Kelainan Perianal

BLOK 9 MODUL IV
KELOMPOK 15
TERMINOLOGI
Darm Contour
Gambaran kontur usus bisa terlihat pada dinding abdomen

Darm Steifung
Gambaran gerakan peristaltik usus terlihat pada dinding abdomen

Tampak jelas pada saat :

- Penderita ileus obstruktif yang sangat kurus serta sedang mendapat serangan kolik
yang disertai mual dan muntah
Caput Medusae = Palm Tree Sign
Terjadi pelebaran vena kutaneus di sekeliling umbilikus (v. periumbilicales) terutama
terlihat pada bayi baru lahir dan pasien serosis hepatis.
Shifting dullness
Pemeriksaan cairan di abdomen dengan cara perkusi.
Cara :
1. Perkusi mulai daerah mid-abdomen ke arah lateral.
2. Tentukan batas bunyi timpani dan dull.
3. Minta pasien berbaring pada posisi lateral.
4. Ascites (+) bila terjadi perubahan bunyi dari timpani ke redup pada lokasi yang sama.
Skin Tag (Acrochordon)
● Asal dari jaringan kolagen yang longgar
serta serabut elastik.
● Berupa tonjolan kecil, lunak dan
mempunyai tangkai yang pendek di atas
permukaan kulit.
● Lokasi tersering adalah pada leher,
aksila, dan lipatan-lipatan badan.
● Lesi sering dijumpai pada penderita
obesitas dan gangguan metabolik.
Fistula (Fistel)
Hubungan atau jalur antara dua epitel organ atau
jaringan yang normalnya tidak berhubungan.

Etiologi : beberapa kondisi dari penyakit atau

tindakan saat dilakukan operasi terhadap suatu
penyakit.

Contoh : Fistula ani

→ muncul secara spontan atau sekunder
karena abses perianal.
Valsava Test
Cara :
1. Pasien dalam posisi duduk.
2. Tarik napas dalam lalu tahan
sambil mencoba untuk
menghembuskannya dengan waktu
diatas 2-3 detik dan tingkatkan
tekanan hembusan.
3. Ini merupakan cara menjaga
tekanan untuk melawan glottis
yang tertutup

Peningkatan tekanan intraabdominal →

muncul nyeri radikuler.
ANATOMI
Rectum (12-15 cm)

Letak :
- Antara colon sigmoideum dan canalis
analis
- Setinggi S3

Batas :
- atas → colon sigmoideum (pertengahan
os sacrum → sacral III)
- bawah → perm. atas diaphragma pelvis
(peralihan ke anus → m. puborectalis)
Lengkungan :

- flexura sacralis (sesuai lengkung os

sacrum)
- flexura perinealis (pada peralihan
rectum dan canalis analis)
- flexurae laterales (berhubungan
dengan plicae transversae recti)

hanya bagian depan dan sisi ⅓ bagian atas

rectum serta permukaan depan ⅓ tengah ->
dilapisi peritoneum
Hubungan dengan jaringan sekitar :

- Posterior : os sacrum, coccyx,

diaphragma pelvis (penuh → m.
piriformis, plexus sacralis, truncus
symphaticus)
- Lateral : ileum, colon
sigmoideum, dan diaphragma
pelvis

Peralihan rectum ㅡ vesica urinaria

(pria) → excavatio rectovesicalis

peralihan rectum ㅡ vagina (wanita) →

excavatio rectouterina
Vaskularisasi

Arteri :

- Aa. rectales
• A. rectalis superior (cab. A.
mesenterica inferior)
• A. rectalis media (cab. A. iliaca
interna)
• A . rectalis inferior ( cab. A . pudenda
interna)
- Aa. Hemorrhoidalis
Vaskularisasi

- V. rectalis superior → V. mesenterica

inferior
- V. rectalis media → V. iliaca interna
- V. rectalis inferior → V. pudenda
interna
Persarafan

