Presentasi Kasus General Anestesi pada Laparotomi

Pembimbing : dr. Tendi Novara, Msi.Med, Sp. An

Disusun Oleh : Prima Aditya Wicaksana Syifau Rakhmi G1A212067 G1A212068

SMF ANESTESIOLOGI REANIMASI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2012

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Laparotomi berasal dari kata laparo yang berarti abdomen atau perut dan tomi yang berarti penyayatan. Laparotomi merupakan suatu tindakan pembedahan dengan membuka dinding abdomen atau perut untuk mencapai isi rongga abdomen. Abdomen merupakan sebuah rongga yang berisi berbagai macam organ penting. Manipulasi pada bagian abdomen dapat memberikan pengaruh pada organ lainnya sehingga dibutuhkan teknik operasi yang tepat guna meminimalisir komplikasi pasca bedah. Pembedahan yang dilakukan pada penderita yang akan menjalani laparotomi dilakukan dengan teknik anestesi umum. Hal tersebut sesuai dengan indikasi dari anestesi umum yaitu pembedahan yang lama, dewasa yang memilih anestesi umum serta operasi besar (Latief et al., 2002). Teknik pembedahan yang dilakukan pada penderita struma nodusa non toksik dapat menimbulkan beberapa komplikasi. Abses Stitch, Sellulitis, Gangren, Hematoma, Keloid dan Disrupsi merupakan komplikasi yang dapat terjadi post pembedahan. Pasien dengan keadaan komplikasi seperti yang sudah disebutkan diatas membutuhkan suatu pemantauan yang lebih intensif dan adekuat.

B. Tujuan Presentasi kasus ini bertujuan untuk mengetahui teknik anestesi pada pembedahan laparotomi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. General Anestesi (Anestesi Umum) a. Definisi Anestesi umum adalah suatu tindakan medis dengan tujuan utama untuk menghilangkan rasa nyeri atau sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversible. Anestesi umum juga mempunyai karakteristik menyebabkan amnesia anterograd pada pasien, sehingga pasien tidak akan bisa mengingat apa yang terjadi pada saat dilakukan anestesi atau pun operasi pada pasien tersebut. Komponen trias anestesi yang ideal pada anestesi umum terdiri dari hipnotik, analgesik, dan reaksasi otot (Miller, 2006). b. Keuntungan 1. Mengurangi kesadaran pasien Memungkinkan pemilihan obat pelemah otot yang tepat untuk jangka waktu yang lama. (Sebelet al, 2004) 2. Memfasilitasi pemantauan penuh terhadap jalan nafas, pernapasan serta sirkulasi pasien. 3. Dapat digunakan pada keadaan pasien yang memiliki alergi pada obat-obatan anestesi lokal.Dapat diberikan tanpa merubah atau memindahkan pasien dari posisi terlentang (Sebel et al, 2004). 4. Pemberian dapat disesuaikan atau ditambah secara lebih mudah untuk durasi tambahan tak terduga. 5. Dapat diberikan dengan cepat dan reversibel (Jenkins dan Baker, 2003). c. Kerugian 1. 2. 3. Membutuhkan pemantauan ekstra dan biaya mahal. Membutuhkan persiapan pra operasi pada pasien Dapat menyebabkan peningkatan fisiologis yang membutuhkan intervensi aktif

4.

Dapat menimbulkan komplikasi seperti mual atau muntah, sakit tenggorokan, sakit kepala, menggigil, dan terrtundanya fungsi mental menjadi normal kembali.

5.

Beberapa obat anestesi umum dapat mengakibatkan kenaikan suhu akut dan berpotensi mematikan, asidosis metabolik, dan

hiperkalemia(Jenkins dan Baker, 2003).

d. Indikasi Indikasi anestesi umum(Miller, 2006) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Infant dan anak Dewasa yang memilih anestesi umum Pembedahannya luas atau eskstensif Penderita sakit mental Pembedahan lama Pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis untuk digunakan Riwayat penderita toksik atau alergi obat anestesi lokal

e.

Stadium anestesi Pada anestesi umum dikenal stadium anestesi untuk mengetahui kedalaman anestesi, yang terdiri dari (Latief, 2002): 1. Stadium I (Stadium Analgesia ) Dimulai dari saat pemberian obat anestesi sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnyarasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar, dapat dilakukanpada stadium ini. Stadium ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya reflex bulu mata. 2. Stadium II(Stadium Eksitasi atau Stadium Delirium) Mulai dari akhir stadium I dan ditandai dengan pernafasan yan g irreguler,pupil melebar dengan refleks cahaya (+/+), pergerakan bola mata tidak teratur,lakrimasi (+/+),tonus otot meninggi

dan diakhiri dengan hilangnya refleksmenelan dan kelopak mata.

3.

