ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH
Ns. ILUAS SYAFARILLA,
M.Kep
Apa itu
ASKEP??
Asuhan keperawatan adalah seluruh
rangkaian proses keperawatan yang
diberikan kepada pasien yang
berkesinambungan dengan kiat-kiat
keperawatan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi
dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang
optimal (Videbeck, 2011; Stuart, 2016)
Tujuan ASKEP yaitu:
a. Membantu individu untuk mandiri
b. Mengajak individu berpartisipasi dalam
bidang kesehatan
c. Membantu individu mengembangkan
potensi untuk memelihara kesehatan secara
optimal agar tidak tergantung pada orang
lain dalam memelihara kesehatannya
d. Membantu individu memperoleh derajat
kesehatan yang optimal
Tahap-tahap proses keperawatan

1. Pengkajian : pengumpulan data,

analisa data dan perumusan masalah
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Tindakan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Gangguan Jiwa:

1. Isolasi Sosial
2. Defisit Perawatan Diri
3. Halusinasi
4. Resiko Perilaku Kekerasan
5. Harga Diri Rendah
6. Waham
7. Resiko Bunuh Diri
1. Isolasi Sosial
Isolasi sosial adalah keadaan dimana
individu mengalami penurunan atau
bahkan sama sekali tidak mampu
berinteaksi dengan orang lain
disekitarnya (Yusuf, dkk, 2015). Klien
mungkin merasa ditolak, tidak diterima,
kesepian, dan tidak mampu membina
hubungan yang berarti dengan orang lain
(Townsend, 2013).
Subjektif:
 Menolak interaksi dengan orang lain
 Merasa sendirian
 Tidak berminat
 Merasa tidak diterima
 Perasaan berbeda dengan oranglain
 Tidak ada dukungan orang yang dianggap penting

Objektif
 Menarik diri
 Tidak komunikatif
 Afek tumpul, sedih
 Adanya kecacatan (misal: fisik dan mental)
Sp 1 . Isolasi Sosial
1. Identifikasi penyebab isolasi sosial: siapa yang
serumah, siapa yang dekat, yang tidak dekat, dan apa
sebabnya 2. Keuntungan
punya teman dan bercakap-cakap
3.
Kerugian tidak punya teman dan tidak bercakap-
cakap
4. Latih cara berkenalan dengan pasien dan
perawat atau tamu
5. Masukan pada
jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan
Sp 2. Isolasi Sosial
1. Evaluasi kegiatan berkenalan (berapa
orang). Beri pujian
2. Latih
cara berbicara saat melakukan
kegiatan harian (latih 2 kegiatan)

3. Masukkan pada jadual kegiatan

untuk latihan berkenalan 2- 3 orang
pasien, perawat dan tamu, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
Sp3. Isolasi Sosial
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan
(berapa orang) & bicara saat melakukan
dua kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih
cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (2 kegiatan baru)

3. Masukkan pada jadual kegiatan

untuk latihan berkenalan 4-5 orang,
berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian
Sp 4. Isolasi Sosial
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan,
bicara saat melakukan empat kegiatan
harian. Beri pujian
2.
Latih cara bicara sosial: meminta
sesuatu, menjawab pertanyan

3. Masukkan pada jadual

kegiatan untuk latihan berkenalan >5
orang, orang baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian dan sosialisasi
2. DEFISIT PERAWATAN DIRI
Adalah: Suatu kondisi pada
seseorang yang mengalami
kelemahan kemampuan
dalam melakukan atau
melengkapi
aktivitas perawatan
diri secara mandiri seperti
mandi (hygiene),
berpakaian/berhias, makan,
dan BAB/BAK (toileting)
(Townsend, 2013)
Subjektif:
 Menyatakan tidak ada keinginan mandi secara teratur

 Perawatan diri harus dimotivasi

 Menyatakan BAB?BAK di sembarang tempat

 Menyatakan tidak mampu menggunakan alat bantu makan

Objektif:
 Tidak mampu membersihkan badan

 Penampilan tidak rapi, pakaian kotor

 Tidak mampu melaksanakan kebersihan yang sesuai

 Makan hanya beberapa suap/ porsi tidak habis

Sp 1. Defisit Perawatan Diri
1. Identifikasi masalah perawatan diri: kebersihan
diri, berdandan, makan/minum, BAB/BAK
2. Jelaskan pentingnya
kebersihan diri
3. Jalaskan cara dan alat kebersihan diri

