2 cm dan terletak di tempat yang sensitif secara fungsional dan
kosmetik (kepala/leher, tangan, dan kaki, alat kelamin) biasanya dirujuk untuk prosedur bedah khusus
yang disebut Mohs Micrographic surgery.

Peris K, Fargnoli MC. Conventional treatment of actinic keratosis: an overview. Curr Probl Dermatol.
2015;46:108-14.
 TEKNIK OPERASI TUMOR
KULIT

https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/mohs-micrographic-surgery
 TEKNIK OPERASI TUMOR
KULIT
● Beberapa pasien dengan karsinoma sel basal yang agresif dan berulang yang bukan kandidat
pembedahan, diobati dengan terapi radiasi atau pengobatan sistemik (misalnya, vismodegib untuk
karsinoma sel basal)
● Melanoma adalah bentuk kanker kulit yang paling agresif dan mematikan dan standar emas
pengobatan adalah eksisi bedah. Jika diketahui lebih awal, eksisi bedah bisa bersifat kuratif. Tumor
stadium lanjut menandakan prognosis yang buruk dan seringkali memerlukan kemoterapi atau
imunoterapi tambahan.

Peris K, Fargnoli MC. Conventional treatment of actinic keratosis: an overview. Curr Probl Dermatol.
2015;46:108-14.
Lugowska I, Teterycz P, Rutkowski P. Immunotherapy of melanoma. Contemp Oncol (Pozn). 2018
Mar;22(1A):61-67
 REKONSTRUKSI PASCA
OPERASI TUMOR
KULIT
● Penutupan Primer. Untuk eksisi kanker kulit kecil, penutupan primer dapat dilakukan. Ini hanya melibatkan
penutupan sayatan dengan jahitan lapis demi lapis.
● Skin Graft. Untuk eksisi yang lebih besar, skin graft dapat digunakan. Ini melibatkan pengambilan kulit
dari area lain di tubuh (seperti paha atau perut) dan memindahkannya ke tempat eksisi. Skin graft dapat
berupa full-thickness (melibatkan semua lapisan kulit) atau split-thickness (melibatkan hanya lapisan atas
kulit).
● Flap Local. Untuk eksisi yang terlalu besar untuk ditutup dengan penutupan primer tetapi masih relatif kecil,
flap lokal dapat digunakan. Ini melibatkan menggerakkan kulit di dekatnya untuk menutupi luka.
 REKONSTRUKSI PASCA
OPERASI TUMOR
KULIT
● Free Flap. Untuk rekonstruksi yang lebih besar atau lebih kompleks, free flap dapat digunakan. Ini
melibatkan pengambilan jaringan (biasanya kulit dan otot) dari bagian tubuh lain dan
mentransplantasikannya ke lokasi eksisi menggunakan microsurgery
● Tissue Expansion. Ekspansi jaringan dapat digunakan untuk meregangkan kulit di dekat tempat eksisi
sebelum rekonstruksi. Ini melibatkan penempatan alat seperti balon di bawah kulit dan secara bertahap
menggembungkannya dengan larutan garam selama beberapa minggu atau bulan. Ini menciptakan kulit
tambahan yang dapat digunakan untuk menutupi luka.
REKONSTRUKSI PASCA
OPERASI TUMOR
KULIT
Penutupan Primer Skin Graft Flap Local
 JOURNAL
READING
Rekonstruksi setelah Eksisi Tumor Kulit Kepala
Ganas dengan Split Thickness Skin Graft dengan
dan tanpa Matriks Dermal Aselular: Studi
Komparatif
LATAR BELAKANG

● Karsinoma sel basal (KSB) dan karsinoma sel skuamosa (KSS) adalah salah satu keganasan yang
sering terjadi pada kulit kepala
● Ada berbagai metode terapi untuk menangani keganasan ini dimana metode pengobatan standar
keduanya adalah eksisi bedah dengan batas yang cukup
● Terkadang pasien memerlukan eksisi full-thickness karena invasi yang dalam, sehingga mengekspos
tulang calvarium di bawahnya
● Ini menjadi tantangan bagi ahli bedah
 TUJUAN
PENELITIAN
● Dilakukan penelitian untuk membandingkan hasil penggunaan terapi gabungan yaitu acellular
dermal matrix dan split-thickness skin graft (STSG) yang dibandingkan dengan hanya
menggunakan STSG saja dalam rekonstruksi pasca eksisi tumor ganas kulit kepala
● Penelitian ini dilakukan pada pasien yang dirawat di Kompleks Rumah Sakit Imam Khomeini dan
Rumah Sakit Razi Teheran, Iran
● Dilakukan juga evaluasi kepuasan ahli bedah dan pasien di antara kedua metode pengobatan ini
 TINJAUAN PUSTAKA