Stadium III (Stadium Pembedahan) Stadium III yaitu stadium sejak mulai teraturnya lagi pernafasan hingga hilangnya pernafasan spontan.Stadia ini ditandai oleh hilangnya pernafasan spontan, hilangnya refleks kelopak mata dan dapat digerakkannya kepala ke kiri dan kek mulai menurun anan dengan mudah. Pada stadium ini, pembedahan sudah boleh dilakukan. Stadium ini dibagi menjadi 4 stage: a) Stage 1 : pernafasan teratur dan bersifat thoracoabdominal, pupil miosis, reflek cahaya positif, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah hilang, tonus otot mulai menurun. b) Stage 2 : respirasi teratur bersifat thoracoabdominal, tidal volume menurun, frekuensi nafas meningkat, bola mata terfiksir di sentral, pupil mulai midriasis, refleks cahaya mulai menurun dan refleks kornea hilang. c) Stage 3 : respirasi teratur dan bersifat abdominal akibat kelumpuhan nervi intercostalis, lakrimasi hilang, pupil melebar dan sentral, tonus otot semakin menurun. d) Stage 4 : respirasi tidak teratur dan tidak adekuat karena otot diafragma lumpuh dan makin nyata. Tonus otot sangat menurun, pupil midriasis, reflek sfingter ani dan reflek kelenjar air mata hilang.

4.

Stadium IV ( stadium paralysis) Mulai henti nafas dan henti jantung (Himendra, 2004).

f.

Teknik anestesi umum Terdapat tiga cara ventilasi pada anestesi umum: 1.) Dengan sungkup muka nafas spontan Indikasi teknik ini dilakukan untuk operasi dengan tindakan singkat (30-60 menit) dengan keadaan umum pasien baik (ASA 1). Keadaan lambung harus kosong. Prosedur teknik ini antara lain: a) Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik b) Pasang infuse, sebagai media untuk memasukan obat anestesi

c) Premedikasi, apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat penenang yang memberi efek sedasi atau anti-anxiety seperti benzodiazepine ataupun obat dengan efek analgesia, seperti golongan opioid. d) Induksi e) Pemeliharaan

2.) Intubasi Endotrakeal dengan nafas spontan Dilakukan dengan memasukkan endotrakheal tube (ET) ke dalam trakhea melalui oral atau nasal. Diindikasikan untuk tindakan operasi lama dan kemungkinan terdapat kesulitan dalam mempertahankan airway seperti pada operasi-operasi dibagian leher dan kepala. Prosedur teknik ini antara lain: a) Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik b) Pasang infuse, sebagai media untuk memasukan obat anestesi c) Premedikasi, apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat penenang yang memberi efeksedasi atau anti-anxiety seperti benzodiazepine ataupun obat dengan efek analgesia, seperti golongan opioid. d) Induksi e) Diberikan obat pelumpuh otot dengan durasi singkat f) Intubasi

g) Pemeliharaan

3.) Intubasi Dengan Nafas Kendali (Kontrol) Prosedur teknik ini dilakukan sama dengan prosedur Intubasi Endotrakeal dengan nafas spontan, namun obat pelumpuh otot yang digunakan adalah obat pelumpuh otot dengan efek durasi lebih panjang. Selain itu, obat pelumpuh otot dapat diulang kembali pemberiannya pada saat pemeliharaan. g. Obat pada anestesi umum 1. Premedikasi

Premedikasi dilakukan pada tahap persiapan pra bedah. Tujuan dilakukannya pemberian obat premedikasi adalah untuk mencegah efek parasimpatomimetik dari anestesi, mengurangi kecemasan dan nyeri yang dirasakan pasien. Obat yang digunakan adalah: a. Anxiolythic Contoh: golongan benzodiazepine (diazepam, midazolam) b. Analgesic Contoh: paracetamol, opium c. Parasympathetic blocker Contoh: hyoscine, atropine, glycopyrronium d. Acid aspiration prophylaxis Contoh: cimetidin, ranitidin e. Antithrombotic prophylaxis Contoh: heparin 2. Induksi anestesi dan penjagaan anestesi a. Thiopentone Obat ini berasal dari golongan barbiturate, bekerja dengan cepat.obat yang berasal dari golongan ini tidak mempunyai efek analgesik 1) Farmakodinamik Obat ini seperti halnya golongan barbiturat lainnya menyebabkan mengantuk (hipnotik), sedasi dan depresi pernafasan. Mekanisme kerja dari

thiopenton adal;ah dengan meningkatkan ambang batas neuron terhadap eksitasi, mendepresi pusat pernapasan secara langsung, dan menurunkan kepekaan terhadap CO2. 2) Farmakokinetik Obat ini dapat diberikan secara di intravena. hepar dan

