Aktivitas Spiramycin Terhadap Toksoplasmosis Pada Ibu Hamil I. Pendahuluan I.

1 Toksoplasmosis Toksoplasmosis adalah suatu penyakit yang relatif sering dijumpai di seluruh dunia pada manusia dan beberapa jenis binatang. Etiologi penyakit ini adalah protozoa. Toxoplasma gondii yang menular ke manusia dari anjing, kucing, tikus, burung dan binatang mengerat lainnya (Tadjuddin, 1997). Pada orang dewasa infeksi protozoa ini jarang memberikan gejala atau biasanya tidak menunjukkan gejala yang khas. Yang lebih penting adalah infeksi pada janin dan bayi. Ibu hamil yang menderita toksoplasmosis akan mengalami abortus, kematian janin dalam rahim, bayi lahir hidup dengan membawa kelainan pada susunan saraf pusat (Tadjuddin, 1997). Toksoplasma berkembang biak di dalam usus kucing kemudian dikeluarkan dalam tinja kucing dalam bentuk berjuta-juta ookista. Dalam 1 sampai 3 hari akan berbentuk sporozoit di dalam tanah yang tetap infektif selama beberapa bulan sampai setahun. Tanah yang terkontaminasi ini akan menyebabkan infeksi pada tikus, burung yang menyebabkan infeksi kembali kepada kucing, atau langsung kepada manusia, atau melalui binatang ternak (Tadjuddin, 1997). Secara umum telah disetujui sejak dulu bahwa transmisi

toksoplasmosis kongenital muncul hanya ketika infeksi Toksoplasma gondii didapat selama masa gestasi. Konklusi ini diambil berdasarkan data riset klinis dan epidemiologi. Bukti yang mendukung konsep tersebut di antaranya observasi yang dilakukan oleh Feldman dan Miller (204 kasus), Sabin dkk

(216 ibu melalui 380 kehamilan) dan Desmonts (studi prospektif terhadap 400 kasus). Desmonts mengumpulkan data dari observasi-observasi ini dan menganalisa kehamilan pada lebih dari 800 wanita yang melahirkan anak yang terinfeksi selama kongenital. Ada suatu korelasi positif yang sangat bermakna antara isolasi toksoplasma dari jaringan plasenta dan infeksi pada neonatus. Sebagai suatu standar, isolasi positif menandakan adanya infeksi dan isolasi negatif menandakan tidak adanya infeksi pada neonatus. Korelasi ini merupakan hasil penelitian dari otopsi neonatus dengan toksoplasmosis kongenital dan mengindikasikan bahwa infeksi tersebut didapat oleh fetus melalui uterus via pembuluh darah. Hal ini membentuk konsep bahwa plasenta adalah suatu organ yang sangat penting dalam menghubungkan infeksi maternal dan fetus dimana organisme tersebut mencapai plasenta selama periode parasitemia pada ibu yang terinfeksi Resiko infeksi toksoplasma terhadap fetus sangat berhubungan dengan waktu/kapan infeksi maternalnya muncul. Jika infeksi toksoplasma terjadi pada bulan-bulan terakhir dari kehamilan, umumnya parasit tersebut akan ditularkan ke fetus, tetapi infeksi yang terjadi umumnya subklinis pada saat kelahiran. Jika ibu hamil terjangkit lebih awal, sebagai contoh, pada bulan ketiga kehamilan, transmisi ke fetus umumnya lebih jarang. Di lain pihak, bila terjadi umumnya menghasilkan penyakit yang berat. (Jenum PA, Stray-pedersen B, Kjetil K, Kapperud G, et al. Incidence of Toxoplasma gondii infection in 35.940 pregnant women in Norway and pregnancy outcome for infected women. Journal of Clinical Microbiology Oct 1998;36(10):2900-6)

Sampai saat ini pengobatan yang terbaik adalah kombinasi pyrimethamine dengan trisulfapyrimidine. Kombinasi ke dua obat ini secara sinergis akan menghambat siklus p-amino asam benzoat dan siklus asam folat. Dosis yang dianjurkan untuk pyrimethamine ialah 25 50 mg per hari selama sebulan dan trisulfapyrimidine dengan dosis 2.000 6.000 mg sehari selama sebulan. Karena efek samping obat tadi ialah leukopenia dan trombositopenia, maka dianjurkan untuk menambahkan asam folat dan yeast selama pengobatan. Trimetoprinm juga ternyata efektif untuk pengobatan toxoplasmosis tetapi bila dibandingkan dengan kombinasi antara

