Grand Case

Ulkus Diabetikum
Disusun Oleh: Pembimbing:
Rahla Azura Dr. dr. Raflis Rustam, Sp.B.,
Afaf Aqil Maimi Subsp.BVE(K)
Claudia Triananda
 TABLE OF CONTENTS
01 02
Pendahuluan Tinjauan pustaka
Pengantar makalah yang memberikan Teori yang relevan dengan masalah yang
gambaran umum tentang topik yang disajikan diteliti.

03 04
Laporan kasus diskusi
Kegiatan menganalisis kasus dari pasien yang Rangkuman dan pada kasus ini diagnosis
telah dirawat dan mempresentasikan hasil ditegakkan atas dasar anamnesis dan
analisis tsb pemeriksaan status lokalis.

T 0
01

Pendahuluan

T 1
 Introduction
Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu penyakit
menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah
melebihi normal dan gangguan metabolism
karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan
oleh kekurangan hormon insulin secara relative
maupun absolut

T 0
02
Tinjauan Pustaka

T 2
 BAB 2
2.1 2.2 2.3
Definisi Epidemiologi Klasifikasi
Salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes Klasifikasi ullkus diabetic pada penderita DM
melitus berupa luka terbuka pada permukaan menurut Wagner, kedalaman luka dan
Prevalensi ulkus diabetic di Indonesia
kulit yang dapat disertai adanya kematian luasnya menurut Brodsky, PEDIS menurut
jaringan setempat. Nordwijkerhout

2.4 2.5 2.6

Patofisiologi Diagnosis tatalaksana
Proses pasien DM sebagai salah satu
Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus
penyebab iskemik hingga menyebabkan Anamnesis, pemeriksaan fisik
DM
ulkus diabetikum

T 0
Apa itu Ulkus
diabetikum?
Ulkus diabetik merupakan luka terbuka
pada permukaan kulit karena adanya
komplikasi makroangiopati sehingga terjadi
vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang
lebih lanjut terdapat luka pada penderita
yang sering tidak dirasakan, dan dapat
berkembang menjadi infeksi disebabkan
oleh bakteri aerob maupun anaerob

T 1
 epidemiologi
Di indonesia
15% Penderita ulkus diabetikum
dari oenderita DM

Angka kematian masih

32% cukup tinggi terutama pada
saat paska amputasi.

Follow the link in the graph to modify its data and then paste the new one here. For more info, click here

T 1
 Risk factors

Neuropati
Jenis
kelamin
Pasien PAD
Penderita DM
trauma

Follow the link in the graph to modify its data and then paste the new one here. For more info, click here

T 1
 Klasifikasi Wagner
0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh

1 Ulkus superfisialis, terbatas pada kulit

2 Ulkus lebih dalam melibatkan inflamasi jaringan

Ulkus dalam, melibatkan tulang, sendi dan formasi

3
abses

Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir

4 seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau
tumit

Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada

5
seluruh kaki
 Klasifikasi Brodsky
0 Pre dan post ulserasi

Luka superfisial yg mencapai epidermis atau

1 dermis atau keduanya, belum menembus tendon,
kapsul sendi atau tulang
Luka menembus tendon/tulang tetapi belum
2
mencapai tulang/sendi

3 Luka menembus tulang atau sendi

 patofisiologi
Gangguan vaskuler pada pasien DM
merupakan salah satu penyebab ulkus
diabetikum. Pada gangguan vaskular dapat
terjadi iskemik. Keadaan tersebut menjadi
penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit
proses penyembuhan ulkus kaki dan
mempermudah timbulnya infeksi.
Gangguan iskemik merupakan suatu
keadaan yang disebabkan oleh kaena
kekurangan darah dalam jaringan sehingga
dapat menimbulkan kekurangan oksigen.
Ggn tsb melalui 2 proses:

T 1
 Gangguan vaskuler
1. Makroangiopati
Terjadi berupa
penyempitan dan
penyumbatan pembuluh
darah sedang hingga 2. mikroangiopati
besar yang dapat Berupa penyempitan dan
menyebabkan iskemi dan penyumbatan pembuluh darah
ulkus. perifer, sering terjadi pada
tungkati bawah terutama kaki
akibat perfusi bagian distal
dari tungkai berkurang
kemudian timbul ulkus kaki
diabetik
T 2
 Gangguan vaskuler
3. Peningkatan HbA1C
Peningkatan HbA1c pada
eritrosit  deformabilitas
eritrosit. Hal ini
menandakan bahwa tubuh
tidak dapat menggunakan
gula dengan benar,
sehingga lebih banyak
gula yang menempel pada
sel darah dan menumpuk
di darah
T 2
4. Peningkatan kadar
fibrinogen
Ketika terjadi peningkatan
kadar fibrinogen dan aktivitas
trombosit maka akan
mengakibatkan tingginya
agregasi sel darah merah pada
dinding pembuluh darah
 SYMPTOMS OF Ulkus DM pedis
Claw toe
Akibat berkurangnya produksi keringat, kulit kaki kering
1
dan pecah-pecah serta adanya deformiitas pada ibu jari
akibat penekanan karna trauma berulang

