Anda di halaman 1dari 8

BAB III TINJAUAN KASUS (SOAP) Tanggal Pengkajian : 18 2 2007 Pukul : 17.30 Tempat : A.

A. Data subyektif Biodata Nama ibu : Ny.E Nama Suami : Tn.T Umur : 20 tahun Umur : 23 tahun Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA Kebangsaan : Indonesia/Sunda Kebangsaan : Indonesia/Sunda Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta 1. Alat masuk : 2 jam post partum dengan atonia uteri 2. Keluhan melahirkan, 3. Riwayat persalinan : Praktek bidan swasta Bidan Ciremai. : Ibu mengatakan keluar bayak merasa haus, meras lemas. darah setelah

Tempat

Ibu Jenis persalinan Masa gestasi Komlokasi Persalinan Plasenta Tali pusat panjang Kelainan : Spontan : 37-38 minggu : Tidak ada : Lahir Lengkap, spontan : 50 cm : Tida

Perdarahan

: Kala I : 50 ml Kala II : 100 ml

8 jam 30 menit

Kala III : 200 ml Kala IV : 500 ml

15 menit

Kebutuhan peah : banyak 1000 ml, warna jernih Tidakan lain Bayi Lahiran Keadaan Jenis Kelamin Berat Badan Panjang Badan Cacat Warna : 18-2-2007, pukul : 19045 WIB : Bayi lahir segera menangis : Laki-laki : 3100 gram : 48 Cm : tidak ada : Terpasang infus RL

1. Riwayat kesehatan Penyakit yang pernah diderita tidak ada Penyakit yang diderita sekarang tidak ada 2. Eiwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat seperti : jatung, paru-paru, Diabetes, AIDS 3. Penyulit dan Komplikasi Tekanan darah tinggi : Tidak ada Kejang dan infeksi : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum : Lemah

Keadaan emosional : Tidak setabil Kesadaran 2) TTV : TD : 80/60 mmHG P R S : 100x/mnt : 28 x/mnt : 36.50C : Compos mentris

3) Pemeriksaan Fisik a. Kepala Kulit kepala bersih b. Muka Oedema tidak ada c. Mata Letak simetris, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema, sklera putih. d. Mulut dan gigi Lidah bersih, gusi tidak mengalami pendarahan. e. Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar Iymfe. f. Telinga Bentuk simentris. g. Dada Jantung : Reguler

Paru-paru Payu darah Bentuk Benjolan Puting susu

: Tidak ada wheezing dan ronchi : Simentris : Tidak ada : Menonjol

Areola mamae : Hyperpigmentasi Colostrum : (+)

h. Punggung dan pinggang Pinggang Punggung i. Abdomen Bekas luka operasi tidak ada Striae Uterus TFU j. : Tidak teraba, kontraksi uterus tidak baik. : Ada : Tidak nyeri : Tidak ada sceolosis

Pengeluaran darah pervaginam Warna Jumlah Perineum : Merah Tua : + 500 ml : Terjadi laserasi

Kandung kemih : Kosong k. Extremitas atas dan bawah Oedema Kemerahan Kemerahan :-/:-/:-/-

Kekakuan sendi : - / 4) Uji Diagnostik Pemeriksaan laboratorium : tanggal 18-2-2007 pukul WIB. Darah Urine : Hb : 8,0 % : tidak dilakukan.

A. Assesment Tanggal 18-2-2007 pukul 20.00 WIB P1Ao post partum 2 jam dengan atonia uteri Masalah : cemas, lemah

Dignosa potensial : Potensial terjadi shock hipovolemik Potensial terjadi infeksi post partum Potensial terjadi anemia

B. Planning Memasang infus RL ditangan kiri infus RL sudah terpasang

Memberikan obat uteotonika 1x1 drip amp sudah dimasukan 1x1x drip uteotonika pada infus RL dan terpasang pada tangan kiri, 20-40 tetes/menit Memberikan ibi intake cairan perroral Mengobservasi perdarahan ibu diberikan the manis hangat

kontraksi uteri lemah KU lemah TD : 80/60

Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital mmHg, N : 90 x/menit, R : 24 x/menit, S : 360C.

Pemberian therapy peroral solvitro 250 mg 10 tablet 3x1 per hari dan amoxilin 500 mg 10 tablet 3x1 per hari.

Tanggal 19-2-2007, pukul 23.30 WIB S : ibu mengatakan keadaannya sudah mulai membaik, pusing dan keringat dingin sudah tidak ada, darah sudah tidak banyak yang keluar, perut terasa mules. O : - Keadaan umum : cukup - TTV : TD : 90/70 mmHg N : 100x/menit R S : 22x/menit : 36.50C perdarahan : 200 ml TFU 2 jari dibawah pusat Kontraksi uterus baik Hb ; 8 gr % A : P1Ao pos partum hari ke 1 dengan anemia Masalah : tidak ada

Diagnosa potensial : potensial terjadi anemia berat P : - memberi tahu ibu tentang hasil pemeriksaan mengerti pemeriksaan yang dilakukan. Mengobservasi TTV TTV : TD : 100/80 mmHg N R : 80x/ menit : 20x/menit ibu dan keluarga tahu dan

S -

: 36.50C darah yang keluar 150 ml, TFU 2 jari dibawah

Mengobservasi perdarahan pusat, kontraksi +

%) -

Mengganti kain yang terpakai dengan kain yang bersih Memberikan ibi sarapan ibu mau makan

ibu merasa nyaman

Mengambilkan darah untuk cek Hb ulang

melakukan pemeriksaan Hb (8,2 gr

Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya Menganjurkan ibu untuk cukup istirshat Tanggal 20-2-2007, pukulo 11.00 WIB S : ibu mengalami keadaannya sudah jauh lebih baik : - Keadaan : composmentis, keadaan umum : baik - TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80x/menit

bayi mau menetek

ibu dapat istirahat dengan cukup

R : 20x/menit S : 36,90C

- TFU 2 jari dibawah pusat - Kontraksi uterus baik - Perdarahan 50 ml - Hb :8,6 gr % A : P1Ao post partum hari ke 2 dengan anemia Masalah : tidak ada Diagnosa potensial : potensial terjadi anemia berat P : - Mengobservasikan ibu keluarga tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan ibu dan keluarga tahu dan mengerti pemeriksaan yang dilakukan.

- Mengobservasi TTV - TTV : TD : 100/80 mmHg

N : 80x/menit R : 20x/ menit Mengobservasi lochea lochea lubra (warnah merah) kontraksi uterus baik,

Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan TFU 2 jari dibawah pusat, darah yang keluar 50 ml. Memberikan makan siang ibu mau makan siang.

Menganjurkan ibu untuk membersihkan putting sebelum meneteki mau membersihkan putting susu sebelum meneteki.

ibu

Menganjurkan ibu untuk menetei bayinya sesering mungkin/sekehendak bayi bayi mau menetek. Ibu meminta pulang diperbolehkan pulang, dengan keadaan umum baik walaupun hasil pemerikasaan Ho terakhir 8,6 gr %. Memberitauh . Konseling gizi sehubungan kadar Hb yang masih dibawah standar mengerti dan paham tentang konseling yang telah diberikan. ibu

Membuat kesepakatan dan kadar Hb yang masih dibawah standar ibu sepakat melakukan kunjungan ulang satu minggu yang akan datang atau apabila ada tanda-tanda bahaya nifas.

Beri Nilai