pyrimethamine dan trisulfapyrimidine, ternyata trimetoprim masih kalah efektifitasnya. Spiramycin merupakan obat pilihan lain walaupun kurang efektif tetapi efek sampingnya kurang bila dibandingkan dengan obat-obat sebelumnya. II. Pengobatan II.1 Spiramycin Spiramycin merupakan antibiotika golongan makrolida yang paling aktif terhadap toksoplasmosis di antara antibiotika lainnya yang mempunyai mekanisme kerja yang serupa, seperti Clindamycin, Midecamycin, dan Josamycin(Garin JP, Paillard B. Experimental Toxoplasmosis in mice. Comparative effectiveness of: clindamycin, pyrimethamine-sulfadoxin and trimethoprim-sulfamethoxazole (In French). Ann. Pediat 1984;31(10):841-5) Spiramycin (Rovamycin) adalah salah satu antibiotik terbaru, yang diisolasi pada tahun 1951 dan dilaporkan pada tahun 1954 oleh PinnertSindico. Ditemukan di sampel tanah dari Prancis utara, didapatkan dari

jamur, Streptomyces ambofaciens. Spiramycin sejenis dengan eritromycin, memiliki spektrum antibakteri yang efektif terhadap streptococci,

pneumococci, staphylococci, gonococci dan sebagian besar organisme gram positif. Strain staphylococci, resisten kepada antibiotik lain, dapat sensitif pada spiramycin. Vernal Cassady,James W,Bahler,Hinken:Spiramycin for Toxoplasmosis,TR. AM. OPHTH. Soc., vol. 61, 1963 Farmakodinamik spiramycin menghambat pergerakan mRNA pada bakteri/parasit dengan cara memblokade 50s Ribosome. Dengan begitu, sintesa protein bakteri/parasit akan terhenti dan kemudian mati. Spiramycin merupakan antibiotika yang paling banyak digunakan untuk menangani kasus toksoplasmosis di Eropa karena:

1. Aktivitas intraselularnya yang sangat tinggi. 2. Konsentrasi di plasenta yang sangat tinggi (6.2 mg/L), sehingga dapat mencegah infeksi maternal infiltrasi ke janin. 3. Aman bagi fetus. Spiramycin sedikit sekali kadarnya yang dapat masuk ke janin. Oleh sebab itu, pada janin yang sudah terinfeksi toksoplasma, efek terapi Spiramycin tidak akan maksimal. Spiramycin tidak dapat mencegah kerusakan yang sudah terjadi pada janin sebelum terapi Spiramycin dimulai. 4. Ditoleransi dengan baik oleh ibu hamil. 5. Studi-studi pendukung yang sangat banyak sebagai evidence based

medicine.( Wallon M, Liou C, Garner P, Peyron F. Congenital

Toxoplasmosis: systemic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ June 1999;318:1511-4)

Berdasarkan farmakodinamik dari spiramycin, maka antibiotik ini dapat digolongkan dalam antibiotik yang bersifat bakteristatik. Makrolida meliputi eritromisin yang dihasilkan oleh S. erythreus, oleandomisin (S. antibioticus) (Perlman,1970) dan spiramisin (S. ambofaciens) (Mutschler, 1991).

Spektrum kerjanya meliputi bakteri gram positif (Perlman, 1970; Pelczar & Chan, 1988; Mutschler, 1991).

Bioavailibilitas spiramycin secara umum mencapai 30 hingga 40%. Setelah 1g dosis oral, konsentrasi serum maksimal ditemukan pada kadar 0.4 hingga 1.4 mg/L. Distribusi jaringan spiramycin meluas. Volume distribusi melebihi 300L, dan konsentrasi yang dicapai pada tulang, otot, saluran respirasi dan saliva melebihi konsentrasi yang ditemukan pada serum. Penetrasi intracellular spiramycin juga cepat dan meluas, dengan konsentrasi dalam makrofag alveolar yang 10 hingga 20 kali lebih besar daripada konsentrasi serum yang simultan. Spiramycin kurang dimetabolisme daripada makrolida lain. Ekskresi renal spiramycin rendah, dengan 4 hingga 20% dosis yang dapat diekskresikan melalui rute ini. Konsentrasi tinggi spiramycin dicapai pada empedu, dimana hal ini merupakan rute penting dalam proses eliminasi (Brook I., Pharmacodynamics and Pharmacokinetics of Spiramycin and Their Clinical Significance, Clinical Pharmacokinetics, Volume 34, Number 4, April 1998 , pp. 303-310(8)

Dosis spiramycin yang dianjurkan ialah 2 4 gram sehari yang di bagi dalam 2 atau 4 kali pemberian. Beberapa peneliti mengajurkan pengobatan wanita hamil trimester pertama dengan spiramycin 2 3 gram sehari selama seminggu atau 3 minggu kemudian disusl 2 minggu tanpa obat. Demikian berselang seling sampai sembuh. Pengobatan juga ditujukan pada penderita dengan gejala klinis jelas dan terhadap bayi yang lahir dari ibu penderita toxoplasmosis.( Priyana, A. Oesman F, Kresno SB. Toxoplasmosis Medika No. 12 tahun 14, 1988 : 1164 1167)