4. Latih cara menjaga kebersihan diri: mandi

dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut, potong
kuku

5. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan

mandi, sikat gigi (2 kali per hari), cuci rambut (2 kali
per minggu), potong kuku (satu kali per minggu)
Sp2. Defisit Perawatan Diri
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri
pujian
2. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan

3. Latih cara berdandan setelah

kebersihan diri: sisiran, rias muka untuk
perempuan; sisiran, cukuran untuk pria
4.
Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
kebersihan diri dan berdandan
Sp 3. Defisit perawatan diri
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan
berdandan. Beri pujian
2.
Jelaskan cara dan alat makan dan minum

3. Latih cara makan dan minum yang

baik
4. Masukkan pada
jadual kegiatan untuk latihan kebersihan diri,
berdandan dan makan & minum yang baik
Sp4
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri,
berdandan, makan & minum. Beri pujian

2. Jelaskan cara BAB dan BAK

yang baik
3.
Latih BAB dan BAK yang baik
4.
Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan kebersihan diri, berdandan, makan
& minum dan BAB&BAK
3. Halusinasi....
Merupakan suatu gejala
gangguan jiwa pada individu
yang ditandai dengan
perubahan sensori persepsi,
merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaaan atau
penghiduan. Pasien
merasakan stimulus yang
sebenarnya tidak ada
(Keliat&Akemat, 2010)
Objektif: Subjektif:
Bicara atau tertawa Mendengar suara-suara
sendiri atau kegaduhan
Marah-marah tanpa Mendengar suara
sebab menyuruh melakukan
Menutup telinga sesuatu yang berbahaya
Menunjuk-nunjuk Merasa takut atau
kearah tertentu senang dengan
Menutup hidung halusinasinya
Sering meludah Mengatakan sering

Kekuatan pada sesuatu mendengar sesuatu

pada waktu tertentu
yang tidak jelas
saat sendirian
Sp1. Halusinasi
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon

2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:

hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan
kegiatan
3. Latih
cara mengontrol halusinasi dg menghardik

4. Masukan pada jadual

kegiatan untuk latihan menghardik
Sp2
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
pujian
2. Latih
cara mengontrol halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)

3.
Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat
Sp3
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik &
obat. Beri pujian

2. Latih cara mengontrol

halusinasi dg bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi
3. Masukkan
pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-
cakap
Sp4
1.Evaluasi kegiatan latihan menghardik
& obat & bercakap-cakap. Beri pujian

2. Latih cara mengontrol halusinasi

dg melakukan kegiatan harian (mulai 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan menghardik,
minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian
4. Resiko Perilaku Kekerasan
Salah satu respon
marah yang
diekspresikan dengan
melakukan ancaman,
mencenderai orang
lain, dan atau merusak
lingkungan (Stuart,
2016).
SP1. Resiko Perilaku Kekerasan
1. Identifikasi penyebab, tanda & gejala
RPK yang dilakukan, akibat RPK

2. Jelaskan cara mengontrol RPK: fisik,

obat, verbal, spiritual
3.
Latihan cara mengontrol RPK secara
fisik: tarik nafas dalam dan pukul kasur
dan bantal
4. Masukan pada
Sp2. RPK
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik. Beri
pujian

2.
Latih cara mengontrol PK dengan
obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)

3.
Sp3. RPK
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik & obat.
Beri pujian
2.
Latih cara mengontrol PK secara
verbal (3 cara, yaitu: mengungkapkan,
meminta, menolak dengan benar)

3. Masukkan pada jadual

kegiatan untuk latihan fisik, minum obat
dan verbal
 Sp4. RPK
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik & obat
& verbal. Beri pujian