Parasimpatis : N. Splanchnicus Pelvicus

(segmenta sacrales II - IV) -> menuju
plexus mesentericus inferior

Simpatis : N. Splanchnicus Lumbalis

(segmenta lumbales I - II) -> menuju
plexus aorticus, hypogastricus superior,
hypogastricus inferior, pelvicus

Serabut aferen -> menuju medula spinalis

segmenta sacrales II - IV (melalui N.
Splanchnicus Pelvicus)
Canalis Analis (3 cm)

Letak : bawah linea pectinata

Bagian dalam :

- Columnae anales
- Valvula anales
- Sinus anales

Linea :

- Linea pectinata
- Linea anocutanea

membentuk pecten analis

 Perbedaan Tunica Mukosa di atas dan di bawah Linea
Pectinata
Atas Bawah

Mucosa Epitel kolumnar Epitel berlapis gepeng

Columnae dan Ada Tidak ada

valvulae analis

Persarafan Plexus pelvicus yg otonom (hanya peka thd Nervus rectalis inferior yg bersifat
regangan) somatis

Pem. Darah Arteria rectalis superior Arteria rectalis inferior

Aliran getah Sepanjang arteria rectalis superior, menuju Menuju nodi inguinales superficiales
bening nodi pararectales, menuju nodi pararectales
dan nodi mesenterici inferiore
Atas
dari a. mesenterica superior ke v. porta hepatis
Saraf otonom : saraf simpatis : n. splanchnicus lumbalis
saraf parasimpatis : n.
splanchnicus pelvicus
Linea pectinata

dari a. iliaca interna ke v. cava inferior

n. Pudendus
nodus limfatikus di inguinalis superficialis
Bawah
Vaskularisasi

Arteri Vena

- Aa. rectales - V. rectalis superior → V.

• A. rectalis superior (cab. A.
mesenterica inferior)
• A. rectalis media (cab. A.
iliaca interna)
• A . rectalis inferior ( cab. A .
pudenda interna)
mesenterica inferior
- V. rectalis media → V. iliaca
interna
- V. rectalis inferior → V. pudenda
interna
HISTOLOGI
Rectum
Batas Rectum dan Canalis Analis
FISIOLOGI
Colon
Fungsi :
1. Absorbsi air, elektrolit, dan penyerapan vit tertentu dari chymus untuk
membentuk feses yang padat → ½ proximal.
2. Colon memproteksi dirinya sendiri dengan mengeluarkan sejumlah mucus.
Mucus melumasi kolon, mencegah trauma pada dinding dalam.
3. Fungsi sekresi dari colon membantu dalam keseimbanan elektrolit.
Bicarbonat disekresi untuk pertukaran chlorida.
4. Penimbunan bahan feses sampai dapat dikeluarkan (eliminasi) → ½ distal.
Gerakan :
a. Mixing movement atau haustrasi
- Proses pencampuran chymus
- Absorpsi chymus
a. Propulsive movement
- Haustrasi terjadi dari valvula
ileocaecal - colon transversum
- Mass movement (gerakan
peristaltik) dari colon
transversum - colon sigmoid
N : 1-3x/hari
 Defekasi

INVOLUNTER / TIDAK DIKONTROL OLEH OTAK

Dimulai saat ingin BAB pada tekanan intrarectum 18 mmHg → memuncak saat mencapai
55 mmHg → distensi rectum dan rangsangan pada stretch receptor → memberi sinyal
afferent ke plexus nervosus myentericus → diteruskan oleh saraf parasimpatis yaitu, n.
splanchnicus pelvicus ke medulla spinalis S2-S4 → ↑ Peristaltik → ↑mass movement dari
tengah colon transversum & relaksasi m.sphincter ani internus serta externus
VOLUNTER / DIKONTROL OLEH OTAK UNTUK SEMENTARA WAKTU
Rangsangan BAB → otak mengirim sinyal ke nervus pudensus → kontraksi m. levator ani
dan m. sphincter ani externus → mampu menahan rasa ingin BAB untuk sementara waktu
hingga situasi yang memungkinkan → saat individu menarik nafas → glotis akan tertutup
→ relaksasi m. levator ani dan m. sphincter ani externus → mengedan (kontraksi otot
dinding abdomen) → ↑ tekanan intraabdominal → mendorong faecal ke rectum.
Hemorroid
DEFINISI
● Hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus
hemorrhoidal inferior dan superior (Dorland, 2002)

