LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR CRANIUM

OLEH : NI MADE SINTHA PRATIWI (0902105027)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

I.

Definisi Fraktur cranium yaitu rusaknya kontinuitas tulang tengkorak yang disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa adanya kerusakan otak. Adanya fraktur tulang tengkorak (cranium) biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. (Brunner & Suddarth, 2001) Fraktur cranium yaitu patahnya tulang tengkorak dan biasanya terjadi akibat benturan langsung. Suatu fraktur menunjukkan adanya sejumlah besar gaya yang terjadi pada kepala dan kemungkinan besar menyebabkan kerusakan pada bagian dalam dari isi cranium. Fraktur tulang tengkorak dapat terjadi tanpa disertai kerusakan neurologis (Sjamsuhidayat & Jong, 1997).

II.

Patofisiologi Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Meskipun tengkorak sangat sulit retak dan memberikan perlindungan yang sangat baik untuk otak, trauma yang parah atau pukulan dapat mengakibatkan fraktur tengkorak. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintasi sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung. Patah tulang tengkorak bisa melukai arteri dan vena, yang kemudian berdarah ke dalam ruang di sekitar jaringan otak. Patah tulang, terutama pada bagian belakang dan bawah (dasar) dari tengkorak, bisa merobek meninges, lapisan jaringan yang menutupi

otak. Bakteri dapat masuk ke tengkorak melalui patah tulang tersebut, menyebabkan infeksi dan kerusakan otak parah. Kadang-kadang, potongan tulang tengkoraknya retak tekan ke dalam dan merusak otak. Jenis patah tulang fraktur disebut depresi. Patah tulang tengkorak depresi mungkin mengekspos otak ke lingkungan dan bahan asing, menyebabkan infeksi atau pembentukan abses (pengumpulan nanah) di dalam otak. III. a. Klasifikasi Fraktur sederhana (simple) merupakan suatu fraktur linear pada tulang tengkorak dalam dari tulang tengkorak c. Fraktur campuran (compound) bila terdapat hubungan langsung dengan lingkungan luar. Dapat disebabkan oleh laserasi pada fraktur atau suatu fraktur basis cranii yang biasanya melalui sinus-sinus. Fraktur cranium regio temporal terjadi pada 75 % dari seluruh kasus fraktur basis cranii. Adapun tiga subtipe dari fraktur cranium regio temporal (Rasjad C, 2003), antara lain : a) Tipe longitudinal, terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan pars skuamosa os temporal, atap dari canalis auditorius eksterna, dan segmen timpani. Frakturfraktur ini dapat berjalan ke anterior dan ke posterior hingga cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir di fossa media dekat foramen spinosum atau pada tulang mastoid secara berurut. b) Tipe tranversal, mulai dari foramen magnum dan meluas ke cochlea dan labyrinth, berakhir di fossa media. c) Tipe campuran, merupakan gabungan dari tipe fraktur longitudinal dan tipe tranversal. IV. Manifestasi Klinis Luka di kulit kepala (abrasi, kontusi, laserasi, atau avulsi), yang bisa menyebabkan pendarahan profusi karena kulit kepala mengandung banyak

Fraktur tulang tengkorak dapat di klasifikasikan antara lain :

b. Fraktur depresi (depressed) terjadi apabila fragmen tulang tertekan ke bagian lebih

pembuluh darah, sehingga meyebabkan syok hipovolemik jika darah yang hilang cukup banyak.

Tanda cedera otak: agitasi dan iritabilitas, hilang kesadaran, perubahan pola respiratori, reflek tendon dalam (deep tendon reflex DTR) abnormal, dan perubahan respon pupil dan motorik.

Sakit kepala setempat dan persisten Hemoragi atau hematoma subdural, epidural, atau intraserebral, jika fragmen tulang yang bergerigi menembus dura meter atau korteks serebral, yang bisa menyebabkan hemiparesis, pupil tidak sama, pusing, sawan, muntah proyektil, denyut nadi dan tingkat respiratorik menurun, dan ketidakresponsifan progresif.