2. Latih cara
mengontrol spiritual (2 kegiatan)

3. Masukkan pada jadual kegiatan

untuk latihan fisik, minum obat, verbal
dan spiritual
5. Harga Diri Rendah
Adalah keadaan dimana individu mengalami
evaluasi diri yang negatif . Evaluasi negatif
berhubungan dengan perasaan yang lemah, tidak
berdaya, putus asa, tidak berharga dan tidak
berarti (Keliat, 2011).
Subjektif: Objektif:
• Merasa menilai diri negatif • Kontak mata berkurang/
• Merasa tidak mempunyai murung
kemampuan positif • Menghindari oranglain
• Merasa tidak berarti dan • Bicara pelan dan lebih
tidak berguna banyak diam
• Lebih senang menyendiri
 Sp1. HDR
1. Identifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan
aspek positif pasien (buat daftar kegiatan)
2. Bantu pasien menilai
kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari daftar
kegiatan), buat daftar kegiatan yang dapat dilakukan saat ini

3. Bantu pasien memilih salah satu kegiatan yang

dapat dilakukan saat ini untuk dilatih
4. Latih kegiatan yang dipilih
(alat dan cara melakukannya)
5. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan dua kali per hari
Sp2. HDR
1. Evaluasi kegiatan pertama yang telah
dilatih dan berikan pujian
2. Bantu
pasien memilih kegiatan kedua yang akan
dilatih
3. Latih kegiatan kedua
kedua (alat dan cara)

4. Masukkan pada jadual kegiatan

untuk latihan: dua kegiatan masing2 dua
kali per hari
Sp3. HDR
1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua
yang telah dilatih dan berikan pujian

2. Bantu pasien memilih

kegiatan ketiga yang akan dilatih
3.
Latih kegiatan ketiga (alat dan cara)

4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk

latihan: tiga kegiatan, masing-masing dua
Sp4. HDR
1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua, dan
ketiga yang telah dilatih dan berikan
pujian
2.
Bantu pasien memilih kegiatan keempat
yang akan dilatih
3. Latih
kegiatan keempat (alat dan cara)

4. Masukkan pada jadual

6. Waham...

Adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan

secara terus menerus namun tidak sesuai
dengan kenyataan (Videback, 2011)

Objektif:
Subjektif:
 Bingung
 Mudah lupa atau sulit
 Inkoheren
konsentrasi
 Tidak mengambil  Flight of idea
keputusan  Khawatir
 Berpikir tidak realistis  Banyak bicara
 Pembicaraan  Hiperaktif
sirkumtansial  Wajah tegang
Sp1. Waham
1. Identifikasi tanda dan gejala waham
2. Bantu orientasi realitas: panggil nama,
orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan

3. Diskusikan kebutuhan pasien yang

tidak terpenuhi
4.
Bantu pasien memenuhi kebutuhannya yang realistis

5. Masukan pada jadual

kegiatan pemenuhan kebutuhan
Sp2. Waham

1. Evaluasi kegiatan pemenuhan

kebutuhan pasien dan berikan pujian

2. Diskusikan
kemampuan yang dimiliki

3. Latih kemampuan
yang dipilih, berikan pujian
Sp3. Waham
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan
pasien, kegiatan yang dilakukan pasien dan
berikan pujian
2. Jelaskan tentang
obat yang diminum (6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
dan tanyakan manfaat yang dirasakan pasien

3. Masukkan pada jadual

pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat
Sp 4. Waham
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan
pasien,kegiatan yang telah dilatih, dan minum
obat Berikan pujian
2. Diskusikan
kebutuhan lain dan cara memenuhinya

3. Diskusikan kemampuan yang

dimiliki dan memilih yang akan dilatih.
Kemudian latih

4. Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan,

kegiatan yang telah dilatih, minum obat
 Resiko Bunuh Diri
Adalah suatu upaya untuk mengakhiri
kehidupan individu secara sadar berhasrat dan
berupaya melaksanakan, hasratnya untuk mati
(Yosep, 2017).