Thiopentone

dimetabolisme

diekskresikan oleh ginjal bersama urin. 3) Dosis

Thiopentone diberikan dengan dosis pada orang dewasa 3 5 mg/kg BB diberikan selama 10 15 detik. 4) Efek samping Penggunaan Thiopentone dapat menyebabkan

hipotensi, apnea, obstruksi jalan napas, aritmia, batuk, bersin, dan reaksi hipersensitif. b. Propofol Propofol merupakan emulsi minyak-air yang berwarna putih dan mudah larut dalam lemak. Propofol memiliki waktu induksi yang singkat dan pemulihan yang cepat pula tanpa rasa pusing dan mual. 1) Farmakodinamik Propofol termasuk dalam obat sedative-hipnotik, injeksi intravena pada dosis terapeutik memberi efek hipnotik. Waktu paruh dalam darah otak 1 3 menit. Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor GABA pada saraf pusat. 2) Farmakokinetik Propofol dimetabolisme di hepar dan sebagian besar diekskresikan lewat ginjal bersama urin, hanya

sebagian kecil yang diekskresikan bersama feses. 3) Dosis Pada orang dewasa sehat kurang dari 55 tahun dosis induksi yang diberikan adalah 2 2,5 mg/kg BB. Pasien dengan usia di atas 55 tahun atau pasien ASA III dan IV dapat diberikan dosis 1 1,5 mg/kg BB. Pasien pediatric dapat diberika dosis 2,5 3,5 mg/kg BB. 4) Efek samping Efek samping dari propofol antara lain depresi pernapasan, pada sistem kardiovaskular dapat

berupa hipotensi, aritmia, bradikardia. Propofol juga berefek pada sususan saraf pusat berupa kejang, euphoria, dan kebingungan. c. Ketamin Ketamin merupakan salah satu agen anestesi umum yang sering dijumpai dan sering pula disalahgunakan. Obat ini termasuk golongan non barbiturate dengan mula kerja cepat. Ketamin memiliki efek analgesik yang baik namun tidak menyebabkan hipotensi. 1) Farmakodinamik Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik maka pasien akan mengalami perubahan kesadaran. Apabila diberikan secara intramuscular efek akan tampak dalam waktu 5 8 menit. Ketamin bekerja dengan menghambat aktivasi reseptor NMDA oleh glutamate, mengurangi pembebasan presinaps glutamate. 2) Farmakokinetik Ketamin dapat diberikan melaui intravena atau intramuscular. Ketamin larut dalam lemak, selain itu obat ini di metabolisme di hepar dan diekskresikan oleh ginjal. 3) Dosis Dosis yang digunakan untuk induksi adlah 1 2 mg/kgBB secara intravena dan 6 8 mg/kgBB secara intramuscular. Untuk rumatan digunakan dosis serial 50% dosis intravena dan 25% dosis intramuscular 4) Efek samping Penggunaan obat ini dapat mnyebabkan peningkatan denyut jantung, peningkatan tekanan intra cranial,

peningkatan

tekanan

intraocular,

hipersalivasi,

halusinasi dan mimpi buruk. d. Halothane Halothane merupakan agen anestesi yang poten. Obat ini bersifat non iritan dan depresan kardiak yang cukup poten. Konsentrasi yang diberikan sebesar 30%. Halothane dapat menurunkan tonus otot bronchial, sehingga bagus untuk pasien yang beresiko mengalami bronkokonstriksi.

Halothane dimetabolisme di hepar dan dapat menyebabkan disfungsi hepar. Efek samping dari obat ini adalah hipotensi, disritmia, dan disfungsi hepar. e. Isofluran Memiliki aksi yang serupa dengan halothane. Obat ini tidak menyebabkan depresi kardiak serta tidak bersifat

hepatotoksik maupun nefrotoksik. f. Sevofluran Obat ini lebih poten dibandingkan dengan isofluran dan pemulihannya lebih cepat. g. N2O Nitrous oxide memiliki kemampuan analgesik kuat tetapi anestetik lemah. Gas tersebut kurang poten untuk induksi dan tidak dimetabolisme dalam tubuh. Untuk anastesi digunakan campuran 70% nitrous oxide dan 30% oksigen. Untuk analgesic, digunakan campuran 50% nitrous oxide dan 50% oksigen. Efek samping dari gas ini adalah mual, muntah, pneumothorax, pneumoenchepal, pneumo

peritoneum, kembung dan tuli pasca operasi.

II.

Laparotomi a. Definisi Suatu tindakan pembedahan dengan cara membuka dinding abdomen untuk mencapai isi rongga abdomen.

b.

