Penyakit / Kelainan Laring

Oleh Dr. dr. O.I. Palandeng, SpTHT-KL

Bagian / SMF THT FK UNSRAT / RSU Prof Dr RD Kandou Manado

Materi :
Penyakit Infeksi Kelumpuhan Laring Kelainan Bawaan Trauma Benda Asing Tumor

PENDAHULUAN
Maksud Kuliah Memberi gambaran / menjelaskan tentang penyakit / kelainan Laring yang dapat menyebabkan sesak napas dan atau suara parau

Supra Glotis
Glotis Sub Glotis

PENYAKIT INFEKSI LARING

LARINGITIS AKUT
Laringitis Akut Non Spesifik Laringitis Akut Spesifik

LARINGITIS KRONIK
Laringitis Kronik Non Spesifik Laringitis Kronik Spesifik

LARINGITIS AKUT NON SPESIFIK

ETIOLOGI VIRUS adeno virus influenza virus
BAKTERI (infeksi sekunder)

Streptokokus hemolitikus Hemofilus influenza Hemolitikus

LARINGITIS AKUT NON SPESIFIK (Lanjutan)

GAMBARAN KLINIK Suara parau bahkan sampai hilang Panas subfebril / sumer2 Rasa < enak & nyeri pd laring Batuk Sesak napas (jarang) Sekret laring (sedikit banyak, kental, kdg2 ada darah) Mukosa laring hiperemis, edema Korda vokalis hiperemis, edema

LARINGITIS AKUT NON SPESIFIK (Lanjutan)

TERAPI Istirahat Vocal rest Simptomatis: antipiretik, ekspektorans kalau sesak kortikosteroid Bila ada infeksi bakteri antibiotik

Laringitis Akut Pada Bayi/Anak

Dapat fatal oleh karena : Rimaglotis kecil, apabila edema dapat tersumbat Pada bayi edema 1 mm, lumen berkurang 50% Pada dewasa udim 1 mm, lumen berkurang 20% Banyak jaringan ikat kendor (subglotis) mudah edema sesak nafas meninggal

Laringitis Akut Pada Bayi/Anak (Lanjutan)

Gejala klinik Parau Panas badan Sesak nafas Stridor inspiratoir

Laringitis Akut Pada Bayi/Anak (Lanjutan)

Terapi
Oksigenasi Injeksi deksametason 0,3 0,5 mg/kgBB Bila belum membaik dapat diulang sp 2 kali Bila gagal Trakeotomi Humidifikasi / Nebulizer Antibiotika

EPIGLOTITIS AKUT

Infeksi jaringan supraglotis (epiglotitis) dapat menyebabkan sumbatan jalan napas berat mendadak Anak > Dewasa

EPIGLOTITIS AKUT (Lanjutan)

ETIOLOGI Strep. Pnemoni Strep. beta-hemolitikus Staf. Aureus

EPIGLOTITIS AKUT (Lanjutan)

GEJALA KLINIS Anamnesis
keluhan awal ringan sakit menelan hebat panas badan ( 40 Celcius ) anak sakit berat, pucat, lemah suara baik obstruksi laring stridor insp. sesak napas

Pemeriksaan
epiglotis : hiperemis, edema (seperti bola) hati-hati ! ditekan keras spasme Rongga mulut & faring t.a.k.

EPIGLOTITIS AKUT (Lanjutan)

TERAPI Medikamentosa
humidifikasi / nebulizer antibiotika : ampisilin, kloramfenikol, sefalosporin kortikosteroid : deksametason Simptomatis : Analgesik, antipiretik

Trakeotomi bila obstruksi jalan napas atas Edukasi

PENYAKIT INFEKSI LARING

LARINGITIS AKUT
Laringitis Akut Non Spesifik Laringitis Akut Spesifik

LARINGITIS KRONIK
Laringitis Kronik Non Spesifik Laringitis Kronik Spesifik

LARINGITIS AKUT SPESIFIK

LARINGITIS DIFTERI LARINGITIS HERPES

LARINGITIS DIFTERI
Infeksi akut mukosa laring yg spesifik ok kuman difteri. Etiologi: Corynebacterium diphtherie

