HASIL TELUSUR PRA

AKREDITASI 10
FEBRUARI 2023
Here is where your presentation
begins
 Ruang Catatan Solusi
Kmr Jenazah ada air di bed pasien sebaiknya di lap dan didesinfektan setiap hari
1.Exhaust Fan berada di atas 1. Dipindahkan ke bawah
2. Tidak ada kotak penyimpanan APD 2. Harus disediakan kotakpenyimpanan APD
TB Dots
3. Re-Posisi Meja ruang TB 3.Sesuaikan standar ruangan TB Dots dengan peraturan berlaku
4. Tidak ada wastafeluntukcuci tangan dan kotak sampah 4. Harus dibuatkan wasatfel dan disediakan kotak sampah
Labeling tanda bahaya di pintu B3 terlalu kecil dan masih di
Ruang B3 labeling dibuat lebih besar dan menarik dg bahan seperti sticker atau poster
laminating

1. Panel-panel Gas Medis kotor dan tampak ruangan gas medis 1. bersihkan panel-panel dan ruangan gas medis secara berkala
jarang dibersihkan
2. Tidak ada Intruksi Kerja pemasangan manual gas medis, hanya ada 2. Pasang Intruksi Kerja pemasangan manual gas medis, spo tidak perlu dipasang
Ruang Gas SPO
Medis
3. Tidak ada tanda pengenal Gas Medis (Oksigen dan Nitrogen) 3. Dipasang Tanda pengenal Gas medis (Oksigen dan Nitrogen)

1. Tidak ada petugas khusus penanggung jawab pengoperasian 1. Dibuatkan SK Petugas penanggung jawab pengoperasian Genset
Genset

2. Jadwal pengoperasian Genset (Dipanaskan) 2. Sebaiknya Genset dijadwalkan 1x/minggu untuk dipanaskan

Ruang Genset 3. Bukti Pemanasan Genset tidak lengkap
4. Ruang Genset Gelap dan tidak ada lampu
5. Barang stok safety box diruang genset banyak rusak dan rayapan
6. Ada SPO
7. Ruangan disebelah genset berantakan dan gelap
3. Pengisian Buku pemanasan Genset harus dilakukan secara rutin dan di cek berkala
4. Dipasang Lampu
5. Stok safety box dipindahkan ke gudang yang lebih besar
6. Yang ditempelkan hanya Cara pengoperasian Genset bukan SPO
7. Ruangan dibersihkan dan diberi pencahayaan
Ruang Catatan Solusi
1. Dinding berjamur 1. Dinding dibersihkan dari jamur

TPS B3 2. Sediakan lemari/tempat tertutup tempat untuk penyimpanan Plastik- plastik untuk sampah
2. Plastik - plastik berantakan medis

1. Dibersihkan secara berkala sehingga bekas genangan air tidak menjadi lumut dan dipasang
1. Banyak Lumut dan bau keramik
Tempat
Utilisasi 2. Ruangan terbuka 2. Dipasang Pintu agar terjaga kebersihannya