Teknik 1. Midline Epigastric Incision Incisi dilakukan persis pada garis tengah dimulai dari ujung Proc. Xiphoideus hingga 1 cm diatas umbilikus. Kulit, fat subcutan, linea alba, fat extraperitoneal, dan peritoneum dipisahkan satu persatu. 2. Midline Subumbilical Incision Incisi dilakukan persis pada garis tengah,dan bisa merupakan perluasan dari Midline 3. Epigastris Incision Sebagai aturan umum, peritoneum harus dibuka dari ujung bawah dari incisi, untuk menghindari lig.falciforme, tetapi untuk Midline Subumbilical Incision peritoneum harus dibuka dari bagian atas incisi untuk menghindari cidera kandunung kemih. Peritoneum harus dibuka dengan sangat hati-hati. Cara yang paling aman adalah membukany adengan menggunakan dua klem artery, yang dijepitkan dengan sangat hati-hati pada peritoneum. Kemudian peritoneum diangkat dan sedikit diggoyang-goyang untuk

memastikan tidak adanya struktur dibawahnya yang ikut terjepit. Kemudian peritoneum diincisi dengan menggunakan pisau. Incisi ini harus cukup lebar untuk memasukkan 2 jari kita yang akan dipergunakan untuk melindungi struktur dibawahnya sewaktu kita membuka seluruh peritoneum. 4. Upper Paramedian Incision Incisi ini dapat dibuat baik di sebelah kanan atau kiri dari garis tengah. Kira-kira 2,5-5 cm dari garis tengah. Incisi dilakukan vertical, mulai dari batas costa, berakhir pada 2-8 cm dibawah umbilicus. 5. Lower Paramedian Incision Incisi ini similiar dengan Upper Paramedian Incision dan, biasanya, memang merupakan perluasan dari Upper Paramedian Incision hingga dapat mencapai abdomen dari batas costa hingga ke pubis. 6. Lateral Paramedian Incision

Modifikasi dari Paramedian Incision yang dikenalkan oleh Guillou et al. Dimana incisi dilakukan pada pertemuan dari pertengahan dan 1/3 luar dari rectus sheat. Pada titik ini anterior rectus sheat terdiri dari 2 lapis. Anterior sheat dipisahkan dari otot rectus. Dan kemudian Posterior sheat atau peritoneum , atau keduanya dipisahkan dengan cara yang sama dengan anterior sheat. Secara teoritis, tekhnik ini akan memperkecil kemungkinan terjadinya wound dehiscence dan incisional hernia. 7. Vertical Muscle Splitting Incision Incisi ini sama dengan conventional paramedian incision, hanya otot rectus pada incisi ini dipisahkan secara tumpul (splitting

longitudinally) pada 1/3 tengahnya, atau jika mungkin pada 1/6 tengahnya. Incisi ini berguna untuk membuka scar yang berasal dari incisi paramedian sebelumnya. 8. Kocher Subcostal Incision Incisi Subcostal kanan yang biasanya digunakan untuk megakses gallbladder dan biliary passages.. Sedangkan incisi subkostal kiri dilakukan biasanya untuk splenektomi elektif. Incisi dilakukan mulai dari garis tengah, 2,5-5 cm di bawah Proc. Xiphoideus dan diperluas menyusuri batas costa kira-kira 2,5 cm dibawahnya, sepanjang kira-kira 12 cm 9. McBurney Gridiron Incision Dilakukan untuk kasus Appendicitis Akut Dan diperkenalkan oleh Charles McBurney pada tahun 1894. Incisi dilakukan pada titik McBurney secara transverse skin crease, tetapi jika penderitanya gemuk atau jika mungkin diperlukan untuk memperluas incise maka dibuat incise oblique. 10. Pfannenstiel Incision Incisi yang popular dalam bidang gynecologi dan juga dapat memberikan akses pada ruang retropubic pada laki-laki untuk melakukan extraperitoneal retropubic prostatectomy. Incisi

dilakukan kira-kira 5 cm diatas symphisis Pubis skin crease sepanjang 12 cm.

c.

Komplikasi 1. Stitch Abscess Biasanya muncul pada hari ke 10 postopersi atau bisa juga sebelumnya, sebelum jahitan incisi tersebut diangkat.. Abses ini dapat superficial ataupun lebih dalam. Jika dalam ia dapat berupa massa yang teraba dibawah luka, dan terasa nyeri jika di raba. Abses ini biasanya akan diabsopsi dan hilang dengan sendirinya, walaupun untuk yang superficial dapat kita lakukan incisi pada abses tersebut. Antibiotik jarang diperlukan untuk kasus ini. 2. Sellulitis Biasanya jahitan akan terkubur didalam kulit sebagai hasil dari edema dan proses inflamasi sekitarnya. Penyebabnya dapat berupa Staphylococcus Aureus, E. Colli, Streptococcus Faecalis,

Bacteroides, dsb. Penderitanya biasanya akan mengalami demam, sakit kepala, anorexia dan malaise. Keadaan ini dapat diatasi dengan membuka beberapa jahitan untuk mengurangi tegangan dan penggunaan antibiotika yang sesuai. Dan jika keadaannya sudah parah dan berupa suppurasi yang extensiv hingga kedalam lapisan abdomen, maka tindakan drainase dapat dilakukan. 3. Infeksi Gangren Biasanya berupa rasa nyeri yang sangat pada luka operasi, biasanya 12-72 jam setelah operasi, peningkatan temperature (39 -41 C), Takhikardia (120-140/m), shock yang berat. Keadaan ini ddapat diatasi dengan melakukan debridement luka di ruang operasi, dan pemberian antibiotika, sebagai pilihan utamanya adalah, penicillin 1 juta unit IM dilanjutkan dengan 500.000 unit tiap 8 jam. 4. Hematoma