LARINGITIS DIFTERI (Lanjutan)

Insiden
Di negara maju dimana program imunisasi sudah sangat baik : jarang didapatkan Dapat menyebar cepat di tempat : - penduduk terlalu padat - pelayanan kesehatan <

LARINGITIS DIFTERI (Lanjutan)

Patologi Biasanya bersama/perluasan dari tonsilo faringitis difteri Primer jarang Pseudo membran menutup rimaglotis (disamping udim mukosa) parau,sesak nafas

LARINGITIS DIFTERI (Lanjutan)

Gambaran klinik : - Malaise, panas badan subfebril, sakit kepala - Lokal : membrana/beslag keabu2an pada : tonsil, faring dan uvula - Serviko limfadenopati : regio jugulo digastrik (=bull neck) - Membrana di laring obstruksi laring

LARINGITIS DIFTERI (Lanjutan)

- Berat ringannya bervariasi : mulai carrier yg asimtomatik sampai dapat menimbulkan kematian dalam waktu yg pendek. Tergantung imunitas px dan virulensi kuman - Lokasi primer di samping di faring / tonsil dapat terjadi di laring atau hidung

LARINGITIS DIFTERI (Lanjutan)

Komplikasi : Lokal - Sumbatan jalan nafas Sistemik ok penyebaran eksotoksin dapat terjadi kematian - Toxaemia - miokarditis - defek konduksi pd jantung aritmia kegagalan sirkulasi akut - trombositopenia - Multiple organ failure - Neurologi : - 3-6 minggu ssd onset difteri - paralisa : pal molle, otot2 mata, diafragma

LARINGITIS DIFTERI (Lanjutan)

Terapi
- Didasarkan pd gambaran klinik - Utama : ADS 20.000 120.000 unit - Isolasi - Trakeotomi KP

- Imunisasi : penting

LARINGITIS HERPES
Etiologi : virus herpes simpleks Insidens : anak usia 6 bln 3 thn Patologi
infeksi virus waktu bayi menetap di mukosa, ada faktor pencetus (ISPA) serangan akut.

LARINGITIS HERPES (Lanjutan)

Gambaran Klinik Suara parau, batuk, demam tinggi Stridor inspirasi Pembesaran KGB servikal Biasanya bersama herpes ginggivostomatitis lesi mukosa vesikel, ulkus kecil

LARINGITIS HERPES (Lanjutan)

Terapi Simptomatik (antipiretik / analgesik) Antibiotik (sekunder infeksi pd ulkus)

PENYAKIT INFEKSI LARING

LARINGITIS AKUT
Laringitis Akut Non Spesifik Laringitis Akut Spesifik

LARINGITIS KRONIK
Laringitis Kronik Spesifik Laringitis Kronik Non Spesifik

LARINGITIS KRONIK SPESIFIK

TUBERKULOSIS SIFILIS LEPRA

STRUKTUR PENTING LARINGOFARING

LARINGITIS TUBERKULOSA
Definisi :
Infeksi spesifik laring Etiologi : Mycobacterium tuberculosis Sekunder ( sering ) dari PARU Primer ( jarang )

 Angka kejadian : 20 40 tahun, > 60 tahun laki-laki > wanita

Cara masuk kuman : Sekunder : - sputum ( bronkogenik ) - hematogen

- limfogen Primer : droplet infection

Patofisiologi
4 Stadium 1. Stadium infiltrasi : Infeksi tuberkel submukosa mukosa meregang 2. Stadium ulserasi : mukosa pecah ulkus 3. Stadium perikondritis : ulkus > dalam perikondritis destruksi kartilago 4. Stadium fibrotuberkulosis : terbentuk tuberkel + jaringan fibrosis

Gambaran klinis
Keluhan : (tergantung stadium) - Suara parau (lama - progresif) - Nyeri telan - Batuk lama, kadang-kadang disertai darah - BB turun - Demam - Perasaan kedinginan - Berkeringat malam hari - Sesak nafas

Gambaran klinis (Lanjutan)