Kebutaan jika pasien mengalami fraktur sfenoidal yang merusak saraf optic Ketulian unilateral atau paralisis fasial jika pasien mengalami fraktur temporal. Pembengkakan jaringan lunak di dekat terjadinya fraktur kubah, sehingga membuatnya sulit dideteksi tanda computed tomography (CT) scan. Pada fraktur basilar: hemoragi dari hidung, faring atau telinga, darah dibawah kulit periorbital (racoon eyes) dan dibawah konjungtiva; dan battle sign (ekimosis sepramastoid), kadang-kadang disertai jaringan otak bocor dari hidung atau telinga. pendarahan di belakang gendang telinga; cairan serebrospinal (cerebrospinal fluid-CSF) atau bahkan

Efek residual yang bisa muncul: gangguan sawan (epilepsy), hidrosefalus, dan sindrom otak organik. Pada anak-anak: sakit kepala, pusing, mudah letih, neurosis, dan gangguan perilaku. Pada pasien lansia: tekanan intracranial (intracranial pressure-ICP) yang tidak menunjukkan tanda sampai mencapai tingkat yang sangat tinggi akibat atrofi otak kortikal, sehingga membuat lebih banyak ruang untuk pembengkakan otak dibawah cranium.

V.

Pemeriksaan Penunjang CT Scan bias diperlukan untuk menentukan lokasi fraktur (terutama pada fraktur kubah yang tidak bisa dilihat maupun diraba)

Pemeriksaan neurologis dilakukan untuk memeriksa fungsi cerebral (staus mental, orientasi waktu, tempat, dan orang), tingkat kesadaran, respon pupil, fungsi motoric.

Strip reagens digunakan untuk menguji cairan nasal atau telinga yang mengalir untuk melihat adakah Cerebro Spinal Fluid (CSF). Strip akan berubah warna menjadi biru jika CSF, tetapi strip tidak akan berubah warna jika hanya ada darah. Akan tetapi, pita juga akan berwarna menjadi biru jika pasien mengalami hiperglikemia.

CT scan dan magnetic resonance imaging melihathemoragi intracranial dari pembuluh darah yang mengalami rupture dan pembengkakan untuk mengkaji kerusakan otak.

EEG untuk mengetahui pergeseran susunan garis tengah otak Rontgen tengkorak untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak. Angiografi serebral untuk mengetahui hematoma serebral, kelainan sirkulasi serebral (seperti pergeseran otak akibat edema, pendarahan dan trauma). Sinar X untuk menentukan adanya fraktur tengkorak. PTT dan APTT Partial Tromboplastin Time (PTT) dan Activated Partial Thromboplastine Time (APTT) pemeriksaan yang sering digunakan untuk evaluasi terapi penggunaan heparin serta sebagai pemeriksaan penyaring awal untuk mendeteksi ada tidaknya gangguan system koagulasi. Perbedaan prinsip keduanya adalah jika indicator standar yang digunakan berasal dari jaringan alamiah maka disebut dengan PTT, namun jika indicator standar yang digunakan adalah hasil sintesis pabrik maka disebut APTT.

VI.

Penanganan

Penanganan fraktur cranium dimulai sejak di tempat kejadian secara cepat, tepat, dan aman. Pendekatan tunggu dulu pada penderita fraktur kranium sangat berbahaya, karena diagnosis dan penanganan yang cepat sangatlah penting. a. Primary Survey (ABCDE)

Adalah penilaian utama terhadap pasien, dilakukan dengan cepat, bila ditemukan hal yang membahayakan nyawa pasien, langsung dilakukan tindakan resusitasi. Penanganan atau Pertolongan pertama dari penderita dengan fraktur cranium mengikuti standart yang telah ditetapkan dalam ATLS (Advanced Trauma Life Support) yang meliputi, Pertahankan A (airway) Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas stabil. Dengarkan suara yang dikeluarkan pasien, ada obstruksi airway atau tidak. Jika pasien tidak sadar lihat ada s u m b a t a n a i r w a y a t a u t i d a k d a n s u a r a - s u a r a n a f a s s e r t a hembusan nafas pasien. Pemeriksaan jalan napas pasien dilakukan dengan cara kepala dimiringkan, buka mulut, bersihkan muntahkan darah, adanya benda asing. Perhatikan tulang leher, Immobilisasi, Cegah gerakan hiperekstensi, hiperfleksi ataupun rotasi.