Kejadian ini kira-kira 2% dari komplikasi operasi. Keadaan ini biasanya hilang dengan sendirinya, ataupun jika hematom itu cukup besar maka dapat dilakukan aspirasi. 5. Keloid Penyebab dari keadaan ini hingga kini tidak diketahui, hanya memang sebagian orang mempunyai kecenderungan untuk

mengalami hal ini lebih dari orang lain. Jika keloid scar yang terjadi tidak terlalu besar maka injeksi triamcinolone kedalam keloid dapat berguna, hal ini dapat diulangi 6 minggu kemudian jika belum

menunjukkan hasil yang diharapkan. Jika keloid scar nya tumbuh besar, maka operasi excisi yang dilanjutkan dengan skin-graft dapat dilakukan. 6. Disrupsi dan Eviserasi Disrupsi ini dapat partial ataupun total. Insidensinya sendiri bervariasi antara 0-3 %. Dan biasanya lebih umum terjadi pada pasien >60 tahun dibanding yang lebih muda. Laki-laki dibanding wanita 4 : 1. Komplikasi ini dapat terjadi karena kesalahan pada prosedur pembedahan ataupun karena faktor kondisi pasien.

BAB III

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Berat badan Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal operasi No. CM : Tn. Y : 87 tahun : 55 Kg : Laki-laki : Purwokerto : Islam : Buruh : 24 Oktober 2012 : 780981

II. ANAMNESIS a. b. Keluhan utama : Nyeri pada bagian perut

Riwayat penyakit sekarang :Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut dan mengeluarkan darah saat buang air besar

c.

Riwayat penyakit dahulu : 1. 2. 3. 4. 5. Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit alergi Riwayat penyakit asma Riwayat operasi sebelumnya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

d.

Riwayat penyakit keluarga :

1. 2. 3. 4.

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit alergi Riwayat penyakit asma : disangkal : disangkal : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Respirasi Nadi Suhu Kepala Mata : Sedang : Compos Mentis : Tekanan darah = 120/70 mmHg : 28 kali/menit : 70 /menit, isi dan tekanan penuh : 37,40C : Mesochepal, simestris : Konjungtiva anemis +/+, Skleraikterik -/-, Reflek cahaya +/+, Pupil isokor, 3 mm Hidung Mulut : Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-) : Lidah Kotor (-) bibir kering (-), hiperemis (-), pembesaran tonsil (-), mallampati 2 Gigi Telinga Leher Thorax : Gigi palsu (-), gigi ompong (+) : Discharge (-) tidak ada kelainan bentuk : dalam batas normal : Pulmo : Simetris kanan kiri, Tidak ada retraksi SD : vesikuler (+/+) normal ST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Cor :S1>S2 reguler , bising jantung (-) Abdomen : Datar, bising usus (+) normal

Extremitas : Superior :Edema (-/-), sianosis (-/-) Inferior: Edema (-/-), sianosis (-/-)

Turgor kulit Akral

: Cukup : hangat

Vertebrae : Tidak ada kelainan

b. Status lokalis Regio colli : 1. 2. Inpeksi : tampak perut datar Palpasi : perut teraba keras sperti papan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan darah lengkap (23/10/2012) pkl. 20.24 : a. b. c. d. e. f. g. h. i. Hb Leukosit Ht Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC : 11,3 g/dl (12 16 g/dl) : 4010 ul (4800 10800 ul) : 34 % (W 37 47 %) : 4 jt/ul (W 4.2 5.4 jt) : 482.000/ul (150000 450000/ul) : 84,4 fl (79 99 fl) : 28,0 pgr (27 31 pgr) : 33,1 % (33 -37 %)

Hitung jenis : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Eosinofil: 0,0 (2 4%) Basofil : 0,2 (0-1%) Batang : 0,00 (2 5%) Segmen : 88,4 (40-70 %) Limfosit : 6,2 (25 40 %) Monosit : 5,2 (2 8%) : 17,1 detik (11.5-15.5 detik) : 35,3 detik (25-35 detik) : 42 (15-37) : 29 (30-65) : 112,7 L (14.98-38.52) : 3,94 (0.00- 1.00) : 107 mg/dl (<=200)

j. k. l.

PT APTT SGOT

m. SGPT n. o. p. Ureum Kreatinin GDS

q. r. s. t.

Natrium Kalium Klorida Kalsium

: 132 (136-145) : 4,5 (3.5-5.1) : 99 (98-107) : 7,9 (8,4 10,2)

III.

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX Cor Pulmo Kesan: a. b. Cor membesar Pulmo tampak gambaran efusi : CTR> 50 %, terdapat pembesaran jantung ke arah kiri : corakan vaskuler meningkat

IV.