Oklusi arteri 2
Hal ini menyebabkan perabaan dingin serta
hilangnya pulsasi artei yg terlibat.

Kalus 3
Adanya kalus disekililing ulkus sebgai
daerah yang tebal dan keras,

T 1
 Jenis pemeriksaan
sensorik
Apabila telah terjadi ggn neuropati,
dilakukan Uji monofiilamen, tidak
normal apabila tdk dpt merasakan
sentuhan nilon monofilamen
laboratorium
Menunjukkan angka leukosit yang
meningkat apabila terjadi infeksi, selain itu
cek gula darah 2 pp dan albumin utk
mengetahui status nutrisi pasien

vaskuler
Ankle brachial index (ABI)
radiologis dan tingkat keparahan PAD
Apakah didapat gas
subkutan, bend asing serta
adanya osteomielitis

T 1
 TREATMENT

Non farmakologis FARMAKOLOGIS

6 golongan obat anti diabetes:
Manajemen medis terhadap kaki
Golongan
diabetik menjegah agar tidak
sulfonilurea,Glinid,Tiazolidindion,
terjadi gangren diabetik
Penghambat Glukosidase α, Biguanid
,Obat-obat kombinasi dari golongan-
golangan diatas
T 2
 Perawatan luka

debridement
Upaya afar tidak memungkinkan
kuman berkembang dan
membersihkan dari benda asing serta
jaringan nekrotik

moist
Metode moist wound healing
menjaga agar luka selalu dalam
keadaan lembab

T 2
 Perawatan luka

Skingraft
Upaya afar tidak memungkinkan
kuman berkembang dan
membersihkan dari benda asing serta
jaringan nekrotik

Tindakan
amputasi
Apabila adanya gangrene untuk
menghentikan perluasan
infeksi

T 2
 03

Laporan kasus
You can enter a subtitle
here if you need it

T 3
 Identitas pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Padang, Sumatera Barat

T 3
 anamnesis
Pasien dating ke IGD RSUP Dr M, Djamil padang dengan:

Keluhan Utama
Luka di punggung kaki kanan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

• Luka di punggung kaki kanan sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan diawali dengan kaki kanan yang
membengkak sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Bengkak berwarna kemerahan, teraba hangat, dan disertai
dengan nyeri. Pasien mengolesi kaki yang bengkak dengan serai dan kunyit dan dibalut kain selama 5 hari. Saat dibuka,
pada punggung kaki tampak kulit yang mengelupas berwarna putih dan dikelilingi dengan kulit yang kehitaman.
Terdapat pula kulit kehitaman pada jari pertama, jari keempat, dan tapak kaki kiri bagian dalam.
• Keluhan nyeri dan kebas pada kaki dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
• Demam tidak ada.
• Batuk dan flu tidak ada.
• Mual dan muntah tidak ada.
• Penurunan berat badan tidak ada.
• Riwayat trauma pada kaki tidak ada.
• BAB dan BAK tidaka ada keluhan
 anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu.
• Riwayat stroke dan kesulitan berbicara sejak 1 tahun lalu.
• Riwayat tidak bisa melihat selama 16 jam, 2 bulan yang lalu.
• Pasien diketahui menderita diabetes mellitus sejak 2 bulan lalu, tidak terkontrol.
• Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien
• Riwayat diabetes dalam keluarga disangkal
• Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
• Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal

Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Ekonomi

• Pasien merupakan pedagang ayam dengan intensitas pekerjaan sedang-berat.
• Pasien adalah mantan perokok aktif dengan riwayat merokok 1 bungkus perhari
• Pasien tidak minum alkohol.
• Riwayat alergi tidak ada.
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 (Baik)
Vital sign
Tekanan darah : 146/83 mmHg (Hipertensi tingkat 1)
Nadi : 92 x/ menit
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 37,0 ‘C
BB : 85 kg
TB : 175 cm
IMT : 27,75 kg/m2 (Obesitas grade I)
 Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Rambut : Tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (2mm/2 mm), reflek cahaya (+/+)
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak
hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum
Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis
Thorax
Paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis
Palpasi : Taktil fremitus simetris kanan-kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru,
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I – II regular, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan fisik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit, distensi (-), striae (-)
Palpasi : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Tidak ditemukan kelainan