Tanda gejala:
1. Isyarat
2. Ancaman
3. Percobaan
Sp1. Resiko Bunuh Diri
1. Identifikasi beratnya masalah risiko bunuh diri:
isyarat, ancaman, percobaan
2. Identifikasi
benda-benda berbahaya dan mengamankannya
(lingkungan aman untuk pasien)
3. Latihan cara
mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri: buat
daftar aspek positif diri sendiri, latihan
afirmasi/berpikir aspek positif yang dimiliki

4. Masukan pada jadwal latihan berpikir positif 5 kali

per hari
Sp2. Rbd
1. Evaluasi kegiatan berpikir positif tentang diri
sendiri, beri pujian. Kaji ulang risiko bunuh diri

2. Latih cara mengendalikan diri

dari dorongan bunuh diri: buat daftar aspek
positif keluarga dan lingkungan, latih
afirmasi/berpikir aspek positif keluarga dan
lingkungan
3. Masukkan pada
jadwal latihan berpikir positif tentang diri,
keluarga dan lingkungan
Sp3. Rbd
1. Evaluasi kegiatan berpikir positif tentang diri, keluarga
dan lingkungan. Beri pujian. Kaji risiko bunuh diri
2. Diskusikan
harapan dan masa depan
3.
Diskusikan cara mencapai harapan dan masa depan

4. Latih cara-cara mencapai harapan dan

masa depan secara bertahap (setahap demi setahap)

5. Masukkan pada jadual latihan berpikir positif

tentang diri, keluarga dan lingkungan dan tahapan
kegiatan yang dipilih
Sp4. Rbd
1. Evaluasi kegiatan berpikir positif
tentang diri, keluarga dan lingkungan
serta kegiatan yang dipilih. Beri pujian

2. Latih tahap kedua

kegiatan mencapai masa depan

3. Masukkan pada jadual

latihan berpikir positif tentang diri,
SOAP
 TAHAPAN KOMUNIKASI
TERAPEUTIK (Stuart, 2016):
1. Fase preinteraksi
Tahap ini adalah masa persiapan sebelum memulai
berhubungan dengan klien. Tugas perawat pada fase ini
yaitu:

1)Mengeksplorasi perasaan,harapan dan kecemasannya;

2)Menganalisa kekuatan dan kelemahan diri, dengan analisa
diri ia akan terlatih untuk memaksimalkan dirinya
3)Mengumpulkan data tentang klien, sebagai dasar dalam
membuat rencana interaksi;
4)Membuat rencana pertemuan secara tertulis, yang akan
di implementasikan saat bertemu dengan klien
2. FASE ORIENTASI

1. Membina hubungan saling percaya

2. Menggali perasaan dan pikiran serta mengidentifikasi
masalah klien (Evaluasi dan validasi)
3. Merumuskan kontrak (waktu, tempat dan topik)
bersama klien
4. Merumuskan tujuan dengan klien
3. FASE KERJA
Tahap ini merupakan inti dari keseluruhan proses
komunikasi terapeutik.Tahap ini perawat bersama
klien mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Perawat dan klien mengeksplorasi stressor dan
mendorong perkembangan kesadaran diri dengan
menghubungkan persepsi, perasaan dan
perilaku klien.Tahap ini berkaitan dengan
pelaksanaan rencana asuhan yang telah
ditetapkan.
4. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi subjektif,
2. Meminta klien untuk mengulang
kembali apa yang telah
didiskusikan
3. Menyepakati tindak lanjut
terhadap interaksi yang telah
dilakukan (jadwal kegiatan pasien)
4. Membuat kontrak untuk
pertemuan berikutnya, kontrak
yang perlu disepakati adalah
topik, waktu dan tempat
pertemuan.
REFERENSI:
Kaplan H.I, Sadock B.J, dan G. J. . (2010). Sinopsis Psikiatri.
Tangerang: Binarupa Aksara
Keliat, B. A & Akemat. (2014). Model Praktik Keperawatan
Profesional Jiwa. Jakarta: EGC
Nanda. (2015). Diagnosis keperawatan; definisi & klasifikasi 2015-
2017. Edisi 10. Jakarta: EGC.
Stuart, G. W. (2016). Keperawatan Kesehatan Jiwa Stuart. Singapora:
Elsevier Inc.
Townsend, M. . (2013). Essentials of Psychiatric Mental Health
Nursing: Concepts of Care in Evidence-based Practice.
Philadelphia: F.A. Davis Company.
Videbeck,S, L. (2011). Psychiatric mental health nursing.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Inc.