PEMERIKSAAN ELEKTRO KARDIOGRAFI Terdapat sinus takikardi Left axis deviation Pulmonary disease pattern Septal infark

V.

DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis prabedah Viscus Diagnosis pasca bedah : Peritonitis generalisata e.c perforasi ileum dan : Peritonitis generalisata e.c perforasi Hollow

perforasi Colon sigmoid e.c Tumor Colon Rectum Jenis pembedahan : Laparotomy

VI.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK Status ASA IV

VII.

TINDAKAN Dilakukan : Eksplorasi Laparotomy Tanggal : 24 September 2012

VIII.

LAPORAN ANESTESI

Status Anestesi 1. Persiapan Anestesi a. b. 2. Informed concent Puasa 6 jam pre operasi

Penatalaksanaan Anestesi a. b. c. Jenis anestesi Premedikasi Medikasi : General Anestesi (GA) : Ondansetron 4mg (1 amp) : Fentanyl 50 g (1cc) Recofol 100 mg (10 cc) Roculax 50 mg Ketorolac 30 mg Oksigen 2L/menit N2O 2L/menit Sevofluran 24 cc Vit C Vit K Dexamethason Lasix Buvanest Prostigmin

3.

Teknik anestesi a. b. Pasien dalam posisi berbaring terlentang( supine ) Diinjeksikan fentanyl serta recofol secara intravena melalui selang infus. c. Pasien diintubasi dengan dipasang endotracheal tube (ET), dan diberikan agen berupa oksigen,N20, dan sevofluran.

4.

Pemantauan selama anestesi : a. b. c. Mulai anestesi : 09.30 Mulai operasi : 09.15

Selesai operasi : 13.00

5.

Cairan yang masuk durante operasi:

a. b. c.

RL Fima HES RL

: 500 cc : 500cc : 500 cc

6.

Tekanan darah dan frekuensi nadi. 09.25 : TD SpO2 : 120/70 mmHg, N : 70 kali/menit : 99, RL 500 cc Premed Induksi 09.30 09.45 : Ondansetron 4 mg : Fentanyl 50 g, Recofol 50 mg

: TD : 110/60 mmHg, N : 68 kali/menit, SpO2 : 100, : TD : 110/60 mmHg, N : 68 kali/menit, SpO2 : 100 Asam traneksamat, Vit K, Vit C Mulai Operasi

10.00 10.15 10.30 10.45 11.00 11.15 11.30 11.45 12.00 12.15 12.45 13.00

: TD : 100/58, N : 70, SpO2 : 100 : TD : 110/50, N : 70, SpO2 : 100 : TD : 110/59, N : 80, SpO2 : 100 : TD : 110/50, N : 80, SpO2 : 100 : TD : 100/50, N : 80, SpO2 : 100 : TD : 100/40, N : 78, SpO2 : 100 : TD : 120/60, N : 80, SpO2 : 100 : TD : 110/50, N : 80, SpO2 : 100 : TD : 110/50, N : 70, SpO2 : 100 : TD : 130/40, N : 80, SpO2 : 100 : TD : 120/40, N : 80, SpO2 : 100 : TD : 110/50, N : 90, SpO2 : 100 Operasi selesai, pasien dibawa ke ICU, dalam kondisi masih terintubasi dengan ET tersambung dengan tabung oksigen.

7.

Pemantauan post operasi

PUKUL 13.40 15.00 16.00

TD 114/49 109/48 121/55

N 63 56 64

RR 10 12 12

Saturasi O2 100% 100% 100%

BAB IV PEMBAHASAN

Pasien ini terdiagnosis menderita Struma Nodusa Non Toksik.Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, terdapat benjolan besar di leher bagian tengah yang berukuran kurang lebih 6x4 cm, tidak nyeri, permukaannya