Pemeriksaan : lesi di laring / korda vokalis - Mukosa kemerahan - Eksudat bewarna kekuningan - Nodul kecil-kecil - Ulserasi - K. vok. bag. posterior gripis-gripis - Granulasi / tuberkuloma - Banyak menyerupai lesi non spesifik dan bentukan tumor DD keganasan laring

DIAGNOSIS
Diagnosis : 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan ( LD biopsi, FOL ) 3. Kuman tahan asam 4. X-foto thoraks ( sekunder tbc paru )
Diagnosis banding :

1. Karsinoma laring 2. Penyakit granuloma laring

TERAPI
- Seperti Tx TB ekstra pulmonal (kategori 3 pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis): ^ Isoniasid ^ Rifampicine tiap hari selama 2 bulan ^ Pirazinamid ^ Isoniasid 3x seminggu selama 4 bulan ^ Rifampicine - Bila ada: - Komplikasi sesak nafas : Trakeotomi - Sequele: stenosis laring : Rekonstruksi dilatasi

 Prognosis : BAIK bila pengobatan teratur Edukasi : tidak meludah sembarangan batuk tutup dgn sapu tangan / tissue minum obat secara teratur (libatkan anggota keluarga)

LARINGITIS LUETIKA
Etiologi Spirochaeta Treponema palidum Bentuk kongenital & didapat Kelainan di Laring : Sifilis Stadium 3 (pembentukan Guma)

Patofisio & Gambaran Klinis

Guma pecah ulkus Ulkus khas : dalam, tepi & dasar keras, warna merah tua, eksudat kekuningan, tidak nyeri (menyerupai keganasan) Keluhan : suara parau (lama, progresif), disfagia.

Diagnosis : Laringoskopi, serologi Komplikasi : stenosis laring SJNA Terapi : Penisilin (dosis tinggi) Rekonstruksi Laring SJNA Trakeotomi

LEPRA LARING CARI & PELAJARI

PENYAKIT INFEKSI LARING

LARINGITIS AKUT
Laringitis Akut Non Spesifik Laringitis Akut Spesifik

LARINGITIS KRONIK
Laringitis Kronik Spesifik Laringitis Kronik Non Spesifik

Laringitis Kronis Non Spesifik

Etiologi: - Belum diketahui pasti - Iritasi sebagai penyebab sering tidak jelas - Biasanya ada hubungan dengan infeksi di jalan nafas lainnya, seperti hidung, sinus paranasalis & paru infeksi, inflamasi & iritasi
Alkohol

PATOFISIOLOGI Iritasi vasodilatasi edema mukosa / proses inflamasi perdarahan submukosa edema interstitial eksudat inflamasi invasi fibroblas fibrosis deformitas (atrofi, hipertrofi, ulserasi, dll)

PATOLOGI
Laringitis Kronik Simpleks Vocal nodule Polip / kista pita suara Laringitis sika Laringitis Hemoragik Pakiderma Laring Keratosis Laring Stenosis Laring Artritis & Ankilosis Krikoaritenoid Prolapsus Ventrikel Morgagni

Gejala Klinik
Asimptomik berat Suara parau (Utama / hampir selalu) Stridor inspirasi sesak nafas

KELUMPUHAN LARING
KELUMPUHAN SENSORIK KELUMPUHAN MOTORIK

KELUMPUHAN SENSORIK
Lesi mengenai N. larynges superior

Penyebab yang paling sering : Trauma oleh tindakan pembedahan: - radical neck dissection - laringektomi

Klinik
unilateral bilateral : gejalanya ringan sukar menelan sukar bernapas (dispnoe) : disfagia hebat dan aspirasi

Terapi
Tidak ada terapi khusus Dilakukan latihan gerakan menelan

KELUMPUHAN MOTORIK

Berdasarkan lokasi kelumpuhan: Kortikal Kortikobulber Bulber Perifer kasus yang paling sering terjadi

KELUMPUHAN LARING PERIFER

Mencakup 90 % kelumpuhan laring Paling sering mengenai N. larynges inferior (rekurens) N. rekurens kiri 2 x lebih sering dp N. rekurens kanan, karena perjalanan anatomi lebih jauh sampai daerah mediastinum