● Hemorroid adalah perbesaran, pelebaran & peranjakan

(displacement) dari bantalan anus ke distal disertai dengan
adanya keluhan dan gejala.
EPIDEMIOLOGI
● Prevalensi: 4,4 % dari populasi
● Insidensi usia 45-65
● Dari data penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah &
kelainan terbanyak yang ditemukan pada pemeriksaan
kolonoskopi di RSCM, 1993-1994 yaitu 26,09% kasus
hemoroid
● Pravalensi di Indonesia : 9.117.318 penduduk
 ETIOLOGI
Mengeden Hipertensi vena porta

Lebih sering menggunakan jamban duduk Olahraga angkat beban

Tumor Suka nahan BAB

Konstipasu

Usia tua

Hub seks per anal

Kuranf minum aie & makanan tinggi serat

Genetik
FAKTOR RISIKO
● Faktor mengedan pada buang air besar
● Lebih sering menggunakan jamban duduk dan terlalu lama duduk
dijamban
● Tumor yang menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen
● kehamilan
● konstipasi
● Usia tua
● hubungan seks perianal
● kurang minum air dan makanan tinggi serat
KLASIFIKASI
● Hemoroid externa

Pelebaran vena yang berada

di bawah linea dentata
(pleksus vena hemoroidalis inferior)

● Hemoroid interna
Pelebaran vena yang berada
di atas linea dentata
(pleksus vena hemoroidalis superior)
Patogenesis, Patofisiologi, GK
 Tekanan Intra
abdominal

Dilatasi Vena
Hemoroidalis

Disentegrasi jar.
penyangga
bantalan anus
Pergeseran
Anus cushion

Degenerasi serabut
Trombosis Kerusakan otot
kolagen & jar.
Vaskular Subepitellial Anus
fibroelastis
 Hemoroid

Perdarahan Prolaps dan defekasi

Anemia Inkontentia tinja

Kelembapan

Pruritus
Gejala Klinik
● Hemoroid Eksterna ● Hemoroid interna
○ Perdarahan ○ Perdarahan
○ Pruritus
○ Pruritus
○ Skin Tag
○ Nyeri
Gambaran PA
Mikroskopik