berbenjol-benjol, berbatas tegas, ikut bergerak saat menelan, dan warnanya sama dengan warna kulit sekitar. Pasien tidak memiliki riwayat yang menunjukan tanda maupun gejala hipertiroidisme seperti,tidak tahan terhadap panas, nafsu makan meningkat, berat badan menurun, diare, palpitasi, takikardi sewaktu tidur ataupun istirahat, tremor maupun eksolftamus. Hasil pemeriksaan fisik pada regio colli,didapatkan nodul sebesar 6x4 cm terletak ditengah, dengan hasil palpasi teraba kistik, bernodul-nodul dan mobile. Didukung dengan pemeriksaan penunjang Ultrasonografi (USG) dengan hasil tampak nodul pembesaran tiroid dextra dan sinistra yang solid, multinoduler solid dengan bagian kistik, bersepta dan cenderung disertai adanya multipel limfadenopati. Pasien SNNT dengan ukuran tiroid yang sudah besar, dan mulai mengalami keluhan mekanis seperti gangguan pernapasan maupun gangguan menelan, serta keluhan kosmetikmerupakan indikasi penatalaksanaan berupa pembedahan srtumektomi.Strumektomijuga diindikasikan untuk kista tiroid yang tidak mengecil setelah dilakukan biopsi aspirasi jarum halus. Selain alasan kosmetik yang dikeluhkan oleh pasien serta nodul yang cenderung bersifat maligna, nodul yang berukuran sudah besar akan beresiko mengalami gangguan mekanis pada sistem pernafasan maupun kemampuan menelan. Olehkarena itu, pilihan penatalaksanaan yang dilakukan adalah tindakan operasi strumektomi untuk mengangkat struma pasien. Hampir semua tindakan operasi atau pembedahan dilakukan dibawah pengaruh anestesi umum.Perheparan utama pada anestesi umum adalah keamanan dan keselamatan pasien. Salah satu faktor penentunya adalah kestabilan hemodinamik selama tindakan induksi anestesi dilakukan (Latif et al, 2007). Pembedahan struma nodusa non toksik pada pasien ini dilakukan dengan teknik anestesi umum disertai pemasangan pipa endotrakea.Pemasangan pipa

endotrakea merupakan salah satu teknik yang bertujuan untuk menjaga jalan napas pasien agar ventilasi dan oksigenasi ke seluruh organ tubuh dapat terjamin dengan baik. Manusia memerlukan oksigen untuk dapat bertahan hidup.Respirasi berfungsi memasok oksigen ke dalam sirkulasi darah. Terhentinya pasokan dan edaran oksigen ke jaringan atau sel untuk beberapa saat akan menimbulkan perubahan pada metabolisme yang pada akhirnya akan menyebabkan kerusakan sel. Pemutusan aliran oksigen ke otak dan seluruh organ dapat menjadi penyebab ataupun sebagai konsekuensi henti kardiosirkulasi ( Pitoyo dan Amin, 2006). Setiap keadaan trauma berat dan pasien tidak sadar, pasien dalam kondisi teranestesi ringan dengan relaksan dan teranestesi dalam, disertai dengan berbaring dalam kondisi terlentang merupakan keadaan yang berbahaya.Hal tersebut dapat berpotensi untuk terjadi obstruksi jalan napas. Pemasangan pipa endotrakea digunakan untuk mencegah obstruksi jalan napas, menjaga jalan

napas tetap lapang dan mencegah aspirasi lambung (Dobson, 2004). Keadaan pasien pada saat pembedahan tiroid yaitu struma nodusa non toksik merupakan salah satu kondisi yang harus terjaga jalan

napasnya.Pemasangan pipa endotrakea digunakan untuk mempermudah ventilasi dan oksigenasi.Hal tersebut untuk memjamin organ-organ mendapatkan oksigenasi yang cukup (Latief et al., 2002). Teknik untuk melakukan ventilasi dan oksigenasi bisa dengan beberapa macam cara antara lain penggunaan nasal kanul, LMA ( laryngo mask airway ) serta pemasangan pipa endotrakea. Namun pada pembedahan ini yang digunakan adalah pipa endotrakea.Teknik anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea dilakukan pada operasi-operasi lama yang memerlukan kendali napas, serta operasi daerah kepala leher. Selain itu ada beberapa indikasi pemasangan pipa endotrakea pada anestesi umum yaitu : (Latief et al., 2002) 1. 2. 3. 4. Mempermudah pemberian anestesi Mencegah kemungkinan aspirasi isi lambung Mempermudah pengisapan sekret trakeo bronchial Pemakaian ventilasi mekanis yang lama

Pembedahan pada kasus struma nodusa non toksik yang dilakukan pada pasien ini dilakukan dengan teknik anestesi umum.Teknik anestesi umum merupakan suatu tindakan medis dengan tujuan utama untuk menghilangkan rasa sakit secara sentral, disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversible, sehingga memungkinkan dilakukan tindakan pembedahan.Anestesi umum ditandai dengan adanya trias anestesi yaitu analgesi, sedasi dan relaksasi.Berbeda halnya dengan teknik anestesi lokal, yaitu menyebabkan hilangnya rasa sakit, namun tidak disertai dengan hilangnya kesadaran (Miller, 2006). Tindakan pembedahan yang dilakukan pada struma nodusa non toksik seringkali banyak melakukan manipulasi pada daerah trakea, sehingga keadaan tersebut tidak memungkinkan apabila pasien dalam kondisi sadar.Oleh karena itu, teknik anestesi yang digunakan adalah anestesi umum. Indikasi lain dilakukan anestesi umum pada pasien ini adalah pembedahannya lama, pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis untuk digunakan (Dobson, 2004) Tindakan strumektomi, merupakan suatu operasi yang beresiko tinggi karena dilakukan di bagian leher. Pada saat durante operasi perlu diwaspadai risiko perdarahan masif yang mungkin terjadi karena di regio colli terdapat pembuluh darah besar, salah satunya a. carotis communis. Setelah operasi pun, pasien post strumektomi memerlukan pemantauan dan perawatan khusus dengan alasan munculnya beberapa resiko seperti: 1. 2. 3. 4. Terjadinya komplikasi tracheomalaisa atau trachea menjadi flacid Hipokalsemi Muncul gejala krisis tiroid Terjadi sumbatan pada selang drainase yang dipasang untuk membuang perdarahan dari area operasi di regio colli. Hal tersebut dapat menyebabkan penekanan pada trakea sehingga pasien dapat mengalami gangguan pernafasan. 5. Terdapat resiko kerusakan pada n. laryngeus recurrens yang dapat merusak pita suara pasien (Ernst et al, 2011; Khanzada et al, 2010).