Etiologi
Neuritis (virus,tbs,sifilis,difteri) Neuropathy diabetica (50 % kasus DM) Neoplasma (brochogenic ca, metastase) Tumor jinak Trauma leher (kll, bela diri, cekikan) Trauma oleh pembedahan Idiopatik ----- 20% kasus

Neuritis
- Sering sebabkan paralysis N. rekurens terbatas - Biasanya ada hubungan dengan radang saluran napas atas (virus, TBC, sifilis, difteri, dll)

Neuropathy diabetic
- Paling banyak pada orang tua / DM tidak terkontrol - 50 % pasien DM/ usia lanjut Iskemia saraf

Neoplasma
- Bronchogenic Ca + metastase ke mediastinum - Paralisis N. rekurens kiri - Invasi ke saraf lymphatic metastasis

Trauma external
- Penyebab : KLL, bela diri, persalinan bayi (fleksi lateral kepala) - Mungkin terjadi luksasi/ dislokasi Artic. cricothyroid kompresi n. laringeus Kelumpuhan N. rekurens unilateral/ bilateral

Trauma Bedah
- Komplikasi operasi leher dan mediastinum - Sering pada operasi Strumektomi paling sering N. rekurens kanan - N. rekurens uni/ bilateral

Idiopatik
- kausa ? - insidens rata-rata 20 % (1-35 %) - > pada pria lebih sering N. rekurens kiri

POSISI PLICA VOCALIS PADA KELUMPUHAN (orang dewasa)

1. Posisi median 2.Posisi paramedian 3.Posisi intermedian 4.Posisi abduksi sedikit 5.Posisi abduksi penuh

TIPE - TIPE KLINIK KELUMPUHAN LARING

1. 2. 3. 4. 5. Kelumpuhan unilateral posisi median Kelumpuhan unilateral posisi paramedian Kelumpuhan bilateral posisi median Kelumpuhan bilateral posisi paramedian Kelumpuhan dengan posisi intermedian

KELUMPUHAN UNILATERAL POSISI MEDIAN

Pada paralysis N. rekurens yang berlangsung lama : - Gejala tidak jelas - Fonasi suara normal, kecuali nada tinggi Pada latihan fisik berat stridor/ sesak napas

KELUMPUHAN UNILATERAL POSISI PARAMEDIAN

Pada kelumpuhan N. rekurens yang baru Suara parau waktu fonasi > pendek Volume/ nada suara berkurang Bisa terjadi kompensasi suara jadi normal Posisi pita suara : paramedian melengkung letak lebih rendah

KELUMPUHAN BILATERAL POSISI MEDIAN

Gejala yang jelas stridor inspiratoar/ dispnoe - Pasien bernapas perlahan/ dangkal - Biasanya menghindari kegiatan fisik - Suara normal Pemeriksaan: - Laring tampak normal waktu fonasi - Pada inspirasi gerakan abduksi terganggu - Rima glottis berbentuk lonjong yang tipis Infeksi saluran napas obstruksi total
-

KELUMPUHAN BILATERAL POSISI PARAMEDIAN

Pada paralysis yang baru terjadi Terdapat stridor inspiratoir Disfonia suara parau/ lemah Sesak napas terlihat pada kegiatan fisik Pemeriksaan: Pita suara posisi paramedian melengkung lebih jelas pada waktu inspirasi

KELUMPUHAN DENGAN POSISI INTERMEDIAN

Disebabkan paralysis N. rekurens + N. Laringeus superior disebut paralysis gabungan (combined paralysis) Etiologi : Paralysis bulbar / N. vagus atas Operasi tiroidektomi paling sering Gejala : Suara parau lemah Waktu fonasi pendek Napas pendek/ tidak sesak napas Pita suara melengkung ke lateral Biasanya unilateral

LARING NORMAL (SAAT INSPIRASI FONASI)

PARALISIS LARING

KELAINAN KONGENITAL LARING

1. LARINGOMALACIA
(Congenital Laryngeal Stridor) 2. WEB LARING KONGENITAL 3. LARINGOKE L 4. KISTA LARING 5. STENOSIS SUBGLOTIK KONGENITAL 6. HEMANGIOMA LARING