- Dilatasi, berdinding tebal,

pembuluh submukosa yang
padat dan ruang sinusoidal,
sering dengan trombosis
Makroskopik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Status Lokalis
● Hemoroid Interna
○ Hemoroid Interna Stage 1 : dengan inspeksi tidak tampak kelainan;
dapat dilakukan pemeriksaan rectal toucher.
○ Hemoroid Interna stage 2 : Pada saat pasien diminta mengejan,
hemoroid akan keluar dan akan masuk sendiri secara spontan.
○ Hemoroid Interna stage 3 : Pada saat pasien diminta mengejan,
Hemoroid akan keluar dan harus dimasukkan secara manual
○ Hemoroid Interna stage 4 : Hemoroid tidak dapat dimasukkan lagi.
● Hemoroid Eksterna : terlihat tonjolan dilapisi epitel berlapis
gepeng dan terasa nyeri
Pemeriksaan Penunjang
● Pemeriksaan lab :
○ Hb turun jika ada anemia
○ Ht rendah jika ada anemia
○ Eritrosit rendah jika ada anemia
● Pemeriksaan anoscopy :
○ ada tonjolan
● Anoskopi
● Menggunakan anoscope untuk melihat lapisan rektum dan anus
pasien
● Untuk memeriksa jaringan yang melapisi anus dan rektum bawah
pasien untuk mencari tanda-tanda masalah saluran pencernaan dan
penyakit usus yang lebih rendah
● Untuk membedakan diagnosis hemoroid interna atau adanya benda
asing pada anorectal junction.
 Sigmoidoskopi
● Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses
radang atau proses keganasan di tingkat tinggi.
● Menggunakan tabung yang fleksibel dan sempit dengan kamera kecil
dan ringan di salah satu ujungnya, yang disebut sigmoidoskop
● Untuk melihat ke dalam rektum dan kolon bawah, juga disebut kolon
sigmoid dan kolon desendens
● Dapat menunjukkan jaringan yang iritasi atau bengkak, bisul, polip,
dan kanker
● Dapat menyingkirkan kemungkinan ‘inflammatory bowel disease’
contohnya chron’s disease
 Colonoskopi
● Prosedur untuk mengetahui keadaan colon menggunakan kamera
yang dipasang pada sebuah kabel yang dimasukan melalui anus
● Dapat menunjukkan jaringan yang iritasi dan bengkak, bisul, polip,
dan kanker
● Bertujuan untuk menemukan gejala-gejala seperti:
○ Perdarahan dari anus
○ Perubahan dari aktivitas usus seperti diare
○ Sakit di perut
○ Penurunan berat badan tanpa alasan
● Pemeriksaan darah rutin
Untuk mengetahui adanya anemia dan infeksi
Penatalaksanaan
Tujuan
● Mencegah memburuknya penyakit
● Meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala
Non- Farmakologi
● Banyak makan buah, serat
● Banyak minum air putih
● Mengurangi konsumsi lemak
● Hindari mengedan
● Menghindari obat-obatan yang menyebabkan konstipasi atau diare
● Edukasi
● Rujuk ke dokter spesialis bedah

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4541377/
Farmakologi
Flavonoid

- meningkatkan tonus pembuluh darah, mengurangi kapasitas vena, menurunkan

permeabilitas kapiler, memfasilitasi drainase limfatik dan memiliki efek anti-
inflamasi
- Ardium, tablet 500 mg

Stool softners/ pencahar

- Dulcolax, tablet 5 mg (1 dd tab 2 noct.)

Topical anesthetics, untuk rasa nyeri

- Lidocaine ointment 5%
Nonsurgical Procedures
Kontraindikasi:

- AIDS
- immunodeficiency
- coagulopathy
- inflammatory bowel disease
- prolapse dinding rectal
- fissura ani

Rubber Band Ligation

- paling sering dilakukan pada grade II

dan III
Sclerotherapy

- biasanya dilakukan pada grade I dan II

- nyeri pasca operasi tinggi

Cryotherapy

- menggunakan suhu yang sangat dingin untuk

menghancurkan jaringan abnormal
- menggunakan nitrogen cair
Terapi Bedah
Hemorrhoidectomy

- untuk grade III dan IV

- pemulihan lebih lambat
- kekambuhan <<<

Stapled Hemorrhoidectomies

- nyeri pasca operasi <<<

- pemulihan lebih cepat
- kekambuhan >>>
Pencegahan
• Konsumsi makanan serat (25-30 gr/hari)
untuk membuat feses menjadi lebih lembek dan besar,sehingga
mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus
• Minum banyak air putih (6-8 gelas/hari)
• Mengubah kebiasaan buang air besar. Segerakan ke kamar mandi saat
merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras
feses. Hindari mengedan
Komplikasi
● Anemia
● Syok
● Infeksi
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

*tergantung dari derajat hemoroid secara klinis

Perianal Abscess
Definisi
Akumulasi pus pada ruang perianal. Infeksi bakteri pada glandula
anus diantara m. sphincter ani internus dan m. sphincter ani externus
yang mencapai batas anus.

Sahnan K, Adegbola SO, Tozer PJ, Watfah J, Phillips RKS. Perianal Abcess. BMJ 2017.
Etiologi
- Infeksi bakteri di glandula perianal.