Pertahankan B (Breathing) apakah pasien bernafas

Dapat segera dinilai dengan cara menentukan

spontan/tidak kemudain pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2 minimum 95%. Jika tidak usahakan untuk dilakukan intubasi dan support pernafasan dengan memberikan masker O2 sesuai indikasi. Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin pernafasannya diperhatikan frekwensi normalnya antara 16 20X/menit, kemudian lakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan PCO 2 antara 28 35 mmHg . Pertahankan C (Circulation)

Pada pemeriksaan sistem sirkulasi ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah jika diperlukan pasang EKG. Apabila denyut nadi/jantung, tidak teraba lakukan resusitasi jantung, Kemudian tentukan perdarahan dan kenali tanda-tanda siaonosis. Waspada terjadinya shock dan lakukan penanganan luka secara baik serta pasang infus dengan larutan RL. Disability Pada pemeriksaan disability, pemeriksaan kesadaran memakai glasgow coma scale (GCS). Penilaian neorologis untuk menilai apakah pasien sadar, memeberi

respon suara terhadap rangsang nyeri atau pasien tidak sadar. Periksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya, Periksa adanya hemiparese/plegi, Periksa adanya reflek patologis kanan kiri, Exposure. Tanggalkan pakaian pasien dan cari apakah ada luka atau trauma lain secara generalis. Tetapi jaga agar pasien tidak hipotermi. b. SECONDARY SURVEY Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai dan ABC sudah mulai stabil dan membaik. Dilakukan secondary survey dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik lebih lanjut dan melakukan pemeriksaan tambahan seperti skull foto, foto thorax, MRI dan CT Scan. (ATLS). VII. KOMPLIKASI Infeksi. Infeksi dapat menyebar langsung dari luka terbuka akibat fraktur, atau melalui hidung (setelah fraktur tulang ethmoid) dan bisa juga melalui sinus lain (misalnya mastoid). Kebocoran CSF. Mempengaruhi sekitar 10% dari fraktur cranium, terutama fraktur basis cranium. Dapat didiagnosis secara klinis dengan drainase cairan jelas atau serosanguineous dari telinga hidung, atau patah tulang terbuka. Cairan dapat diuji menggunakan beta-2 transferin dengan cara elektroforesis immunofixation untuk mengetahui ada tidaknya CSF. Endoskopi intranasal dapat digunakan untuk mengidentifikasi sumber kebocoran. Jika terus-menerus, lumbal pungsi dapat dilakukan untuk menurunkan tekanan intratekal dan untuk mendapatkan CSF untuk memantau komplikasi meningitis. Meningitis. Meningitis dilaporkan dalam 0,7%-15,3% kasus fraktur cranium. Faktor risiko meliputi adanya fraktur terbuka, kontaminasi kotor, dan keterlambatan dalam pengobatan. Prompt debridement dan penutupan luka terbuka akan meminimalkan risiko komplikasi infeksi.

Perdarahan intracranial. Biasanya muncul dengan gejala hilangnya kesadaran atau menurun, kejang, sakit kepala, kelemahan atau perubahan sensoris, atau

perubahan dalam kognitif, berbicara, atau penglihatan. Hasil CT scan akan menunjukkan pengumpulan cairan subdural/epidural. Defisit Neurologis. Fraktur basilar dapat merusak saraf kranial sehingga dapat terjadi defisit pendengaran, kelumpuhan wajah (VII) atau mati rasa (V), dan nystagmus.