Dengan demikian pasien merupakan pasien kritis yang memerlukan pemantauan dan perawatan khusus untuk mengembalikan dan mempetahankan stabilitas fungsi sistemiknya. Oleh karena itu pasien ini memerlukan perawatan ICU. Proses pemindahan pasien dari ruang operasi ke ICU merupakan hal yang harus diperheparkan dengan baik. Sebelum dilakukan pemindahan pasien, dilakukan perencanaan terlebih dahulu yang pertama adalah penentuan tim medis yang akan mengantar pasien. Pada kasus ini, pemilihan tim medis sudah sesuai dengan protokol umum. Tim medis terdiri dari dokter, perawat, dan dokter muda. Selanjutnya, komunikasi dengan ruangan ICU harus dilakukan terlebih dahulu. Tim medis yang bertanggung jawab terhadap pasien harus menginformasikan kondisi pasien dan waktu pasien tiba di ruangan ICU. Peralatan yang dibutuhkan oleh pasien harus sudah tersedia sebelum proses pemindahan dilakukan. Peralatan yang dibawa pada saat proses pemindahan pasien merupakan alat-alat yang berfungsi untuk mempertahankan airway, breathing dan circulation. Kekurangan dari pemindahan pasien pada kasus ini adalah tidak tersedia alat untuk memantau keadaan pasien serta ventilasi yang digunakan adalah ventilasi secara manual. Sebelum dilakukan pemindahan pasien, pasien harus dalam keadaan stabil dan rekam medis pasien harus disertakan.

BAB V KESIMPULAN

1.

Teknik anestesi yang digunakan pada pembedahan struma nodusa non toksik adalah menggunakan teknik anestesi umum disertai pemasangan pipa endotrakea.

2.

Pasien post operasi SNNT merupakan pasien yang membutuhkan perawatan dan pengontrolan secara intensif.

3.

Proses transportasi merupakan hal yang perlu diperheparkan dalam proses perawatan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

De Jong, W.D. 2005. Kelenjar Tiroid. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta : EGC. Hlm 683-694 Djokomoeljanto, M. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : FKUI. Dobson, M.B. 2004. Penuntun Praktis Anestesi. Jakarta : EGC. 12-13 hal Ernst, A. Kelly, C., Sidhu, PG. 2011.Tracheomalacia and Tracheobronchomalacia in Adults. Available at

http://46.4.230.144/web/UpToDate.v19.2/contents/f37/13/38332.htm. Gilligan, J.E. Transport Critical Ill. Hartini, S. 2006. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, hal. 461, Jakarta : FKUI. Himendra, A. 2004. Teori Anestesiologi. Bandung: Yayasan Pustaka Wina Jenkins K, Baker AB. Consent and anaesthetic risk. Anaesthesia.

2003;58(10):962-84 Kementrian Kesehatan RI. 2010. Kemenkes 1778/MENKES/SK/XII/2010. Tentang petunjuk teknis penyelenggaraan pelayanan intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit. Khanzada, TW., Abdul S., Waseem, M., Basant K. 2010. Post thyroidectomy Complication. J Ayub Med Coll Abbottabad 1; 22 Latief, S.A., Kartini, A.S., Rusman, D. 2002.Anestesiologi.Jakarta : FKUI Mansjoer A, dkk. 2001. Struma Nodusa Non Toksik. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi III. Media Esculapius. FKUI. Jakarta Miller, RD. 2006. Anesthesis, Seventh edition. Melbourne: Churcill Livingstone Pitoyo, D dan Amin, M. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI. Price, S. A. dan Wilson, L. M. 2006. Patofisiologi Konsep klinis Proses Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC Schteingart, D. 2006. Gangguan Kelenjar Tiroid. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Prose Penyakit. Edisi VI. Jakarta : EGC. Hlm 1225-1234 Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al. The Incidence of Awareness During Anesthesia: a Multicenter United States Study. Anesth Analg.

2004;99(3):833-9

Sjamsuhidayat, R. Dan Wim D.J. 2006. Buku ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Hal 609-10 Sri Hartini, Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, hal. 461, FKUI, 1987

. .