Anaerob : Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium,

Porphyromonas, and Clostridium.

Aerob : Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus

- Crohn disease
- Trauma
- Keganasan
- TBC
- Kolitis Ulserativa
http://emedicine.medscape.com
Klasifikasi
Berdasarkan lokasi :

1. Supralevator
2. Submukosa/Intermuskularis
3. Intersphicteric
4. Ischiorectal
5. Perianal

Sahnan K, Adegbola SO, Tozer PJ, Watfah J, Phillips RKS. Perianal Abcess. BMJ 2017.
Klasifikasi fistula :

A. Intersphincteric
B. Transsphincteric
C. Suprasphincteric
D. Extrasphincteric
Epidemiologi
- Insidensi tertinggi dekade 3 dan 4
- Laki-laki : Perempuan = 2 : 1
- 12.000 - 14.000 pasien abses perianal pertahun di Inggris
- Dari 1000 pasien Bagian Bedah Klinik Diagnostik di University of Virginia, 150
orang menderita patologi anorektal, 0,4% mengalami abses, dan 0,8%
mengalami fistula
- Mayo Clinic : 5% pasien abses anorektal mengalami fistula
- 26% - 37% kejadian fistula terjadi setelah abses
- Anal fistula : 92% dari 474 pasien merupakan orang hitam (Cook County
Hospital in Chicago)
- Dari 1023 pasien (ncbi) 219 intersphincteric, 75 supralevator, 437 perianal,
233 ischiorectal, and 59 intermuscular
Faktor risiko
- Lingkungan yang tidak bersih
- Crohn disease
- Kolitis ulserativa
- TBC
- Diabetes
- Anal seks

http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/Luzietti/Painful_anus_perianal_abscess.htm
Patogenesis, Patofisiologi, Gejala Klinis
Bakteri invasif Masuk ke Lalu menembus
sfingter ani sinus analis
internus

Menyumbat Masuk ke dalam

Sekresi kelenjar
kelenjar pada ruang
statis = infeksi
canalis analis intersphincteric