1. Jalur Masuk lantainya tidak rata 1. Lantai dibuat rata dan dikeramik
2. Peralatan masak (Panci dan Kuali) hitam semua 2. Peralatan masak (panci dan kuali) kalau sudah hitam harus diganti
3. Tempat Pencucian bau dan kotor 3. Ruang Pencucian tidak boleh bau, kolaborasi dg kesling utk mekanisme angkut lemak untuk
limbah lemak dari gizi dan dijadwalkan 1x/minggu dan siapa petugasnya
4. Sediakan alat pengukur suhu tiap kulkas/freezer dan ruang pengolahan dan dilakukan
4. Tidak ada pengukur suhu tiap kulkas/freezer, suhu ruangan pencatatan
pengolahan tiap hari
5. Ruang penyimpanan bahan kering terbuka dan raknya tidak ada 5. Dibuatkan pintu di depan tangga ruang penyimpanan bahan kering dan disediakan alat
jarak dengan dinding pengukur
suhu dan kelembaban dan dicatat setiap hari,beri jarak lemari penyimpanan
Gizi
6. Ada meja kompor dari plastik 6. Ganti meja kompor plastik menjadi stainless atau yang tidak mudah terbakar dan mudah
dibersihkan
7. Nat- nat pada lantai sudah menghitam 7. Sebaiknya nat - nat di lantai dikeruk dan diganti dengan yang baru dan beri tegel keramik di
bagian bawah dinding latex agar tidak basah saat pembersihan
8. Dinding kompor sebaiknya dibuat dari batu dan dikeramik untuk memudahkan saat
8. Dinding dekat kompor terbuat dari triplek, beresiko kebakaran pembersihan
9. APD di dapur tidak sesuai (Sepatu bukan anti slip) 9. Gunakan APD yang sesuasi (sepatu anti slip)
10. Ruang Saji terbuka dan tidak steril, Meja dilapisi seng yang mudah 10. Ruang saji harus steril,dibuatkan sekat dan pintu. Lapisan meja saji diganti dengan yang
berkarat berbahan vynil
agar mudah dibersihkan dan tidak mudah berkarat

11. Kantor di dekat loket keluar makan
12. Alur masuk sudah jelas, fasilitas sudah ada
13. Kotak sampah kuning di wastafel gizi
1. Jamur di dinding setiap ruangan
2. Kerak2 dilantai setiap ruangan
3. Masih ada wastafel yang tidak ada sabun, tissue dan kotak sampah
4. Handreel (pegangan) setiap kamar mandi belum lengkap
PPI 5. Cat -cat banyak terkelupas
6. Ada karyawan yg tidak tau cara cuci tangan
7. Banner, poster tidak diletakkan semestinya
1. Tidak ada satpam di depan pintu masuk
Satpam 2. Tidak ada meja satpam
11. Sebaiknya meja kantor dibuatkan ruangan khusus tidak bercampur dengan ruang penyajian, bsa
dibuatkan
di dekat pintu samping
12. Gizi bisa diupayakan utk penyelenggaraan makanan sendiri tanpa mou dengan sedikit
perbaikan/renovasi
ruangan dan fasilitas, kolaborasi dg bagian IPSRS utk pemeliharaan fasilitas setelah akreditasi
13. Ganti dengan hIjau
1. Dicek secara berkala dan dibersihkan rutin
2. Dicek secara berkala dan dibersihkan rutin
3. Sediakan Sabun, Tisu dan Kotak Sampah di setiap wastafel
4. Sediakan Handreel dari samping closet hingga ke wastafel sehingga pasien tidak kesulitan saat di
kamar mandi
(Resiko Jatuh)
5. Cat kembali/ gunakan walpaper yang mudah dibersihkan
6. Edukasi dan latih kembali tentang cuci tangan dan 5 momen
7. Poster- poster diletakkan dalam mading/akrilik/bingkai sehingga tidak berdebu dan memudahkan
untuk mengganti isi poster. Jangan ditempel langsung ke dinding agar tidak merusak cat. Banner
seperti Hak dan mengganti isi poster. Jangan ditempel langsung ke dinding agar tidak merusak cat.
Banner seperti Hak dan Kewajiban Pasien diletakkan di dekat pendaftaran sehingga bisa dibaca
pasien saat menunggu
1. Satpam harus ada di depan pintu masuk saat pasien datang dan tanyakan keperluan
2. Sediakan 1 meja di depan pintu masuk untuk satpam dan sediakan masker, ada pasien yg tidak
pakai masker bisa diberikan oleh satpam
 1. General Concern tidak diisi lengkap
2. Lembar depan assesmen awal tidak diganti
3. Lembar edukasi tidak diisi materi
4. Meja poli tampak jarang dibersihkan karena
menggunakan meja kayu
1. Sebelum diberikan ke perawat poli,form General concern di isi lengkap dan di ttd oleh petugas dan
keluarga pasien
2. Sebaiknya lembar depan asesmen awal diganti/diperbarui 1x/bln
3. lembar edukasi di isi materi apa asja yang dijelaskan ke pasien dan di ttd pasien/keluarga
4. Meja poli harus menggunakan bahan yang mudah dibersihkan seperti vynil