Fraktur dasar tengkorak dapat menyebabkan echymosis pada tonjolan mastoid pada tulang temporal (Battles Sign), perdarahan konjungtiva atau ekimosis periorbital (racoon eyes).

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

I. Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register. II. Identitas penanggungjawab III. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan saat ini

Klien mengeluh mual, nyeri pada kepala, sesak napas b. Riwayat kesehatan masa lalu Pernah mengalami cedera kepala sebelumnya atau tidak
c. Riwayat kesehatan dan Pemeriksaan fisik

Keadaan umum baik/sedang/lemah, kesadaran CM/somnolen/delirium/koma d. Sistem pernapasan Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi,mengi e. Sistem kardiovaskuler Palpitasi, perubahan tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yang diselingi bradikardia disritmia) f. Sistem gastrointestinal Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung, penurunan fungsi usus dalam mengabsorbsi makanan g. Sistem urinarius Inkontensia kandung kemih h. Sistem reproduksi i. Sistem saraf

GCS, Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung(saraf vagus), gangguan fungsi otot respirasi dan jantung(saraf pada medulla oblongata), gangguan penglihatan, pengecapan, penciuman, kaji fungsi motorik, fungsi sensorik, dan fungsi serebral. j. Sistem musculoskeletal Kekuatan otot skala 1-5, gangguan pergerakan ektremitas atas/bawah, nyeri tekan, pembengkakan, kesimetrisan. k. Sistem endokrin Hipoglikemia

B. Diagnosa

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan materi asing dalam jalan napas (lidah mengarah ke belakang) ditandai dengan terdengar wheezing, klien tampak kesulitan berbicara, klien terlihat sesak. 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular (gangguan pada pusat kardiorespiratorik) ditandai dengan chyne-stokes, dispnea, perubahan kedalaman pernapasan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (histamin, bradikinin, serotonin,

dan glutamin) dan penumpukan asam laktat ditandai dengan mengekuh nyeri, klien tampak meringis, klien tampak melindungi area nyeri yaitu kepala. C. Rencana Keperawatan No 1 Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan Setelah jalan napas berhubungan keperawatan dengan materi asing diharapkan Outcome dilakukan selama jalan napas Intervensi LABEL1 :

asuhan <<NIC 1x8 klien

Airway

jam, suction>> Tentukan suction Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction. kebutuhan

dalam jalan napas (lidah efektif dengan criteria hasil : mengarah ke belakang) <<NOC LABEL : Respitory Status ditandai dengan terdengar : Airway Patency>> wheezing, klien tampak RR klien normal 16-20

kesulitan berbicara, klien terlihat sesak

x/menit (Skala 5). Irama pernapasan teratur (Skala 5). Kedalamanm normal (Skala 5). Mampu secret (Skala 5). inspirasi

Informasikan ke pasien atau keluarga tentang tindakan suction.

Monitor status oksigen klien.

mengeluarkan <<NIC LABEL 2 : Airway management>>

Posisikan klien Head Up 15-30o Auskultasi suara napas klien Ajarkan efektif klien batuk

Monitor cairan masuk dan keluar. Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan. Lakukan batuk efektif atau suction untuk

Pola napas tidak efektif Setelah berhubungan (gangguan pada

dilakukan

menghilangkan secret asuhan <<NIC LABEL 1 : Airway 1. Posisikan pasien untuk mendapatkan kebutuhan 2. Identifikasi keadaan x/menit) jalan nafas pasien 3. Auskultasi jalan nafas, dengarkan suara nafas pasien ventilasi yang maksimal, sesuai

dengan keperawatan selama 1 x 8 jam management>> pusat efektif dengan kriteria hasil : <<NOC LABEL : Respitory Status RR pasien dalam batas normal skala : 4 Irama pernafasan pasien teratur skala : 4 (16-20

disfungsi neuromuskular diharapakan pola nafas pasien kardiorespiratorik) stokes, perubahan pernapasan. dispnea, kedalaman

ditandai dengan chyne- : Airway Patency>>

 Kedalaman inspirasi pasien (normal) skala : 4 Penggunaan otot bantu nafas berkurang skala : 4