LARINGOMALACIA
(= CONGENITAL LARYNGEAL STRIDOR)

Istilah ini kurang tepat Stridor dapat juga disebabkan oleh kelainan/ penyakit laring lain LM merupakan kelainan congenital laring yg paling banyak dibandingkan kel. congenital lairng lain 60-70% stridor congenital disebabkan LM

Etiologi
Penyebab yg pasti tidak diketahui Banyak pada masyarakat dg ekonomi yang lemah/ nutrisi kurang baik

Patologi
Perkembangan/pembentukan tlg rawan supraglotis terlambat (retarded) Regio supraglotis : epiglottis plica ary-epiglotika kartilago arytenoid

Gejala Klinik
Stridor inspiratoir nada tinggi (high pitch) timbul segera atau beberapa minggu sesudah lahir Retraksi ddg thorax pada fase inspirasi Stridor lebih jelas : waktu menangis aktifitas fisik infeski sal. pernapasan posisi terlentang Dispnoe hebat sp sianosis jarang

Diagnosa pasti
Laringoskopi direk (LD) Pada fase inspirasi epiglottis tertarik (retracted) ke arah lumen laring omega shape

Terapi
Terapi khusus tidak ada

gejala biasanya hilang spontan pada usia 18-24 bulan Trakeostomi, indikasi: obstruksi berat (mis : akibat ISPA) umumnya pada usia 3-10 bulan Operatif epiglottektomi partial atau total jarang diperlukan

WEB LARING KONGENITAL

Adanya jaringan ikat yg menghubungkan ke-2 sisi lateral rongga laring akibat kegagalan pemisahan chorda vocalis primordium Pemisahan normal terjadi pada usia 10 minggu in utero Ada kecenderungan faktor familier Lokalisasi jaringan (web) glottik : paling banyak supraglottik : 10-15% subglottik : paling jarang !!

Patologi
Ketebalan jarring (web) bervariasi Web terdiri dari stroma jaringan ikat fibrosa, yg dilapisi oleh squamous cell epithelium

Klinik
tergantungpada besar dan lokalisasi jaringan glottik web : disfonia, suara tangis lemah/serak, proses bicara (speech) terhambat bisa terjadi obstruksi napas atas, stridor insp/retraksi/sianosis tergantung derajad obstr/adanya infeksi/kegiatan fisik web yang luas : obstr hebat --------- bayi lahir mati (stillbirth) subglottic web: perubahan suara minimal web biasanya tebal

Diagnosis
Laringoskopi direk (LD) --------- dx pasti tampak jaringan disebelah anterio lumen laring tebal bervariasi batas posterior tajam melengkung (sebelum melakukan LD siapkan peralatan/set trakeostomi) Radiology membantu menentukan konfigurasi web

Terapi
Web kecil : dibiarkan tanpa terapi khusus reparasi jaringan pd usia 5- 6 th Web luas : sering kali perlu tindakan trakeostomi saat lahir reparasi jaringan dilakukan secepatnya (usia 1 thn) tujuan reparasi : perkembangan refleks laring perkembangan proses bicara

LARINGOKEL
Definisi
Dilatasi appendiks ventrikel laring (sacculus) yang berisi udara terjadi pada orang2 dg ventrikel laring yang lebih besar (congenital). - Appendiks laring pada waktu lahir ukurannya agak besar pada usia 6 thn mengalami regresi

Insidens
Lebih banyak pada laki-laki usia 50 tahun ------ timbulnya gejala

Predisposisi
Peningkatan tekanan udara intra laring secara teratur / persisten, mis : peniup trompet pekerja dipabrik gelas batuk2 kronis dan lama

Tipe-tipe laringokel
Internal : kantong udara dalam membrana thyrohyoid (plika ventrikularis/plika aryepiepyglottika) External : massa kistik diluar/larteral membrana thyrohyoid Mixed : kombinasi int dan ext