5. Bed Pemeriksaan/perlak 5. Bed Pemeriksaaan/perlak harus disemprot dengan desinfektan dan dilap tisu setelah digunakan
6. Stetoskop 6. Stetoskop dibersihkan setiap habis periksa pasien dengan alcohol swab
Pendaftaran 7. Timbangan 7. Harus dikalibrasi secara berkala dan terjadwal
8. Ada kebocoran di poli obgyn sehingga ada air 8. sebaiknya pasang tanda "Hati- hati Licin"
dilantai
9. tempat penyeterilan alat di poli gigi tidak ada 9. dibuatkan tempat penyeterilan alat gigi
10. Ventilasi dipoli gigi 10. dibuatkan ventilasi dekat AC agar tidak lembab dan jamuran
11. kotak sampah hijau 11. disediakan kotak sampah hijau di poli mata
12. Kotak Panel dekat tangga terbuka 12. colokan utk finger print dekat tangga sebaiknya dipasang agak lebih tinggi sehingga kotak panel bisa
dirapatkan

1. Sisa Obat Narkotik post op 1. OK tidak boleh membuang sendiri sisa obat yang dipakai setelah tindakan operasi, harus dikembalikan
ke apotik
2. Regulasi Pemusnahan sisa obat narkotik 2. Dicari sumber regulasinya, buat BAP pemusnahan sisa obat narkotik, SPO, SK Tim pemusnahan sisa
obat narkotik dan semua sisa obat harus dikelola oleh Farmasi dan dilaporkan ke Dinkes
Farmasi/Apotik
3. Botol betadin dan Alkohol di IGD dan RANAP 3. Sebaiknya saat farmasi mendistribusikan ke ruang-ruang yang ada tindakan,diberikan dalam ukuran
ukuran besar kecil/botol kecil untuk1-2x penggunaan mengurangi resiko tidak steril, tidak mudah teroksidasi dan
menguap. Apabila telah habis botol bisa dikembalikan ke farmasi,dicuci dan disterilkan kemudian diisi
kembali.
 1. Tulisan "IGD 24 Jam" Warnanya pudar 1. Di cat Kembali dengan warna merah sehingga tampak jelas dari jauh sesuai standar
2. Tidak ada ruang dekontaminasi 2. WC Umum samping IGD jadikan ruang dekontaminasi, karena sudah ada wc umum dekat lift
3. Troli IGD berkarat 3. Troli IGD sebaiknyadiberi perlak sehingga saat dibersihkan dan didesinfektan mudah tidak
menimbulkan karat

4. Kassa tidak steril 4. Kassa sebaiknya dimasukkanke dalam pouch kemudian disterilkan,menggunakan sarung tangan
steril saat pengambilan

5. Retakkan pada dinding 5. Retakkan pada dinding sebaiknya dicat kembali

6. Kasur 6. sebaiknya dilapisi dengan bahan oscar yang mudah dibersihkan
7. Troli Emergency 7. Obat- obat high alert sebaiknya plester merahnya ditambahkan
IGD 8. Lemari Obat 8. Stesolit, Glukosa 40% sebaiknya disediakan di IGD
10. Code blue 10. Sediakan Pita code blue utk keadaan darurat
11. Tim Code Blue belum ada 11. Bentuk Tim Code blue
12. Jalur evakuasi 12. Jalur evakuasi dilengkapi lagi, tanda titik kumpulnya di pasang
13. Skrining Covid tidak ada 13. Skrining Covid tetap digunakan selama masa pandemi belum dicabut oleh pemerintah
14. Lembar Inform Concer 14. Inform Concern di isi oleh DPJP dan di ttd keluarga saatdipoli, ruang oka atau ranap. IGD hanya
bersifat darurat atau operasi cito seperti sc yang harus segera dilakukan tindakan 30 menit
setelah dinyatakan cito