Ano-Rektal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik (kedua ekstremitas atas, ekstremitas kiri bawah)
 Pemeriksaan fisik
Status lokalis
Pedis Dextra :
Inspeksi:
Tampak luka berukuran
• 6 cm x 7 cm pada dorsum pedis
• 2 cm x 2,5 cm pada digiti 1
• 2 cm x 2,2 cm pada digiti 4
• 2 cm x 3 cm pada plantar pedis

Ulkus (+), edema (+), Pus (+), Jaringan nekrotik (+) darah (-)
Palpasi: Nyeri tekan (+), CRT > 2 detik, krepitasi (-), hangat
Foto klinis
 Pemeriksaan fisik
Status Vaskular
A. Femoralis : ++/++
A. Poplitea : ++/++
A. Tibialis Posterior : ++/++
A. Dorsalis Pedis : +/++

Klasifikasi Meggitt Wagner :

• Kaki diabetik regio dorsalis pedis dextra Wagner III
• Kaki diabetik regio plantar pedis dextra Wagner IV
• Kaki diabetik regio digiti 1 dan 4 dextra Wagner IV

Klasifikasi PEDIS
• Perfusion : A. Femoralis : ++/++, A. Poplitea : ++/++, A. Tibialis Posterior : ++/++, A. Dorsalis Pedis : +/++
• Extent : 2 cm x 2,5 cm - 7 cm x 8cm
• Depth : 0,3 cm dasar otot
• Infection : Bengkak (+), eritem > 2 cm, nyeri tekan (+), hangat (+), pus (+)
• Sensation : Nyeri (+), Sensibilitas (+)
Interpretasi :
• Perfusion : derajat II
• Extent : 5 cm2 - 56 cm2
• Depth : derajat II
• Infection : derajat IV
• Sensation : derajat I
 Diagnosis kerja

• Ulkus Diabetikum e.r Pedis Dextra Wagner classification grade III-IV ec Susp.
Diabetes Melitus tipe II tidak terkontrol

• Gangren e.r pedis dextra

• Sequele stroke
• Hipertensi grade I
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (25 November 2023)
Hb : 15,2 gr/dl
Leukosit : 15.750/mm3
Trombosit : 174.000/mm3
Ht : 40 %
Gula darah sewaktu : 268 mg/dl
PT : 9,5
APTT : 20,5
INR : 0,82
Na/Kalsium/Cl : 139/4,1/101
Ur/Cr : 49/0,6

Kesan : Leukositosis, APTT memendek, Gula darah sewaktu meningkat

 Pemeriksaan penunjang
Rontgen
Interpretasi:
Tampak pneumatisasi soft tissue pedis dextra

Kesimpulan:
Gangren pedis dextra
 Diagnosis

• Ulkus Diabetikum e.r Pedis Dextra Wagner classification grade III-IV ec Susp.
Diabetes Melitus tipe II tidak terkontrol

• Gangren e.r pedis dextra

• Sequele stroke
• Hipertensi grade I
 penatalaksanaan
Medikamentosa
IVFD tutosol 500 cc/ 8jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Metronidazole 3x500mg
Inj. Ranitidine 2x50mg
Paracetamol 3x500mg
Atorvastatin 1x20 mg
Novorapid sesuai protocol