Demam, nyeri, Terbentuk pus

bengkak
Gejala klinis
● Demam
● Nyeri
● Bengkak
● Rasa tidak nyaman ketika duduk
● Keluar pus dari anus
● Leukositosis
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
- Rectal Toucher → akan teraba adanya tonjolan abses dan nyeri
tekan (+)
- Anoscopy→ Kadang akan terlihat adanya pus.
- Ultrasonografi : MRI atau CT-Scan → dilakukan jika curiga
abses anal tapi benjolan tidak jelas teraba.
Anoscopy
Penatalaksanaan
Semua abses perianal memerlukan rujukan segera untuk operasi untuk penilaian
dan kemungkinan insisi dan drainase di bawah anestesi umum. Ini juga
memberikan kesempatan untuk melakukan pemeriksaan dubur menyeluruh dan
dalam beberapa kasus sigmoidoskopi kaku untuk menilai keberadaan fistula anal
kausatif.
Pada saat ini, rongga abses diiris dan umumnya dikemas. Jika saluran fistula
ditemukan, dokter bedah dapat memilih untuk menjahit seton longgar atau
melakukan fistulotomi (membuka fistula). Manajemen tindak lanjut dari luka ini
umumnya jatuh ke praktek atau perawat.
Ada sedikit peran untuk antibiotik dalam mengelola sepsis perianal karena
penetrasi antibiotik ke dalam rongga abses buruk. Manajemen bedah awal
mengurangi risiko pembentukan fistula.
Pencegahan, Komplikasi, Prognosis
Pencegahan
1. Menghindari faktor risiko
2. Pada bayi :
- Lakukan penggantian popok secara rutin dan sering
- Membersihkan bagian anus ketika mengganti popok
Komplikasi
- Fistula → Dapat muncul setelah dilakukan drainase abses
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Skenario
Identifikasi Masalah
● Tn M 57 tahun → insidensi Hemorrhoid dan suspek keganasan
kolorektal
● KU dan RPS :
○ keluar benjolan dari anus → hemorrhoid interna
○ 3 hari terakhir ini keluar benjolan lunak sekitar 2 cm di
anus.
○ Benjolan muncul saat BAB dan dapat didorong masuk
dengan jari → grade 3
● KP :
○ 2 minggu terakhir ada darah merah segar menetes keluar
saat BAB → perdarahan saluran cerna bawah
○ Dimulai sejak BAB keras dan sulit → Predisposisi
○ Darah tidak bercampur feses → Saluran cerna bawah distal
setelah feses terbentuk
○ Tidak ada penurunan BB drastis, penurunan napsu makan,
ataupun demam. → mendiagnosis banding dengan Ca
colorectal
● RPD :
○ HT sejak 5 tahun lalu
○ Rutin minum amlodipine 5mg/hari
● R. Kebiasaan :
○ Merokok setengah bungkus perhari
○ Jarang makan sayur dan buah → Penyebab BAB susah dan
keras
○ Frekuensi BAB 2-3x seminggu →
● R. Keluarga :
○ Tidak ada yang mengalami kanker → mendiagnosis banding
dengan Colorectal carcinoma
○ Ayah meninggal karena stroke
● Usaha berobat :
○ Ke puskesmas, diberi tablet besi (Fe) dan multivitamin →
hanya membantu mengatasi anemia
● PF :
○ KU : baik, tidak kesakitan, tanda vital dalam batas normal
○ Mata : konjungtiva anemis +/+ → anemia e.c perdarahan,
sclera tidak ikterik -/-
○ Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada perbesaran
KGB
○ Throrax : cor dan pulmo dalam batas normal
○ Abdomen :
■ Inspeksi : sedikit cembung, darm contour (-), darm
steifung (-), tidak ada caput medusa
■ Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
■ Palpasi : soepel, tidak teraba massa tumor, hepar lien
tidak teraba
■ Auskultasi : bising usus (+) normal → x kelainain pada
persitaltik usus
○ Ekstremitas tidak ada kelainan
Status lokalis (Perianal) :
● Tidak tampak benjolan
● Tidak ada skintag
● Tidak ada fistula
● RT :
○ Tonus baik, prostat tidak membesar dan kenyal, tidak teraba
massa tumor padat
● Valsava test pada anus tampak penonjolan hemorrhoid interna,
bisa dimasukkan oleh jari → Hemorrhoid interna grade 3
Pemeriksaan Penunjang

● Hematologi rutin
○ Hb : 8.5 gr% → anemia
○ Leukosit : 7700/mm3
○ Trombosit : 215.000/mm3
● GDS : 115 mg/dL
● Feses rutin : eritrosit banyak → perdarahan
Dasar diagnosis
Anamnesis
● Usia 57 tahun
● Benjolan keluar saat BAB
● Benjolan dapat dimasukkan kembali dengan jari
● Darah segar menetes dan tidak bercampur feses saat BAB
● BAB sulit dan keras
● Kurang makanan berserat
● BAB 2-3x seminggu
● Tidak ada penurunan BB drastis, penurunan napsu makan
● Di keluarga tidak ada yang terkena kanker
Pemeriksaan Fisik
● Conjungtiva anemis
● Abdomen tidak ada caput medusa
● Bising usus (+) normal
● Status Lokalis : ada penonjolan hemorrhoid interna keluar saat
valsava test, dapat dimasukkan lagi dengan jari
Pemeriksaan Lab
● Hb turun
● Pemeriksaan feses : banyak eritrosit
Diagnosis Banding
 ● Hemorrhoid Interna grade III + anemia + HT terkontrol
● Hemorrhoid Interna grade III e.c suspek tumor colorectal +
anemia + HT terkontrol
Diagnosis Kerja
Hemoroid interna grade III + Anemia + HT terkontrol