● Rekonstruksi kulit kepala setelah eksisi tumor dapat dilakukan dengan salah satu metode berikut:

1. Primary Repair
2. Secondary Repair
3. Flap Lokal
4. Tissue Expansion
5. Free Flap
6. Skin Graft
● Primary repair digunakan untuk defek kecil yang tidak menimbulkan tegangan pada scalp
● Secondary repair hanya efektif pada luka dangkal yang tidak mencapai tulang
 TINJAUAN PUSTAKA

● Flap Lokal kulit kepala setelah eksisi tumor juga sulit dilakukan pada pasien tua dan sering
menimbulkan tension
● Tissue expansion juga rentan menyebabkan infeksi dan komplikasi lainnya
● Free flap sulit dilakukan mengingat toleransi pasien penderita KSB dan KSS pada scalp yang
umumnya sudah tua
● Skin graft rentan mengalami kontraksi dan distorsi pada kulit kepala
● Oleh karenanya direkomendasikan menggunakan acellular dermal matrix (ADM) yang merupakan
sebuah allograft
● Allograft diambil dari pasien donor kemudian dilakukan screening HIV dan hepatitis
● Sel pada graft kemudian dihilangkan untuk menghindari respon immun tubuh penerima
 METODE
PENELITIAN
● Semua pasien yang memenuhi kriteria dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok perlakuan dan
kontrol, secara acak
● Kelompok perlakuan dilakukan rekonstruksi dengan menggunakan acellular dermal matrix dan
STSG
● Kelompok kontrol hanya dilakukan rekonstruksi dengan STSG pada luka
● Pada kedua kelompok, KSB dan KSS dieksisi dengan margin masing-masing 6 dan 10 mm secara
berurutan pada scalp.
● Semua pasien diobservasi selama 7, 30, dan 90 hari setelah operasi, dan hasilnya dicatat.
 HASIL
PENELITIAN
● Tidak ada perbedaan yang signifikan antara warna kulit area bekas operasi pada kedua kelompok
 HASIL
PENELITIAN
● Tidak ada perbedaan yang signifikan antara tekstur kulit pada kelompok perlakukan dengan kontrol
 HASIL
PENELITIAN
● Terdapat perbedaan yang signifikan pada dalamnya kontur defek scalp antara 2 kelompok dalam
penelitian. Pada kelompok kontrol lebih banyak terjadi defek kontur scalp
 HASIL
PENELITIAN
● Terdapat perbedaan yang signifikan pada mobilitas area bekas operasi antara 2 kelompok dalam
penelitian. Kelompok perlakuan lebih mobile
 HASIL
PENELITIAN
● Terdapat perbedaan yang signifikan pada kepuasan pasien dan dokter bedah antara 2 kelompok
penelitian
 HASIL
PENELITIAN
(A) SCC scalp tumor in the case
group (patient 1). (B) Marginal SCC
excision (patient 1). (C) ADM
placing (patient 1). (D) Removing
ADM tie-over and STSG placing
(patient 1). (E) One month after the
STSG placing (patient 1)
 HASIL
PENELITIAN

(A) SCC scalp in the control group (patient 5). (B) STSG placing without ADM (patient 5). (C) After three months without ADM
(patient 5)
 HASIL
PENELITIAN

(A) Case and control group outcomes in one patient with SCC scalp tumor. (B) Tie-over removing. (C) Outcomes of case and
control group in one patient after three months. We can see a better cosmetic outcome in upper reconstruction with ADM and STSG
in comparison with lower repair with only STSG
 KESIMPULA
N
● Penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan rekonstruksi dengan ADM dan STSG memiliki
beberapa keuntungan karena ketersediaan ADM dan aplikasi yang lebih mudah dibandingkan
dengan flap lokal, regional, atau bebas.
● Ini juga merupakan pilihan yang lebih baik untuk pasien usia lanjut dengan komorbiditas
● Memang ADM lebih mahal daripada autologous graft, tetapi prosedurnya sederhana.