15. Form Transfer Pasien 15. Tambahkan form transfer pasien internal
 1. Tidak ada finger print 1. Pasang Finger Print sehingga tidak bebas masuk orang
2. Rak Berkas 2. Rak Berkas harus datar bisa ditambah papan lagi atau buatkan besi agar tidak roboh
sehingga status tidak rusak
3. Jarak Rak Berkas 3. Posisi kan kembali rak berkas agar tidak berada di bawah AC dan tidak cepat rusak, cahaya
bisa masuk
Rekam Medik
4. APAR 4. APAR di dekat kmr 3 kebidanan dipindahkan ke depan/dalam ruang RM mengurangi resiko
kebakaran
5. SK Tim MRMIK dan uraian tugas 5. Bentuk tim MRMIK yg terdiri dari RM,IT dan Perawat untuk menyusun pedoman tata
naskah dan baut daftar singkatan
6. Berkas -berkas yang blm pakai map dan ruangan gelap 6. Sebaiknya sediakan map sehingga tidak tampak berantakan dan diberi lampu tiap ruangan
1. Buku Pemantauan 1. Sediakan buku pemantauan pasien
2. Susu kondisi terbuka disimpan dalam kulkas obat 2. Tempat penyimpanan susu dan obat sebaiknya dipisahkan. Apabila tidak ada, sebaiknya
dipisahkan dengan tempat tertutup lagi sebelum dimasukkan ke kulkas
Neonatus
3. kulkas kotor 3. Kulkas dibersihkan secara berkala
4. Labeling ASI 4. Ibu bayi diedukasi tentang pelabelan ASI nya
 1.Bed Tindakan
2. Orientasi ruangan dan fasilitas
3. Rekon Obat
4. Status Pasien diletakan di meja dan lemari terbuka
5. Kardeks obat dan infus kosong
6. Lembar SBAR masih ada
7. Lembar edukasi tidak ada ttd keluarga pasien
Ranap 2 8. Tidak ada tempat penyimpanan barang berharga pasien
9. Asesmen awal utk resiko jatuh
10. Cap Nama Dokter terlalu besar
11. General Concern Ranap
12. Safety Box
13. Ruang Isolasi
14. Gorden di ruang isolasi kain
1. Tidak boleh dipakai utk makan
2. Edukasi pasien ranap saat masuk, diorientasi ttg ruangan dan fasilitas dan hak pasien,
edukasi ttg resiko jatuh
3. Rekon obat dilakukan oleh farmasi
4. Status pasien diletakkan di nurse station bagian bawah sehingga tidaksembarang orang l
lihat
5. Kardeks obat dan infus harus diisi lengkap sbg bukti tindakan yang dilakukan perawat
6. Lembar SBAR dihilangkan dalam status dan diganti dg cap TBAK di CPPT pasien
7. Lembar edukasi diisi lengkap dan di ttd petugas dan keluarga pasien
8. Sediakan tempat penyimpanan barang berharga pasien saat pasien ada tindakan operasi di
ruang perawatan, dan formnya di isi
9. Asesmen awal utk resiko jatuh diulang tiap hari
10 Cap Dokter sedikit kecilkan agar tidak makan tempat
11. Tambahkan dalam General Concern RANAP tentang preferensi,hak dan tanggung jawab
pasien, dan biaya
12. Safety Box ditulis tgl keluar maksimal 3 hari
13. R.Isolasi hanya 2 bed dg jarak 2,5m tiap bed, ruangan lain jg jarak antar bed 2,5m
14. Ganti gorden r. Isolasi dan disamakan dg IGD