Anda di halaman 1dari 3

95

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN Hubungan Lama Penggunaan Kb Intra Uterin Device (IUD) Jenis CuT 380A dengan Gangguan Menstruasi (Gangguan Siklus, Jumlah Darah, Lama dan Nyeri) Di RW 05 Wilayah Kerja Puskesmas Dinoyo Tahun 2012 Nomor Kuisioner Tanggal Pengisian : :

DATA UMUM RESPONDEN 1. Nama Ibu 2. Umur 3. Pendidikan terakhir : 4. Pekerjaan 5. Jumlah anak yang hidup : : : :

PENGGUNAAN IUD 1. Apakah anda menggunakan IUD? Ya 2. Jenis IUD yang digunakan : 3. Lama penggunaan IUD : Tidak

4. Setelah pemasangan IUD, apakah ibu mengalaami gangguan menstruasi? Ya Tidak

96

GANGGUAN MENSTRUASI GANGUAN SIKLUS No 1 2 3 4 5 6 7 Daftar Pertanyaan Apakah ibu mengalami gangguan siklus menstruasi? Apakah ibu menggalami siklus menstruasi < 21 hari? Apakah ibu menggalami siklus menstruasi > 35 hari? Apakah siklus menstruasi tersebut berlangsung setiap bulan? Apakah ibu pernah mengalami menstruasi 2 kali dalam 1 bulan? Apakah ibu pernah mengalami terlambat menstruasi? Apakah ibu merasa ada perubahan siklus menstruasi yang terjadi pada awal mengunakan IUD dengan saat ini? JUMLAH DARAH MENSTRUASI No 1 2 3 mentruasi? Apakah darah yang keluar lebih banyak dari biasanya? Saat menstruasi, berapa jumlah pembalut yang digunkan dalam sehari? a. 1 pembalut b. 2 pembalut c. 3 pembalut d. > 3 pembalut, sebutkan... 4 5 6 7 Apakah banyak perdarahan dalam siklus menstruasi tersebut terus berlangsung setiap bulan? Apakah ibu merasa ada perubahan banyak perdarahan haid yang terjadi pada awal mengunakan IUD dengan saat ini? Apakah banyak perdarahan dalam siklus menstruasi tersebut terus berlangsung setiap bulan? Apakah darah menstruasi disertai dengan gumpalan darah? Daftar Pertanyaan Apakah ada masalah dengan jumlah pengeluaran darah Ya Tidak ya Tidak

97

LAMA MENSTRUASI No 1 2 Lama menstruasi : a. 1 hari b. 2 hari c. 3 hari d. 4 hari 3 4 itu? Apakah ibu merasa ada perubahan lama perdarahan haid yang terjadi pada awal mengunakan IUD dengan saat ini? NYERI MENSTRUASI No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Daftar Pertanyaan Apakah ibu merasa nyeri/ kram saat menstruasi? Apakah nyeri yang dirasakan hanya dibagian perut bagian bawah saja? Apakah nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk? Ketika nyeri haid, apakah ibu merasa bernafas lebih cepat dari biasanya? Apakah nyeri juga disertai rasa pusing dan mual? Ketika nyeri haid, apakah ibu masih tetap dapat melakukan kegiatan sehari-hari? Apakah nyeri haid dapat berkurang/ hilang saat istirahat? Apakah nyeri/ kram tersebut berlangsung selama haid? Apakah nyeri haid selalu muncul setiap ibu menstruasi (tiap bulan)? Apakah ibu merasa ada perubahan siklus menstruasi yang terjadi pada awal mengunakan IUD dengan saat ini? Ya Tidak e. 5 hari f. 6 hari g. 7 hari h. > 7 hari, sebutkan.... Daftar Pertanyaan Apakah ibu mengalami gangguan lama menstruasi? Ya Tidak

Apakah setiap bulan ibu selalu mengalami lama haid seperti