Pembedahan
Pro debridement dengan pemasangan NPWT + amputasi digiti IV pedis dextra
 penatalaksanaan
Foto post operasi
 prognosis
Quo et Sanationam : Dubia ad Bonam
Quo et Functionam : Dubia ad Bonam
Quo et Vitam : Dubia ad Bonam
 Follow up
3 Desember 2023 A/
S/ o Post debridement + amputasi digiti 4,5 pedis dekstra +
Nyeri luka operasi berkurang NPWT a.i Ulkus Diabetikum er pedis dekstra Wagners
Demam (-) classification grade IV POD 5
Sesak (-) o Sequele stroke
O/ o DM tipe II
KU : Sedang o Hipertensi grade I
Kesadaran : Komposmentis Kooporatif P/
TD : 110/ 87 mmHg HR : 88x/m IVFD asering 500cc/ 8jam
RR : 22x/m Inj ceftriaxone 2x1 gr
o NPWT (+) tekanan 125 mmHg, leak (-) Inj Ranitidin 2x50 mg
Inj Ketorolac 3x30 mg
 Follow up
7 Desember 2023 A/
S/ o Post debridement + amputasi digiti 4,5 pedis dekstra +
Nyeri luka operasi (+) NPWT a.i Ulkus Diabetikum er pedis dekstra Wagners
Demam (-) classification grade IV POD 5
Sesak (-) o Sequele stroke
O/ o DM tipe II
KU : Sedang Kesadaran : Komposmentis Kooporatif o Hipertensi grade I
TD : 118/ 80 mmHg HR : 70x/m P/
RR : 18x/m Diet diabetik 1700kkal
o NPWT dilepas Mobilisasi bebas NPWT + redressing
o Luka bekas operasi baik, nanah (-), darah (-) IVFD Asering 500cc/8jam
Ceftriaxone 2x1gram
Metronidazol 3x500mg
Ranitidin 2x50mg
Ketorolac 3x30mg
 Foto klinis
Follow up 7 desember 2023
 Follow up
8 Desember 2023 A/
S/ o Post debridement + amputasi digiti 4,5 pedis dekstra +
Nyeri luka operasi (+) NPWT a.i Ulkus Diabetikum er pedis dekstra Wagners
Demam (-) classification grade IV POD 5
Sesak (-) o Sequele stroke
O/ o DM tipe II
KU : Sedang Kesadaran : Komposmentis Kooporatif o Hipertensi grade I
TD : 123/85 mmHg HR : 78x/m P/
RR : 18x/m Mobilisasi bebas NPWT + redressing
o Luka bekas operasi baik, nanah (+), darah (-) Paracetamol 3x500 mg
Ranitidin 2x150 mg
Rawat jalan
 Foto klinis
Follow up 8 desember 2023
 04
diskusi
You can enter a subtitle
here if you need it

T 4
Pada diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis dan
pemeriksaan status lokalis

Anamnesis: luka dipunggung kaki kanan sejak 5 hari SMRS

T 4
“Keluhan diawali
bengkak di kaki kanan
sejak 10 hari SMRS.
Bengkak disertai
kemerahan, teraba hangat
dan nyeri”

T 3
● Diobati dengan mengoleskan serai dna
kunyit dan dibalut kalin selama 5 hari.
● Saat dibuka tampak kulit mengelupas
berwarna putih dan dikelilingikulit yang
kehitaman
● Kulit kehitaman pada jari pertama, jari
keempat, dan telapak kaki kanan bagian
dalam

T 6
 selulitis
Infeksi pada jaringan subkutan atau
lapisan dermal. Dipengaruihi
integritas kulit, imunitas, dan
vaskularisasi yang buruk

01 Kemerahan, panas
03

nyeri
Bengkak
02

T 2
Riwayat pasien
Dikenal DM tidak Tukak atau ulkus merupakan
terkontrol salah satu komplikasi yang
terjadi

Mengoleskan rempah2 dengan

Pengobatan pemberian tekanan
alternatif pembalutan meningkatkan
risiko mikrolesi kulit  port
de enty bakteri

Dasar terjadinya ulkus adalah

Merasakan kebas akibat kelainan saraf,
pembuluh darah dan
terjadinya infeksi. Akibat
neuropati perifer pada pasien
akibat hiperglikemi. Riwayat
T 6 post-stroke (+)
Hasil pemeriksaan fisik pada pasien
Tampak luka pada pedis kanan dengan
ukuran 6 cm x 7 cm pada dorsum pedis, 2
cm x 2,5 cm pada digiti 1, 2 cm x 2,2 cm
pada digiti 4, dan 2 cm x 3 cm pada plantar
pedis.

Ulkus (+) Jaringan nekrotik (+)

Edema (+) darah (-)
Pus (+) nyeri tekan (+)
Perabaan hangat, CRT <2 detik

T 6
 kesan
laboratorium
Leukositosis, GDS meningkat

Adanya proses infeksi dan tidak rontgent

terkontrolnya gula darah pada
pasien ini Adanya pneumatisasi soft tissue
peddis dextra

Adanya gambaran gangrene pedis

T 6
Diagnosis kerja pasien ini adalah

Ulkus diabetikum pedis dextra wagner III-

IV, gangren er pedis dextra, sequel stroke
infark dam DM tipe II

T 5