Klinik
Tipe internal : suara parau, stridor inspiratoir, dispnoe gejala lebih hebat pd pemakaian suara terus menerus Tipe external: batuk2 lama yg produktip, massa bulat di membrana thyrohyoid, teraba dari luar, ikut dg gerakanmenelan Laringokel bisa unilateral/bilateral Apabila saluran larigokel trsumbat (mis: o/k mucus) mukokel sekunder infeksi Laringopiokel : febris nyeri tekan/spontan odinofagia

Diagnosis
Pemeriksaan luar massa dileher bagian lateral lebih jelas waktu mengedan Radiologi tampak struktur kistik berisi udara kalau infeksi ----- airfluid level Laringoskopi direk penting u/ diagnosa banding dengan massa tumor

Terapi
Laringokel kecil/asimtomatik :
dibiarkan Laringokel besar/laringopiokel: dilakukan eksisi ext/mixed ---------- dilakukan lateral approach atau external internal ------------- dilakukan lateral pharyngotomy

KISTA LARING
Terbentuk dengan 2 cara :
1. obstruksi leher appendix ventrikel 2. obstruksi duktus kelenjar mucus Obstruksi bisa disebabkan oleh : inflamasi tumor Sebagian besar kasus kista laring dijumpai segera setelah lahir Kista yang berisi cairan mucus disebut mukokel Lokalisasi kista : Paling sering pada plika ventrikularis dan plika aryepiglotika sebelah medial membrana thyrohyoid

Gejala klinik
perubahan suara stridor inspiratoir terutama pada anakkecil (infant) teraba masa kistik melekat pada membrana thyrohyoid yang ikut dg gerakan menelan

Diagnosis
laringoskopi direek, tampak massa yang menonjol kedalam lumen laring atau aditus laring radiology, penting untuk membedakan dengan laringokel yang berisi udara

Terapi
Eksisi ----- jarang residif

STENOSIS SUBGLOTIK KONGENITAL

Penyakit laring yang cukup sering ditemukan Tindakan trakeostomi pada anak kurang 1 thn sering kali disebabkan penyakit ini Stenosis dapat juga disebabkan : 1. trauma, misalnya pd intubasi yang lama, trakeostomi tinggi, trauma langsung 2. radang 3. tumor Secara patologi disini terjadi kegagalan proses rekanalisasi laring pada periode embrional minggu ke-9

Klinik
Gejala timbul beberapa minggu/bln sesudah lahir Kira2 30% kasus mengalami croup persistens/ rekurens Stridor insp dan exp (stridor biphasic) ----- gejala utama Dispnoe pada kegiatan fisik atau infeksi saluran napas atas Suara tidak berubah

Diagnosis
Laringoskopi direk : laring kurang berkembang, kecil Radiologi (dg soft tissue) : adanya gb-an subglottik licin penyempitan dibawah pita suara, penonjolan unilateral Perlu DD dg hemangioma subglottik atau kondroma

Terapi
Trakeostomi, biasanya mencapai 40 % kasus Dilatasi Operasi laringotrakeoplasti

HEMANGIOMA LARING
Penyakit ini biasa ditemukan pada :
Infant/anak (infantile hemangioma) ---- congenital Dewasa Pada anak2 biasanya tipe kavernosa Wanita dan pria berbanding 2 : 1 50 % kasus menderita hemangioma di organ lain (multiple hemangioma)

Klinik
Hemangioma infantile biasanya asimtomatik Gejala timbul pada usia 3 bln Gejala yg menonjol: obstruksi laring, stridor biphasic Gejala hilang timbul Suara normal Pada usia 6-12 bulan terjadi regressi spontan

Diagnosis
Riwayat penyakit Laringoskopi: massa subglottik, unilateral, bertangkai Radiologi : menentukan ukuran dan perluasan massa Biopsy ----- hati2 bisa perdarahan

Terapi
Trakeostomi ----- kalau ada obstruksi laring Radioterapi Operatip

Picture 1. Laryngomalacia: The epiglottis is small and curled on itself (omega-shaped).

Picture 2. Endoscopic picture of subglottic hemangioma

Picture 3. Congenital glottic web