4. Posisiskan pasien pada posisi elevasi jika pasien merasa sesak 5. Monitoring oksigen 6. Berikan bantuan oksigen sesuai kebutuhan status pernafasan dan status

Nyeri akut berhubungan Setelah dengan biologis glutamin) ditandai mengekuh nyeri, agen

diberikan

tindakan <<NIC

LABEL

Pain lokasi, onset,

cedera keperawatan selama 3 x 24 jam, management>> (histamin, diharapkan tingkat nyeri dapat dan <<NOC dengan klien LABEL 1: Comfort nyeri berkurang 2: Pain nyeri 1. Kaji karakteristik, dan penyebab nyeri. 2. Observasi nonverbal tanda terhadap

bradikinin, serotonin, dan terkontrol dengan kriteria hasil : penumpukan asam laktat Status: Physical >> Melaporkan Onset nyeri berkurang menjadi skala 4 menjadi skala 4 <<NOC Control>> Melaporkan Mampu terkontrol menjadi skala 4 mendeskripsikan penyebab nyeri, skala 4 LABEL

frekuensi, kualitas, tingkat,

tampak meringis, klien tampak melindungi area nyeri yaitu kepala.

ketidaknyamanan, terutama pada pasien yang tidak dapat berkumunikasi efektif. 3. Pastikan mendapatkan analgesik dengan baik. 4. Kaji terhadap dampak kualitas nyeri hidup pasien terapi dengan

(misal terhadap tidur, selera makan, aktivitas, kognitif, dan lainnya). 5. Diskusikan dengan pasien faktor yang dapat

mengurangi nyeri. 6. Ajarkan prinsip manajemen nyeri (relaksasi, guided imagery, distraksi, dan lainnya). 7. Berikan tentang nyeri, informasi seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan. <<NIC LABEL 1 : Analgesic Administration>> 1. Kaji lokasi, karakteristik, kualitas, dan tingkat nyeri sebelum pengobatan. 2. Cek program pemberian analgesik; jenis, dosis, dan frekuensi. 3. Evaluasi analgesik sampingnya. 4. Dokumentasikan respon pasien terhadap analgesik. 5. Ajarkan tentang penggunaan analgesik, misal strategi menurunkan efek samping. D. Evaluasi efektivitas dan efek

1.

Bersihan jalan napas klien kembali efektif:

RR klien normal 16-20 x/menit (Skala 5).

 Irama pernapasan teratur (Skala 5). Kedalamanm inspirasi normal (Skala 5). Mampu mengeluarkan secret (Skala 5)
2.

Pola nafas pasien kembali efektif:

RR pasien dalam batas normal (16-20 x/menit) skala : 4 Irama pernafasan pasien teratur skala : 4 Kedalaman inspirasi pasien (normal) skala: 4 Penggunaan otot bantu nafas berkurang skala : 4

3.

Keluhan nyeri klien berkurang:

Melaporkan nyeri berkurang menjadi skala 4 (dari 1-5). Onset nyeri berkurang menjadi skala 4 (dari1-5). Melaporkan nyeri terkontrol menjadi skala 4 (dari 1-5). Mampu mendeskripsikan penyebab nyeri, skala 4 (dari 1-5)

DAFTAR PUSTAKA Anonym. 2009. Cedera Kepala. (ONLINE: www.scribd.com/doc/20357839/Cedera-Kepala, AKSES:27 oktober 2011) DN, Fitrian. 2011. Advance Trauma Life Support. http://www.scribd.com/doc/54664762/ATLSadvance-trauma-life-support. Dochterman, Joanne M., Gloria N. Bulecheck. 2004. Nursing Interventions Classifications (NIC) Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier. Moorhed, Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Mass, dan Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classifications (NOC) Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier. NANDA International. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC Sjamsuhidajat & Jong, W.D. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Smelzer, Suzanne. C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Ed. 8 Vol. 3. Jakarta: EGC